Protocolo Paciente Diabetico

Noviembre2010
Atencin de enfermera al paciente diabtico PROTOCOLO
Consejo General de Enfermera
Atencin de enfermera al paciente diabtico
NDICE
Objetivos Captulo I. Aspectos generales 1.1. Definicin 1.2. Clasificacin 1.3. Signos y sntomas 1.4. Diagnstico precoz 1.5. Epidemiologa 1.6. Complicaciones Captulo II. Intervencin de enfermera 2.1. Valoracin de enfermera 2.2. Diagnsticos de enfermera Captulo III. Tratamiento 3.1. Control glucmico y metablico 3.2. Dieta y ejercicio 3.3. Antidiabticos orales 3.4. Terapia con insulina Captulo IV. Control y seguimiento del paciente diabtico 4.1. Controles 4.2. Autoanlisis 4.3. Recomendaciones para la administracin del tratamiento Captulo V. Educacin para la salud 5.1. Entrevista 5.2. Dieta 5.3. Ejercicio 5.4. Recomendaciones sanitarias Bibliografa 3 5 5 5 5 6 7 9 11 11 14 33 33 33 33 36 37 37 38 38 51 51 51 54 55 58
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL INSTAURAR UN PROTOCOLO DE ATENCIN PARA LAS PRCTICAS DE DIAGNSTICO, SEGUIMIENTO Y PREVENCIN DEL PACIENTE DIABTICO.
OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Facilitar la atencin primaria y especializada para el tratamiento y seguimiento de las personas diagnosticadas de diabetes. 2. Potenciar el diagnostico precoz de Diabetes Mellitus (DM.) con la oportuna intervencin de enfermera. 3. Reducir la morbilidad y mortalidad por la presencia de complicaciones crnicas secundarias a la Diabetes Mellitus (DM).
CAPITULO I ASPECTOS GENERALES

1.1. DEFINICION Segn la Organizacin Mundial de la Salud, la Diabetes Mellitus es un proceso crnico compuesto por un grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por la hiperglucemia resultante de defectos en la secrecin y/o accin de la insulina. La diabetes mellitus es una enfermedad crnica de alta prevalencia, que precisa de una atencin integral, pluridisciplinaria y cuidados sanitarios continuados durante la vida del individuo. El abordaje de la diabetes requiere una amplia gama de habilidades del profesional de enfermera como la comunicacin, el asesoramiento y la enseanza. 1.2. CLASIFICACIN Hay dos tipos principales de diabetes: La Diabetes Mellitus (D.M.) Tipo 1 se caracteriza, precisamente, por la ausencia de produccin y secrecin de insulina, debido a una destruccin auto inmunitaria de las clulas beta de los islotes de Langerhans del pncreas e inicio brusco (en las primeras etapas de la vida), es raro que haya antecedentes familiares. Aunque la dieta y el ejercicio juegan un papel importante en el tratamiento, la insulina es indispensable. La complicacin aguda ms frecuente es la cetosis. La D.M. Tipo 2 se caracteriza por el dficit relativo de produccin de insulina y por una disminucin en la accin de la misma. De inicio insidioso (comnmente a partir de los 30 aos), es frecuente que haya antecedentes personales, y su tratamiento es compatible con dieta, ejercicio, antidiabticos orales y/o insulina. La complicacin aguda ms usual es el coma hiperosmoral no cetsico. El tipo 2 es una de las patologas con mayor prevalencia y uno de los principales motivos de consulta en atencin primaria. 1.3. SIGNOS Y SNTOMAS Algunas personas no tienen sntomas. Un anlisis de sangre puede mostrar si tiene diabetes. La diabetes tipo 1 ocurre con mayor frecuencia en los nios y adultos jvenes, pero puede aparecer a cualquier edad. La diabetes mellitus tipo 2 o insulinodependiente es la mas comn. Los sntomas para la diabetes pueden incluir: Sed (polidipsia). Orinar frecuentemente (poliuria).
Sentir mucha hambre (polifagia) Temblores, mareos, cansancio y somnolencia (por hipoglicemia). Prdida de peso espontneamente. Presencia de llagas altas bucales que tardan en sanar. Piel seca y picazn. Prdida de la sensacin u hormigueo en los pies. Vista borrosa. Aumento de glucosa (hiperglucemia)
El ejercicio, el control de peso y respetar el plan de comidas puede ayudar a controlar la diabetes. 1.4. DIAGNSTICO PRECOZ: a) Indicaciones de cribado: La enfermera de familia debe realizar cada tres aos controles a personas mayores de 45 aos y con factores de riesgo de diabetes; entrevistas y pruebas buscando sntomas y signos predisponentes a la enfermedad. Los factores de riesgos que nos indiquen evidencias de la enfermedad sern: Personas con sobrepeso u obesidad (IMC>25 Kg/m2) Antecedentes de familiares en primer grado con diabetes. Personas con inactividad fsica. Personas con antecedentes de intolerancia a la glucosa o glucemia basal alterada. Mujeres con antecedentes de diabetes gestacional. Personas con hipertensin (TA.= 140/90). Personas con HDL=35mg/dl y triglicridos=>250mg/dl. Mujeres con sndrome de ovarios poliqusticos. Personas con historias de enfermedad vascular. Personas con sntomas y/o signos de diabetes mellitus (poliuria, polidipsia y prdida de peso). Antecedentes personales de diabetes gestacional y fetos macrosmico (mayor o igual a 4 kg al nacer).
b) Diagnstico de la diabetes: Sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y prdida inexplicada de peso) y una glucemia ocasional en plasma venoso superior a 200mg/dl. Se define ocasional en cualquier momento del da, sin tener en cuenta el tiempo transcurrido tras la ltima comida. Glucemia en ayunas en plasma venoso = 126 mg/dl. Consideramos ayuno como no aportacin calrica en las ltimas 8 horas. Glucemia a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa = 200 mg/dl. (Segn la OMS la sobrecarga oral de glucosa se realizara con una disolucin de 75grs. de glucosa en agua). Es necesario realizar una segunda confirmacin del diagnstico unos das despus de haber realizado la primera prueba a no ser que la persona presente sntomas claros de hiperglucemia y descompensacin aguda. La prueba diagnstica de eleccin es la glucemia en ayunas en plasma venoso. La sobrecarga oral de glucosa no se recomienda como prueba rutinaria sino que se aconseja su utilizacin tras una glucemia basal alterada o con glucemia basal normal pero con factores de riesgo de padecer diabetes. Existen dos categoras diagnsticas con un alto riesgo de desarrollo futuro de diabetes y enfermedades vasculares que son: Glucemia basal alterada: Se define cuando la glucemia tras una determinacin de glucosa basal en plasma venoso se encuentra entre 110 y 125mg/dl. Intolerancia hidrocarbonada: Se define cuando la glucemia a las 2 horas tras una sobrecarga oral de glucosa se encuentra entre 140 y 199mg/dl
1.5. EPIDEMIOLOGA En epidemiologa usaremos la INCIDENCIA Y PREVALENCIA. La prevalencia: Es la proporcin de personas que en una poblacin determinada y un tiempo concreto estn afectados por la enfermedad. La Incidencia: Es la proporcin de personas, previamente sanas para esta patologa, que desarrollan la enfermedad en una poblacin determinada y durante un perodo de tiempo determinado, generalmente un ao. Segn datos estadsticos, en Espaa la mitad de las personas que padecen diabe-
tes lo desconocen. La diabetes tipo 2 es ms frecuente en edad avanzada, cuando existen antecedentes familiares con diabetes y en personas con obesidad. Por encima de los 70 aos la prevalencia es de hasta el 25% de la poblacin mientras que la prevalencia media total de Espaa oscila entre el 5.6% y el 10%. Incidencia de la diabetes: La incidencia en nios y jvenes adultos es de: - De 0 a 15 aos = 11,3 individuos de cada 100,000 habitantes. - De 15 a 29 aos = 9,9 individuos de cada 100,000 habitantes. Los datos recolectados en estudios estadsticos realizados en Catalua, Madrid, Extremadura, Asturias, Malaga y Navarra en nios en edades de 0 a 15 aos, la diabetes mellitus se comporta de la siguiente forma: - Prevalencia = 29,000 nios - Incidencia = 1,104 casos nuevos por aos. Prevalencia de la diabetes: Se prev que la prevalencia estimada de personas espaolas con diabetes para los prximos aos, segn la tendencia que se esta dando a la fecha, es la siguiente:
Ao 1,996 2,001 2,006 2,011 2,016 2,021 2,026
N de habitantes con Diabetes. 2.276,127 2.423,788 2.566,301 2,566,305 2.841,895 3.000,610 3.166,297
1.6. COMPLICACIONES: Las complicaciones crnicas causadas por la diabetes segn el Dr. Alberto Godoy Arno, son: Diabetes Mellitus tipo 1 Retinopata Neuropata Nefropata Pie diabtico 32% 13-13% 13-14% 2% Diabetes Mellitus tipo 2 Retinopata Neuropata Nefropata Pie diabtico 42% 24% 12-14% 12-14%
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CAPITULO II INTERVENCIN DE ENFERMERIA

A todo paciente que acude a consulta, una vez diagnosticado de Diabetes Mellitus, se le debe realizar una valoracin de enfermera. La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial enfermera, es el mtodo conocido como Proceso de Atencin de Enfermera (P.A.E.). Este mtodo permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica. Se propone realizar la valoracin segn los patrones de Marjory Gordon, con la cual se busca la determinacin del perfil funcional del individuo y la localizacin de aquellos Patrones Funcionales que estn alterados, o en peligro de alteracin, en alguna medida, para posteriormente determinar un diagnostico enfermero que describa esa situacin. 2.1 VALORACIN DE ENFERMERA: Consiste en la recogida y organizacin de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores. Patrn 1. Percepcin/ manejo de la salud: Determinar las percepciones sobre la salud, el manejo y las actuaciones que realiza para mantener la salud. Saber cmo se encuentra y las enfermedades que padece (diagnsticos mdicos). Conocimiento y percepcin que tiene sobre la enfermedad. Antecedentes familiares de DM, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal, HTA y/o dislipidemias. Antecedentes personales (si DM diagnosticada con anterioridad, valorar antigedad, sntomas, grado evolutivo o complicaciones y tratamiento de las mismas). Signos y sntomas de hiperglucemia y/o hipoglucemia. Medicamentos que toma, ya sean para el control de la diabetes como de otras patologas, prestando especial inters por aquellos que puedan alterar las cifras de glucemia (ADO, diurticos, corticoides, etc.). Alergias, vacunas, prcticas perjudiciales para la salud (alcohol, tabaco, drogas, etc.). Patrn 2. Nutricional/metablico: Valorar el estado nutricional del paciente. Se incluye en este patrn la valoracin de la piel y la ingesta de lquidos. Nmero de comidas y horarios (si tiene prescrita alguna dieta especial, disfa-
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gia creciente, deglucin dolorosa, sensacin de plenitud, nuseas y/o vmitos, denticin, pirosis, etc.). Gustos y preferencias. Distribucin y tipos de hidratos de carbono en las distintas comidas. Estado de hidratacin. Cuantificacin de lquidos/da. Signo del pliegue cutneo, sensacin de sed. Examen de piel, boca, piernas, pies, y zonas de inyeccin. hbitos de ducha y/o bao, frecuencia. Peso, talla, IMC y/o permetro abdominal, glucemia. Patrn 3. Eliminacin: Valorar la eliminacin a travs de las diferentes vas renal, digestiva, cutnea y respiratoria. Incluye la valoracin de cantidad y calidad. Patrn habitual de evacuacin: estreimiento o diarrea, frecuencia, hemorroides. Urinaria: poliuria, caractersticas de la orina. Sudoracin: excesiva, con fuerte olor. Es portador el paciente de ostoma, drenaje o sonda. Presencia o no de signos y/o sntomas de alteraciones. Patrn 4. Actividad/ejercicio: Valorar el estado respiratorio y cardiaco, el tipo de actividad que desarrolla, su movilidad, estado de las articulaciones, musculatura Autocuidados: necesidad de ayuda para higiene, alimentacin, vestido, movilidad en general. Presenta debilidad, cansancio. Prctica de ejercicio regular aerbico. Tipo de ejercicio y horarios. Limitaciones. Presin arterial y respiracin. Patrn 5. Descanso/sueo: Valorar el ritmo de descanso y la satisfaccin que este descanso produce. Valoracin de signos y sntomas de sueo insuficiente: nerviosismo, irritabilidad, letargia, apata, bostezos y cambios posturales frecuentes. Toma medicamentos para dormir. Valoracin de factores que afecten el sueo: internos (nicturia, tos, regurgitaciones, etc.). Externos (cambios ambientales, sociales, etc). Patrn 6. Cognitivo/perceptivo: Valorar el estado de los sentidos, la percepcin de dolor y todas aquellas situaciones que pueden significar un riesgo para el paciente. Capacidad para leer y escribir. Alteraciones sensoriales que pueden influir en el manejo de la diabetes y su tratamiento, como la disminucin de la capacidad visual, audicin, memoria,
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reflejos. Conocimientos sobre la enfermedad y su tratamiento (alimentacin, ejercicio y farmacoterapia). Tambin complicaciones y el uso de los servicios sanitarios. Siente dolor o malestar fsico, como lo mejora. Patrn 7. Autopercepcin/autoconcepto: Valorar los sentimientos que experimenta en relacin con las circunstancias que vive y la percepcin que tiene de si mismo Sentimientos que ha generado el diagnstico de DM y su influencia en la vida diaria, alteracin de la autoestima, temor. Capacidad para expresar emociones y miedos. Patrn 8. Rol/relaciones: Valorar la situacin social, su relacin con el ncleo familiar, el desarrollo de su papel en el grupo social donde vive, etc. Relaciones familiares, vive solo o en familia. Presencia de cuidador. Como acepta la familia la enfermedad actual. Trabajo/actividad. Participa en las actividades comunitarias. Patrn 9. Sexualidad/reproduccin: Valorar la fertilidad del sujeto, estado de su aparato reproductor, satisfaccin sexual de la persona, aceptacin de la sexualidad. Cuestionar por problemas sexuales. Hombre: problemas de prstata. Mujer: menstruacin, menopausia. Utilizacin de mtodos anticonceptivos. Patrn 10. Adaptacin/tolerancia al estrs: Valorar la adaptacin y efectividad en trminos de tolerancia al estrs. Incluye la reserva individual o la capacidad para resistirse a las amenazas para la propia integridad, formas de manejar el estrs, sistemas de apoyo familiares o de otro tipo y capacidad percibida para controlar y manejar las situaciones. Afrontamiento de la enfermedad, alteracin en los patrones de comunicacin. Cambios significativos en su vida y como lo ha vivido. Alguien cercano a quien contarle sus problemas. Capacidad para reconocer sntomas de hiperglucemia o hipoglucemia, y para corregirlos. Patrn 11. Valores/Creencias: Valorar cules son los valores y creencias y las dificultades que en determinadas circunstancias puede tener para poder satisfacerlos. Interferencias de la enfermedad en practicas religiosas habituales o creencias, tradiciones familiares, cultura.
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2.2 DIAGNSTICOS DE ENFERMERA: Segn la valoracin realizada con cada paciente en distintas atenciones se han podido encontrar una serie de diagnsticos enfermeros; que como es lgico, van a diferir de unos pacientes a otros. Entre los ms frecuentes segn la bibliografa consultada, destacan los que se enuncian a continuacin, de acuerdo a la Taxonoma NANDA (North American Nurses Diagnostics Association). A partir de ellos se inicia una serie de criterios de resultados (O), intervenciones (1) y de actividades enfermeras. Para ello se ha utilizado la taxonoma de la NANDA, y los objetivos e intervenciones segn NOC y NIC. DIAGNSTICOS MS FRECUENTES
DIAGNOSTICOS NANDA 00126 CONOCIMIENTOS DEFICIENTES 00078 MANEJO INEFECTIVO DEL REGIMEN TERAPEUTICO 00079 - IMCUNPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO 00069 AFRONTAMIENTO INEFECTIVO 00070 DETERIORO DE LA ADAPTACION 00062 RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPEO DEL ROL DEL CUIDADOR 00120 BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL
TIPO DE PACIENTE NIOS ADOLESCENTES ADULTOS
NANDA 00074 AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO
ADOLESCENTES ADULTOS
NANDA
00001 DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR EXCESO 00085 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA 00059 DISFUNCIN SEXUAL 00047 - RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA
ADULTOS
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DIAGNSTICOS E INTERVENCIONES: DIAGNOSTICOS

00126 Conocimientos deficientes
RESULTADOS
1820 Conocimiento control de la diabetes
INTERVENCIONES
5602 5616 5614 5612 2130 2120 1660 Enseanza proceso enfermedad Enseanza medicamentos prescri tos y autoanlisis glucemia Enseanza dieta prescrita Enseanza actividad fsica Manejo de la hipoglucemia Manejo de la hiperglucemia Cuidado de los pies Enseanza proceso: diabetes Acuerdo con el paciente Modificacin de la conducta Aumentar el afrontamiento Relajacin muscular progresiva Control de los impulsos Enseanza medicamentos prescritos Enseanza dieta prescrita Modificacin de la conducta Apoyo al cuidador principal
00070 00079
Deterioro de la adaptacin Incumplimiento del tratamiento Afrontamiento inefectivo
1300 1601
Aceptacin estado de salud Conducta de cumplimiento
5602 4420 4360 5230 1460 1405 5616 5614 4360
00069
1302
Superacin de problemas
00078
Manejo inefectivo del rgimen teraputico
Conducta teraputica: enfermedad o lesin
00062
Riesgo del cansancio en el desempeo del rol cuidador Desequilibrio nutricional por exceso
2508
Bienestar del cuidador familiar7040
00001
1802 1612
Conocimiento: Dieta Control de peso Deambulacin: caminata
5614 1260 5612
Enseanza dieta prescrita Manejo del peso Enseanza actividad prescrita
00085
Deterioro de la movilidad fsica Disfuncin sexual Riesgo de deterioro de la integridad cutnea Baja autoestima situacional Afrontamiento familiar comprometido
0200
00059 00047
0119 1902
Funcionamiento sexual Control de riesgo
5248 1660
Asesoramiento sexual Cuidado de los pies
00120 00074
2105 2605
Autoestima
5400
Potenciacin de la autoestima Fomento de la implicacin familiar Enseanza alimentacin Enseanza medicamentos Enseanza actividad fsica
Participacin de la familia en 7110 la asistencia sanitaria profesional 5614 5616 Normalizacin de la familia 5612
2604
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DIAGNSTICOS, RESULTADOS, INDICADORES E INTERVENCIONES: DIAGNSTICO: AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO ( La persona que habitualmente brinda el
soporte familiar, proporciona en este caso un apoyo, ayuda o estmulo insuficiente o inefectivo, que es necesario para que el paciente maneje o domine las tareas adaptativas relacionadas con su situacin de salud)
RELACIONADO CON (R/C):

La persona responsable del cuidado est temporalmente preocupado por conflictos emocionales y es incapaz de percibir o actuar de forma efectiva respecto a las necesidades del paciente. La persona responsable del cuidado tiene comprensin o informacin inadecuada.
MANIFESTADO POR (M/P):

La persona responsable del cuidado muestra una conducta desproporcionada (por exceso/defecto) en relacin con el grado de autonoma del paciente. El paciente manifiesta una queja o preocupacin sobre la respuesta de la persona responsable del cuidado hacia su problema de salud.
RESULTADOS
INDICADORES
Escala Likert (1= Nunca positivo, 5= Constantemente positivo)
NOC: 2604 NORMALIZACIN DE LA FAMILIA
260401 La familia reconoce la existencia de alteraciones. 260404 Alteran el plan teraputico para adaptarlo a su vida. 260411 Mantienen las expectativas normales de los cuidadores hacia la persona con diabetes. 260412 Le dan solo la responsabilidad adecuada a su edad. 260415 Utilizan los recursos sanitarios-sociales cuando es necesario. 260501 Los cuidadores participan en la planificacin de la asistencia. 260503 Proporcionan informacin relevante a los profesionales. 260504 La familia obtiene la informacin necesaria de los profesionales. 260506 Colaboran en el ajuste del plan teraputico. 260508 Los cuidadores toman las decisiones cuando la persona con diabetes no tiene la edad para hacerlo. 260509 Los cuidadores toman las decisiones junto con la persona con diabetes.
NOC: 2605 PARTICIPACIN DE LA FAMILIA EN LA ASISTENCIA SANITARIA PROFESIONAL
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INTERVENCIONES
ACTIVIDADES
20001 Identificar capacidad de la familia para puesta en marcha del plan NIC: 7110 FOMENTO DE LA teraputico. IMPLICACIN FAMI- 20002 Valorar los recursos fsicos, emocionales y sociales de la familia. 20003 Implicar a varios miembros de la familia en supervisin del cuidado LIAR del diabtico. 20005 Reconocer sntomas fsicos de estrs en los miembros de la familia. 20006 Favorecer la obtencin de recursos para el control de la diabetes. 20007 Pactar que varios miembros de la familia se releven en la supervisin o puesta en marcha del plan teraputico. 20008 Derivar a equipo de salud mental.
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DIAGNSTICO: AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (Incapacidad para llevar a cabo una apreciacin valida de los
agentes estresantes impidiendo as elegir adecuadamente las respuestas a las situaciones o el uso de los recursos disponibles)

Falta de confianza en su capacidad para afrontar la situacin. Crisis situacional o de maduracin.

Falta de conductas encaminadas al cumplimiento de objetivos y resolucin de problemas. Trastornos del sueo. Solucin inadecuada de los problemas. Expresiones de incapacidad para afrontar la situacin o pedir ayuda. Alta tasa de complicaciones agudas de la diabetes.
RESULTADOS
INDICADORES
NOC: 1302 SUPERACIN DE PROBLEMAS
130203 Verbaliza sensacin de control. 130204 Refiere disminucin del estrs. 130205 Verbaliza aceptacin de la situacin. 130207 Modifica el estilo de vida cuando se requiere. 130210 Adopta conductas para reducir el estrs. 130212 Utiliza estrategias de superacin efectivas. 130214 Verbaliza la necesidad de asistencia. 130215 Busca ayuda del profesional de forma apropiada. 130216 Refiere disminucin de sntomas fsicos del estrs. 130217 Refiere disminucin de los sentimientos negativos. 130218 Refiere aumento del bienestar psicolgico.
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INTERVENCIONES
NIC: 5230 AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO
ACTIVIDADES
523001 El diabtico/familia describe de forma realista el cambio en el estado de salud. 523002 Valoramos la comprensin del proceso diabetes. 523003 Proporciono informacin objetiva y plan teraputico. 523004 Ayudo a clarificar conceptos equivocados. 523005 Fomento la manifestacin de sentimientos, miedo y percepciones. 523006 Animo al diabtico/familia a identificar que hacen bien y potenciarlo. 146001 Busco un ambiente en el que no se produzcan interrupciones. 146002 Postura cmoda. 146003 Msica suave 146004 Enseo respiracin abdominal 146005 Enseo respiracin profunda. 146006 Animamos a contraer 8-10 seg. cada grupo muscular y relajarlo 8-10 seg. 146007 Preguntamos sobre estado de salud despus de la sesin.
NIC: 1460 RELAJACIN MUSCULAR PROGRESIVA
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DIAGNSTICO: BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL ( Desarrollo de una percepcin negativa de la propia

vala en respuesta a una situacin actual).

Sentirse distinto/inferior al grupo por tener diabetes.

Verbalizaciones de inutilidad, desesperanza.
RESULTADOS
INDICADORES
NOC: 1205 AUTOESTIMA
120501 Verbalizaciones de autoaceptacin. 120502 Aceptacin de las limitaciones. 120507 Comunicacin abierta. 120510 Equilibrio entre participar y escuchar grupos. 120514 Aceptacin de crticas constructivas.
INTERVENCIONES
ACTIVIDADES
NIC: 5400 540001 Animar a la persona con diabetes a identificar sus virtudes. POTENCIACIN DE 540003 Ayudar a identificar respuestas positivas de amigos/familia/equipo LA AUTOESTIMA
sanitario cuando pone en marcha actitudes referidas. 540004 Demostrarle confianza en su capacidad para controlar las tareas pactadas. 540005 Acordar con la familia que muestren satisfaccin por sus progresos. 540006 Evaluar la evolucin en periodos cortos de tiempo.
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DIAGNSTICO: CONOCIMIENTOS DEFICIENTES (Carencia o deficiencia de la informacin cognitiva relacionada con un tema especfico relacionado con su salud).

Mala interpretacin de la informacin dada. Informacin no dada con anterioridad.

Verbalizacin del problema. Seguimiento inexacto de las instrucciones.
RESULTADOS
INDICADORES
NOC: 1820 CONOCIMIENTO: CONTROL DE LA DIABETES
182001 Describe la funcin de la insulina. 182002 Describe relacin de los alimentos con la glucemia. 182003 Describe alimentacin equilibrada. 182004 Describe concepto de racin e intercambios de hidratos. 182005 Describe el papel del ejercicio en la relacin con la glucemia. 182006 Describe concepto de hiperglucemia y sus sntomas. 182007 Describe como prevenir la hiperglucemia. 182008 Describe como tratar la hiperglucemia. 182009 Describe concepto de hipoglucemia y los sntomas. 182010 Describe como prevenir la hipoglucemia. 182011 Describe y trata correctamente una hipoglucemia. 182012 Describe los valores limites de la glucemia, HbA1c, Peso, TA y lpidos. 182013 Describe consecuencias de una infeccin en la diabetes. 182014 Demuestra procedimiento correcto para medir la glucemia. 182015 Identifica las acciones a realizar segn eventos. 182016 Describe el rgimen de insulina/ADO prescrito. 182017 Demuestra tcnica correcta de preparacin y administracin de insulina. 182018 Describe plan de rotacin de zonas de puncin. 182019 Identifica horarios de accin de insulina prescrita. 182021 Describe cuando solicitar ayuda a un profesional sanitario. 182022 Demuestra tcnica correcta de cetonuria. 182023 Describe y realiza cuidados correctos en los pies. 182025 Anota los resultados de la glucemia y las modificaciones del plan teraputico.
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INTERVENCIONES
NIC: 5602 ENSEANZA PROCESO ENFERMEDAD
ACTIVIDADES
560201 Enseo concepto glucosa. 560202 Enseo concepto insulina. 560203 Enseo concepto diabetes tipo 1-2. 560204 Enseo que hace subir o bajar la glucemia. 560205 Pacto objetivos de control de la diabetes en su caso. 560206 Enseo concepto de HbA1c y criterios de control de la diabetes.
NIC: 5612 561201 Enseo al paciente/familia efectos del ejercicio en la glucemia. ENSEANZA ACTI- 561202 Aconsejo no realizar ejercicio en caso de cetosis o falta de insulina. VIDAD 561203 Instruyo disminuir aporte de insulina si hace ejercicio extra.
561204 Instruyo sobre efecto prolongado del ejercicio en la glucemia. 561205 Aconsejo aumentar nmero de determinaciones de glucemia si hay ejercicio extra. 561207 Valoro el nivel de actividad que posee actualmente. 561208 Aconsejo utilizar calzado deportivo adecuado y ropa adecuada. 561209 Elaboramos un plan de ejercicio adecuado a su capacidad. 561210 Evalo cumplimiento del plan de ejercicio.
NIC: 5612 561401 Enseo grupos de nutrientes (hidratos de carbono, grasas y proteENSEANZA ACTI- nas). VIDAD 561402 Enseo cantidades mnimas diarias de los diferentes grupos de alimentos. 561403 Calculo caloras aconsejables. 561404 Enseo a realizar intercambios/equivalencias/raciones. 561405 Enseo a leer las etiquetas de los productos envasados. 561406 Incluyo a la familia en la enseanza.
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INTERVENCIONES
NIC: 5616 ENSEANZA MEDICAMENTOS PRESCRITOS (INSULINA-ADO)
ACTIVIDADES
561604 Instruyo sobre como conseguir insulina y material fungible para inyeccin. 561605 Enseo horarios de accin de la insulina. 561606 Demuestro y compruebo como preparar correctamente las dosis de insulina. 561607 Muestro zonas de accin de insulina segn horarios. 561608 Instruyo y compruebo sobre tcnica correcta de administracin de insulina. 561609 Aconsejo rotar dentro de la zona de inyeccin elegida. 561610 Enseo conservacin correcta de la insulina. 561611 Enseo y compruebo que adapta dosis de insulina segn glucemia, alimentacin, ejercicio y eventos. 56612 Toma correcta de ADO. Horarios-Mecanismos de accin-efectos secundarios (Efecto del alcohol con toma de ADO). 56113 Ensear solo tomar monosacridos en personas tratadas con carbosa.
NIC: 2130 MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA
213001 Enseo sntomas de hipoglucemia 213002 Enseo como prevenir la hipoglicemia 213003 Instruyo y compruebo que sabe resolver una hipoglucemia 213004 Aconsejo y compruebo que lleve siempre consigo hidratos de absorcin rpida 213005 Aconsejo determinacin de glucosa en sangre ante los sntomas 213006 Instruyo y compruebo que los familiares saben como se utiliza el glucagn 213007 Enseamos cuando avisar al personal sanitario
NIC: 2120 MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA
212001 Enseo causas de hiperglucemia/cetosis. 212002 Enseo sntomas de hiperglucemia/cetosis 212004 Instruyo sobre tcnica correcta de cetonuria 212005 Instruyo sobre modificacin de dosis de insulina en caso de hiperglucemia/cetosis 212006 Instruyo alimentacin adecuada si cetonuria positiva 212007 Instruyo sobre restriccin de ejercicio si cetosis 212008 Enseo cuando acudir al personal sanitario
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DIAGNSTICO: DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR EXCESO (aporte de nutrientes que excede las
necesidades metablicas)

Aporte excesivo de nutrientes en relacin con el gasto.

IMC>25 en mujeres y 27 en hombres.
RESULTADOS
INDICADORES
NOC:1802 CONOCIMIENTO: DIETA
180201 Describe grupos de nutrientes 180202 Describe las cantidades mnimas diarias recomendables de los diferentes grupos de alimentos 180204 Establecemos objetivos realistas 180205 Explica relacin entre dieta, ejercicio y peso corporal 180208 Interpreta las etiquetas de los alimentos envasados 180210 Selecciona las comidas recomendadas por la dieta 180211 Planifica los mens utilizando recomendaciones dieta
NOC: 1612 CONTROL DE PESO
161201 Supervisa el peso corporal 161202 Mantiene la ingestin calrica pactada 161203 Mantiene equilibrio entre ejercicio e ingesta 161207 Mantiene un patrn alimentario recomendado 161217 Controla su preocupacin por la comida 161220 Demuestra progreso hacia el peso objetivo 161221 Alcanza el peso pactado
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INTERVENCIONES
NIC:1260 MANEJO DEL PESO
ACTIVIDADES
126001 Trato con el diabtico la relacin entre la ingesta de alimentos, el ejercicio y la ganancia de peso 126002 Discuto con l el efecto del peso en la glucemia 126003 Determino el peso aceptable a conseguir 126004 Establezco una prdida semanal realista de peso 126005 Doy refuerzos positivos cuando se consigan las metas 126006 Ayudo al desarrollo de planes de alimentacin pactados de acuerdo a sus preferencias y caloras aconsejadas 126007 Remito a educacin grupal si la hubiera
NIC: 5614 ENSEANZA DIETA PREESCRITA ( Desarrollado en conocimientos deficientes) NIC: 5612 ENSEANZA ACTIVIDAD PREESCRITA (Desarrollado en deterioro de la movilidad fsica)
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DIAGNSTICO: DETERIORO DE LA ADAPTACIN ( Incapacidad para modificar el estilo de vida de forma

coherente con el estado de salud)

Actitudes negativas hacia las conductas de salud. Falta de motivacin. Mltiples agentes estresantes.

Negacin del cambio de salud. Demuestra no aceptar el cambio. Fallo en emprender acciones para prevenir complicaciones.
RESULTADOS
INDICADORES
130007 Expresa sentimientos sobre el estado de salud. NOC:1300 ACEPTACIN 130008 Reconoce la realidad de la situacin de salud. ESTADO DE SALUD 130009 Pide informacin sobre su problema de salud.
INTERVENCIONES ACTIVIDADES
NIC: 5230 AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO
523001 El diabtico/familia describe de forma realista el cambio en el estado de salud. 523002 Valoramos la comprensin del proceso diabetes. 523003 Proporciono informacin objetiva sobre la diabetes y su plan teraputico. 523004 Ayudo a clarificar conceptos equivocados. 523005 Fomento la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos. 523006 Animo al diabtico/familia a identificar que hacen bien y potenciarlo. 523007 Animo al diabtico/familia a conocer otros diabticos con un control de su proceso bueno.
NIC 5602 ENSEANZA PROCESO (DIABETES) (Desarrollado en conocimientos deficientes) NIC: 5612 ENSEANZA ACTIVIDAD PRESCRITA (Desarrollado en conocimientos deficientes)
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DIAGNSTICO: DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA(Limitacin del movimiento independiente intencionado, del cuerpo o de una o ms extremidades)

Malestar o dolor. Deterioro de la fuerza o masa muscular. Sedentarismo, desuso o mala forma fsica. Perdida de la integridad de las estructuras seas.

Cambios en la marcha. Enlentecimiento del movimiento.
RESULTADOS
INDICADORES
NOC: 0200 DEAMBULACIN: CAMINATA
020001 Soporta el peso. 020002 Camina con marcha eficaz. 020006 Sube escaleras. 020007 Baja escaleras. 020010 Camina distancias cortas (menos de 500m). 020011 Camina distancias moderadas (menos de 2 Km.). 020012 Camina distancias largas (ms de 2 Km.).
561207 Valoro el nivel de actividad que posee actualmente. NIC: 5612 ENSEANZA ACTI- 561201 Enseo la importancia del ejercicio en el control de la glucemia. VIDAD PRESCRITA 561202 Aconsejo no realizar ejercicios si la glucemia es superior a 300 mg/dl. 561208 Aconsejo utilizar calzado deportivo adecuado y ropa adecuada. 561209 Elaboramos un plan de ejercicio adecuado a su capacidad. 561210 Evalo cumplimiento del plan de ejercicio.
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DIAGNSTICO: DISFUNCIN SEXUAL (Cambio en la funcin sexual que se ve como insatisfactorio, inadecuado
o no gratificante).

Conceptos errneos o falta de conocimientos.

Verbalizacin del problema
RESULTADOS
INDICADORES
011901 Consigue excitacin sexual NOC: 0119 FUNCIONAMIENTO 011902 Mantiene la ereccin hasta el orgasmo SEXUAL 011903 Mantiene la excitacin hasta el orgasmo 011904 Realiza la actividad sexual con dispositivos de ayuda si es necesario 011905 Adapta la tcnica sexual cuando es necesario 011910 Expresa comodidad con su cuerpo 011911 Expresa inters sexual
NIC: 5248 ASESORAMIENTO SEXUAL
524801 Informo que a veces la diabetes altera el funcionamiento sexual 524802 Proporciono informacin sobre la respuesta sexual humana 524803 Dialogamos sobre cmo afecta este cambio a la pareja 524804 Animo al diabtico a expresar sus miedos y a preguntar 524805 Discuto formas alternativas de expresin sexual 524806 Enseo tcnicas compatibles con sus valores 524807 Incluyo a la pareja en las sesiones 524808 Remito al mdico de familia o terapeuta sexual si procede
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DIAGNSTICO: MANEJO INEFECTIVO DEL RGIMEN TERAPUTICO (Integracin del plan teraputico
de la diabetes de forma inadecuada para alcanzar objetivos especficos pactados)

Dficit de conocimientos Complejidad del rgimen teraputico de la diabetes Excesivas demandas del cumplimiento por parte de los padres/familia/personal sanitario

Elecciones de la vida diaria ineficaces para cumplir objetivos teraputicos Verbalizaciones de dificultad para seguir plan teraputico Verbalizaciones de no seguir el plan teraputico Verbalizaciones de no haber evitado/corregido hipo/hiperglucemias
RESULTADOS
INDICADORES
NOC: 1609 CONDUCTA TERAPUTICA ENFERMEDAD O LESN
160902 Cumple rgimen teraputico pactado 160903 Cumple alimentacin pactada por raciones 160904 Cumple actividad fsica recomendad 160905 Cumple tratamiento insulnico preescrito 160906 Evita conductas que provoquen hipo/hiperglucemias 160908 Supervisa efectos secundarios de insulina 160912 Utiliza glucmetro y dispositivos de administracin de insulina correctamente 160914 Mantiene un equilibrio entre tratamiento, ocio, descanso y nutricin 160915 Piden consejo al personal sanitario cuando es necesario
INTERVENCIONES
NIC: 4360 MODIFICACIN DE LA CONDUCTA
NIC: 5602 ENSEANZA PROCESO ENFERMEDAD NIC: 5616 ENSEANZA MEDICAMENTOS PREESCRITOS NIC: 5614 ENSEANZA DIETA PREESCRITA NIC: 5612 ENSEANZA ACTIVIDAD PREESCRITA
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DIAGNOSTICO: INCUMPLIMIENTO DE TRATAMIENTO (Conducta de una persona o un cuidador que no

coincide con el plan teraputico pactado entre la persona/cuidador y la enfermera)

Complejidad del plan teraputico Falta de habilidades personales Ideas falsa sobre cuidados de diabetes Poca satisfaccin con los resultados obtenidos No empata con el personal sanitario que se encarga de su cuidado

Verbalizacin de no cumplimiento Aumento de sntomas de hiperglucemia y hemoglobina glicosilada Falta de progresos
RESULTADOS
INDICADORES
NOC: 1601 CONDUCTA DE CUMPLIMIENTO
160103 Comunica a seguir el plan teraputico pactado 160104 Acepta el diagnstico del profesional sanitario 160105 Conserva la cita dada 160106 Modifica la pauta orientado por el personal sanitario
INTERVENCIONES
ACTIVIDADES
442001 Animar a la persona con diabetes a que indifique sus objetivos junto NIC: 4420 ACUERDO CON EL con el profesional PACIENTE 442002 Establecemos objetivos como conductas realistas, que puedan conseguirse 442003 Ayudar a la persona a elaborar un plan para cumplir los objetivos 442004 Facilitar la implicacin familiar 442005 Laborar documentos por escrito que incluyan los pactos alcanzados 442006 Establecer lmites de tiempo realista 442007 Animar a la persona a elegir refuerzos si supera objetivos 442008 Evaluar las razones del xito o del fracaso
NIC: 5602 ENSEANZA PROCESO ENFERMEDAD NIC: 5616 ENSEANZA MEDICAMENTOS PREESCRITOS NIC: 5614 ENSEANZA DIETA PREESCRITA NIC: 4360 MODIFICACIN DE LA CONDUCTA
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DIAGNOSTICO: RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA (Riesgo de que la epidermis,

dermis o ambas se vean negativamente afectadas).

Factores mecnicos Hipertermia Sustancias qumicas. Medicamentos Prominencias seas Alteracin de la sensibilidad Alteracin de la circulacin

Verbaliza desconocimientos para evitar los riesgos. Demuestra hbitos de higiene inadecuados
RESULTADOS
INDICADORES
NOC: 1902 CONTROL DEL RIESGO
190202 Supervisa diariamente los pies 190205 Adapta hbitos a control de riesgo (higiene diaria, jabn adecuado, hidratacin de la piel) 190209 Evita exponerse a los riesgos (temperatura del agua adecuada, corte de uas correcto, no andar descalzo, calzado y calcetn correcto)
INTERVENCIONES
NIC: 1660 CUIDADO DE LOS PIES
ACTIVIDADES
166001 Instruyo y compruebo que puede inspeccionar diariamente los pies en busca de grietas, lesiones, callosidades, edemas o deformidades 166002 Instruyo sobre la revisin diaria del calzado en busca de zonas deterioradas o de presin. 166003 Aconsejo utilizar calcetines de algodn y zapatos no sintticos y cerrados 166004 Aconsejo lavado diario de los pies con temperatura del agua a 37 grados y jabn adecuado para la piel 166005 Aconsejo el secado interdigital 166006 Aconsejo la aplicacin de lociones hidratantes 166007 Aconsejo cuidado de uas correcto, utilizar limas de cartn 166008 Aconsejo no andar descalzo, ni utilizar fuentes de calor directo 166009 Remito al podlogo si fuese necesario
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DIAGNOSTICO: RIESGO DE CANSANCIO EN EL DESEMPEO DEL ROL DEL CUIDADOR (El cuidador es vulnerable a la percepcin de dificultad para desempear su papel en la familia)

Complejidad del plan teraputico Falta de descanso y distraccin del cuidador principal

Verbalizacin de deterioro de la salud del cuidador. Verbaliza dificultad para cuidar al paciente.
RESULTADOS
INDICADORES
NOC: 2508 BIENESTAR DEL CUIDADOR FAMILIAR
250801 Satisfaccin 250802 Satisfaccin 250806 Satisfaccin 250807 Satisfaccin
con con con con
la la el el
salud fsica salud emocional apoyo instrumental apoyo profesional
INTERVENCIONES
ACTIVIDADES
NIC: 7040 704002 Estudio junto con el cuidador principal las fortalezas y debilidades en APOYO AL CUIDA- el cuidado diario DOR PRINCIPAL 704003 Enseo al cuidador principal tcnicas de control de estrs
704004 Aconsejo que acudan varios miembros de la familia en el programa educativo 704005 Implico a varios miembros de la familia en la colaboracin del cuidado de la persona con diabetes 704006 Introduzco a varios miembros de la familia en grupos de apoyo 704007 Derivo a mdico de familia/trabajador social
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CAPITULO III TRATAMIENTO

El aspecto principal del tratamiento de la diabetes es tratar de mantener niveles de glucemia sricos lo ms cercano posible a lo normal. Para hacer esto existen varias estrategias que se esbozan brevemente a continuacin: 3.1 CONTROL GLUCEMICO Y METABLICO: El control glucemico es fundamental para el manejo de la diabetes. El UKPDS 1 ha mostrado que el control de la glucemia (HbA1c < 7) se asocia a menor frecuencia de retinopata, nefropata y neuropata pero tiene un riesgo aumentado de hipoglucemias. Objetivos del control
EXAMEN HbA1c Glucemia en ayunas Pico postprandial TA (Tensin arterial) LDL (Colesterol LDL) TG (Triglicridos) HDL (Colesterol HDL) VALOR <7% 90-130 mg/dl <180 mg/dl en la primer hora o <140 mg/dl a la segunda hora. < 130/80 <100 mg/dl <150 mg/dl > 40 mg/dl
3.2 DIETA Y EJERCICIO: El tratamiento de eleccin de la diabetes tipo 2 es una dieta equilibrada (hipocalrica en el obeso) 3.3 ANTIDIABTICOS ORALES: El tratamiento con antidiabticos orales se realizar cuando las medidas dietticas y el ejercicio fsico, no consigan los objetivos de control de la glucemia. Se dividen asi: 3.3.1 Secretagogos: Sulfonilureas: Tienen un efecto hipoglucemiante agudo, su mecanismo de accin primario es estimular la secrecin de insulina por la clula beta pancretica, a travs de su unin a un canal potasio-dependiente de ATP. Secretagogos de accin rpida: Frmacos estimuladores de la secrecin de insulina. Son muy rpidas, lo que le confiere una semivida plasmtica muy corta, aproximadamente 10 minutos.
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3.3.2 Biguanidas: Son agentes normoglucemiantes. Actan fundamentalmente a dos niveles: en el msculo, aumentando la entrada de glucosa a las clulas, y en el hgado, disminuyendo la produccin de glucosa al disminuir la neoglucognesis la glucogenolisis o ambas. El principal riesgo de las biguanidas es la posibilidad de que produzcan una acidosis lctica que puede llegar a ser mortal. 3.3.3. Tiazolidindionas: Estos agentes reducen la resistencia a la insulina por un nuevo mecanismo de accin, la unin y activacin de los PPAR gamma. 3.3.3. Inhibidores de las alfa-glucosidasas: Inhiben las enzimas digestivas, situadas en el borde de las vellosidades intestinales, que actan en el desdoblamiento de la sacarosa, la maltosa y otros oligosacridos en monosacridos (glucosa, fructosa, galactosa). El resultado es un retraso de la digestin de los hidratos de carbono, con reduccin de los picos prepandriales (siempre y cuando la dieta sea rica en hidratos de carbono complejos). En los pacientes obesos seran preferibles las biguanidas, en aquellos con normopeso, se podra iniciar el tratamiento con sulfonilureas, y en aquellos con un mal control de la diabetes a expensas fundamentalmente de la glucemia postprandial tendran su papel los inhibidores de la alfa-glucosidasa y al tener una eliminacin principalmente biliar podra ser una buena alternativa en pacientes con insuficiencia renal. Las tiazolidindionas son de gran utilidad en el manejo de pacientes con resistencia a la insulina.
FARMACO
INDICACIONES
MECANISMO DE ACCIN
EFECTOS SECUNDARIOS
DESCENSO DE LA GLUCEMIA
DESCENSO HbA1c
Metformina
Sobrepeso y obesidad
Disminuye la produccin heptica de glucosa
Gastrointestinales 60-80 mg/dl Acidosis lctica.
1.5-2%
Sulfonilurea
Normopeso
Aumenta secrecin Hipoglucemias 60-70 mg/dl de insulina graves. Aumento de peso. Aumento de insulina pospandrial inmediata. Hipoglucemias. 60-70 mg/dl Aumento de peso.
1.5-2%
Secretagogos de accin rpida
Normopeso
1.5-2%
Inhibidores & glucosidasa
Hiperglucemia pospandrial
Disminuye Gastrointestinales 50-60 mg/dl absorcin de hidratos de carbono. Aumento de captacin de glucosa por tejidos. Aumento de peso. 35-45 mg/dl Hepatoxicidad
0.5-1%
Tiazolindionas
Tratamiento combinado
0.5-1.5%
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Sulfonilureas:
Generico Comercial Mg/comp.. Efecto horas Dosis minima Dosis mxima 15 mg. 15 mg. 240 mg. 6-8 mg.
Glibenclamida Glipizida Gliclazida Glimepirida
Daonil, Euglucn Glibinese, Minodiab Diamicrn Amaryl, Roname
5 mg. 5 mg. 80 mg. 2-4 mg.
12-24 8 12 24
2.5 mg. 2.5 mg. 40 mg. 1 mg.
Secretagogos de Accin rapida:

Nombre Repaglinida (Novonorm) Nateglidina (Starlix) Presentacin 0.5-1 y 2 mg. 120 mg. Dosis inicial 0.5 mg. 120 mg. Dosis mxima 16 mg. 180 mg.
Biguanidas
Nombre Metformina Comercial Dianben Metformina Presentacin 850 mg. 850 mg. Dosis inicial 425 mg. Dosis mxima 2550 mg.
Tiazolindionas
Nombre Rosiglitazona (Avandia) Pioglitazona (Actos) Presentacin 4 mg. 15-30 mg. Dosis inicial 4mg. 15 mg. Dosis mxima 8mg. 30 mg.
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Inhibidores de las alfaglucosidasas:

Nombre Acarbosa (Glucobay, Glumida) Miglitol (Diastabol, Plumarol) Presentacin 50 y 100 mg. 50 y 100 mg. Dosis inicial 100 mg. 100 mg. Dosis mxima 600 mg. 600 mg.
3.4 TERAPIA CON INSULINA:

Clasificacin Inicio Insulina Accin Ultracorta Insulina lispro Humalog 2 Insulinas rpidas Insulina soluble humana Actrapid1 Humulina regular2 Insulinas de accin intermedia Isofnica Insulatard NPH1 Humulina NPH2 Rpida+Isofnica Mixtard 103, 203, 301, 403, 503 Humulina 10/90, 20/80, 30/70, 40/60, 50/502 Insulinas zinc Monotard Humulina lenta Insulina de accin prolongada Insulinas Zinc Ultratard Humulin ultralenta Perfil de accin (horas) Pico Duracin
10-15 min
30-60 min
4-5
12 12
2-4 2-4
6-8 6-8
12 12 12 12 2 12 2 12
4-8 4-8 3-8 3-8 7 10 7 - 10
14 - 24 14 - 24 147 - 24 14 - 24 18 24 24 - 30
4 3
10 16 10 - 16
28 28
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CAPITULO IV: CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABETICO

4.1 CONTROLES: En cuanto el paciente inicia el tratamiento (fase de compensacin), y hasta que consigue los conocimientos bsicos en cuanto a la diabetes (manejo terapia farmacolgica y no farmacolgica, autoanlisis y registros, sntomas de alarma, etc.), lo ideal sera una valoracin semanal (para aquellos que empiezan con insulina), cada dos semanas para los que tomen ADO y de un mes para los que sean tratados con medidas no farmacolgicas. Una vez presenta el paciente glucemias controladas (pacientes compensados), se puede alargar el periodo hasta tres meses siempre que el propio paciente sea capaz de auto responsabilizarse de su tratamiento y autoanlisis. En caso negativo, los controles variarn entre los 15 das y los dos meses en funcin del control de los niveles de glucemia y a la presencia o no de sintomatologa o de complicaciones. Criterios de derivacin a consulta mdica. a. Descompensacin o mal control de cifras de glucemias: Si tres glucemias sucesivas entre 200-400 mg/dl, y/o una mayor de 400 mg/dl, y/o cetosis o algn proceso interrecurrente (como enfermedad). b. Episodios frecuentes de hipoglucemia. c. Falta de adherencia al tratamiento. d. Aparicin de efectos adversos indeseables al tratamiento. f. Apoyo y colaboracin en la educacin sanitaria. g. Estudios complementarios de acuerdo con protocolos (cada 6 meses).
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4.2 AUTOANLISIS:
Controles en sangre Controles en orina
Glucemia capilar o por puncin en el dedo. Es una tcnica bastante sencilla que se puede hacer en casa. Se precisan tiras reactivas y un reflectmetro o medidor. Los resultados mantienen una correlacin muy fiable con los anlisis hechos en laboratorio. Hay que calibrar el medidor cada vez que se empieza una caja nueva de tiras. Glucemia venosa. Anlisis que se hace en laboratorio. Hay que tener en cuenta que esta tcnica mide la glucosa que hay en el suero no en la sangre total. El resultado es discretamente superior al de la glucemia capilar en ayunas, mientras que es similar en determinaciones despus de comer. Hemoglobina glicosilada. Anlisis que se hace en laboratorio. Al medir este tipo de hemoglobina, el resultado refleja la glucemia media durante un periodo aproximado de 8 semanas previas a la determinacin.
Glucosuria. Es una maniobra sencilla, que puede realizarse en casa con tiras reactivas que se colorean con la presencia de glucosa en orina. Glucosa en la orina. En situacin de normalidad la orina NO contiene glucosa, si el anlisis de glucosuria es positivo nos indica que la glucemia es superior al dintel renal (o lo que es lo mismo, superior a la cantidad de glucosa que puede pasar por el rin antes de que ste empiece a eliminarla por la orina). La glucosuria es una medicin que se usa slo en algunos casos ya que las glucemias capilares son mucho ms exactas. Cetonuria. Es una maniobra sencilla, que puede realizarse en casa con tiras reactivas que se colorean con la presencia de acetona en la orina Si la cetonuria es positiva siempre significa una seal de alerta.
4.3 RECOMENDACIONES PARA LA ADMINISTRACIN DEL TRATAMIENTO 4.3.1 Toma de ADO: La medicacin oral para la diabetes contribuye a reducir la glucosa de la sangre y la controla por medio de una o varias de las formas siguientes: Estimula el pncreas para producir ms insulina para que transporte ms glucosa desde la sangre a sus clulas (sulfonilureas, meglitinidas). Hace a las clulas ms sensibles a la insulina disponible para que la clula absorba ms glucosa de la sangre (tiazolidinedionas o glitazonas). Propicia que el hgado produzca menos glucosa de lo que hara con niveles inferiores de glucosa (biguanidas). Reduce el ritmo de la digestin de carbohidratos, permitiendo que el cuerpo aproveche mejor la glucosa (inhibidores de la alfaglucosidasa).
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La toma de pldoras para la diabetes, debe ajustarse a dos normas bsicas: Estas pldoras deben tomarse antes de las comidas. Si se salta una dosis, espere a la siguiente toma. No duplique las dosis. Suele ser menos peligroso que la glucosa en la sangre suba ligeramente que exponerse a una bajada de glucosa por exceso de medicacin. 4.3.2. Administracin de insulina:
Las inyecciones subcutneas son el mtodo ms comn de administracin de insulina, esta va se usa porque en el tejido subcutneo hay menos flujo sanguneo y el medicamento es absorbido ms lentamente por el torrente sanguneo y prolonga su efecto. Las jeringuillas vienen en diferentes potencias (U40, U80 y U100) La recomendacin mas importante es asegurarse que se esta utilizando la jeringuilla que corresponda con la potencia de la insulina ordenada.
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Uso de Jeringuilla: Revisar la etiqueta y asegurarse que es el medicamento correcto. Si el frasco se puede usar para varias dosis, colocar la fecha y hora en que se inicio su uso. Desinfectar el tapn de goma con una pequea cantidad de alcohol Invertir la posicin del vial, introducir la aguja en el tapon de goma y arrastrar el mbolo hasta obtener las unidades necesarias. Retirar la aguja del frasco y dar pequeos golpes en la jeringa, con lo que las burbujas alcanzan la parte superior, hacindolas desaparecer con una pequea presin sobre el mbolo. Si es necesario utilizar distintos tipos de insulina, primero se extraer del vial de la insulina rpida las unidades que se precise y luego, las unidades del vial de insulina intermedia. Se debe realizar de forma cuidadosa para evitar las mezclas de insulina en los viales. Uso de bolgrafos o plumas de inyeccin: Se seguirn las instrucciones de cada uno de ellos, reflejadas por el fabricante en sus distintas presentaciones, para su manejo, pero se debe considerar: Las plumas con insulinas intermedias y mezclas deben agitarse bien en sentido vertical (de arriba a abajo o a 180 ) para asegurarse de que se mezclan correctamente. Segn el peso del sujeto, la inyeccin ser perpendicular, pero estirando la piel (personas obesas), o bien cogiendo el pliegue cutneo en personas muy delgadas. La aguja debe mantenerse debajo de la piel unos diez segundos para asegurar una correcta difusin de la insulina. NO SE CARGAR NUNCA la jeringa con insulina del cartucho del bolgrafo, ya que las concentraciones son distintas: VIAL = 40 UI/ml y CARTUCHO DE BOLIGRAFO = 100 UI/ml. Las unidades indicadas sern las mismas en jeringa que en pluma. Al cambiar la aguja es necesario sacar siempre el aire, dado que una pequea burbuja puede representar unas unidades de insulina.
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Tcnica de Inyeccin: Lavarse previamente las manos y mantener limpia la zona de puncin. La inyeccin se realiza con un ngulo de 90 o perpendicular a la piel, ya que la longitud actual de las agujas est calculada para dicho ngulo de superficie a tejido celular subcutneo. Una vez clavada la aguja se aspira levemente para comprobar que no entre sangre y se procede a la inyeccin.
1. Limpie el rea de la inyeccin con algodn y alcohol o con agua y jabn. 2. Sujete la jeringa como un bolgrafo en una mano. Con la otra mano, coja un pellizco y pinche a unos 45 grados o 90. 3. Empuje la aguja dentro del tejido subcutneo. Sujete la jeringa con la otra mano y con la que queda libre empuje hacia fuera el mbolo 3 4 unidades. 4. Si no aparece sangre en la jeringa, empuje el mbolo hacia abajo por completo y despus saque la aguja. No inyecte nunca si aparece sangre. En este caso saque la aguja, trela y prepare otra dosis, inyectndola en otro sitio. 5. Despus de inyectar la insulina cubra el pinchazo con un algodn y apriete suavemente unos segundos, pero no lo raspe o apriete demasiado pues esto puede producir que la insulina se absorba dentro del flujo sanguneo demasiado pronto. Los lugares ms apropiados para la inyeccin de insulina son: muslos, regin abdominal, zona gltea y brazos. No se administren si la piel esta quemada, endurecida, enrojecida, inflamada o daada por una inyeccin previa.
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La absorcin ms regular por ser la zona ms vascularizada es la regin abdominal. Se debe tener en cuenta que la absorcin de insulina aumenta de manera manifiesta si despus de la inyeccin se realiza un ejercicio intenso (ej. ir en bicicleta despus de la administracin de insulina en los muslos) con un grave riesgo de hipoglucemia en ocasiones no explicada. Una tcnica incorrecta puede desencadenar la aparicin de hematomas, hipoglucemias/hiperglucemias no justificadas, lipodistrofias (prdida o aumento del tejido celular subcutneo), hechos que se subsanan con una tcnica adecuada y dejando sin inyectar las zonas afectadas durante un perodo de tiempo. Por fcil y sencilla que parezca la tcnica, es imprescindible REVISARLA peridicamente, ya que con facilidad se olvida algn paso o se crean hbitos errneos. Como la insulina slo se mantiene activa en la sangre durante perodos cortos (menos de 15 minutos), se han utilizado diversas maneras para retardar su liberacin y por ello su accin. Estos sistemas se basan en preparaciones inyectables que retardan la liberacin:
Mediante la unin a otras protenas (protamina). Mediante una cristalizacin: se aade Zinc y como las partculas son ms grandes tardan en hacerse solubles, por lo que va liberndose poco a poco. Dependiendo de cada sistema de retardo de su accin las insulinas pueden ser rpidas, intermedias y lentas. Todas las insulinas retardadas deben inyectarse va subcutnea, y slo la no retardada se puede administrar va endovenosa.
Tipos de Insulina: Hay muchos tipos diferentes de insulina, que pueden dividirse en cuatro categoras. Las categoras se basan en el comienzo (cuando empieza a hacer efecto), en el pico mximo (cuando funciona mejor) y en la duracin (cuanto dura) de la insulina.
La insulina de accin rpida comienza a funcionar a los 15 minutos de su inyeccin, el pico mximo tiene lugar entre los 30 y los 90 minutos tras el comienzo de la accin y su duracin es de hasta 5 horas.
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La insulina de accin corta comienza a funcionar a los 30 minutos, el pico mximo tiene lugar entre 2 y 4 horas despus del comienzo, y la duracin oscila entre 4 y 8 horas. La insulina de accin intermedia tiene un comienzo entre las 2 y las 6 horas, un pico mximo que tiene lugar entre 4 y 14 horas tras el comienzo, y dura entre 14 y 20 horas.
4.3.3 Recomendaciones en tcnicas de inyeccin de insulina Estas recomendaciones son un recordatorio bsico referente a las tcnicas de inyeccin para pacientes diabticos. Es necesario precisar que inyectar insulina o agentes GPL-1 puede ser, literalmente doloroso, pero hacerlo de la manera adecuada puede marcar la diferencia en la manera en que el paciente se siente da tras da. El enfermero o educador en diabetes puede ayudar al paciente no solo a aprender a cuidarse y a sentirse mejor, tambin puede contribuir a evitar complicaciones (derivadas de una mala praxis) y a que el paciente alcance los objetivos deseados de su insulinoterapia (mediante una correcta tcnica de inyeccin). Para empezar a entender las correctas tcnicas de inyeccin, entendamos primero la anatoma de la piel y las consecuencias de no inyectar en el lugar adecuado.
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Qu hay bajo la superficie?

Lo que denominamos piel, est constituido por tres capas. La capa delgada superior es conocida como epidermis, sta es la parte que vemos. Debajo se encuentra la dermis, en la cual se encuentran las races del vello, las terminaciones nerviosas, las glndulas sudorparas y los vasos sanguneos. El grosor de estas dos primeras capas es igual para todo el mundo, no importa ni el ndice de masa corporal del paciente, ni su edad, ni sexo, ni la zona del cuerpo en que se inyecte. Recientes estudios han demostrado que el grosor de media de epidermis + dermis en todos los pacientes y zonas de inyeccin es de 2 mm. Es por esto que se recomiendan agujas ms cortas. (Figura 1)
Fig. 1. Lugares de puncin preferente
Por qu el tejido subcutneo es importante?

La insulina necesita ser absorbida de manera continua y regular para trabajar de manera adecuada y el tejido subcutneo es el idneo para ello. Dicho tejido subcutneo permite que la insulina sea administrada en el cuerpo de manera suave, predecible y regular, ayudando a mantener unos niveles uniformes de glucosa en sangre. Si la aguja progresa ms profundo, la inyeccin llegar al msculo, y al contrario que el tejido subcutneo, el msculo absorber la insulina rpidamente, lo que puede ocasionar una hipoglucemia esta es la razn por la cual debemos evitar la inyeccin intramuscular (adems de por ser doloroso, por la seguridad del paciente). (Figura 2). Optar por agujas ms cortas (4mm y 5mm) es una buena forma no solo de asegurar la inyeccin subcutnea sino tambin de prevenir la inyeccin intramuscular.
Fig. 2. Lugares y formas de puncin preferente
Cmo inyectar en el lugar adecuado?

Ya sabemos que el objetivo de la inyeccin de insulina es alcanzar el tejido adiposo o tejido subcutneo. Para la mayora de las personas es ideal utilizar una aguja corta (5mm /4mm) ya que con stas es ms difcil alcanzar el msculo. Si, tal y como es habitual en el medio hospitalario, utilizamos jeringa, debemos saber que la longitud de aguja mnima disponible son 8mm, en ese caso deberemos utilizar pellizco y angular a 45 (como muestra la imagen abajo), (esta longitud mnima requerida, se debe a que la jeringa debe atravesar el tapn del vial para la sustraccin de la insulina). La ventaja de agujas ms cortas para pluma (5mm y la nueva aguja 4mm), es que permiten a los pacientes alcanzar el tejido subcutneo con mayor facilidad (incluso en pacientes con menor destreza) y en todas las zonas de inyeccin sin necesidad de utilizar pellizco (4mm) y a 90. Si utilizan agujas de >5mm, se recomienda utilizar pellizco y angular a 45. Para lograr la inyeccin en el punto adecuado y evitar alcanzar el msculo. La educadora en diabetes recomendar la tcnica ms apropiada para el paciente, de acuerdo a la lon-
45
gitud de aguja prescrita. (Figura 3). Recuerde aconsejar la espera de mnimo 10 segundos antes de retirar la aguja o liberar el pellizco (en caso de ser utilizado) sobretodo en el uso de bolgrafos (plumas) de insulina, una vez que se ha presionado completamente el botn de la pluma para asegurar que la insulina se ha inyectado adecuadamente.
90
90 + pellizco
45
Fig. 3. ngulos de puncin con pluma / jeringa
Qu zonas son las ms adecuadas?

Todos los pacientes tienen 1 2 reas de inyeccin favoritas, sin embargo, existen 4 zonas que pueden ser utilizadas para inyectarse correctamente: muslos, brazos, abdomen y nalgas. El paciente debe acceder a estas zonas fcilmente, y hacer confortable su inyeccin. Como profesionales sanitarios podemos asesorar al paciente sobre las zonas de inyeccin ms adecuadas para l, podemos elaborar un esquema de rotacin que le resulte sencillo y tratar de que se acostumbre a utilizarlo, es importante consensuarlo con l y verificar que lo ha entendido. (Figuras 4 y 5) Establecer 3 4 zonas diarias de inyeccin (Ej: Maana: nalgas, medioda: abdomen, tarde: muslos) y rotar cada da dentro de cada zona, es una buena forma de que el paciente recuerde y aplique el mtodo. En este ejemplo se han establecido subzonas por cuadrantes dentro de cada rea de inyeccin. Dentro de cada zona el paciente dejar 1 cm entre inyecciones e ir rotando (en el sentido de las agujas del reloj). (Figura 6).
Fig. 4. Plantillas de rotacin para debutantes
Fig. 5. Zonas de inyeccin
46
Fig. 6. Rotacin por cuadrantes por zona. Fuente: Ruth Gaspar, Educadora en diabetes / Hospital La Paz (Madrid)
Por qu es necesario rotar dentro de la zona?

La razn principal de rotar entre zonas y dentro de stas, es asegurarse de no mantener el mismo sitio de inyeccin continuamente. stas son las razones: Si regularmente el paciente se inyecta en el mismo punto, el tejido de la zona no tiene tiempo a recuperarse (lo estamos rompiendo continuamente), e inyectndole insulina repetidamente que es un factor de crecimiento, esto puede favorecer que el tejido se endurezca y se formen bultos que deriven en lipodistrofias o lipohipertrofias (ms conocidas como lipos). Las lipos pueden ocasionar serios problemas. No solamente estticos (porque los pequeos bultos siempre tienden a hacerse ms grandes), lo ms importante es que afectan a la absorcin de la insulina. Y esto afecta al buen control de los niveles de glucosa provocando desde serias complicaciones, a que el paciente no se sienta tan bien como debiera.
Qu son las lipodistrofias?

Las lipos (o lipodistrofias) son bultos o entumecimientos de la piel que se pueden formar debajo de la piel en las zonas habituales de inyeccin. Mientras que muchas personas que se inyectan tienen lipos, se pueden evitar utilizando una adecuada tcnica de inyeccin. (Ver fotografas 1 y 2) Pueden aparecer en cualquier zona donde se inyecte la insulina y tanto el profesional como el paciente deben aprender a detectarlas. Es importante que el paciente auto-examine regularmente las zonas de inyeccin. Debe buscar bultos, inflamaciones, rojeces irregularidades, entumecimientos o durezas en el interior de la piel. Es ms fcil la deteccin examen si est desnudo, de pie y relajado. Para ello, se pellizca la piel con dos dedos y se compara con zonas libres de inyeccin. Si se siente el pliegue ms ancho y con tacto de goma esto podra ser una lipodistrofia, no todas son apreciables a la vista.
Foto 1. Zona de lipodistrofia en zona femoral
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Una absorcin errtica significa que los niveles de glucosa no estn controlados como debera ser, lo que significa que el paciente no se siente tan bien como debera, y que es ms propenso a sufrir complicaciones. (Picos de glucosa inexplicables). Tambin se ha demostrado que inyectarse en zonas libres de lipos reduce la cantidad necesaria de insulina hasta un 50%* (sencillamente porque aprovechamos toda la dosis)
Cmo rotar la zona de inyeccin? Reglas adecuadas

Foto 2. Zona de lipodistrofia en
Si hemos detectado una lipodistrofia lo 1 que necesitamos es EVIzona abdominal TAR esa zona de inyeccin, (para evitar complicaciones derivadas) y el 2 objetivo es permitir al tejido que se recupere. Controlar y ajustar la insulina. Tendremos que ensear al paciente cmo rotar y evitar las zonas entumecidas o lipohipertrofiadas Establecer un plan de inyeccin que incluya escoger las zonas de inyeccin, alternar zonas, rotar dentro de estas, EVITAR las ZONAS CON LIPOS (aunque sean las preferidas) y NO REUTILIZAR AGUJAS. Establecer unos plazos de revisin y ajustar las dosis de insulina si fuera necesario. Veremos a continuacin que inyectar sobre una lipodistrofia altera la absorcin de la insulina (el paciente suele necesitar dosis superiores a lo necesario), por el contrario una buena praxis har que aprovechemos la totalidad de la dosis administrada, y sin picos inexplicables de glucosa. Por tanto, un paciente con LIPOS reeducado en su tcnica podra necesitar un ajuste en su dosis de insulina.
Cmo evitar lipodistrofias?-Recomendaciones al paciente

Regla 1: rotar sistemticamente. Siempre inyectar en la misma zona a la misma hora. Digamos que necesitas 3 inyecciones diarias. Puede empezar con la inyeccin de la maana en el brazo, luego a la hora de la comida, se puede inyectar en el abdomen y finalmente la inyeccin de la noche puede ser en el muslo o nalga. Es igualmente importante alternar entre los lados derechos e izquierdos por ejemplo, muslo derecho, muslo izquierdo.
Figura 7. Rotacin por cuadrantes y por zona
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Regla 2: no se inyecte en el mismo punto cada vez. Cuando es hora de utilizar una zona para inyectarse nuevamente, escoja un punto diferente dentro de la misma zona.
En definitiva: Autoexamen: Hay que alentar al paciente a la prevencin y el auto examen Que sepa identificar, buscar y sentir cualquier formacin de bultos. Si detecta una lipodistrofia o tiene dudas debe evitar esa zona de inyeccin (ya que podra afectar a la absorcin de insulina) e informar a su experto en diabetes. Rotar en las zonas de inyeccin. Es una de las maneras ms sencillas de evitar lipodistrofias invisibles.
Por qu debemos evitar las lipodistrofias?

Aparte de porque son antiestticas e inconfortables, lo ms importante porque afectan a la absorcin de la insulina. La absorcin de la insulina inyectada en una lipo es errtica e imprevisible. (Ver fotografa 3).
Foto 3. Mujer de 22 aos de edad que redujo su dosis de 76 unidades de insulina a 32 mediante la rotacin del lugar de puncin.
Fotografa 3: Mujer de 22 aos de edad que redujo su dosis de 76 unidades de insulina a 32 mediante la rotacin del lugar dee puncin.
Con todo lo que conlleva la diabetes, es muy sencillo olvidar que la aguja que est al final de la pluma de insulina o la jeringa es una parte vital del tratamiento. Las agujas de hoy en da son diseadas para un solo uso ahora son mucho ms delgadas de lo que solan ser, y el objetivo es lograr una inyeccin menos dolorosa; tambin tienen lubricante para facilitar la inyeccin, pero este se termina con un pinchazo. Algunos pacientes dejan puestas las agujas de un solo uso todo el da, e incluso hay pacientes que reutilizan la aguja hasta que tienen que cambiar el cartucho, es decir, cada semana o as. De igual manera, sabemos que hay ocasiones en las, que por comodidad, el paciente no reemplaza la aguja, sin embargo, es realmente importante que se eduque al paciente a utilizar una aguja nueva cada vez que el paciente se inyecte. Estas medidas contribuirn a una mejora en el tratamiento y a evitar posibles complicaciones.
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Utilizar siempre una nueva aguja. Estudios* han demostrado que las agujas que se utilizan ms de una vez aumentan el riesgo de adquirir lipodistrofias. Las agujas nuevas son afiladas y penetran la piel fcilmente. Pero si utilizas una aguja ms de una vez, la punta se despuntar y perder el lubricante que permite que la aguja penetre suavemente tu piel. Una aguja reutilizada rompe ms la piel (Fotografa 4). Las agujas utilizadas ms de una vez se pueden obstruir durante las inyecciones. La insulina puede cristalizarse en agujas utilizadas. Si esto sucede, la inyeccin ser ms difcil y dolorosa. Todas las agujas nuevas son estriles, lo que significa que no hay bacterias cuando se inyecta. *Un estudio llevado a cabo en 2007 demostr que: El 79,7% de los pacientes que utilizaron una nueva aguja cada vez que se inyectaban no tenan lipodistrofias. El 100% de los pacientes que cambiaban las agujas solo cuando reemplazaban el cartucho presentaron lipodistrofias!. B. Varder and S. Kizilci (2007)
Fotografa 4: muestra el tipo de dao que puede ocasionar la reutilizacin de una aguja. Imagen aumentada x 370.
Aunque nada pueda garantizar que el paciente no tendr lipodistrofias, s se puede disminuir las probabilidades considerablemente si se aconseja que el paciente: Alterne las zonas de inyeccin. Rote dentro de las zonas inyeccin (dejando mnimo un dedo de distancia entre inyecciones). Utilice una nueva aguja cada vez que se inyecte.
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CAPITULO V EDUCACIN PARA LA SALUD

A pesar de todos los avances en el tratamiento de la diabetes, la educacin del paciente sobre su propia enfermedad sigue siendo la herramienta fundamental para el control de la diabetes. La gente que sufre de diabetes, a diferencia de aquellos con muchos otros problemas mdicos, no puede simplemente tomarse unas pastillas o insulina por la maana, y olvidarse de su condicin el resto del da. Cualquier diferencia en la dieta, el ejercicio, el nivel de estrs, u otros factores puede afectar el nivel de azcar en la sangre. Por lo tanto, cuanto mejor conozcan los pacientes los efectos de estos factores, mejor ser el control que puedan ganar sobre su condicin.
5.1 ENTREVISTA Evaluar el cumplimiento del tratamiento farmacolgico, y los posibles efectos adversos e interacciones. Valorar el cumplimiento en cuanto a restricciones dietticas (azcares, grasas, productos para diabticos, etc.). Valorar la presencia o ausencia de conductas generadoras de salud (prctica de ejercicio, dieta, hbitos txicos, etc.), as como la motivacin del paciente y su respuesta ante la enfermedad. Valorar registros de la libreta de autoanlisis del paciente, as como la incidencia de cuadros de hper/hipoglucemia. Evaluar la presencia de signos y/o sntomas de complicaciones (cambios en la agudeza visual, dolor torcico con esfuerzo o en reposo, claudicacin intermitente, impotencia, parestesias, etc.)
5.2 DIETA El tratamiento diettico es un pilar fundamental en el manejo de la DM y en muchas ocasiones es probablemente la nica intervencin necesaria. En lneas generales, la dieta debe ir orientada hacia la consecucin y mantenimiento de un peso aceptable (3) y de unos niveles ptimos de glucosa, lpidos y tensin arterial. La proporcin de nutrientes no ser distinta a la recomendada en la poblacin general, debiendo comer suficientes hidratos de carbono en cada comida y evitar los azcares solubles y sus derivados por su rpida absorcin que eleva la glucemia post-prandial. Se recomienda que el total de caloras consumidas a lo largo del da se repartan en 4 5 comidas.
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En el diabtico tipo 1 la dieta se mostrar de una forma positiva, hacindole ver que no tendr que modificar la mayora de sus hbitos alimentarios. En los diabticos obesos (generalmente tipo 2) ser necesaria una dieta hipocalrica hasta la consecucin de un peso aceptable, lo que obligar a evitar los alimentos grasos y reducir el consumo de aquellos con un contenido calrico medio, como los ricos en hidratos de carbono y protenas, permitiendo comer libremente aquellos alimentos de bajo contenido calrico, como los vegetales o las infusiones sin azcar. En los pacientes en tratamiento con insulina es importante que exista una regularidad tanto en los horarios como en la cantidad y composicin de las comidas, y una sincrona adecuada entre stas y la farmacocintica del tipo de insulina que se utilice, aunque en los diabticos en tratamiento intensivo es posible una mayor flexibilidad. Finalmente la dieta tambin debe servir para la prevencin y tratamiento de las complicaciones agudas del tratamiento de la DM (hipoglucemia) y de las complicaciones crnicas. Es muy importante que el diabtico en tratamiento farmacolgico sepa perfectamente que, ante sntomas tpicos de hipoglucemia, debe tomar inmediatamente 3-4 terrones de azcar o una bebida azucarada (por ejemplo zumo de frutas) y que debe llevar siempre consigo este tipo de alimentos.
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VALOR DEL INDICE GLUCMICO DE ALGUNOS ALIMENTOS ALIMENTO

Pan blanco Pan de centeno Pur de patata Patata hervida Platano Zumo de naranja Naranja Manzana Arroz blanco (15 min. de coccin) Pastas alimentarias (ndice medio) 15 min. de coccin 5 min. de coccin Garbanzos Habichuelas Lentejas Leche y yogur enteros Leche descremada Glucosa Sacarosa Fructosa
INDICE GLUCMICO
100 90-95 100 80 85 70 60 55 80 50 60 45 50 40-50 30-40 50 45 140 90 30
Recomendaciones para la dieta por intercambio de raciones: La sustitucin de una racin por otra debe hacerse siempre en la misma comida. Los alimentos que contienen hidratos de carbono no pueden ser suprimidos ni acumulados en la siguiente comida. Las frutas y farinceos deben pesarse o medirse (vaso medidor). Las sustituciones deben hacerse slo dentro del mismo grupo de alimentos. Las raciones asignadas no deben ser necesariamente del mismo alimento. As, cuatro raciones de farinceos pueden ser tres de arroz y una de pasta.
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DIETA POR RACIONES DE 1,800 KCAL. Con 195g de hidratos de carbono, 106g de protenas y 76g de grasas (utilizando leche descremada y alimentos proteicos de bajo contenido graso las caloras se reducen a unas 1,500 kcal.)
Leche
Desayuno Almuerzo Comida Merienda Cena Resopn 1
Protenas
1 4
Frutas
2 2 1
Farinceos Verduras
2 4 4 1 1
Grasas
1 1
0.5 3 1
DE 2,250 KCAL, con 225g de hidratos de carbono, 120g de proteinas y 95g de grasas (utilizando leche descremada y alimentos proteicos de bajo contenido graso las caloras se reducen a unas 1,850)
Desayuno Almuerzo Comida Merienda Cena Resopn 1 1 4 0.5 4 1 2 2 1 3 4 2 4 1 1 1
1 1
DE 2,450 KCAL, con 270g de hidratos de carbono, 130g de protenas y 95g de grasas(utilizando leche descremada y alimentos proteicos de bajo contenido graso las caloras se reducen a unas 2,100)
Desayuno Almuerzo Comida Merienda Cena Resopn 1 1 1 4 4 1 2 2 2 2 3 1 5 1 4 1 1 1 1 1 1
Fuente: Daniel Figuerola. Diabetes. 3ra ed. 1999.
5.3 EJERCICIO En la DM1 el ejercicio, ms que como una forma de tratamiento, debe ser visto como una actividad que proporcione al diabtico la misma diversin y beneficios que al individuo no diabtico (4), y que va a modular las acciones de la dieta y de la insulina. El
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ejercicio fsico puede aumentar el riesgo de hipoglucemia aguda y diferida, por lo que el paciente debe modificar oportunamente su dieta y dosis de insulina cuando se disponga a realizarlo o lo haya finalizado, teniendo en cuenta la intensidad y duracin del mismo, as como su glucemia. En la DM2, el ejercicio fsico juega un destacado papel aumentando la captacin de glucosa por el msculo, incluso cuando no se disminuye el peso, ayudando a mejorar el control metablico. Adems, acta de manera favorable sobre otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular como la hiperlipemia y la hipertensin arterial. Se recomienda comenzar con ejercicios moderados como caminar o pedalear en bicicleta esttica y posteriormente incrementar la intensidad. Es importante para mejorar la sensibilidad a la insulina que el ejercicio se realice al menos 3 4 das por semana.
5.4 RECOMENDACIONES SANITARIAS Entre la informacin bsica o de supervivencia que debe disponer el paciente que acude a la consulta de destaca lo siguiente: Informacin sobre la enfermedad: definicin, cmo vigilar los niveles de glucosa en sangre, objetivos de control en cuanto a cifras. Informacin sobre las complicaciones agudas: hper glucemia (el aumento de los niveles de glucemia puede corresponder a factores como la excesiva o inadecuada ingesta de alimentos, el incumplimiento del tratamiento farmacolgico, estrs, infecciones, etc.; acompandose de sntomas como poliuria, polidipsia y polifagia.); hipoglucemias (debido al ayuno, ejercicio, medicacin, manifestado por hambre, nerviosismo, temblores, mareo, somnolencia,...), y la forma de resolverlas. Importancia de los frmacos (no suprimir tomas de los ADO; respecto a la insulina: va de administracin, lugares de inyeccin, rotacin, etc.), de la dieta (informacin diettica sobre alimentos y horarios), y del ejercicio para el control de la DM. Otra informacin muy til puede ser dnde comprar y almacenar la insulina y dems material necesario, as como cundo y cmo tener contacto con el mdico o el personal enfermero. Una vez el paciente conoce y maneja estos principios, se puede pasar a una educacin ms profunda, que comprende el control de otros factores de riesgo que pueden coexistir (HTA, obesidad, dislipemias, txicos), informacin ms detallada relacionada con las habilidades de supervivencia (como variar la dieta, prepararse para viajar, etc.), as como medidas preventivas para evitar las complicaciones crnicas de la DM
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(cuidados y proteccin de los pies, higiene general -especialmente de la piel y de la boca-, cuidados de los ojos). Se debe tener especial consideracin con ciertos aspectos a la hora de comunicar, que pueden influir en la buena comprensin de la educacin por parte del paciente. Se puede destacar que: Personas recin diagnosticadas pueden sufrir las etapas del duelo, y debemos adecuarnos a cada individuo, pues este es un proceso personal. Aparte se debe valorar la informacin previa de la que dispone, la motivacin para aprender y su nivel sociocultural. Preguntar al paciente y valorar por sus mayores temores respecto al diagnstico de esta enfermedad, y de esa forma aclarar dudas y conceptos errneos, a la vez que se le ofrece apoyo. De esta forma, la reduccin de los niveles de ansiedad puede contribuir a una mejor disposicin del paciente y a un mayor logro de los objetivos. Una comunicacin efectiva lograr una mejor comprensin por parte del paciente. - Exploraciones complementarias. Analtica cada seis meses. Debe incluir bioqumica (glucosa, perfil lipdico, creatinina), y hemoglobina glicosilada. Cada ao, orina (microalbuminuria). EKG anual. - Otros. Dispensacin de material para administracin del plan teraputico (agujas, jeringas, lancetas, etc.). Dispensacin de material informativo, as como cartillas para el registro de los autoanlisis. En ocasiones, los pacientes deciden reutilizar las lancetas de puncin para el autoanlisis de glucemia y/o las agujas de las plumas utilizadas para inyectarse insulina. Segn diversos estudios, esto puede ser debido a varias razones tales como el deseo propio por parte del paciente de reutilizar el material (que no tiene percepcin de riesgo o que no quiere desechar algo que an considera til), por restriccin o falta de suministro o bien por indicacin expresa del profesional sanitario. En este sentido es preciso destacar el hecho fundamentado de que la reutilizacin de agujas para insulina es incorrecta, desde varios puntos de vista.
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En primer lugar, la reutilizacin de agujas del calibre utilizado habitualmente provoca un deterioro progresivo de la aguja, eliminndose la cubierta de proteccin usada para minimizar el dolor de la puncin. Adems de este elemento negativo de disconfort para el paciente, existe mayor riesgo de rotura y de administracin de dosis errneas. Por otra parte, el mero de hecho de no respetar la normas de uso del fabricante del producto, puede hacer incurrir al profesional en incumplimiento legal del Real Decreto 1591/2009, de 16 de octubre, por el que se regulan los productos sanitarios en el que se pone de manifiesto la consideracin de infraccin grave a la utilizacin de productos sanitarios por un profesional en condiciones distintas a los indicados por el fabricante.
58
BIBLIOGRAFIA
1- BRAUNWALD, FAUCI, KASPER. Mcgraw-Hill.Interamericana . Traduccion de Medicina Interna de Harrison. (15a Edicin) Volumen No 2 . Madrid 2001 2- BEARE Y MYERS. Enfermera Medicoquirrgica. (3 a Edicin) Volumen No. 2 Madrid Espaa 2002. 3- DANIEL FIGUEROLA. Diabetes. 3ra ed. Editorial MASON. 1999 4- JOANNE MCCLOSKEY DOCHTERMAN Y. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). (4 a Edicin) Madrid, Espaa 2005 5- MARION JOHNSON, MERIDEAN MAAS Y Clasificacin de Resultados de Enfermera (CRE) (2a Edicin) Madrid, Espaa 2002 6- ASOCIACIN ANDALUZA DE ENFERMERA COMUNITARIA (ASANEC). Gua de Atencin Enfermera a Personas con Diabetes. (1a Edicin) Andaluca, Madrid 2003. 7- MARY ANN LAVIN, SCD, RN, CS, ANP Y FAAN. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2,003-2,004 NANDA Internacional (3a Edicin) Madrid, Espaa. 2005. 8. FEDERACIN DE DIABTICOS ESPAOLES. Tengo diabetes tipo 2. Qu puedo hacer? FEDE. Madrid: 2008. 9. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Insulin administration. (position statement). Diabetes Care. 2003; 26(Supl.1): S121-4, 10. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of Medical Care in Diabetes 2010. Diabetes Care. 2010; 33(Supl.1): S11-61. 11. VARDAR B, KIZILCI S. Incidence of lipohypertrophy in diabetic patients and a study of influencing factors. Diabetes Res Clin Pract. 2007; 77(2):231-6.
Elaborado por:
Consejo General de Enfermera
Con la colaboracin de:
BD

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Consejo General de Enfermera

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CAPITULO I ASPECTOS GENERALES

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Ao 1,996 2,001 2,006 2,011 2,016 2,021 2,026

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CAPITULO II INTERVENCIN DE ENFERMERIA

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TIPO DE PACIENTE NIOS ADOLESCENTES ADULTOS

NANDA 00074 AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO

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DIAGNSTICOS E INTERVENCIONES: DIAGNOSTICOS

Deterioro de la adaptacin Incumplimiento del tratamiento Afrontamiento inefectivo

Aceptacin estado de salud Conducta de cumplimiento

5602 4420 4360 5230 1460 1405 5616 5614 4360

Manejo inefectivo del rgimen teraputico

Conducta teraputica: enfermedad o lesin

Bienestar del cuidador familiar7040

Conocimiento: Dieta Control de peso Deambulacin: caminata

5614 1260 5612

Enseanza dieta prescrita Manejo del peso Enseanza actividad prescrita

Funcionamiento sexual Control de riesgo

Asesoramiento sexual Cuidado de los pies

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RELACIONADO CON (R/C):

MANIFESTADO POR (M/P):

NOC: 2604 NORMALIZACIN DE LA FAMILIA

NOC: 2605 PARTICIPACIN DE LA FAMILIA EN LA ASISTENCIA SANITARIA PROFESIONAL

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RELACIONADO CON (R/C):

MANIFESTADO POR (M/P):

NOC: 1302 SUPERACIN DE PROBLEMAS

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NIC: 1460 RELAJACIN MUSCULAR PROGRESIVA

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DIAGNSTICO: BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL ( Desarrollo de una percepcin negativa de la propia

RELACIONADO CON (R/C):

MANIFESTADO POR (M/P):

NOC: 1205 AUTOESTIMA

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RELACIONADO CON (R/C):

MANIFESTADO POR (M/P):

NOC: 1820 CONOCIMIENTO: CONTROL DE LA DIABETES

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NIC: 2130 MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA