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Resumen

Terapia cognitiva de la depresión

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La terapia cognitiva es un tratamiento estructurado, activo y de duración limitada, utilizado

para abordar trastornos como la depresión, ansiedad y fobias. Se basa en la idea de que los

pensamientos y conductas de una persona dependen en gran medida de cómo interpreta su

mundo, influenciado por esquemas mentales formados a partir de experiencias previas.

El objetivo es identificar y modificar creencias erróneas o desadaptativas para reducir los

síntomas psicológicos. A través de técnicas como el control de pensamientos automáticos

negativos, el análisis de la relación entre pensamientos, emociones y conductas, y la

reevaluación de creencias, el terapeuta guía al paciente hacia una visión más realista y

adaptativa. Usualmente, la terapia consta de 15-20 sesiones semanales, y en casos graves

puede intensificarse al principio y luego incluir sesiones de apoyo anual.

La terapia cognitiva moderna se centra en abordar problemas actuales (“aquí y ahora”),

enfocándose en investigar los pensamientos y sentimientos del paciente durante y entre

sesiones. Utiliza el modelo cognitivo para explicar el origen de la depresión, apoyándose en

tres conceptos clave:

1. Tríada cognitiva: patrones de pensamiento que llevan al paciente a tener una visión

negativa de sí mismo, su futuro y sus experiencias.

2. Esquemas: estructuras mentales estables que transforman las experiencias en

cogniciones y que influyen en la interpretación de la realidad. Pueden estar

inactivos hasta que ciertos estímulos los activen.

3. Errores cognitivos: distorsiones en el procesamiento de información, como

interpretaciones negativas sin fundamento.

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Estos elementos guían al terapeuta a ayudar al paciente a identificar y modificar patrones de

pensamiento desadaptativos.

Los errores en el procesamiento de la información son distorsiones cognitivas comunes en

personas con depresión. Incluyen:

1. Inferencia arbitraria: llegar a conclusiones sin evidencia o con evidencia

contraria.

2. Abstracción selectiva: enfocarse en un solo detalle ignorando el contexto general.

3. Generalización excesiva: crear reglas generales a partir de eventos aislados.

4. Maximización y minimización: exagerar o subestimar la importancia de un evento.

5. Personalización: atribuirse eventos externos sin una base sólida.

6. Pensamiento dicotómico: ver situaciones en términos extremos (todo o nada).

Estos patrones están relacionados con conceptos negativos sobre uno mismo y el mundo

que se desarrollan en la infancia y pueden activarse en ciertas circunstancias. Es crucial que

el terapeuta considere todos los aspectos del paciente para abordar estos patrones de forma

completa

En el aprendizaje de la terapia cognitiva, los terapeutas pueden enfrentar varios riesgos,

como subestimar la relación terapéutica, mostrarse demasiado estrictos o reduccionistas, ser

excesivamente didácticos o superficiales, y aceptar el “insight intelectual” sin una

verdadera comprensión emocional. Para evitar estos problemas, se fomenta un ambiente

colaborativo y se centra en la autoexploración del paciente y la participación de personas

significativas en su vida.

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El papel de las emociones en la terapia cognitiva es esencial, especialmente en el

tratamiento de pacientes con depresión, donde el objetivo es reducir síntomas emocionales

y conductas contraproducentes. El terapeuta debe ayudar al paciente a distinguir entre

emociones y pensamientos, y evaluar la autenticidad de sus sentimientos. Es común que los

pacientes depresivos sientan falta de autenticidad, vergüenza o incluso mayor tristeza ante

muestras de afecto de sus seres queridos.

La terapia también aborda emociones intensas hacia el terapeuta, como enamoramiento o

antipatía, para ayudar al paciente a evaluarlas objetivamente. La expresión controlada de

emociones como la ira facilita la reestructuración cognitiva, creando un ciclo positivo en el

proceso terapéutico.

La entrevista inicial en terapia cognitiva suele comenzar con preguntas como “¿Qué

sentimientos le produce acudir a un terapeuta?” o “¿Qué ha sentido al venir aquí hoy?”, las

cuales suelen revelar ansiedad o pesimismo en el paciente. El terapeuta puede explorar los

pensamientos automáticos detrás de estas emociones con preguntas adicionales sobre lo que

el paciente pensó en su camino a la sesión o sus expectativas sobre la terapia. Este enfoque

cumple varios objetivos: tranquiliza al paciente, mejora la relación terapéutica, brinda

información sobre sus expectativas, establece el vínculo entre cognición y emoción, y

motiva al paciente al aliviar parcialmente sus sentimientos desagradables.

En el grupo terapéutico, se recurre a autoinformes antes de la primera entrevista para

agilizar la evaluación clínica. Los cuestionarios recogen datos biográficos, síntomas,

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historial médico y tratamientos previos. Entre las herramientas principales está el Inventario

de Depresión de Beck, que permite evaluar rápidamente la gravedad del problema y

detectar síntomas críticos, como ideas suicidas. Además, este inventario y la Escala de

Desesperanza ofrecen información sobre pensamientos negativos y percepción del futuro,

orientando hacia los problemas centrales del paciente. Para pacientes menos familiarizados

con la terapia cognitiva, se proporcionan explicaciones preliminares sobre el enfoque y sus

expectativas.

Es importante observar que una entrevista bien llevada no sólo hace surgir la información

relevante sobre (a) el diagnóstico del paciente, (b) su historia, (c) su situación actual, (d) los

problemas psicológicos, (e) su actitud ante el tratamiento y (f) su motivación para el

mismo, sino que además ofrece al paciente una cierta objetividad en relación con su

problema concreto. Esta objetividad en sí misma suele ser bastante alentadora

Recogida de la información relevante

Es importante observar que una entrevista bien llevada no sólo hace surgir la información

relevante sobre (a) el diagnóstico del paciente, (b) su historia, (c) su situación actual, (d) los

problemas psicológicos, (e) su actitud ante el tratamiento y (f) su motivación para el

mismo, sino que además ofrece al paciente una cierta objetividad en relación con su

problema concreto. Esta objetividad en sí misma suele ser bastante alentadora

La terapia se enfocará en identificar y concretar sus dificultades específicas, usando

técnicas diseñadas para abordarlas. Es esencial entender sus reacciones ante ciertas

situaciones y cómo estas afectan sus emociones. Al observarlas, obtendremos información

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útil para ayudarle mejor. Además, exploraremos formas de manejar el estrés y la tensión,

especialmente para prevenir posibles depresiones futuras. Los procedimientos se explicarán

mejor al ponerlos en práctica. ¿Tiene alguna pregunta antes de continuar?

En los estudios de terapia cognitiva para la depresión, el proceso comienza con la

explicación del fundamento teórico y el tratamiento al paciente, quien recibe el manual

Coping with Depression para leer, subrayar y anotar puntos de duda o interés. Esto es su

primera tarea en casa y se revisa en la segunda sesión. La claridad en cada paso del

tratamiento y las tareas ayuda al paciente a involucrarse en identificar y resolver sus

problemas. Además, se han probado videos explicativos que han reducido la tasa de

abandono y mejorado la respuesta en pacientes con menor educación o de clase

socioeconómica baja.

Dado que el tiempo y la cantidad de preguntas son limitados, el terapeuta debe hacer

preguntas relevantes para obtener la información más importante desde la primera sesión.

Esto es especialmente crítico para pacientes graves o suicidas, quienes deben ver un plan

claro de tratamiento y experimentar una mejora al finalizar la sesión inicial, que debe durar

entre una hora y hora y media.

El diagnóstico en el contexto terapéutico requiere una evaluación exhaustiva. Aunque se

cuente con un diagnóstico previo, es fundamental que el terapeuta lo confirme y se

mantenga alerta ante cualquier señal no verbal que pueda aportar información adicional o

revelar una psicopatología específica. En el tratamiento de las depresiones, el terapeuta

debe estar bien informado y tener experiencia en identificar las diversas manifestaciones de

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la depresión, como la "depresión sonriente" o la coexistencia de trastornos orgánicos y

depresivos, ya sea enmascarados o subyacentes. Muchas de estas particularidades suelen

emerger al reconstruir la historia clínica del paciente (Beck, 1967).

La exploración del estado mental del paciente es fundamental en la práctica terapéutica. El

terapeuta debe evaluar si el paciente presenta síntomas psicóticos y determinar rápidamente

si existen tendencias suicidas, prestando atención a expresiones de desesperanza que

puedan sugerir riesgo de suicidio. En casos de posibles pensamientos suicidas, se sugiere

revisar estrategias específicas que se abordan en detalle en el capítulo sobre el tratamiento

de pacientes suicidas.

Además, es esencial identificar cualquier trastorno orgánico subyacente, como lesiones

cerebrales o enfermedades disfrazadas de depresión. Instrumentos como el Inventario de

Depresión son útiles, pero el terapeuta debe ser consciente de que la depresión puede

coexistir con otros trastornos más graves, como la esquizofrenia. Por eso, se requiere

experiencia en evaluación psiquiátrica y conocimientos básicos sobre trastornos orgánicos.

La primera entrevista con el paciente puede revelar información valiosa sobre la

introspección, la objetividad, la capacidad de concentración, el razonamiento, y la

disposición a seguir las indicaciones terapéuticas. También aporta datos sobre el rapport, el

sentido del humor y la motivación para la terapia. Por lo tanto, la entrevista no debe ser

vista como un desafío de resistencia al estrés, sino como una oportunidad para movilizar los

recursos del paciente y establecer una base sólida para el plan de tratamiento.

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Para transformar las "quejas principales" de un paciente en "síntomas objetivo", es

importante que el terapeuta ayude a concretar y precisar las quejas, ya que estas a menudo

no se reconocen inmediatamente como síntomas de la depresión.

Deterioro cognitivo percibido: Un paciente que siente que su cerebro se está deteriorando

puede estar experimentando dificultades de concentración, las cuales interpreta

erróneamente como un daño cerebral irreversible.

Conflictos relacionales extremos: Un deseo de divorciarse puede reflejar una perspectiva

rígida, en la que el paciente solo ve lo negativo de su pareja debido a la depresión. Cuando

el estado depresivo mejora, la percepción de la relación suele cambiar positivamente.

Falta de sentimientos: La ausencia de emociones positivas puede hacer que el paciente se

sienta transformado en algo "subhumano", lo que malinterpreta como una pérdida

permanente de su capacidad afectiva.

Desesperanza frente a problemas: Una tendencia a exagerar las dificultades y subestimar la

capacidad para afrontarlas, lo que reduce la autoestima y genera un ciclo de ineficacia.

Autoculpabilidad moral: La interpretación moralista de los síntomas depresivos, como

lentitud o falta de afecto, lleva a pensamientos autocríticos como “Soy una persona mala y

egoísta”.

Sensación de vacío existencial: Expresiones como "la vida no tiene sentido" pueden ser

indicadores de tendencias suicidas y requieren atención inmediata.

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En conjunto, el terapeuta debe interpretar estas quejas dentro del contexto de la depresión,

ayudando a los pacientes a entender que estos síntomas no son signos de cambios

irreversibles o de fallos personales, sino expresiones de la depresión misma.

Uno de los principales objetivos de la entrevista inicial es lograr una mejoría inmediata,

aunque sea mínima, en los síntomas del paciente. Esto ayuda a reducir el sufrimiento del

paciente y fomenta un vínculo terapéutico más fuerte, promoviendo la colaboración y

confianza en la terapia. Además, cualquier mejora inicial puede aumentar el optimismo del

paciente y motivarlo a cumplir con las tareas asignadas entre sesiones.

Para que esta mejoría sea duradera, debe basarse en estrategias sólidas más allá del simple

establecimiento de rapport o promesas de rápida recuperación, que solo ofrecen un alivio

temporal. Estas promesas pueden ser contraproducentes si los síntomas del paciente

fluctúan.

La forma más efectiva de avanzar es identificar problemas específicos y enseñar al

paciente, durante la misma sesión, estrategias concretas para abordarlos. Si el paciente

experimenta "éxitos" al aplicar estas estrategias —como aislar un problema y evaluarlo

objetivamente—, su confianza en su capacidad para enfrentar dificultades aumenta. La

sesión terapéutica se convierte así en una serie de pequeños retos, donde el terapeuta

plantea problemas y el paciente responde. Si las respuestas son adecuadas y reconocidas

positivamente por el terapeuta, se refuerza la autoestima del paciente y se debilitan sus

pensamientos negativos.

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El terapeuta debe plantear problemas que el paciente pueda resolver con éxito, formulando

preguntas específicas para facilitar respuestas concretas y enfocadas, apoyando así el

desarrollo de experiencias positivas y constructivas.

Seleccionar los síntomas objetivo es crucial para el tratamiento de la depresión,

especialmente en casos de depresión moderada o grave. Los síntomas objetivo son

componentes específicos de la depresión que generan sufrimiento o incapacidad funcional y

pueden clasificarse en las siguientes categorías:

 Síntomas afectivos: tristeza, pérdida de gratificación, apatía, falta de sentimientos

hacia los demás, pérdida de alegría y ansiedad.

 Síntomas motivacionales: deseos de escapar (incluyendo ideas suicidas) o de evitar

problemas y actividades cotidianas.

 Síntomas cognitivos: dificultades de concentración, problemas de atención y de

memoria, así como distorsiones cognitivas.

 Síntomas conductuales: pasividad, evitación social, lentitud o agitación.

 Síntomas fisiológicos o vegetativos: trastornos del sueño y cambios en el apetito.

El terapeuta, en conjunto con el paciente, elige cuáles síntomas abordar primero,

considerando cuáles son más problemáticos y más susceptibles a la intervención. Las

técnicas terapéuticas se dividen en:

 Conductuales: fomentan la realización de actividades para aliviar el sufrimiento.

 Cognitivas: se centran en los pensamientos distorsionados del paciente.

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En depresiones más leves, la terapia se enfoca en problemas externos que contribuyen al

desarrollo o mantenimiento de la depresión, como tensiones familiares o laborales. En estos

casos, se exploran estrategias para aliviar tensiones, manejar dificultades y modificar

situaciones que agravan el estado depresivo. Este enfoque en problemas situacionales

también se usa en depresiones profundas después de haber aliviado los síntomas

principales, ya que existe una interacción entre los problemas externos y la depresión que

puede aliviarse abordando ambos aspectos.

El enfoque terapéutico para contrarrestar los síntomas objetivo de la depresión se centra en

identificar y corregir las distorsiones cognitivas y deficiencias que mantienen o agravan los

síntomas. A través de técnicas específicas, el terapeuta ayuda al paciente a abordar los

problemas cognitivos subyacentes.

Problemas cognitivos y síntomas:

Si el paciente se siente triste, se investigan las interpretaciones de pérdida o privación y las

creencias sobre un futuro sombrío.

En casos de tendencias suicidas, se exploran factores como la sensación de vida intolerable,

la exageración de problemas, la subestimación de habilidades y la falta de opciones para

resolver conflictos.

Para dificultades de concentración, se diseñan tareas progresivas para mejorar el enfoque,

enfrentando las cogniciones depresivas con técnicas de concentración y distracción.

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Técnicas específicas:

Pasividad y lentitud: Se utilizan tareas graduales para activar al paciente de manera

progresiva.

Falta de gratificación: Se implementa un programa de actividades placenteras, enseñando al

paciente a reconocer y evaluar niveles de satisfacción, combatiendo el pensamiento de

todo-o-nada con escalas de valoración.

Deterioro funcional: Se aplican tareas graduales para mejorar la capacidad de realizar

actividades cotidianas, como el autocuidado o las tareas escolares.

Procesamiento adecuado de la información:

Los problemas cognitivos del paciente suelen estar asociados con un procesamiento

sesgado de la información, centrado en una visión negativa de sí mismo, el futuro y el

entorno (la tríada cognitiva).

Se corrigen errores lógicos como la sobregeneralización, la abstracción selectiva, la visión

en túnel, la inferencia arbitraria y el pensamiento extremista. También se abordan los

juicios moralistas que el paciente se aplica a sí mismo, como “inútil” o “irresponsable”, y

se trabaja para reducir la autocrítica y el autocastigo.

El objetivo es que el paciente identifique y desafíe estas distorsiones, mejorando así su

percepción de las situaciones y disminuyendo los síntomas depresivos.

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El feedback en la entrevista inicial es crucial para establecer una comunicación clara y

efectiva entre el terapeuta y el paciente. Este proceso de retroalimentación tiene varias

funciones y formas:

1. Confirmar la comprensión mutua:

o El terapeuta resume lo que ha entendido sobre los problemas del paciente,

ándole la oportunidad de corregir o agregar detalles. Si el paciente siente que

ha sido comprendido, se siente más satisfecho y ve sus problemas como

anejables. Si el resumen no es preciso, puede corregirse con la ayuda del

paciente.

2. Validar el entendimiento del paciente:

o El terapeuta puede pedir al paciente que resalte los aspectos más importantes

del resumen para asegurarse de que han captado la esencia correctamente.

3. Detectar reacciones encubiertas:

o El terapeuta debe estar atento a signos de pasividad o reacciones encubiertas

hacia la terapia y preguntar directamente qué está pensando el paciente para

aclarar cualquier malentendido.

4. Evitar malentendidos:

o Al finalizar la sesión, es útil preguntar si el paciente ha entendido todo o si

hay algo que le haya molestado o necesite más explicación. Esto ayuda a

prevenir malinterpretaciones, especialmente en pacientes en crisis o

confusión, que podrían distorsionar la comunicación.

5. Revisar tareas para casa:

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o El terapeuta debe verificar cómo se siente el paciente con las tareas

asignadas, ofreciendo opciones para que se sienta más cómodo y asegurando

que las tareas sean manejables.

6. Solicitar feedback sobre sesiones previas:

o Al comienzo de una nueva sesión, se pide feedback sobre la sesión anterior y

las tareas asignadas. Esto ayuda a identificar reacciones negativas y mejorar

el proceso terapéutico, ya que las reacciones positivas suelen ser evidentes y

no requieren tanta atención.

Este enfoque asegura una comunicación abierta, corrige posibles malentendidos y fomenta

la participación activa del paciente en su proceso terapéutico.

l proceso de formular y comprobar hipótesis concretas en terapia cognitiva implica

desarrollar modelos personalizados para cada paciente basados en sus respuestas y patrones

de pensamiento. El terapeuta utiliza preguntas específicas y lógicas para generar hipótesis,

que pueden ser verificadas o modificadas según la información obtenida del paciente. Estas

hipótesis se evalúan en colaboración con el paciente, asegurando que sean relevantes y

comprendidas.

El objetivo es abordar distorsiones cognitivas y suposiciones subyacentes. Ejemplos

incluyen evaluar si el paciente tiende a interpretar de manera negativa situaciones sociales

sin evidencia. Estas hipótesis no se consideran hechos, sino conjeturas que deben validarse

mediante observaciones y "experimentos" diarios del paciente. Si las hipótesis se

confirman, se utilizarán más adelante para explorar creencias fundamentales, como la

dependencia de la opinión ajena para la autoestima, que también deben ser verificadas o

cuestionadas durante el tratamiento.


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En conclusión, el tratamiento de pacientes con depresión requiere que el terapeuta tenga un

sólido conocimiento de la psicopatología y habilidades diagnósticas. Las entrevistas deben

estar estructuradas para:

1. Fomentar una relación terapéutica efectiva, con buen rapport.

2. Acordar los objetivos y métodos del tratamiento, colaborando para definir y abordar los

problemas.

3. Utilizar estrategias técnicas, desde la primera sesión para aliviar los síntomas y mantener

la mejoría a través de tareas para casa u otros mecanismos.

La clave para motivar al paciente radica en lograr una reducción tangible de los síntomas

mediante un trabajo colaborativo, evitando promesas infundadas y optando por un enfoque

educativo. El terapeuta debe, en cada sesión:

- Realizar un diagnóstico,

- Evaluar la gravedad de la patología,

- Analizar los recursos del paciente,

- Desarrollar una base de datos sólida para entender y priorizar los problemas,

- Probar diferentes estrategias terapéuticas según el progreso.

Además, debe gestionar el tiempo de manera eficiente, incluso interrumpiendo al paciente

si es necesario, para mantenerse enfocado en los temas clave y maximizar la productividad

de cada sesión.

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Referencia Bibliográfica

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (2005). Terapia cognitiva de la

depresión (19ª ed.). Edit. Desclée de Brower, S.A.,

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