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    Formato Historia Clinica Gineco3

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    Froylan Adalberto Irías Quiñonez

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    FORMATO HISTORIA CLINICA GINECO3

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    EUCV ALAS/ R1 ALCANTARA

    Maria Jose Fernandez Caceres (2 Nombres, 2 apellidos) 28 Años


    Col. Bendeck, El Progreso, Yoro (Departamento, Municipio) Buscarlos
    Unión Libre Evangélica en la Nota
    Buscar en hoja de Hospitalización Ama de casa de ingreso
    Mestiza Maria Fernandez (Paciente) del RI
    Primaria completa 11/10/2017
    EUCV Alas / MI INTERNO

    Dolor Suprapúbico (Si es referida= Referida de “X” Centro)

    Realizar en
    Paciente con embarazo de 33.1 SG x FUM, embarazo pretermino lejos del termino base a HEA de
    Refiere dolor suprapubico de 4 horas de evolución tipo colico intermitente, con 7/10 en la ingreso,
    escala del dolor, irradiado a región lumbar, sin atenuantes o exacervantes. Acompañado dándole orden
    De salida de líquido transvaginal de 3 horas de evolución de coloración amarilla clara semiológico a
    No fétido, de cantidad moderada, mojando 2 toallas sanitarias, niega salida de sangrado los síntomas
    Transvaginal, afirma movimientos fetales. positivos

    Cuanto y si
    es normal
    8 vasos día/Normal 3 veces día/Normal 8 horas día/Normal
    según los
    3 veces día/Normal 2 veces día/Normal
    hábitos del
    paciente

    Niega / Afirma Cefalea, mareos, convulsiones, paresias, alucinaciones, depresión


    Niega / Afirma Visión borrosa, ceguera, irritabilidad, secreciones, fosfenos, lagrimeo
    Niega / Afirma Rinorrea, epistaxis, otalgia, otorrea, disfagia , odinofagia Negar o
    Niega / Afirma palpitaciones, disnea de esfuerzos, ingurgitación yugular y arritmia afirmar solo
    Niega / Afirma Tos, esputo,espectoracion, dolor, asma, disnea, sibilancias aquello
    relevante en
    Niega / Afirma Masas, cambios inflamatorios, salida de secreciones
    una
    Niega / Afirma Dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, nausea vomito.
    embarazada
    Niega / Afirma Leucorrea, poliuria, disuria, incontigencia orinaria, afirma amenorrea
    Niega / Afirma Mialgias, artralgia, deformaciones oseas, artritis y fracturas
    Niega / Afirma Anemia, adinamia, astenia, palidez, cianosis
    Niega / Afirma Edema, gangliopatias, masas
    Niega / Afirma Resequedad, cianosis, ictericia, cambios inflamatorios, estrías

    Niega / Afirma HTA, DM, TB, neumonía, Cardiopatias, nefropatías, preeclapsia o eclamsia
    Niega / Afirma HTA, DM, TB, neumonía, Cardiopatias, nefropatías, psiquiatricos
    Niega / Afirma Hipersensibilidad a algún alimento, famarco o factores ambientales.
    Niega / Afirma Cirugías previas, traumatismos u hospitalizaciones.
    Sacar de la nota de ingreso de R1 o CLAP

    2 0 0 2 0
    3 0
    12 años
    14 años 13 años
    (Inicio Vida Sexual) 17 años 2 Ninguna2 (ó cual afirma)2
    2 Negativo Ver
    No planifica/ Cual - ACOS, Preservativo…
    NR exámenes
    23/01/2017 30/10/2017
    anexos
    05 15/06/2015
    No recuerda
    Ninguna
    Ninguna, niega alcohol, tabaco y drogas
    Ninguno
    2016 No aplica

    Paciente buen estado general, hemodinamicamente estable, orientado en espacio, tiempo y persona,
    fascie compuesta. Lucida y consciente, con ropa extrahopitalaria y colaboradora al interrogatorio.

    120/80 mmgh 88 lpm 19 rpm 86 36.8 C

    Normocefalo, cabello de buena implantación, sin masas o depresiones


    Simétricos, pupilas isocoricas,normoreactivos, reflejos conservados, sin secreciones ni lagrimeos
    Mucosas hidratadas de buena coloración, sin laceraciones, sangrados o secreciones
    Simétrico, sin adenopatía cervicales, sin masas o depresiones. Glandula tiroides central
    Simétricas, no dolorosas. Con salida de calostro, sin mastitis, masas o palpables, pezón evertido
    Simétrico, sin dolor torácico, buena expansibilidad, sin masas.
    Limpios ventilados, murmullo vesicular audible, sin ruidos patológicos (roncus, estertores, crepitantes)
    R1 y R2 audibles de buen tono e intensidad, sin arritmias, sin ruidos patológicos (R3) o soplos
    VER ULTIMA NOTA DE EVOLUCION DE SALA, abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación,
    útero contraído a nivel infraumbilical. CESAREA: Aposito seco, sin presencia de líquido serohematico
    BUS y vulva de buen aspecto y coloración, perine integro.

    Diferido (En caso de que haya sido realizado describir hallazgos)

    VER ULTIMA NOTA DE EVOLUCION DE SALA, loquios escasos, no fétidos, no calientes, sin presencia de
    Sangrado transvaginal activo. Episiorrafia: Suturas estables.
    Simétricas, móviles sin edema presente
    Glasgow 15/15 lucida y consciente

    VER ULTIMA NOTA DE EVOLUCION DE SALA,


    Puerpera vaginal
    Puerpera quirúrgica
    EUCV ALAS/ R1 ALCANTARA

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