A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO

EDAD
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO
(HORAS)

B. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

MADRE

PADRE

OTROS FAMILIARES

TIPO DE CONDICIÓN
PARTO PARTO
HERMANOS

PRE TERMINO

EDAD
A TÉRMINO

OBSERVACIONES
PODÁLICO
CESÁREA

ACTUAL
TÉRMINO
VAGINAL

VAGINAL
CEFALO

POST

1
2
3
4
5
6

NÚMERO
NÚMERO NÚMERO NÚMERO NÚMERO NÚMERO
DATOS Y ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS DE LA MADRE HIJOS
GESTAS ABORTOS PARTOS CESÁREAS HIJOS VIVOS
MUERTOS

C. ANTECEDENTES PRENATALES DEL RECIÉN NACIDO

D. ANTECEDENTES NATALES DEL RECIÉN NACIDO

LABOR
HORAS NÚMERO TACTOS EXPULSIVO (EN SUFRIMIENTO
(EN CANTIDAD COLOR OLOR CARACTERÍSTICAS
HIDRORREA POSTHIDRORREA MINUTOS) LÍQUIDO FETAL
HORAS) AMNIÓTICO
SI NO
FECHA ÚLTIMA
FECHA DE NACIMIENTO HORA DE NACIMIENTO EDAD GESTACIONAL ECO EXTRAPOLADO CAPURRO BALLARD
MENSTRUACIÓN
POR:

E. APGAR (SI ES MENOR A 7 VALORAR HASTA LOS 20 MINUTOS)

ASPECTOS A PUNTAJE TIEMPO

VALORAR 0 1 2 1 MINUTO 5 MINUTOS 1O MINUTOS 15 MINUTOS 20 MINUTOS

FRECUENCIA CARDÍACA NO HAY MENOS DE 100 100 O MÁS

ESFUERZO
NO HAY, NO RESPIRA LLANTO DEBIL, RESPIRA MAL LLANTO VIGOROSO
RESPIRATORIO

FLEXION PARCIAL DE MOVIMIENTOS ACTIVOS, BUENA

TONO MUSCULAR FLACIDEZ
EXTREMIDADES FLEXIÓN

IRRITABILIDAD O
MUECA, SUCCIÓN. ALGÚN TOS O ESTORNUDO, LLANTO,
RESPUESTA A LA NO REACCIONA
MOVIMIENTO X ESTIMULO REACCIONA DEFENDIENDOSE
ESTIMULACIÓN

COLOR DE LA PIEL CIANOSIS O PALIDEZ PIES O MANOS CIANÓTICAS COMPLETA MENTE ROSADO

TOTAL

F. INTERVENCIONES G. PROFILAXIS H. VACUNAS

TUBO MASAJE
REANIMACIÓN ESTIMULACIÓN ASPIRACIÓN MÁSCARA BOLSA MEDICACIÓN VITAMINA K OCULAR HEPATITIS B BCG
ENDOTRAQUEAL CARD.
SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO

I. CONSTANTES VITALES EN CASO DE HOSPITALIZACIÓN POR PATOLOGIA USE EL FORMULARIO 020

PRESIÓN FRECUENCIA
PULSO REFLEJO TOLERANCIA
FECHA HORA TEMPERATURA °C ARTERIAL RESPIRAT. PULSIOXIMETRIA (%) DEPOSICIÓN ORINA RESPONSABLE
/ min SUCCIÓN ORAL
(mmHg) / minuto
1.

2.

3.
4.

SNS-MSP/HCU-form.016/2021 ATENCIÓN INMEDIATA AL RECIÉN NACIDO (1)

DATOS DEL USUARIO / PACIENTE
PRIMER APELLIDO PRIMER NOMBRE EDAD (Horas) NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO

SP= SIN PATOLOGIA SP= SIN PATOLOGIA

J. EXÁMEN FÍSICO CP= CON PATOLOGIA (describir) CP= CON PATOLOGIA (describir)

MARCAR " a" INICIAL PESO LONGITUD P. CEFALICO AL EGRESO PESO LONGITUD P. CEFALICO % PÉRDIDA PESO

SP CP SP CP

PIEL c  c 
CABEZA c  c 
FONTANELA c  c 
OJOS c  c 
OIDOS c  c 
BOCA / NARIZ c  c 
CUELLO c  c 
TÓRAX c  c 
PULMONES c  c 
CORAZÓN c  c 
ABDOMEN c  c 
CORDON UMB. c  c 
GENITALES c  c 
ANO c  c 
COLUMNA c  c 
EXTREMIDADES c  c 
NEUROLÓGICO c  c 
SAT 02 PREDUCTAL SAT 02 PREDUCTAL
INICIAL 24
EGRESO
HORAS SAT 02 POSTDUCTAL SAT 02 POSTDUCTAL

PRE= PRESUNTIVO
K. DIAGNÓSTICOS INICIAL DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1. 4.

2. 5.

3. 6.

L. PLAN DE TRATAMIENTO INICIAL

M. DIAGNÓSTICO EGRESO CIE

CLASIFICACIÓN
DEL NEONATO

1.

2.

3.

4.

N. PLAN DE TRATAMIENTO DE EGRESO

O. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

FECHA HORA
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)

NÚMERO DE DOCUMENTO DE
INICIAL FIRMA SELLO
IDENTIFICACIÓN

FECHA HORA
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)

NÚMERO DE DOCUMENTO DE
EGRESO FIRMA SELLO
IDENTIFICACIÓN

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