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    Ficha Médica ESTUDIANTES

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    Dr. Víctor Hugo Perez Zelaez

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    JUPROSAL

    FICHA DE DATOS PERSONALES E INFORMACIÓN MÉDICA


    LUGAR: CONSULTORIO MEDICO JUPROSAL
    FECHA:15 DE NOVEMBRE DE 2024

    JURISDICCIÓN: TARIJA

    APELLIDO/S Y NOMBRE/S (completos, tal como figuran en documento de viaje):

    SILVIA CAMACHO CABEZAS


    NACIONALIDAD: BOLIVIANA GÉNERO: F

    FECHA DE NACIMIENTO (28/10/1978): EDAD:46

    DIRECCIÓN: C.I.:

    MUNICIPIO:

    CELULAR (con prefijo local): WHATSAPP:

    CORREO ELECTRÓNICO:

    OCUPACION:

    GRADO / AÑO: ¿EGRESÓ?: SÍ NO

    SER NECESARIO, AVISAR A:

    NOMBRE Y APELLIDO: TELÉFONO: ( )


    Parentesco:

    NOMBRE Y APELLIDO: TELÉFONO: ( )


    Parentesco:

    FICHA MÉDICA

    GRUPO SANGUÍNEO:ORH+

    ¿CUENTA CON ALGUNA COBERTURA MÉDICA Y/O SEGURO INTERNACIONAL? SÍ


    En caso afirmativo, especificar lo siguiente:

    ¿CUÁL?: NINGUNO N° DE AFILIADO: 1

    ¿HA TENIDO O TIENE ALGUNO DE ESTOS PADECIMIENTOS?


    FICHA DE DATOS PERSONALES
    En caso afirmativo, marcar con una X y especificar de ser necesario:
    ASMA ( ) DIABETES ( NO)

    ENFERMEDADES RESPIRATORIAS ( ) EPILEPSIA ( NO )

    ENFERMEDADES CARDÍACAS ( SI )
    CONVULSIONES ( NO )
    NO TTO

    ENFERMEDADES GÁSTRICAS ( NO ) HERNIAS ( NO )

    HEPATITIS ( NO ) CELIAQUISMO ( NO )

    ANEMIAS ( SI) DOLOR DE CABEZA SEVERO ( SI )

    HIPERTENSIÓN ARTERIAL ( NO ) PROBLEMAS PSIQUIÁTRICOS ( SI)

    FRACTURAS Y/O TRAUMATISMOS EN LOS


    HIPOTENSIÓN ARTERIAL ( SI )
    ÚLTIMOS 60 DÍAS ( SI )

    ALGUNA OTRA ENFERMEDAD:


    NINGUNA

    OBSERVACIONES / ESPECIFICACIONES:
    NINGUNA

    ¿HA PADECIDO ALGUNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA? SÍ NO


    En caso afirmativo, especificar:

    ¿CUÁL?:

    ¿PRESENTA ALGÚN TIPO DE ALERGIA? SI


    En caso afirmativo, especificar:
    - ALIMENTOS: COLIFLOR;MARISCOS,

    - MEDICAMENTOS: NO

    - FACTORES AMBIENTALES: HUMEDAD / RINBITIS LAGRIMEO

    - OTROS:

    ¿CUENTA CON CALENDARIO DE VACUNACIÓN COMPLETO? SÍ

    ANTITETÁNICA: SÍ _ _ / _ _ / _ _ _ _ NO ANTIGRIPAL: SÍ _ _ / _ _ / _ _ _ _ NO
    (En caso afirmativo, indicar fecha de aplicación) (En caso afirmativo, indicar fecha de aplicación)
    ¿ESTÁ TOMANDO ALGÚN MEDICAMENTO? NO
    En caso afirmativo, especificar.

    ¿CUÁL?:
    Nota: para el viaje deberá llevar receta médica con prescripción de la medicación necesaria e
    indicaciones de uso y administración.

    ¿SIGUE ALGUNA DIETA MÉDICA EN PARTICULAR? NO


    En caso afirmativo, especificar.

    FICHA DE DATOS PERSONALES


    ¿CUÁL?:

    ¿TIENE ALGUNA DISCAPACIDAD FÍSICA


    QUE REQUIERA ALGÚN TIPO DE ATENCIÓN ESPECIAL? SÍ NO
    En caso afirmativo, especificar.

    ¿CUÁL?

    OTROS DATOS QUE CONSIDERE DE INTERÉS:

    FICHA DE DATOS PERSONALES


    Continúa Ficha Estudiante:

    Lugar y Fecha______________________________

    _______________________________
    Firma y aclaración del estudiante

    _______________________________ _______________________________
    Firma y aclaración de Firma y aclaración del
    Madre / Padre/ Tutor Coordinador Jurisdiccional FCyT
    OBLIGATORIO: PARA ESTUDIANTES
    MENORES Y MAYORES DE EDAD)

    OBLIGATORIO: Firma y sello Autoridad Institución Educativa


    Sello Institución Educativa

    FICHA DE DATOS PERSONALES

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