Universidad Autónoma de

Zacatecas “Francisco García

Salinas” Licenciatura en
Nutrición

Historia Clínico Nutricional del

FICHA DE IDENTIFICACIÓN adulto

Nombre Cesilia Guadalupe Slinas Dominguez Edad 34 años

Dirección Calle Juarez No 5B Martinez Dominguez Gpe Zac Lugar de Zacatecas Zac
nacimien
to
Estad Soltera Escolaridad Carrera Tecnica
o civil
Religión Catolica Ocupación Ofisina

Teléfono 3375809812 Fecha 26/sep

Servicio ______ No. de cama 3 sep 89 (fecha de nacimiento)

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Línea Línea
Paterna Materna
Padre Diabetes Madre Diabetes

Abuelo Diabetes Abuelo Diabetes

Abuela Diabetes Abuela Diabetes

Tíos Diabetes Tíos Diabetes

Hermanos

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades que ha Hipotiroiidismo

padecido (glucosa 110- 123)
Enfermedades que padece, Hipo hace 12 años levotiroxina de 150 en las mañanas, diario en ayuno
tiempo y evolución Mentafinidato en las mañanas en ayunas TDh
Citolopran y pregabalinas insomnio, ansiedad crónica (psiquiatra) disminución de sintomas
Cirugías Vesicula laparascopia

Traumatismos Preguntado y negado

Transfusiones Preguntado y negado

Alergias Preguntado y negado

Otros ____________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Tipo, duración y tiempo

Hábitos de Baño diario

higiene (baño, Cepillado dental en las mañanas y noches, tardes
lavado de Lavado de manos frecuentes
manos,
cepillado dental)
 Toxicomanías Alcohol ocacional
(alcohol,
Tabaco,
drogas)
Hábitos de sueño Mas de 8 horas (9-10 a 6:45
Inmunizaciones
Actividad física Preguntado y negado

GINECOOBSTÉTRICOS

Menarca Embarazo actual (si, Preguntado y negado

no) Semana de
gestación
No. 3 Abortos 1
Gestacione
s
Partos 2 partos Anticonceptiv Preguntado y negado
os (tipo y
dosis)
Cesáreas Preguntado y negado Terapia de remplazo hormonal Preguntado y negado

PADECIMIENTO ACTUAL

Enfermedad actual Fecha Signos y síntomas Evolución Medicamentos /

de inicio tratamiento
(nombre,
dosis)
Hipotiroidismo 12 años Sueño, hambre, debilidad, bocio
Disminución de sintomas

Prediabetes 123 mg/dl Metformina

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato Respiratorio Aparato Circulatorio Sistema Endócrino Sistema Nervioso

Tos Dolor Palpitacione Taquicardi Hipertiroidism DM Cefalea Parestesia
torácico s a o
Disfonía Disnea Desmayos EVP Hipotiroidism Gland Supra Temblores Parálisis
o
Expectoració Cianosis Paratiroides Páncreas Convulsione
n s
Otro: Otro: Otro: Otro:

Temblores
Aparato Digestivo Funciones Mentales
Dolor abdominal Vómito Prurito anal Ansiedad
Eructos Hematemesi Estreñimient Depresión
s o
Agruras Ictericia Diarrea Alucinaciones
Náuseas Disfagia Acolia Falta de memoria
Regurgitaciones Flatulencias Melena Falta de
comprensión
EVALUACIÓN CLÍNICA (SIGNOS, EXPLORACIÓN FÍSICA)

Valo Interpretación Descripción Interpretación

r
Temperatur 36.5 Cabello
a

Presió 120/80 mmHg Piel

n
Arteria
l
Frecuenci 70 Conjuntivas
a
cardiaca
Frecuenci 20 Boca,
a lengua,
respirator encías
ia
Saturación 94 Abdomen
de
Oxigeno
Extremidade
s, edema,
uñas

EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA

Básicos Inicia 2a Pliegues Inicial 2a Perímetros (cm) Inicial 2a Diámetros

l medició (mm) medició medici (cm)
n n ón
Peso Actual 87.4 Tricipital 12 CMB 34 Humeral 6

Peso 88 Bicipital 11 Cintura 104.5 Femoral 9

Habitu
al
Estatura 161.0 --- Subescapula 21 Cadera 116.5 Biestiloideo 5.2
r
Suprailiaco 29 Muñeca 16 --
ilioespinal 22 Abdominal 111
Abdomen 21 Contraído 34.8
Pantorrilla 11 Minimo 104.5
Antebrazo 26.5
Pantorrilla 35.5

Medida Resultado Dx Fuente

Complexión
Peso ideal
% Peso habitual
IMC 38.1
% Grasa corporal
Grasa corporal
total(kg)
% Cambio de peso
ICC
AMB (cm2)

EVALUACIÓN BIOQUÍMICA (LABORATORIOS)

Biometría Valor Alto, General de Valor Normal, Otros Valor Alto,
obtenido Normal Bajo orina obtenido Anormal obtenido Normal,
Hemática
Color Bajo
Leucocitos
Linfocitos Aspecto
Eritrocitos Sedimento
Hemoglobin Densidad
a pH
HbA1c Perfil
Proteínas Valor obtenido Alto,
tiroideo Normal,
Hematocrito Glucosa
Bajo
Plaquetas Cuerpos ceton.
VCM Bilirrubinas
TSH
Química Valor Alto, NUU
T3
sanguínea obtenido Normal Bajo
T4
Glucosa 110 - 123
Colesterol Notas
LDL :
EVALUACIÓN DIETÉTICA

HÁBITOS ALIMENTARIOS

1.- ¿Cuántas comidas realiza al día? 3

3.- ¿Acostumbra saltarse comidas? Sí ( ) No (si )

4.- ¿Acostumbra comer entre Sí (si ) No ( )

comidas?
Sí ( ) No ( ) A veces ( s
5.- ¿Realiza ayunos prolongados? i
)

4.- Horario de alimentación 8am 3-4 pm 9pm (helado, café, galletas)

4.- ¿Come fuera de casa? Sí s i _ No ¿Cuántas veces por semana? 2 veces (tacos,

envenenados, hamburguesa)

5.- Su apetito es: bueno ( si ) moderado ( ) bajo ( )

6.- ¿A qué hora siente más hambre? En la mañana

6.- ¿Quién prepara los alimentos? Ella

7- ¿Cómo prepara normalmente los alimentos? (una o varias opciones)

Asados ( ) Al vapor ( ) A la plancha ( ) Fritos ( si ) Empanizados ( si ) Guisados (

si ) Cosida

8.- ¿Qué grasa utiliza normalmente para preparar su comida? (una o varias opciones)

Aceite (si ) Mantequilla ( si ) Margarina ( ) Manteca ( ) Otra ( )

9.- ¿Cuántos vasos de agua natural consume al día? 2 litros

10.- Alimentos que le ocasiones intolerancia o malestar Inflamación no identifica que alimentos (calabacita)(melón)

11.- Alimentos que más consuma o que le apetecen

FRECUENCIA DE CONSUMO

Alimento No. ¿Qué

Veces por alimentos?
semana
Verduras 3 Brocoli, papa, lechuga, jitomate, cebolla, chile,, (no zanahorita)

Frutas Ocacional Fresas con crema, mango, manzana en licuado con amaranto y almendras, platano (guayaba, naranja, kiwi)chile
poblano
Cereales 2 Pastas, tortilla, salmitas tostadas (arroz no)
sin grasa
Cereales 1-2 Pastel, pan dulce, Sabritas (qeuqqr y kellows)
con grasa
Res 1-2 Bistec

Puerco 1-2

Pollo 1-2 Pollo

Pescado 2-3 Atún , camaron

Huevo 3 En salsa, estrellado, con jamonn

Leche 6-7 Leche entera, deslactosada, (yogurt casi no)

Leguminosas Ocacional Frijoles

Oleaginosas

Grasas con 6 Nuez, almendra, amaranto, chía,

proteína
Grasas sin Aguacate, aceite
proteína
Azúcares 7 Vitaloe, café con crema, Arizona , agua mineral, coca ya casi no
 Día aplicado Día a preguntar
RECORDATORIO DE 24 HORAS

Hora Platillo Ingredientes Cantidad Equivalente Pt Lip HC

3 gorditas
Huevo
Mole
D Café
E Poca azúcar
S Crema
A
Y
U
N
O

Frapé
C Embuelto poblano
O Galleta
L
A
C
I
Ó
N
Tostadas
}2
Cuero y trompa
Arizona

C
O
M
I
D
A

C
O
L
A
C
I
Ó
N

Cereal
Leche liconsa
Nuez un puño

C
E
N

X4 X9 X4
% Kca gramos
Proteína l
Kcal kcal kcal
s
Lípidos = kcal
Hidratos de carbono
Total
DIAGNÓSTICO ANTROPOMÉTRICO

DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
 DIAGNÓSTICO DIETÉTICO

Completa:

Adecuada:

Suficiente:

Equilibrada:

Variada:

Inocua:

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

PLAN NUTRICIONAL
TIPO DE DIETA

PLAN DE CUIDADO NUTRICIO

 CÁLCULO DE REQUERIMIENTO ENERGÉTICO

CUADRO DIETOSINTÉTICO

% Kcal gramos
Proteínas
Lípidos
Hidratos de carbono
Total

DISTRIBUCIÓN DE EQUIVALENTES GENERAL DISTRIBUCIÓN DE EQUIVALENTES POR TIEMPO DE COMIDA

Grupo Eq Pt Lip HC Energía Grupo Desayuno Colación Comida Colación Cena

Verduras 1 2

Frutas Verduras
Frutas
Cereales y T Cereales y
s/g T s/g
Cereales y T Cereales y
c/g T c/g
Leguminosas Leguminosas
AOA a) AOA a)
AOA b) AOA b)
AOA c)
AOA c) AOA d)
AOA d) Leche a)
Leche a) Leche b)
Leche c)
Leche b) Leche d)
Leche c) Aceites y
Leche d) G s/p
Aceites y
Aceites y G s/p G c/p
Aceites y G c/p Azúcares s/g
Azúcares s/g Azúcares c/g
Azúcares c/g
Suma
Meta
%

MENÚ

RECOMENDACIONES (recomendaciones al paciente, educación nutricional, plan de actividad

física)