A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO

EDAD
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO
(AÑOS)

N/C: NO CONOCE

B. ATENCIÓN MÉDICA
NOMBRE DEL INFORMANTE

MOTIVO DE CONSULTA

FECHA DE ÚLTIMA CONSULTA POR PLANIFICACIÓN

TIPO DE CONSULTA: PRIMERA SUBSECUENTE
FAMILIAR

CARACTERES FÍSICO-SEXUALES

DESARROLLO PUBERAL MUJER DESARROLLO PUBERAL HOMBRE

TELARQUIA PUBARQUIA
MENARQUIA VELLO AXILAR PUBARQUIA VELLO AXILAR ESPERMARQUIA

EDAD NO EDAD NO EDAD NO EDAD NO EDAD NO EDAD NO EDAD NO

RITMO MENSTRUAL

CICLOS CANTIDAD COÁGULOS

REGULAR IRREGULAR DURACIÓN / ESCASO REGULAR ABUNDANTE N/C SI NO N/C

DOLOR MENSTRUAL DOLOR MAMARIO MASTODINIA OTRAS MOLESTIAS

SI NO N/C PREMENSTRUAL MENSTRUAL POSTMENSTRUAL SI NO N/C SI NO N/C SI NO N/C

DETECCIÓN OPORTUNA DE CÁNCER

CERVICO UTERINO SI NO N/C FECHA MAMARIO SI NO N/C FECHA

OBSERVACIONES:

SEXUALIDAD

CALIDAD DE LA PAREJA TIEMPO DE No. PAREJAS

SUFICIENTE INSUFICIENTE SI NO N/C AÑOS N/C EDAD PAREJA N/C N/C
INFORMACIÓN ACTUAL RELACIÓN SEXUALES

VIOLENCIA EDAD OCURRIÓ

TIPO DE EXPERIENCIA SEXUAL NO VAGINAL ORAL ANAL N/C SI NO N/C EDAD AGRESOR N/C N/C
SEXUAL VIOLENCIA

TIEMPO DE TRATAMIENTO TRATAMIENTO

A M D N/C SI NO N/C SI NO N/C
VIOLENCIA PROFILÁCTICO PSICOLÓGICO

OBSERVACIONES:

C. MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
EMBARAZO CON USO DE
HISTORIA ANTICONCEPTIVA
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS

GESTÁGENO GESTÁGENO TIEMPO DE CAUSA

SI NO CUAL DIU OTROS
ORAL DEPÓSITO USO ABANDONO

USO ACTUÁL DE
ALGÚN MÉTODO

TIEMPO DE
SI NO CUAL OBSERVACIÓN.
USO

BENEFICIARIO DEL MÉTODO ADOPCIÓN MÉTODO ACTUAL CRITERIO DE ELEGIBILIDAD

GESTÁGENO GESTÁGENO
MUJER EN EDAD FÉRTIL MADRE LACTANTE HOMBRE DIU OTROS FECHA DE INICIO
ORAL DEPÓSITO

SNS-MSP/HCU-form.052/2021 PLANIFICACIÓN FAMILIAR (1)

D. CONTROLES
PRIMERA SUBSECUENTE SUBSECUENTE SUBSECUENTE SUBSECUENTE SUBSECUENTE SUBSECUENTE SUBSECUENTE

FECHA

PRESION ARTERIAL

PESO / Kg

SANGRE INTERMENSTRUAL

FLUJO GENITAL

MAMAS (PALPACIÓN)

FECHA

ÚLTIMA MENSTRUACIÓN DURACIÓN

CANTIDAD

HILO

EXPULSIÓN
EVOLUCIÓN DIU
RETIRO

REINSERCIÓN

SALUD

PERSONALES
CAUSA ABANDONO MÉTODO

DESEA HIJO

EMBARAZO

MOLESTIAS SECUNDARIAS

CAMBIO DE MÉTODO

NOMBRE EXAMINADOR

E. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL - ITS

TIENE O HA TENIDO
SI NO CUAL TRATAMIENTO SI NO CUAL
ALGUNA

OBSERVACIONES:

F. FECUNDIDAD
NÚMERO EMBARAZOS NÚMERO PARTOS NÚMERO CESÁREAS NÚMERO ABORTOS EMBARAZOS ECTÓPICOS NÚMERO NACIDOS VIVOS NÚMERO NACIDOS MUERTOS
FECHA ULTIMA
LACTANCIA ANTERIOR SI NO LACTANCIA ACTUAL SI NO LACTANCIA MÁXIMA EN MESES
GESTACIÓN

G. EXÁMEN FÍSICO GENITALES FEMENINOS

TANNER EXAMEN MAMARIO VULVA CLITORIS VAGINA CUELLO UTERINO

MAMAS VELLO NORMAL ANORMAL NORMAL ANORMAL NORMAL ANORMAL NORMAL ANORMAL NORMAL ANORMAL

OBSERVACIONES:

H. EXÁMEN FÍSICO GENITALES MASCULINOS

TANNER EXAMEN MAMARIO CUERPO PENE GLANDE PREPUCIO

GENITALES VELLO NORMAL ANORMAL NORMAL ANORMAL NORMAL ANORMAL NORMAL ANORMAL

ESCROTO TESTÍCULO DERECHO TESTÍCULO IZQUIERDO

NORMAL ANORMAL NORMAL ANORMAL NORMAL ANORMAL

OBSERVACIONES:

I. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
HEMOGRAMA GLICEMIA PERFIL HORMONAL EMO TORCH VRDL HIV

HEPATITIS HPV CITOLOGÍA VAGINAL COLPOSCOPIA ECO MAMOGRAFÍA OTROS

J. DIAGNÓSTICO VO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF CIE PRE DEF

1. 4.

2. 5.

3. 6.

K. PLANES DE TRATAMIENTO REGISTRAR LOS PLANES: DIAGNOSTICO, TERAPÉUTICO Y EDUCACIONAL

CARNET CEMA SI NO

OBSERVACIONES

L. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

FECHA HORA
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)

NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA SELLO

SNS-MSP/HCU-form.052/2021 PLANIFICACIÓN FAMILIAR (2)