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ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
I NIVEL DE ATENCIÓN - AMBULATORIO
CENTRO DE SALUD TIPO A
ENTIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: PÚBLICO PRIVADO VERSIÓN 7.0
NÚMERO DE RUC:
NOMBRE COMERCIAL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
(Solicitar la copia del RUC)
PERMISO DE FUNCIONAMIENTO
SOLICITUD EXTEMPORÁNEA
FECHA DE VIGENCIA DEL ÚLTIMO PERMISO DE FUNCIONAMIENTO: FECHA DE INGRESO DE SOLICITUD ACTUAL:
CONTROL SANITARIO
CARTERA DE SERVICIOS
REINSPECCIÓN
Equipamiento Biomédico
equipos y mobiliario
Mobiliario General
mobiliario
INFRAESTRUCTURA ANEXO EG_01 e IG_ 01 / AMBIENTE OBSERVACIONES
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO C NC
Equipamiento Biomédico
REINSPECCIÓN
equipos y mobiliario
Mobiliario General
Mobiliario Clínico
las áreas.
mobiliario
INFRAESTRUCTURA ANEXO EG_01 e IG_ 01 / AMBIENTE OBSERVACIÓN
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO C NC
Administración Técnica
Área de Administración Técnica (requerido) N/A N/A N/A N/A
(requerido) podrá ser
compartida con otra área
Administrativo administrativa o consultorio
general / especialidad del ▲Coordinar, supervisar y gestionar los procesos
responsable técnico del N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
definidos para el establecimiento (requerido) **
establecimiento de salud
Nombres y apellidos del profesional de la salud Número de cédula: Título profesional: Horario de atención:
Nombres y apellidos del profesional de la salud Número de cédula: Título profesional: Horario de atención:
Profesionales de la salud que comparten la Consulta Externa
Nombres y apellidos del profesional de la salud Número de cédula: Título profesional: Horario de atención:
Área Limpia
Apoyo y Suministro
Consulta Externa (requerido)
(requerido) (5)
Área de Lencería limpia (requerido) N/A N/A N/A N/A
2
EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIÉNICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
Equipamiento Biomédico
REINSPECCIÓN
equipos y mobiliario
Mobiliario General
Mobiliario Clínico
las áreas.
mobiliario
INFRAESTRUCTURA ANEXO EG_01 e IG_ 01 / AMBIENTE OBSERVACIONES
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO C NC
Área Sucia
Apoyo y Suministro
(requerido) (5)
Consulta Externa (requerido) Área de Lencería sucia (requerido) N/A N/A N/A
Almacenamiento de vacunas que garanticen la cadena de frío (refrigerador N/A N/A N/A N/A
para vacunas y congelador para pilas de hielo) con termómetro. (requerido)
Inmunizaciones (vacunatorio)
▲Registro de administración de vacunas (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
(condición)
Zona diferenciada y rotulada para medicamentos caducados (requerido) N/A N/A N/A
Los medicamentos y dispositivos médicos se encuentran dentro del período de N/A N/A
Dotación de medicamentos y N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
vida útil (requerido)
dispositivos médicos (Farmacia o
Botiquín) (Condición)
Dispone de sistema de ventilación natural o artificial para la conservación N/A N/A
Seleccionar si tiene: N/A N/A N/A N/A N/A N/A
adecuada de los medicamentos y dispositivos médicos (requerido)
Botiquín (Aplica en la
Registro diario de temperatura y humedad relativa se encuentran conforme a
ruralidad) N/A N/A
las especificaciones establecidas por el fabricante. (requerido) (Temperatura N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
máxima: 30 Grados Centígrados y Humedad relativa máximo: 70%)
Zonas diferenciadas y rotuladas de cuarentena, devolución, bajas y rechazos N/A N/A N/A
(requerido)
Zona rotulada para almacenamiento de medicamentos de ALTO RIESGO N/A N/A N/A
(requerido)
3
EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIÉNICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
Equipamiento Biomédico
REINSPECCIÓN
equipos y mobiliario
Mobiliario General
Mobiliario Clínico
las áreas.
mobiliario
INFRAESTRUCTURA ANEXO EG_01 e IG_ 01 / AMBIENTE OBSERVACIONES
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO C NC
Muestras de Orina (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Toma de muestras biológicas de N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Muestras de Heces (requerido)
laboratorio (condición)
Preparación y embalaje de muestras (centrífuga de muestras) (requerido) N/A N/A N/A N/A
4
EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIÉNICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
Equipamiento Biomédico
REINSPECCIÓN
equipos y mobiliario
Mobiliario General
Mobiliario Clínico
las áreas.
mobiliario
INFRAESTRUCTURA ANEXO EG_01 e IG_ 01 / AMBIENTE OBSERVACIONES
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO C NC
Toma de muestras biológicas de Área de almacenamiento temporal y protocolo de trasporte de muestras por
N/A N/A N/A N/A
laboratorio (condición) procesar (requerido)
En caso de ser Afirmativa continua con los
Los componentes ¿Dispone de PPTM ? N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A siguientes ítems de evaluación
referentes a los PPTM, se
evaluarán conforme lo
descrito en el Acuerdo El PPTM cuenta con la autorización y la misma
Ministerial 0189-2018 y está descrita en el permiso de funcionamiento N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Puesto Periférico de toma de Resolución No. ACESS- del LAC al que pertenece (requerido)
muestras Biológicas-PPTM (Debe 2023-0018 en referencia
pertenecer al LAC) (condición) Art. 5 y 26, para la
Cuenta con el certificado de permiso de
autorización del N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
funcionamiento vigente del LAC al que
funcionamiento de los
pertenece el PPTM (requerido)
puestos periféricos de
toma de muestras En caso de contar con la evaluación realizar el postcontrol en la herramienta técnica presentada por el usuario y registrar el resultado en este formulario Nota: debe registrar la actividad de
Cuenta con el documento de la autoevaluación
biológicas (8) control en la matriz de reporte de actividades de vigilancia y control.
(requerido)
Vestidores generales diferenciados para el personal, baños y lavamanos. N/A N/A N/A N/A
(condición)
REINSPECCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL (ANEXO EG_01) E INSTALACIONES GENERALES (ANEXO IG_01) SI NO OBSERVACIONES
C NC
¿Los servicios, áreas y zonas, del establecimiento de salud se encuentran correctamente rotulados? (requerido)
5
Cumplimiento del ANEXO INSTALACIONES GENERALES (IG_01) (requerido)
REINSPECCIÓN
EQUIPAMIENTO BIOMÉDICO SI NO OBSERVACIONES
C NC
Registro o informes de mantenimiento preventivo de equipamiento biomédico - Hojas de servicio e informes técnicos (requerido)
Registro de mantenimientos correctivos de equipamiento biomédico - Hojas de servicio e informes técnicos (en caso de existir mantenimientos
correctivos será requerido)
REINSPECCIÓN
TALENTO HUMANO SI NO OBSERVACIONES
C NC
¿Nómina actualizada del personal de salud que labora en el establecimiento de salud, conforme a la cartera de servicios firmada por el
representante legal? (requerido) (11)
¿Los títulos de los profesionales de la salud están registrados en la ACESS (MSP anterior a diciembre de 2014), y se encuentran ejerciendo
funciones acorde a su titulación? (requerido)
¿Presenta el documento que acredite la designación del responsable técnico del establecimiento de salud firmada y sellada por el representante
legal y responsable técnico (Art.5 Acuerdo Ministerial 00060-2024) (requerido)
REINSPECCIÓN
VERIFICACIÓN DOCUMENTAL ACORDE A NORMATIVA VIGENTE SI NO OBSERVACIONES
C NC
6
Protocolo donde conste los métodos de inactivación física o química de
Gestión interna de residuos desechos sanitarios, en establecimientos de salud que tenga la
y desechos (Manual - capacidad de implementar procesos de inactivación, conforme la
Acuerdo Ministerial 36-2019) normativa legal vigente (condición), se vuelve requerido en caso de
(requerido) no contar con gestión externa de residuos y desechos Sanitarios
REINSPECCIÓN
PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS DE USO Y CONSUMO HUMANO SI NO OBSERVACIONES
C NC
Recetas Físicas (si el Las recetas médicas cuentan con una copia de respaldo (requerido) (12)
establecimiento cuenta con
las mismas) (requerido) Las recetas médicas se encuentran correctamente llenadas (letra legible,
indeleble, con tinta azul, sin tachones o correcciones, sin siglas ni
abreviaturas en donde conste: dosis, frecuencia, duración del tratamiento
y la cantidad de medicamento prescrito) (establecida en la Resolución
ACESS-2023-0030 Art. 12). (requerido)
REINSPECCIÓN
PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS QUE CONTIENEN SUSTANCIAS ESTUPEFACIENTES Y PSICOTRÓPICAS SI NO N/A OBSERVACIONES
C NC
Los títulos de los profesionales de la salud autorizados para prescribir medicamentos que
contienen sustancias catalogadas sujetas a fiscalización, ¿se encuentran registrados en la
ACESS? (requerido)
Dispone de las copias de respaldo de las recetas especiales emitidas por el prescriptor en
orden cronológico (establecido en la Resolución ACESS 2022-0046 en su Art. 47) (requerido)
Acuerdo Ministerial 00025-2020 y
Resolución ACESS-2022-0046
(requerido) El número de serie de recetas especiales utilizadas se encuentran acorde a la serie de recetas
especiales entregadas por la ACESS, (verificar aleatoriamente mediante código QR o acta
entrega-recepción) (requerido)
Las recetas especiales se encuentran correctamente llenadas (letra legible, indeleble, con tinta
a un solo color (azul o negro) sin tachones o correcciones, sin siglas ni abreviaturas en donde
conste: dosis, frecuencia, duración del tratamiento y la cantidad de medicamento prescrito)
(establecido en la Acuerdo Ministerial 00025-2020 en su Art. 27). (requerido)
Las recetas especiales se encuentran prescritas con el nombre genérico del medicamento (Ley
Orgánica de Salud Art.167) (requerido) (13)
Se ha presentado eventos de pérdida, robo, hurto, daño o deterioro de las recetas especiales
(si la respuesta es sí, continúe con las siguientes preguntas) (requerido),
7
¿El evento se ha notificado a la ACESS? y cuenta con los documentos de respaldo (requerido)
SEGURIDAD DEL PACIENTE (No será un condicionante para la emisión del permiso de funcionamiento por primera vez, será requerido en la renovación )
REINSPECCIÓN
SEGURIDAD DEL PACIENTE - ACUERDO MINISTERIAL 00000115 SI NO OBSERVACIONES
C NC
Conoce las prácticas seguras descritas en el Manual de Seguridad del Paciente - usuario, de acuerdo a la tipología (requerido)
Verificar de manera aleatoria en la historia clínica la no utilización de abreviaturas peligrosas y prevención de riesgo de caídas (requerido)
¿Dispone del listado de medicamentos LASA y Medicamentos de Alto Riesgo en todos los servicios y a la vista de todo el personal de salud ?
(requerido)
Dispone de herramientas para la educación en seguridad del paciente (cartelera, infografía, trípticos, etc.) (requerido)
Conoce cuando se aplica el consentimiento informado conforme lo establecido en el Acuerdo Ministerial 5316-2016 y verificar el/los
consentimientos informados (14) (requerido)
Conoce y aplica los 8 pasos de higienización de manos con preparado de base alcohólica (requerido)
El responsable técnico del establecimiento de salud cuenta con el certificado de aprobación del curso
de buenas prácticas de prescripción de medicamentos de uso y consumo humano (requerido)
Buenas prácticas de prescripción
(requerido) Registro de asistencia a la capacitación del curso de buenas prácticas de prescripción de
medicamentos de uso y consumo humano, impartido por el responsable técnico a los profesionales de
la salud facultados para prescribir. (requerido)
Dispone de la ficha blanca (registro de las sospechas de los eventos adversos supuestamente
atribuibles a vacunación e inmunización) (requerido)
¿Se ha presentado una reacción adversa a medicamentos, falla terapéutica o errores de medicación?
(requerido)
¿En el establecimiento de salud se ha presentado algún evento adverso relacionado con la seguridad
del paciente? (si la respuesta es sí, continúe con las siguientes preguntas) (requerido)
Cuenta con un registro de notificación de eventos relacionados con la Seguridad del Paciente (evento
adverso, cuasi evento, evento centinela) (requerido)
Eventos adversos (requerido)
¿Se elaboró la investigación y plan de acción? Revisar verificable. (requerido)
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N O T A D E P I E D E P Á G I N A
(1) Consulta externa con consultorios polivalentes, se registrará los horarios de atención. (2) Se justificará lavamanos, si existe baño con lavamanos de uso exclusivo del personal de salud dentro del consultorio (3) Deberá contar con un reloj de pared. (4) Odontología: Registrar en observación y verificar el número de puestos (sillones). (5) Solo aplica si no
dispone de material descartable. (6) El Stock de dispositivos médicos no puede ser mayor al utilizado en una semana y deben estar con resguardo de material estéril y limpio. (7) Revisar el plan de contingencia elaborado por el establecimiento de salud el mismo que deberá garantizar la conservación de la cadena de frio en caso de cortes de energía
eléctrica. (8) Art.5 Puestos periféricos de toma de muestras biológicas. -Son áreas físicas habilitadas para funcionar de manera autónoma, pero siempre bajo dependencia de un laboratorio de análisis clínico al cual deben enviar las muestras tomadas. Pueden estar ubicados funcionalmente fuera o dentro de un establecimiento de salud
conforme lo descrito en la normativa vigente, solos o como parte de un laboratorio de análisis clínico, pero separados físicamente de éste. (9) Debe mantener un flujo que garantice la esterilidad del material. (10) Bodega: su capacidad deberá permitir un adecuado almacenamiento y rotulación de los productos (medicamentos, dispositivos médicos) a fin de
minimizar confusiones y riesgos de contaminación. (11) Se verificara con contratos aleatorios aplica desde la renovación (12) Verificar in situ la receta entregada al paciente la misma que deberá contar con lo establecido en la Resolución ACESS 2023-0030 Art9. (13) La receta especial tendrá vigencia de cinco 5 días hábiles contados a partir de la fecha de
emisión, las farmacias que dispensen y/o expendan medicamentos que contienen sustancias estupefacientes y psicotrópicas deberán hacer constar en la receta especial la palabra "DISPENSADA" y los demás datos descritos en la normativa legal vigente. (14) Consentimiento informado se solicitará en las áreas que lo requieran de acuerdo al A.M. 5316-
2016. ▲ Se verificará la prestación./ ** Se verificará que se cumplan las funciones asignadas en el descriptivo funcional del administrador técnico. Anexo EG 01 Criterios para la evaluación de Estructura General; Anexo IG 01: Criterios para la evaluación de instalaciones generales y control de plagas.
SI NO
ESTABLECIMIENTO CUMPLE
RESPONSABLE(S) DE LA INSPECCIÓN
ESTABLECIMIENTO INSPECCIONADO
ACOMPAÑAMIENTO DEL
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
SI NO
ESTABLECIMIENTO CUMPLE
9
RESPONSABLE(S) DE LA REINSPECCIÓN
CÉDULA DE CIUDADANÍA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA
ESTABLECIMIENTO REINSPECCIONADO
CÉDULA DE CIUDADANÍA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA
ACOMPAÑAMIENTO DEL
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
10