FORMULARIO DE INSPECCIÓN

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
CENTRO DE SALUD TIPO A
ENTIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: PÚBLICO PRIVADO CÓDIGO DE LA TIPOLOGÍA : 1.3 UNICÓDIGO: versión 6.0

RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO: CLASE DE RIESGO: A

NÚMERO DE RUC:
NOMBRE COMERCIAL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
(Solicitar la copia del RUC)

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: Nro. Establecimiento:

NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO:

ACTIVIDAD/ES CORRESPONDEN AL TIPO DE ESTABLECIMIENTO Y RUC: SI NO

DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD / CALLES (PRINCIPAL Y SECUNDARIA) y Nº:

ZONA: PROVINCIA: CANTÓN: CIUDAD: TELÉFONO:

PERMISO DE FUNCIONAMIENTO

NO. ORDEN DE
Primera vez: No. ORDEN DE INSPECCIÓN FECHA DE INSPECCIÓN FECHA DE REINSPECCIÓN
REINSPECCIÓN
NO. ORDEN DE
Renovación: No. ORDEN DE INSPECCIÓN FECHA DE INSPECCIÓN FECHA DE REINSPECCIÓN
REINSPECCIÓN

CONTROL: FECHA DE CONTROL:

CARTERA DE SERVICIOS:

OBSERVACIONES REINSPECCIÓN
Presenta la cartera de servicios del establecimiento firmada por el responsable técnico? SI NO
C NC

Descripción de la cartera de servicios:

CONDICIONES HIGIÉNICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

¿Se dispone de las áreas/ prestación?

EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

jabón, dispensador de papel toalla,

PBA preparado de base alcoholica
higiene de manos (dispensador de
acuerdo a la actividad que realiza
protección personal requeridos de

al 70°). Cuenta con señalética de

limpieza en equipos y mobiliario
OBSERVACIONES

orden y limpieza en las áreas.

higiene de manos (OPS/OMS)

Existen registros de limpieza y

Existen registros de limpieza y

Se evidencian condiciones de

REINSPECCIÓN
Se evidencian condiciones de

desinfección de los equipos y

Se dispone de insumos para

Se utilizan los equipos de
Equipamiento Biomédico

desinfección del área.

Mobiliario General
Mobiliario Clínico

mobiliario.
INFRAESTRUCTURA ANEXO EG_01 e IG_ 01 / AMBIENTE

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO C NC

Administración Técnica / despacho del gerente y /o técnico responsable N/A N/A N/A

Admisión Recepción, Información y Estadística N/A N/A N/A

Sala de espera general N/A N/A N/A

Baterías sanitarias (inodoro, papel higiénico, dispensador de papel N/A N/A N/A N/A N/A N/A
higiénico, recipiente de desechos y lavabo )

Consultorio de Medicina General (lavamanos) (condición)

Consulta Externa (puede
contar con consultorios Consultorio de Medicina General Integral (lavamanos) (condición)
polivalentes, y al menos
dos profesionales de la
salud) (1) Consultorio de Medicina Familiar y Comunitaria (lavamanos) (condición)

Consultorio de Odontología
general (lavamanos) (2)
Consulta de Odontología (condición)
Zona de Lavado ( limpieza
y desinfección de N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
instrumental) (fregadero).

1
 CONDICIONES HIGIÉNICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

¿Se dispone de las áreas / prestación?

EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

jabón, dispensador de papel toalla,

PBA preparado de base alcoholica
higiene de manos (dispensador de
acuerdo a la actividad que realiza
protección personal requeridos de
limpieza en equipos y mobiliario

al 70°). Cuenta con señalética de

orden y limpieza en las áreas.

higiene de manos (OPS/OMS)

Existen registros de limpieza y

Existen registros de limpieza y

Se evidencian condiciones de

Se evidencian condiciones de

desinfección de los equipos y

Se dispone de insumos para

REINSPECCIÓN
Se utilizan los equipos de
Equipamiento Biomédico
OBSERVACIONES

desinfección del área.

Mobiliario General
Mobiliario Clínico

mobiliario.
INFRAESTRUCTURA ANEXO EG_01 e IG_ 01 / AMBIENTE

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO C NC

Consultorio de Psicología Clínica (PBA preparado de base alcohólica al

70°) (condición) (3)

Consultorio de Obstetricia con medio baño (lavamanos) (condición)

Consulta Externa (puede Consultorio de Nutrición (lavamanos) (condicion)

contar con consultorios
polivalentes, y al menos Área de procedimientos ambulatorios de enfermería (Lavamanos y
dos profesionales de la Fregadero) (Condición)
salud)(1)
Área de procedimientos ( Condición)

Almacenamiento de dispositivos médicos (condición). N/A N/A N/A N/A

▲ Servicios de apoyo del Técnico de atención primaria y/o auxiliar de N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
enfermeria (condición)

Área para la administración de vacunas (Lavamanos) N/A N/A

Almacenamiento de vacunas que garantizen la cadena de frío (cámara N/A N/A N/A N/A N/A N/A
fría o refrigeradores) con termómetro para cada refrigerador.

Inmunizaciones (condición) Almacenamiento de dispositivos médicos (condición). N/A N/A N/A N/A

▲Registro de aplicación de vacunas N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Plan de contingencia para garantizar cadena de frio(4) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Recepción de pedidos y entrega de resultados (Condición) N/A N/A N/A N/A

Area de Toma de muestra

con lavamanos (cubículos N/A
separados acorde a
demanda ).
Area de Toma de muestra
Área para toma de muestras
Toma de muestras especiales (que no requiera N/A
biológicas de Laboratorio procedimientos médicos)
(Debe pertenecer a un (condición)
Laboratorio de Análisis
Clínico) (condición)(5) Zona de recepción de muestras (Orina, Heces) N/A N/A

Preparación (centrifuga) y embalaje de muestras

Almacenamiento temporal de muestras (refrigerador y/o cooler) que N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
garantice la cadena de frio.

Zona de Lavado de manos N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Área de dispensación y entrega de medicamentos y dispositivos médicos. N/A N/A N/A N/A

Zona para lavado de manos N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Dotación de medicamentos Área de almacenamiento: medicamentos, dispositivos medicos,

y dispositivos medicos medicamentos que contienen sustancias catalogadas sujetas a
(Farmacia o fiscalización (en un armario con llave), medicamentos que requieran N/A N/A N/A
Botiquín)(Condición) cadena de frío (cámara fría o refrigeradores) debera contar con
termohigrómetro ambiental y termómetro para cada refrigerador.

Zonas diferenciadas de: cuarentena, devoluciones, bajas y rechazos. N/A N/A N/A N/A

Seleccionar si tiene: Bodega para el almacenamiento de medicamentos N/A N/A N/A N/A

Farmacia □ Los medicamentos se encuentran correctamente almacenados y

garantizan la conservación de la calidad de los mismos.
N/A N/A N/A N/A

□
Los medicamentos de ALTO RIESGO y medicamentoS LASA se N/A N/A N/A N/A
encuentran correctamente etiquetados .
Botiquín
Nombres y apellidos del responsabe de Farmacia en caso de contar con
el servicio de Farmacia
Último reporte de medicamentos que contienen sustancias catalogadas
sujetas a fiscalización (estupefacientes y psicotrópicas).
2
 CONDICIONES HIGIÉNICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

¿Se dispone de las áreas / prestación?

EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

acuerdo a la actividad que realiza

protección personal requeridos de
limpieza en equipos y mobiliario

señalética de higiene de manos

higiene de manos (dispensador
de jabón, dispensador de papel
orden y limpieza en las áreas.

toalla, PBA preparado de base

Existen registros de limpieza y

Existen registros de limpieza y

Se evidencian condiciones de

REINSPECCIÓN
Se evidencian condiciones de

alcoholica al 70°). Cuenta con

desinfección de los equipos y

Se dispone de insumos para

Se utilizan los equipos de
OBSERVACIONES

Equipamiento Biomédico

desinfección del área.

Mobiliario General
Mobiliario Clínico

(OPS/OMS)
mobiliario.
INFRAESTRUCTURA ANEXO EG_01 e IG_ 01 / AMBIENTE

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO C NC

Cuenta con flujograma de Esterilización N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Zona de lavado de manos N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Área sucia
Recepción de material e instrumental N/A N/A

Zona de lavado y descontaminación de material. N/A N/A N/A

Área limpia
Área de Esterilización (9)
Zona de preparación y empaquetado N/A N/A

Zona de esterilización N/A

Área Administrativa (Espacio para realizar actividades Técnico N/A N/A N/A
administrativas)
Área Estéril
Zona para almacenamiento de material estéril N/A N/A

Zona de Despacho N/A N/A

Area técnica administrativa N/A N/A N/A

Bodega con zonas de

Bodega (Condición) almacenamiento N/A N/A N/A
diferenciada.
Zona de recepcion y entrega N/A N/A N/A N/A N/A

Servicios Generales
Vestidores para el personal, diferenciados con lavamanos. N/A N/A N/A

Almacenamiento de N/A N/A

Cuarto/Área de Limpieza (PBA preparado materiales de limpieza
de base alcohólica al 70°)
Vertedero de poza profunda N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
para lavar mopas

Comunes N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Area diferenciada para el almacenamiento Sanitarios (biológicos -

Gestión Interna de infecciosos, cortopunzantes, N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
final de desechos señalizada.
residuos y desechos anatomopatológicos).
(Manual - Acuerdo
Ministerial 36-2019) Farmacéuticos N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Se deberá utilizar contenedores que

cumplan con los colores descritos en la Aprovechables - reciclables N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Norma Técnica Ecuatoriana INEN 2841

NOTA: Los items que no estan caracterizados con el texto adicional (Condición) son REQUERIDOS y deben ser revisados de forma obligatoria.

Reinspección
ESTRUCTURA GENERAL (ANEXO EG_01) E INSTALACIONES GENERALES (ANEXO IG_01) SI NO OBSERVACIONES
C NC

Rótulo que señale la Razón Social, y/o nombre comercial.

Cumplimiento del ANEXO (EG_01)

Cumplimiento del ANEXO (IG_01)

Reinspección
EQUIPAMIENTO BIOMÉDICO SI NO OBSERVACIONES
C NC

Plan anual de mantenimiento preventivo del equipamiento biomédico

Registro o informes de mantenimiento preventivo de equipamiento Biomédico - Hojas de servicio e informes técnicos

Registro o informes de mantenimientos correctivos de equipamiento Biomédico - Hojas de servicio e informes técnicos (en caso de existir
mantenimientos correctivos)
Reinspección
TALENTO HUMANO SI NO OBSERVACIONES
C NC

Presenta la nómina actualizada y legalizada del personal de salud que labora en el establecimiento de salud, conforme a la cartera de servicios ?
Títulos de los profesionales de la salud que brinda la atención, registrado en la ACESS (MSP anterior a diciembre de 2014), conforme a la cartera
de servicios?
Presenta el documento que acredite la designación del responsable técnico del establecimiento de salud firmada y sellada por el Respresentante
legal y Responsable Técnico (Art.5 AM00032-2020)?
3
 Reinspección
VERIFICACIÓN DOCUMENTAL ACORDE A NORMATIVA VIGENTE SI NO OBSERVACIONES
C NC

Protocolo de limpieza y desinfección de las áreas

Cronograma de limpieza y desinfección de las áreas

Registro de limpieza y desinfeccion de las áreas

Protocolo de limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario

Cronograma de limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario

Registro de limpieza y desinfeccion de los equipos mobiliarios

Registro de temperatura y humedad ambiental (Farmacia o Botiquín)

Registro de temperatura de refrigeradores/cooler .

Bioseguridad Programa para el control de plagas suscrito por el responsable técnico del establecimiento de salud. (ANEXO IG
01).

Permiso de funcionamiento de ARCSA (en el caso de proveedor externo)

Control de
plagas
Cronograma de control de plagas

Registro de ejecución de control de plagas

Matriz de evaluación de la gestión interna de residuos y desechos: Matriz B último semestre Anexo 10 (La
Gestión verificación de cada ítem del Anexo 10 se realizará durante la inspección del establecimiento de salud).
Interna de
Evaluar Anexo 7 de Acuerdo Ministerial 36-2019
residuos y
desechos
(Manual Evaluar Anexo 8 de Acuerdo Ministerial 36-2019
AM. 36-2019)
Evaluar Anexo 9 de Acuerdo Ministerial 36-2019

Número de Permiso de Funcionamiento de Laboratorio de Análisis Clínico si el establecimiento cuenta con un Puesto Periférico de Toma de
Muestras Biológicas

SEGURIDAD DEL PACIENTE (no será un condicionante para la emisión del permiso de funcionamiento por primera vez, será requerido en la renovación )

Reinspección
PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS NO SUJETOS A FISCALIZACIÓN SI NO OBSERVACIONES
C NC

La Receta contiene informacion mínima establecida en la normativa

(Art6)(6).
Recetas Físicas (si el establecimiento cuenta con las
mismas) Las indicaciones relativas a los medicamentos prescritos, signos de
alarma y recomendaciones no farmacológicas se entregan al paciente
en físico (Art 6)(6)
Emisión de
receta La receta electrónica contiene la informacion mínima establecida en
médica la normativa (Art 6).(6)
Acuerdo
Cuenta con un medio electrónico a través del cual al paciente le
Ministerial
permite visualizar las indicaciones relativas a los medicamento
00031-2020 Recetas electrónicas (si el establecimiento cuenta con las prescritos, signos de alarma y recomendaciones no farmacológicas
mismas) (Art 6) (En caso de no contar con este medio electrónico evaluar el
siguiente item )
Las indicaciones relativas a los medicamentos prescritos, signos de
alarma y recomendaciones no farmacológicas se entregan al paciente
en físico (Art 6).(6)
PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS QUE CONTIENEN SUSTANCIAS CATALOGADAS SUJETAS A FISCALIZACIÓN Reinspección
(ESTUPEFACIENTES Y PSICOTRÓPICAS) SI NO OBSERVACIONES
C NC

Los títulos de los profesionales de la salud autorizados para prescribir medicamentos que contienen sustancias catalogadas
sujetas a fizcalización, se encuentran registrados en la Acess?

MEDICAMENT Dispone las copias de respaldo de las recetas especiales emitidas por el prescriptor (Art 17).
OS SUJETOS
A La Secuencia numérica de recetas especiales utilizadas se encuentran acorde a las recetas entregadas por la Agencia de
FISCALIZACI Aseguramiento de la Calidad de los Servicios de Salud y Medicina Prepagada - ACESS
ÓN (A.M. Recetas especiales correctamente llenadas (letra legible, indeleble, con tinta a un solo color, sin tachones o correcciones, sin
00025-2020) siglas ni abreviaturas en donde conste: dosis frecuencia , duracion del tratamiento y la cantidad de medicamento prescrito)(Art
13).
Las recetas especiales deberan constar con el nombre genérico del medicamento (ley Organica de Salud Art.167)(7)

4
 Reinspección
SEGURIDAD DEL PACIENTE SI NO OBSERVACIONES

C NC

Conoce las prácticas seguras descritas en el Acuerdo Ministerial 00000115 - Manual de Seguridad del Paciente - usuario (Minimo deberá conocer
5 prácticas Seguras)

Cuenta con un documento de consentimiento informado conforme lo establecido en el A.M. 5316-2016 (formato correspondiente) (condición) (8)

Conoce y aplica los 11 pasos de lavado de manos

Conoce y aplica los 8 pasos de higienización de manos con preparado de base alcoholica

Conoce y aplica los 5 momentos de higiene de manos

1. Se ha presentado un evento adverso supuestamente atribuible a la vacunación e inmunización? ( si la respuesta es si, continue
con las siguientes preguntas)
Dispone de la ficha blanca (registro de las sospechas de los eventos adversos supuestamente atribuibles a vacunación e
inmunización)
¿Se ha reportado al ARCSA el evento adverso?
Farmacovigila
ncia 2. Se ha presentado un evento adverso relacionado con: reacción adversa a medicamentos, falla terapéutica o errores de
medicación? ( si la respuesta es si, continue con las siguientes preguntas)
Dispone de la ficha amarilla (reporte de la sospecha de reacciones adversas a medicamentos, falla terapéutica, errores de
medicación)
¿Se ha reportado al ARCSA el evento adverso?

Cuenta con medicamentos y dispositivos médicos con fecha de vencimiento vigentes.

¿En el establecimiento de salud se ha presentado algún evento adverso relacionado con la seguridad del paciente? ( si la respuesta es si,
continue con las siguientes preguntas)

Cuenta con un registro de notificación de eventos relacionados con la Seguridad del Paciente.(evento adverso, cuasi evento, evento centinela)

¿Se elaboró la investigación y plan de acción ? Revisar verificables .

Se realizó el seguimiento de la ejecuición de los compromisos establecidos en el plan de acción ? Revisar verificables
Dispone del listado de medicamentos LASA Y y Medicamentos de Alto Riesgo en todos los servicios y a la vista de todo el personal de
salud ?
NOTA DE PIE DE PÁGINA

(1) Consulta externa con consultorios polivalentes, se registrará los horarios de atención en observaciones (2) Odontología: Registrar y verificar el número de puestos (sillones). (3)Deberá contar con un reloj de pared. (4) Revisar el plan de contingencia elaborado por el establecimiento
de salud el mismo que deberá garantizar la conservación de la cadena de frio (5) Protocolo que garantice el almacenamiento conservación y transporte de muestras biológicas. (6) Verificar in situ la receta entregada al paciente la misma que deberá contar con lo establecido en el Art 6
del Acuerdo Ministerial 00031-2020.(7)La receta especial tendrá vigencia de cinco 5 días hábiles contados a partir de la fecha de emisión, las farmacias que dispensen y/o expendan medicamentos que contienen sustancias estupefacientes y psicotrópicas deberán hacer constar en la
receta especial la palabra "DISPENSADA" y los demas datos descritos en la normativa legal vigente(8) Consentimiento informado se solicitará en las áreas que lo requieran de acuerdo al A.M. 5316-2016 (9) Aplica si en el establecimiento de salud se utiliza materiales textiles (lencería
quirúrgica, envoltorios, etc), materiales hidrófilos (gasas, torundas, etc.) e instrumental para procedimientos médicos, odontológicos, obstétricos y de enfermería, que requieran ser esterilizados. ▲ Se verificará la prestación. Anexo EG 01 Criterios para la evaluación de Estructura
General; Anexo IG 01: Criterios para la evaluación de instalaciones generales y control de plagas.

INSPECCIÓN,OBSERVACIONES ADICIONALES

Si No
ESTABLECIMIENTO CUMPLE

RESPONSABLE(S) DE LA INSPECCIÓN:
CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

ESTABLECIMIENTO INSPECCIONADO:

CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO EN EL ESTABLECIMIENTO FIRMA

ACOMPAÑANTE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO EN EL ESTABLECIMIENTO FIRMA

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REINSPECCIÓN, OBSERVACIONES ADICIONALES

Si No
ESTABLECIMIENTO CUMPLE

RESPONSABLE(S) DE LA REINSPECCIÓN:

CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

ESTABLECIMIENTO REINSPECCIONADO:

CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO EN EL ESTABLECIMIENTO FIRMA

ACOMPAÑANTE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO EN EL ESTABLECIMIENTO FIRMA

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ACTUALIZADO SEPTIEMBRE 2022

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