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Autorl¿ación DIAN 187640331i8ü229 de l?lú8,t22'\

Autorjza facturaciún p0r ntúquina
reQistradora Pü§ desde
J122 t hasta el J7:¡2 lii0üü0
 CLI NICA OFTALMOLOGICA DE CART'AGENA
r,i
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lalililr,lrr\ riil
DiRECCION: AV PIE DE LA popr\ CALL.E Fccha (i.) Expedic¡ón
No
RECETARIO
r'.rr:il.\l;i i.rl i'ELEFONO:645594A193 r.,r l l!i,i
¿ie. ir:.§tririú«B:r i¡n ¡ i: r0i l
2024 2Ls628 MEDTCAMENTOS NO POS
del
BALI.ESTAS GUARDO MIGUE¡. ANGEL
9072'-;7?- C.r:.
Nombre del prol'esto¡at
iderir;:iaa.'on d:ri r)¡a,iision,il Teléfono ó E-maii dei profesio¡¿l

BEC}!./!RJ1. CA.9i"iLi./I ROLAN DO c.c. 6870¿195 Di¡ ección del profesiDnal

CIE 1O
Z54O CO¡IVAI.ECENCIA CONSI:CUTIVA A CIRUGIA

Causa externa IINlrERil,II,DAD GENERAL

i!¡ Ca ¡ ti.r a-.1
T-luoi.r.L c .5i r;rASCLl X 5 ui
APL].iJAR üNA ¡;OTA CADA 1"2 iiORA¡, 5li OJO OPETRADO 1
un
TIEMPO DE T!.A.Ia¡'4IENTO 30 DIAS t
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PREDI¡ISOLONA ]-t F'RASCO X 1O}IL

APLICAR UI'IA GOTA CADA 4 i{ORAS EU OJO OPERADO 1
un
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TIEMPO DE TRATAMIENTO 30 DIAS

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CIPROFLOXACINO O.3I FRASCO GOTERO X 5 ML
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TIEMPO DE ]RATAMIENTO 30 DIAS
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CIPiIOFI,)XACINO TABLE'IA CON O SIN P.E 5OO lIG DE BASE
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\l TOMAIN 1 IAB CADA 12 IIORAS VIA ORAL POR 7 DIA§
14 catOrce
\ TIEMPO DE TRATAMIENTO '7 DIAS

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¿ iirt caso rjr: h!.1r:s, cq¡sg.¡ ¡a raa¡a Oe r,J(l¡1lia.r3i .:i¡¡r¿i 4iai Faoiest.jtia.¡
i' '-lLra!)do s r¿ é¡afega parctal, er estcs esDacics se colóca .j
sello que oiga Desparho parci¿r! , l,
auando tio s.r entrega nada, scllo q!e diga No Despachado. / i ji.
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1
I.]C)¡A 'j
¡-u 9'¿5¡;. pc ón anterior se ha hecho previo interroqatorio al pac¡ente para estabiecer ia inexist:nria
&!.;r,¿d¿r aan¿,
de contr¿irr(1¡caciones y antecedentes de reaccron.s adversas al rneciicamento formula(lo. *¡kdr !--j¡.ñ.

t r'** Viqenc¡a (le la orden: Vigente por 72 hor¿s

No de Regisr:ro
!ri*!4¡¡,r.8*¡

984
OFTALMOLOG]A

i Fecha ./ lror¿ de entrega de la l'armacl¿

d= Firrna de recibido y C.C.
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 CLI NICA OFTALIÚOLOGI CA DE CARTAGENA
DIRECCION: AV pIE DE LA pOpA CALLE 30 NO. 2}_.tl
lliil\l(,,i
l]|"ilrl lr1{.rl (j{ il( i\ Dlr
TELEF,N': 6056e401e3 Remisiones, Solicitud y Autorización
1,,\i{'i,'\r il:\i
wr'.r .tlai¡a¿tl:tnc a!iaá Jeerl¿g¿na.c.m.
ilil L:!l: NO
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co

l.Datos básicos del L2 01 2024 695368

Nombre del Pac¡ente
ciente
Tipc icientificación No Identificación
BATT.ESTAS GUARDO MIGUEI. ANGEL
CC 9072572
Nombre del trallajador
Tipo toeotificación No Identificación

ase
C
COTIZANTE Contributivo SURA CAPTTADO 1
ORIGEN 13 E}']F'E,R},1IJDAD GE]NERAL

2.Se
Diligenciar un formato por cada ti
de servicio sol icitado CONSULTAS
Diagnóst¡co
Z54O CONVALECENCIA CONSECUTIVA A CIRUGTA Códigc
7-5 4A

sERVrCros REQUERTDOS
CODIGO SERVICIO
Reint Ca nt.
I 9 a2 7 6 1 3 CONSULTA OTTALMOLOGIA SEGMENTO ANTERIOR 1
PRIORIDAD: VER DISPOIIIBILIDAD
lust¡f¡cac¡én de la prior-ictad
JulAñANA r-nt¡

Terapeuta
Firma

Firma

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'tte¡!,'¡o ,¡A,,
4rilw c_,e"

NOMBRE DEL PROFESIOI'{AL: BECI]ARA CASTILLA

ROLANDO
Rec¡is Lro Meciico y / c: Tarler_a profesional I 984
 j-'11 :',l'lr. CLINICA OFTALMOLOGICA DE CARTAGENA
::¡uÉ:t r lJ i \lJil rlr)1;li 1, tril AV PIE DE LA POPA CALLE 30 NO. 20-71 Tel.:6056940193 N¡t.:800008240-1
HOJA DE INGRESO
ffiq$
Pac¡ente: BALLESTAS GUARDO [,lIGUEL ANGEL f)ocumento: cc 9072572
Fecha de atención: 121ú12A24 11:14:28 AM Fecha salida de atención: 1210112024
Lugar de atenc¡ón: AV PIE DE LA POPA CALLE 30 NO, 2O-7i SEDF
CIRUGIA CIUDAD:CARTAGENA (Disrr¡ro)

W{aw&fice$era{tnti$ü
§s,sÁfrlBfi*r. üefl4fs
ñ"ffi. Éü4
(,k¡d*d &ñ¡lriBlóI¡t* {t0 C{il*g*ra QR de Validación

Profesional: BECHARA CASTILLA ROLANDO

CC: 68704S5
Reg¡stro
profesional: 984

.'-.';+-*E:¡rfu+

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 CLINICA OFTALMOLOGICA DE CARTAGENA
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*sl I t'.lirirl' r,j, \ Jt. AV PIE DE LA POPA CALLE 30 NO. 20-71 Tet.:6056940193 N¡t.:800008240-l
I{OJA DE INGRESO
ffi-ffi
Pac iente: BALLESTAS GUARDO I\,4IGUEL ANGEL
Fecha de atención:
Documento: cc 9072572
1210112024 1 '1 :14:28 AtM Fecha sal¡da de atención:
Lugar de atención: 1ztA1t2024
AV PIE DE LA POPA CALLE 30 NO. 20-71 SEDE:
CIRUGIA CIUDAD:CARTAGENA (Distrito)

Edad: 744,2M, 12D Sexo: lr4asculino

Fecha de Nacimiento: 31110t1949 Estado civ¡l:
Lugar de Residencia: Casado:
BOLIVAR Ocupac¡ón; OTROS
Dirección: BICENTEI!ARIO Teléfonos:
Ent¡dad: 317238372
EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAI,,4ERICANA S A ralo:
C o nt SURA CAPITADO
Régimen: CONTRIBUTIVO Tipo de Usuario: COTIZANTE

DATO$ DTI.ACOMPANANTE
Docurnento: 3312A232
Nombre: GLORiA BAI.LESTAS
Teiéfono:

Procedi'l¡iento CIRUGIA: 13000í, EXTRACCION EXTRACAPSULAR ASISTIDA DE CRIS'iALINO

CIRUGIA: 137003 INSERCIÓN DE LENTE INTRAOCUT-AR EN CAI,IARA POSTERIOR SOBRE RESTOS
CAPSI.'LARES

0ATQS CrE.U§lÁ
NOMBRE DE 1-A CIRUGIA: EXTRACCION EXTRACAPSULAR ASISTIDA DE CRISTALINO INSERCION DE LENTE ¡NTRAOCULAR
EN CAMARA POSTERioR SoBRE RESToS
CAPSULARES
I

LATERALIOAD: OJO DERECHO

ANESTESIOLOGO: JUAN EUAIEK
iNSTRUMENTADORA MARIBEL MORELOS HERNANDEZ SALA SALA 1
TIPO DE ANESTESiA: I.OCAL CONTROLADA
ENFERMERA: DERLYVARGAS

pE"$g§]Pc t8 t!_üujtlu8§ tQA

DESCRIPCION QUIRUGICA: OJO INTERVENIDO : DERECIiO tZeUtERDO
1. _X AMBOS OJOS
2. ASEPS¡A Y ANTISEPSIA.
3.ll\'.c]9l^o}i_c_qRNEALI__-\_)Lil\4BAR{_)TUNELESCLERAL(_)
4. PARACENTESIS Y COLOCACIÓN DE AIRE Y AZUL TRIPAN EN CÁMÁ-RAAÑTERIOR
5, CAPSULORI IEXIS BAJO VISCOEI ASTICO
6. IlIDRODISECCIÓN E FIIDRODELAIllINACIÓN
7. FACOEN¡UI-SIFICACIÓN CON
8. ASPIRACIÓN DE MASAS
9. COLOCACI(iN DE LEI.¡TE ¡NTRAOCUI-AR SAJO VISCOL.ESTICO
10. ASPIRACIÓN DI: V!SCOELAS-IIC()
' -ir-r.r-s.-.";&§
11. SUTURA : Sl_ NO X _ CTERRE CONJUNTIVAL : St NO X
12. HIDRATACION DE PARACTN-TESIS
13. APLICACIÓN DE ANTIBIÓTICO
14. COLOCACIÓN DE CASCARILLA PROTECTORA
.

COMPLICACIONES O EVENTO: Sl NO X

OBSERVACIONES:

TIPODELENTE:-_-splRANr__l(TE_118.0_DtOpTRtAS +20.00 SEGúNB|OMETR|A

COMPLICACIONES: NO

TIETJPO QUIRURGICO: 2ONIINUTOS

TEJIDO ENVIADO A PATOLOGLA: NO

"earalo§ra
NOMBRE DEL ESPECIALISTA:
DIAGNOSTICO:

TIPO DE EXAMEN SOLICITADO:

DiAGNOSTICOS
Principal: Z54O CONVALECENCIA CONSECUTIVA A CIRUGIA
F¡nalidad de la consult¿t:
Causa externa: ENFERMEDAD GENERAL
 CLINICA OFTALMOLOGICA DE CARTAGENA
re''t i*'lr;iit' ¡,tr .\ l¡i AV PIE DE LA POPA CALLE 30 NO.20-71 Tet.:6056940193 Nit.:800008240_1
INCAPACIOAD MEDICA
NO.34560
Código de habittación No:130010010001
Pac¡ente: BALLESTAS GUARDO MIGUEL ANGEL
Feclra de aténc¡ón: 1214112024 1 1:14:28 Atr/
Documento: cc 9072572
Fecira sal¡.la cie aiénción: 12t0112024
Lugar'de alención: AV PIE DE LA POPA CALLE 30 NO. 20-7.1 SEDE
CIRUGIA CIUDAD:CARTAGENA (Disrrito)

Edad: 74 A,2
M, 12 L) Sexo: Masculino
Fecha de Nacimiento: 1949
31 I 10t Estado civi¡: Casadc:
Lugar de Residencia: BOLIVAR Ocupación: OTROS
Dirección: BICENTENARIO Teléfonos: 3i7238372
Ent¡dad:' EPS Y IV1EDICINA PREPAGADA SURAI\¡ER¡CA¡JA SA Conlrato: SURA CAPITADC
Rég¡men: COI!TRII]UTIVO Tipo de Usuario: COT!ZANTE

DATOS Drli ¡.A |i.¡CAPACILTAD

D¡agnósl¡co principal:2540 CONVALECENCIA CONSECUTIVA A CIRUGtA
Clase de procedimiento:AMBULqTORIO
Diagnóstico relac¡onado:
Días de incapacidad;30
Ciase de incapacidad:lNlClAL
Fecha de iniciación:Viernes 12 de Enero de 2024
Fécha dé f¡nal¡zación:Sabado 10 de Febrero de 2024
Causa externa:ENFERMEDAD GENERAL
Resunren de ¡a Historia Clínica que justifique los dias de ¡ncapac¡dad otorgados
:

§*r{*g*tr* QR de Validac¡ón

Profesional: BECHARA CASTTLLA ROLANDO

CC: 6870495
Reg is rro
profesio,ra l:

!
Fwd: Solicitud Reembolso

miguel ballestas guardo <miguelballestasguardc@gmail.com> jue, 29 feb 2A24 a la hora 12.26 p. m.

Para: jeisonrafaelcastellarpertuz@gmaii.com

Ferwarded messase *.*

De: Aseguramiento Dadis 7 <as*guramientü7,§cart*§enü.qov.cü>
Fate: jue.,29 feh. 202411:13 a. m.
§ub.iect RV: §olicitud Reembolso
To:
ec: miguel ballestas guardo <rniguelbailestasguardosgn-:aii.con"r>

Buen día reenvío información.

Atentamente,

LtJz B§NA AeÁMr¿ GoilzÁLEz

Hnfeir*era - §specialista en Ser**cia d* ia taiidad y Audil.rria en §aiud
Froíesional ñspeciaiizado Áre¿ de le §aluci
loordin;icra Aud¡tor;J
üirecciéil Sp*ralíva de Aseg'ur'*rniento"DOA
*eparlar.ricntü,ridmin¡stíet¡vo 0ístriXai de iialud- ñAillS
Gets*mañi C¡a. I ilB l'.1*, :.5 - I *, Caile Larüa Casá Fiitinlál PSX: t1641 1370 EXT 1¡i491

Cariegena - Colonrbia
vrvqi,,r. {i*d¡süártag*na. gcv-col

El contenido de este mensaje y sus anexos son propiedad del DEPARTAMENTO ADMINISTRATTVO D|STR|TAL DE
SALUD - DADIS de la Alcaldía Distrital de Cartagena de lndias D.T.y C., es únicamente para el uso del destinatario
ya que puede contener información reservada o clasificada, las cuales no son de carácter público. Si usted no es
el destinatario, se inforrna que cualquier uso, difusión, distribución o copiado de esta cornunicación está
prohibido,

Cualquier revis¡ón, retransmisión, diserninac¡ón o uso de este, así como cualquier acción que se tome respecto a
la información contenida, por personas o Entidades diferentes al propósito original de la rnisma, es ilegal. Si usted
es el destinatario, le solicitamos dar un manejo adecuado a la información; de presentarse cualquier suceso
anómalo, por favor informarlo.

De: CQNTACTO Ll N EA < ü * f{ l-A üT ü i- i lrü {i &. @ * p s s ii i"& " *ü ñr. c r}>
Enviado: viernes,9 de febrero de 2024 14:1$
Para: Aseguramiento Dadie 7 <**eEurami*rrto?S**rtag*r-r*.6*v.**>
A*uRto: RV: §olieitud Reembolso

No suele recibir cc¡rreos electrrónicos de

Cordial saludo,

EPS Sura le informa que recih¡mos exitosamente requerimiento y se ingresa en nuestro sistema con el
número de radicad o 24CI?0931 6991 86"
Atentamente,
.
[8UlPü Ser*i*io al üliente
EPS Suramericana S.A
Iiah*ró:ESF
.U*#S"-eü,S§ilLe.eQff
cid:image005.png@01 D2FEI8.2D3F9960

De Aseguramiento Dadis 7 <aseguram ientoT@ca rta gena. gov. co>

Enuiado: vierne§, 9 de febrero deZ0Z412:48
Para: OONTAOTOLINEA <CONTACTOLINEA@epssura.com.co>; Lorena Lombana Ruiz «llombanar@sura.com.co>;
Sandra Lueia Torres Contrera§ < storres@su ra. com. co>
Cc: miguelballestasguardo@gmail.com <miguelballestasguardo@gmail.corn>
Aeunto: §olicitud Reembolso

Buenas tardes, en atencién a la queja presentada ante DADIS, por parte del señor MIGUEL BALESTAS
GUARDO identificado con CC 9A7ZS7Z, respetuosamente me permito solicitar:

1. Realizar reembolso a los gastos asumidos por el paciente posterior a procedimiento quirúrgico
oftalmológico, que ascienden a la suma de $145,973,
2. Entrega de medicarnentos pendientes ordenados por su medico tratante.

El afiliado es un adulto mayor, población de especial protección constitucional, y manifiesta no contar con red
de apoyo familiar, por lo que debió asumir el costo de la compra de:

Ciprofloxacino solución oftálmica por valor de $Sg.:SO

Ciproflox tabletas de 500h/g por valor de $92.523

Por otro lado en la prescripción medica también están los medicamentos:

1. Timolol 0.5% frasco

2. Prednisolona 'l7o frasco
,
El afiliado no pudo realizar la transcripción del medicamento por su condición de vulnerabilidad, por lo tanto
solicito adelante TODAS las gestiones administrativas que permitan el acceso del afiliado MIGUEL BALESTAS
GUARDO identificado con CC 9A72572, al medicamento ordenado por su medico tratante.

Además reciba el reembolso del dinero invertido.

Remito para que dentro de su gestión y en el marco de sus competencias se le dé eltrámite correspondiente
y remita a esta dirección operativa las evídencias de entrega al paciente en un termino no mayor a ires (3)
días.

Adjunto evidencias.

Atentamente,

tu¿ gLtx* ¿eÁr¡Ez Got-¡zÁLs

Enferm*ra' fsÉeúiali§1a en Ce¡encia ris la C¡ijdad _\,Ailditoi.iü en ilslud
Prr:fesianal [*peci*lizado Áre* de !a Salud
 Coordinadora Auditorfa
Dirección Operativa de Aseguramiento-DOA
Departarnento Adrninistrati-¡o Dislrital de Salud- DADIS
'137Ü EXT 14491
Getsemaní Cra. 1 0B No. ?5 - 1 0, Calte Largñ Casa Fdtimál PBX: S641
Cartagena - Colombia
www,dadiscartageaa. gov.co/

El contenido de este mensaje y sus anexes son propiedad del DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DISTRITAL DE
SALUD - DADTS de la Alcaldia Óistrital de Cartagena de lndias D.T"y C., es únicamente para el uso del destinatario
ya que puede contener información reservada o clasificada; las cuales no son de carácter público' Si usted no es
el destinatario, se informa que cualqu¡er uso, difusión, distribución o cop¡ado de esta comunicación está
prohibido.

Cualquier revisión, retransmisión, diseminac¡ón o uso de este, asícomo cualquier acción que se tome respecto a
la información contenida, por personas o Entidades diferentes al propósito original de la misma, es ilegal. Si usted
es el destinatario, le solicitamos dar un manejo adecuado a la información; de presentarse cualquier suceso
anómalo, por favor informarlo.

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