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    ENTIDAD RECEPTORA

    FORMULARIO UNICO
    DECLARACIÓN JURAMENTADA DE BIENES Y RENTAS
    Y ACTIVIDAD ECONOMICA PRIVADA
    PERSONA NATURAL
    (LEY 190 DE 1995)

    1. DECLARACION JURAMENTADA
    1.1. DE BIENES Y RENTAS
    YO, JOSE ELIAS PATERNINA MERCADO
    IDENTIFICADO CON: C.C. X C.E. T.I. N° 1,103,738,729 CON DOMICILIO PRINCIPAL EN:
    País COLOMBIA Departamento SUCRE Municipio SINCELEJO
    Dirección C 2 NRO 4 - 32 CORREGIMIENTO CRUZ DEL BEQUE Teléfonos 3112978238
    Y TENIENDO COMO PARIENTES DE PRIMER GRADO DE CONSANGUINIDAD A:
    NOMBRES Y APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD PARENTESCO
    VIANEYS MERCADO TOSCANO 64.704.742 MADRE
    JOSE MARIA PATERNINA MERCADO 6.808.938 PADRE

    DECLARO, EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTICULO 122, INCISO 3°, DE LA CONSTITUCIÓN POLITICA DE COLOMBIA Y EN LOS
    PARA TOMAR
    ARTICULOS 13 Y 14 DE LA LEY 190 DE 1995, PARA RETIRARME PARA ACTUALIZACION
    POSESION

    PARA MODIFICAR LOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE QUE LOS UNICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA,

    EN FORMA PERSONAL O POR INTERPUESTA PERSONA, SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACION:

    a) Los ingresos y rentas que obtuve en el "último" año gravable fueron:


    CONCEPTO VALOR
    SALARIOS Y DEMÁS INGRESOS LABORALES 22.333.333
    CESANTIAS E INTERESES DE CESANTIAS
    GASTOS DE REPRESENTACION 21.333.333
    ARRIENDOS -
    HONORARIOS -
    OTROS INGRESOS Y RENTAS -
    TOTAL $ 1.000.000
    b) Las cuentas corrientes y de ahorro que poseo en Colombia y en el exterior son:
    TIPO DE NUMERO DE SEDE DE LA
    ENTIDAD FINANCIERA SALDO DE LA CUENTA
    CUENTA LA CUENTA CUENTA
    DAVIVIENDA AHORRO 206000766173 SINCELEJO $

    c) Mis bienes patrimoniales son los siguientes:


    TIPO DE BIEN IDENTIFICACION DEL BIEN VALOR

    EMPLEADOR O CONTRATANTE

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