HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA

DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

BARQUISIMETO, VENEZUELA
MAYO 2006

Dra. María Fernández de Canache.

GUIA DIAGNÓSTICA
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
DEFINICIÓN
 Parto Pretérmino: ocurre antes de las 37 semanas de gestación ó 259 días desde el
primer día del último período menstrual.
 Límite entre aborto y PP: 22 semanas y/o 500 g de peso fetal y/o 25 cm de
longitud céfalo-nalgas. (OMS-FIGO)
 Amenaza de parto pretérmino (APP): presencia de CsUs con una frecuencia de 1 cada
10 minutos, de 30 segundos de duración palpatoria, que se mantienen durante un lapso
de 60 minutos con borramiento del cervix uterino del 50% o menos y una dilatación
igual o menor a 3 cm entre las 22 y 36.6 semanas de gestación.
 Trabajo de parto pretérmino: dinámica uterina igual o mayor, borramiento del cervix
mayor al 50% y una dilatación de 4 cm o más.

ETIOPATOGENIA-FACTORES DE RIESGO: se desconoce el evento final que

desencadena un PP . Es multifactorial y heterogéneo. Se presenta clínicamente en 3 entidades,
con factores de riesgo pertinentes:
Entidad clínica y frecuencia Factores de Riesgo
1) Espontáneo o Idiopático: 50% Parto pretérmino previo.
Fetos muertos y aborto tardío.
(Manejo según la presente guía) Bajo peso materno, bajo IMC.
Infecciones.
Factores socioeconómicos:
Desnutrición. Emb seguidos.
Cigarrillo, alcohol, tóxicos.
Estilo de vida. Estrés.
Trabajo físico intenso.
Edades extremas. Baja estatura.
2) Inducido: 25% Causas maternas:
Preeclampsia.
(Manejo según protocolo de cada patología) Complicaciones médicas.
Complicaciones obstétricas.
Causas fetales:
CFR. Malformaciones.
Alteraciones de la salud fetal.
Embarazo múltiple.
3) RPM: 25% Infecciones.
Anomalías cervicales.
( Manejo según protocolo de RPM) Ver Factores socioeconómicos
DIAGNÓSTICO
Para diagnosticar APP es preciso constatar la aparición entre las semanas 22ª y 37ª de gestación
de los siguientes criterios (independientemente de la integridad o no de las membranas):
o Contracciones uterinas: al menos 2 en 20 minutos y con una duración de 30 seg, a
veces manifestadas como sensación de presión en hipogastrio, aumento del flujo
vaginal, dolor lumbar o sensación de disconfort similar a dismenorrea.
o Modificación cervical: dilatación cervical > 2 cm y/o un borramiento hasta 50%.
Debido a la imprecisión del tacto vaginal y a su baja reproductibilidad se necesitan
pruebas diagnósticas adicionales.
o Evaluación ecográfica transvaginal del cervix: el cervix uterino normal tiene una
longitud media en el segundo trimestre de 3.5 cm y comienza a borrarse desde el orificio
cervical interno hacia el externo. Una longitud cervical <25 mm, con el funelling del
OCI (presencia de un embudo) que constituya el 50% de la longitud cervical se asocian
con un riesgo relativo de parto pretérmino de 4.8. El mayor valor predictivo positivo se
obtiene con una longitud cervical inferior a 18 mm y el mayor valor predictivo negativo
con una longitud superior a 30mm.
o En resumen, un canal < 20mm con el criterio de contracciones establece el diagnóstico
de amenaza de parto prematuro. Cuando la longitud cervical es mayor de 30mm la
probabilidad de parto prematuro es muy baja independientemente de la frecuencia de las
contracciones.
o Determinación de fibronectina fetal: la fibronectina es una proteína extracelular que se
encuentra en las membranas, decidua y líquido amniótico con función adhesiva que
aparece tras la implantación en las secreciones vaginales, pero su presencia después de
la semanas 24ª es poco frecuente y su aparición puede indicar separación de las
membranas. La presencia de fibronectina en las secreciones vaginales triplica la
incidencia de parto prematuro en mujeres que presentan contracciones uterinas.
Su principal utilidad clínica es su alto valor predictivo negativo para evitar la
aplicación de tratamientos innecesarios en mujeres con dilatación cervical <3 cm.
o Doppler de Arteria Cerebral Media: en el trabajo de parto prematuro la arteria
cerebral media presenta vasodilatación, con un Indice sístole/diastólico menor de 3 y el
resto del perfil hemodinámico es normal.
CRITERIO DE HOSPITALIZACIÓN:
Se considerará como APP con criterio de hospitalización la paciente que cumpla con:
 4 CsUs en 20 min u 8 en 60 min acompañada de 1 o más de los siguientes
hallazgos:
 RPM.
 Dilatación cervical > 2 cm.
 Borramiento cervical del 50 %.
 En caso de duda con los criterios anteriores hacer una reevaluación en 120
min y considerar los cambios cervicales detectados en examenes seriados.
MANEJO GENERAL:
Siempre que se vaya a iniciar un tratamiento de APP es aconsejable:
1) Determinar desde el momento del ingreso a urgencias los siguientes parámetros:
 Confirmar la edad gestacional según FUR y ecosonograma del primer trimestre.
  Descartar situaciones en las que no está indicada la tocolisis: malformaciones
fetales, muerte fetal, DPPNI, RPM, CFR con madurez fetal, preeclampsia.
 Descartar procesos infecciosos: corioamninitis, infección urinaria, pielonefritis,
vaginosis bacteriana, etc.
 Determinar el bienestar fetal: perfil biofísico, NST, LA, placenta.
2) Solicitar Laboratorio de rutina: hematología completa, glicemia, urea, creatinina,
VDRL, ex. orina y urocultivo, ex de heces, tipiaje sanguíneo, acs. a toxoplasmosis,
HIV, HBsAg, CTOG.
3) Evaluar presencia de caries, tos, vómitos, diarrea, anemia, etc.
4) Ante dudas sobre madurez fetal usar ecopuntaje y el Indice Iridap/Ta/te.
5) Asegurar condiciones de reposo, e hidratación: Ringer Lactato: 500 cc en una hora y
luego, 150ml/hora.
TRATAMIENTO: los objetivos del tratamiento de la APP son reducir al mínimo la
morbilidad y mortalidad perinatal, conservando la salud materna.
TOCOLÍTICOS
No es correcto describir el éxito de un tocolítico por la detención temporaria de las
contracciones, el número de horas ganado antes del parto o el número de partos demorados
hasta las 37 semanas, el tocolítico ideal es el que ofrece mejores resultados perinatales al
demorar el parto y no daña a la madre ni al feto.
1) BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL CALCIO (NIFEDIPINA):
 Efectiva para retrasar parto 48 hs, 7 días.
 Disminuye: SDR, Enterocolitis necrotizante, Hemorragia interventricular, Ictericia
neonatal.
 No cambia Mortalidad Perinatal ni Neonatal.
 Efectos adversos maternos claramente menores. Reducen la necesidad de las mujeres de
detener el tratamiento por reacción adversa al fármaco
 No está clara la función del tto de mantenimiento con bloqueantes de los canales del
calcio para prevenir el nacimiento prematuro.
 Económica.
 Demostrada la efectividad y seguridad como antihipertensivo y tocolítico
 Considerado como UN AGENTE TOCOLÍTICO DE PRIMER ORDEN.
Posología y administración:
• Ataque: 10 mg cada 20 minutos con máximo de 4 dosis o
• Ataque: 20 mg VO y Si en 1 hora hay dinámica: 10 mg VO.
Si en 1 hora hay dinámica: 10 mg VO.
• Mantenimiento hasta 48 horas: 10 a 20 mg VO cada 6 – 8 hs.

2) BETA MIMÉTICOS (FENOTEROL) (Agonistas Adrenérgicos Beta2):

 Demoran el parto entre 24 y 48 hs.
 No mejoran el pronóstico perinatal.
 Generan efectos adversos leves en al menos la mitad de las mujeres y graves en el 1 %.
 Usarlos para demorar el parto por 24-48 hs y y poder trasladar la gestante a un
centro complejo y usar los corticoides.
 ES UN AGENTE TOCOLÍTICO DE SEGUNDO ORDEN.
Posología y administración:
 . Ataque: 2 ampollas (1 mg) disueltas en 500cc de solución glucosaza, EV a razón de 10
gotas por minuto, aumentando la velocidad del goteo hasta máximo 20 gotas por minuto,
de acuerdo a la respuesta.
. Mantenimiento: 1 tableta de 5 mg VO cada 6 a 8 hs.
CONTRAINDICACIONES DE LOS BETAMIMÉTICOS
. Contraindicaciones médicas: diabetes, hipertiroidismo, cardiopatías, asma grave.
. Contraindicaciones medicamentosas: IMAO, digital, corticoides (relativa)
anestésicos halogenados (favorecen la aparición de fibrilación ventricular).

CONTRAINDICACIONES PARA LA INHIBICION DE LA AMENAZA PP

ABSOLUTAS RELATIVAS
(conducta de acuerdo a la clínica)
Infección Ovular Metrorragia
Muerte fetal Sufrimiento fetal
Malformación fetal incompatible con vida Crecimiento fetal retardado (CFR) con
madurez fetal.
DPPNI HTA severa

¿CUÁNDO USAR TOCOLÍTICOS Y CUÁL USAR?

 Cuando se necesita tiempo para administrar corticoides.
 Cuando se necesita derivar a la madre a un centro de mayor complejidad (cuidados
intensivos neonatales).
 En APP a edades gestacionales muy bajas (límite de la viabilidad manejable) donde
hay poco para ofrecerle al neonato.
TOCÓLISIS PROLONGADA:
• El tratamiento tocolítico de mantenimientodespués de un ciclo inicial de tratamiento
exitoso no mejora los resultados perinatales ni prolonga de forma efectiva el
embarazo y no es eficaz para prevenir la recurrencia del trabajo de parto prematuro.

CORTICOIDES
MADURACIÓN FETAL POR CORTICOIDES:
Al dar corticoides a la madre hay un efecto de maduración fetal del neumocito tipo II, el
enterocito y la matriz germinal, lo cual conlleva a profilaxis de la enfermedad por membrana
hialina (50%), enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular (40%) y la mortalidad
neonatal (40%).
DOSIS DE CORTICOIDES ANTENATALES:
 Betametasona: 12 mg IM al ingreso. Repetir a 24 h. ES EL ESTEROIDE DE
ELECCIÓN
( 24mg en 2 dosis) Si hay riesgo de parto repetir a 12 h.
Dexametasona: 6 mg IM c/12 h durante 2 días. USARLA SI ES EL ÚNICO DISPONIBLE.
( 24mg en 4 dosis)
Tienen efecto máximo entre 48 hs y 7 días antes del parto.
Se deben usar con dosis únicas.
DOSIS REPETIDAS DE CORTICOIDES:
 No reducen las patologías neonatales.
  Pueden causar efectos adversos maternos:endometritis, corioamnionitis, insuficiencia
adrenal materna, diábetes gestacional.
 Pueden causar efectos adversos fetales: miocardiopatía hipertrófica transitoria, sind.
cushinoide, reducción CC neonatal, mayor tasa de infección neonatal (sepsis neonatal
precoz), peso bajo al nacimiento, incremento de mortalidad neonatal, descenso en los
niveles plasmáticos fetales de cortisol.
 Pueden causar efectos adversos en el recién nacido prematuro: hipertensión,
supresión eje hipotalámico-hipofisario-adrenal, restricción del crecimiento, retraso del
desarrollo psicomotor, hipertrofia miocárdica.
 No está aceptado el uso de dosis semanales de recuerdo, aunque sí está admitido el uso
de una dosis única de rescate si se sospecha parto inminente y hace muchísimo tiempo
de la última dosis (evaluar el caso).
DEMOSTRADA LA EFECTIVIDAD DE LOS CORTICOIDES EN:
1) 24 a 34 Semanas de gestación con riesgo de PP en 7 días.
2) En caso de RPM.
3) Con independencia del sexo o raza.
4) Con independencia de terapia con surfactante.
5) En dosis única.
6) Embarazos complicados que pudieran terminar precozmente.
7) En todas las mujeres en que está indicado el tratamiento tocolítico está indicado el uso
de glucocorticoides.

ANTIBIÓTICOS
ESTÁ INDICADA LA PROFILAXIS INTRAPARTO PARA EGB CUANDO EL
PARTO PRETÉRMINO ES EMINENTE ADMINISTRANDO ANTIBIÓTICO EV A:
 Todas las mujeres portadoras vaginales o rectales durante la gestación.
 Todos los partos antes de 37 semanas cuando se desconoce colonización.
 Todas las embarazadas con bacteriuria por EGB.
 Todas las embarazadas con hijo previo con infección por EGB independiente del
cultivo.
 Cuando no se disponga de resultados del cultivo y existan factores de riesgo: RPM
y Fiebre Intraparto.

TRATAMIENTO MATERNO VENOSO INTRAPARTO:

 Paciente con síntomas

INESPECÍFICOS
Tratamiento completo: se inició mínimo 4 horas antes del final del
parto y administración sucesiva cada 4 h.
Tratamiento incompleto: iniciado menos de 4 hs antes del final del
parto o falta de dosis sucesivas si dura más.

MANEJO PARTO PRETÉRMINO

Reevaluar EG. CFR? ●●●

Muerte fetal?
Malformación? DPPNI?
Preeclampsia?
RPM? Corioamnionitis?
URGENCIAS: interrogatorio, evaluación médica Vaginosis bacteriana?
Infección urinaria?
general, dinámica uterina, espéculo, tacto. Modificaciones cervicales?
Contracciones?Tono uterin?
ECOSONOGRAMA.
Sangrado?
Bienestar fetal.

Dudosa: Hidratación
Reevaluar REQUIERE
En 120min. HOSPITALIZACION Tocólisis nifedipina VO 48 hs.
Maduración fetal- corticoides-
dosis única.

alta
NO CEDE:
Sospechar CEDE:
Amnionitis/●●● Pasar a sala

Dejar evolucionar

Prevención sepsis neonatal

por EGB
 MANEJO PARTO PRETÉRMINO

HOSPITALIZACION EN SALA: 1) Reposo, hidratación, suplemento nutricional, no fumar, tos, vómitos,

caries, diarrea, ANEMIA.
2) Laboratorio completo.
3) Dx y tto infecciones: bacteriuria asintomática, infección
urinaria, vaginosis bacter.

 Valoración Cx (Eco transvaginal)

 Test Fibronectina Signos PP

Canal Cx: Situación Intermedia: Canal Cx:

>30 mm < 30 mm
TFibronectina(-) OBSERVACIÓN T Fibronectina (+)

No
SOSPECHAR
CsUsR Reinicia
ALTA 48 hs. MANTENER INGRESO
CsUs
AMNIONITIS/●●●
CONTROL 7
días.

Dejar Evolucionar

PREVENCIÓN TRANSMISIÓN
VERTICAL EGB
BIBLIOGRAFIA
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