CIRROSIS

DRA. LUISA VICTORIA FUENTES ERNULT

¡ La cirrosis caracteriza por
¡ desarrollo histológico de
nódulos regenerativos rodeados
por bandas fibrosas
¡ en respuesta a una lesión
hepática crónica que conduce a
hipertensión portal y enfermedad
hepática terminal.
HIPERTENSIÓN PORTAL
¡ Se origina por múltiples causas, pero las tres más importantes son:
¡ Consumo crónico y riesgoso de alcohol.
¡ Infección crónica por virus de hepatitis C o B.
¡ Esteatohepatitis no alcohólica asociada al síndrome metabólico.
¡ Con anterioridad se consideraba a la cirrosis como
un proceso progresivo e irreversible; sin embargo,
el paradigma actual la asume como un proceso
dinámico y potencialmente reversible, por lo que
expertos han propuesto el término de
“enfermedad hepática avanzada” con diferentes
estadios y con pronóstico distinto para cada uno
de estos.
DEFINICIÓN
¡ La cirrosis es un término histopatológico
¡ denota la forma de lesión hepática más avanzada
¡ caracterizada por
¡ pérdida de la masa funcional de hepatocitos,
los cuales son sustituidos por tejido fibroso
denso que forma septos y circunda a los
hepatocitos desarreglados en forma de
nódulos regenerativos
¡ lo anterior ocasiona pérdida de la arquitectura
hepática normal, que de manera secundaria
conduce al colapso de los sinusoides hepáticos y
de las venas centrales; esto provoca hipertensión
portal. A. Imagen macroscópica de un hígado normal con superficie lisa y textura
homogénea. B. Microscópicamente, los sinusoides hepáticos están organizados y las
estructuras vasculares presentan una distribución normal. C. Imagen microscópica de un
hígado cirrótico. El hígado presenta una coloración pardo-anaranjada con superficie
irregular y textura nodular. D. Microscópicamente, la arquitectura está desorganizada y
hay nódulos regenerativos rodeados de tejido fibroso.
 ¡ En esta etapa ya se identifican los cambios histopatológicos característicos de la
cirrosis.
¡ pueden evidenciarse en un estudio de biopsia hepática o mediante métodos no
invasivos para detectar y graduar la fibrosis hepática
¡ Sin embargo, se caracteriza por la ausencia de datos clínicos notorios de la
enfermedad.
¡ Además, pueden estar ausentes las várices esofágicas, lo que correlaciona con un
gradiente de presión venosa hepática mayor a 6, pero menor a 10 mm Hg (estadio E1).
DEFINICIÓN ¡ Puede haber presencia de várices esofágicas, pero es característico que nunca han
sangrado, lo que correlaciona con un gradiente de presión venosa hepática mayor a 10,
CIRROSIS pero menor a 12 mm Hg (estadio E2).∫

COMPENSADA
CIRROSIS DESCOMPENSADA

¡ En esta etapa, el daño histológico y la hipertensión

portal alcanzan tal magnitud que se hacen evidentes
manifestaciones clínicas, como ascitis, hemorragia
variceal, encefalopatía hepática e ictericia.
¡ es característico un gradiente de presión venosa
hepática mayor a 12 mm Hg y, en general, el tejido
fibroso cicatricial ya se considera insoluble.

¡ El gradiente de la presión venosa hepática es una

medida hemodinámica indirecta de hipertensión
portal que corresponde a la diferencia entre la
presión venosa hepática en cuña o enclavada y a la
presión venosa hepática libre; su valor normal
oscila entre 3 y 5 mm Hg.
ESTADIOS CLINICOS

Estadío • Ausencia de ascitis y varices

I
Estadío • Presencia de varices sin
sangrado
2 • Sin ascitis.

Estadío • Ascitis ± varices esofágicas.

3
Estadío • Sangrado variceal.
4
EPIDEMIOLOGÍA MÉXICO Y EL MUNDO

¡ La cirrosis es una causa muy relevante de morbilidad y de mortalidad en el mundo, particularmente en países
desarrollados.
¡ Se estima que ocupa el lugar mundial 14 como causa de muerte en adultos; se constituye como la cuarta en
Europa Central y la doceava en Estados Unidos.
¡ Es responsable de, aproximadamente, 60,000 muertes al año.
¡ A pesar de manifestar un patrón descendente en los últimos 20 años,
en México la cirrosis se mantiene como una de las diez principales
causas de muerte tanto en hombres como en mujeres.
¡ Según datos de la Secretaría de Salud, representa la cuarta causa de
mortalidad en adultos del sexo masculino, solo por detrás de la
cardiopatía isquémica, la diabetes y los homicidios; mientras que en las
mujeres se ubica en séptimo sitio.
¡ En 2013 más de 23,000 personas murieron por cirrosis en México, de
las que casi tres cuartas partes fueron hombres; situación que se refleja
en una tasa para 2013 de 19.6 para el total de la población: 30.2 para
los hombres y 9.6 para las mujeres.
¡ En 2004 un estudio mexicano documentó las causas más comunes de cirrosis en México:
¡ alcohol (39.5%)
¡ hepatitis C (36.6%)
¡ enfermedad hepática por hígado graso no alcohólico (10.4%).
¡ En 2018 un estudio multicéntrico mexicano evidenció que si bien la
infección crónica por virus de hepatitis C y el consumo de alcohol siguen
siendo las dos causas más frecuentes de cirrosis, la enfermedad por
hígado graso no alcohólico ha incrementado de manera notable
en la población mexicana.
¡ entre 2004 y 2018 aumentó a más de 100% como responsable
de cirrosis.
¡ En cuanto a las causas más frecuentes de cirrosis en adultos, este
estudio demostró la siguiente distribución:
¡ hepatitis C (36.2%)
¡ alcohol (31.2%)
¡ esteatohepatitis no alcohólica (23.2%)
¡ otras causas menos frecuentes fueron: hepatitis B crónica (1.1%),
trastornos autoinmunes (7.3%) y otras condiciones (1.0%)
FISIOPATOLGÍA
¡ La cirrosis es la lesión histopatológica final de prácticamente todas
las enfermedades crónicas que afectan al hígado
¡ Sus principales manifestaciones son insuficiencia hepatocelular e
hipertensión portal.
 ¡ Los datos cardinales de lesión hepática que
provocan cirrosis son:
¡ la degeneración y necrosis de los hepatocitos
¡ el reemplazo del parénquima hepático por tejido
fibroso con formación de nódulos regenerativos
¡ pérdida de la arquitectura normal

Se muestra una cirrosis micronodular hepática a pequeño aumento, con nódulos

regenerativos de hepatocitos rodeados por bandas gruesas de fibrosis colágena.
 ¡ En este proceso de lesión se involucran múltiples factores que ocasionan cirrosis; entre estos
destacan:

¡ Estrés oxidativo e inflamación, que causan la necrosis de los hepatocitos.

¡ Activación de las células estelares hepáticas, con producción de colágena y depósito de
matriz extracelular.
¡ Cambios en la microvasculatura hepática, caracterizados por remodelación sinusoidal, que
ocurre a consecuencia del depósito de matriz extracelular, lo que condiciona capilarización
de los sinusoides hepáticos
¡ Formación de cortocircuitos intrahepáticos, motivados por factores que favorecen la
angiogénesis y la pérdida de células parenquimatosas

AUMENTO DE LA ¡ Disfunción endotelial, particularizada por la liberación insuficiente de agentes

vasodilatadores -como el óxido nítrico- e incremento en la producción de
vasoconstrictores -como el tromboxano A2-, derivados de los sistemas adrenérgico y
PRESIÓN renina angiotensina aldosterona, así como de la hormona antidiurética y de las endotelinas

SINUSOIDAL
¡ Las células más implicadas son la célula de Ito (son
vistas como pericito del lado sinusoidal del espacio
de Disse).
¡ En caso de activarse :
FIBROSIS
¡ Célula de Itoà Más proteínas
de matriz:
¡ 1.- Fibronectina (colágena
tipo1).à Cambios
colangioarquitecturales.
a) Componentes normales de
tracto portal – Esteatosis
hepática minima
b) Tricromico de masson que
observa minimas cantidades de
colageno
c) Incremento del colageno y
fibrosis en conductos portales
FACTORES DE RIESGO Y ETIOLOGÍA DE LA CIRROSIS

¡ A pesar de su multicausalidad y de los elementos que incidirían en el progreso de la cirrosis, sus tres causas más
importantes, en México y en el mundo, son:
¡ hepatitis C crónica
¡ consumo de alcohol
¡ esteatohepatitis no alcohólica, que en la actualidad resulta muy relevante
¡ La causa predominante de cirrosis en los varones mexicanos es el consumo riesgoso de alcohol; mientras
que en las mujeres predomina el origen infeccioso, con el virus de la hepatitis C como el más
importante.
SÍNTOMAS Y SIGNOS

¡ La cirrosis compensada suele ser asintomática

¡ frecuentemente, solo se identifica de manera
incidental, con base en estudios bioquímicos,
serológicos, de imagen o elastográficos.
¡ En pacientes con cirrosis compensada, la frecuencia
de desarrollo de várices esofágicas se estima en 7% y
8% al año; asimismo, la frecuencia de progresión hacia
la descompensación es de 5% anual.
¡ Los datos clínicos pivote que indican descompensación de la enfermedad
hepática son :
¡ el desarrollo de ascitis como dato primario, y que se asocia a un riesgo de
mortalidad de 50% en los siguientes cinco años
¡ le sigue la ocurrencia de hemorragia variceal.
¡ Otros marcadores de descompensación de la enfermedad hepática son la
presencia de encefalopatía hepática manifiesta y el desarrollo de ictericia,
signos que suelen mostrarse en la enfermedad hepática avanzada y que
agregan muy mal pronóstico, pues cuando se manifiestan, la supervivencia se
estima menor a 20% a cinco años.
¡ La hemorragia variceal recurrente, la ascitis
refractaria, hiponatremia, el síndrome
hepatorrenal y el síndrome hepatopulmonar
son considerados como criterios de gravedad
en el paciente con cirrosis descompensada.
¡ Otros datos clínicos que pueden identificarse
en la exploración física del paciente con cirrosis
se enlistan a continuación
DIAGNÓSTICO
ALTERACIONES BIOQUÍMICAS

¡ inespecíficas
¡ Aminotransferasas: resultan normales o muestran elevación de leve a moderada.
¡ La fosfatasa alcalina y la gama glutamil transpeptidasa pueden elevarse e indican colestasis; esta última es más específica de
enfermedad hepática
¡ Hipoalbuminemia y prolongación del tiempo de protrombina: en el paciente con enfermedad hepática avanzada suelen
presentarse debido al compromiso de la síntesis hepática
¡ Hiponatremia: se explica con base en la incapacidad de excretar agua libre por vía renal, debido al incremento de
la actividad de la hormona antidiurética; además, puede exacerbarse por uso de diuréticos de asa.
¡ Elevación de la inmunoglobulina G de forma inespecífica: es secundaria a transporte de antígenos por vía de
circulación enterohepática y por estimulación de tejido linfoide
ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS

¡ La trombocitopenia es un hallazgo característico y se debe:

¡ hiperesplenismo,
¡ disfibrinogenemia
¡ disminución en la producción de trombopoyetina
¡ algunos pacientes también cursarían con leucopenia y anemia de causa multifactorial.
USG HEPÁTICO
¡ En la primera línea sobre los estudios de imagen está el ultrasonido, útil para evaluar tanto la morfología
hepática como la de vía biliar.
¡ los hallazgos que apoyan el diagnóstico de cirrosis son:
¡ heterogeneidad y nodularidad de la superficie hepática
¡ bordes irregulares
¡ disminución de la relación entre el lóbulo derecho y el caudado
¡ evidencia indirecta de hipertensión portal
¡ (presencia de dilatación de la vena porta, con un diámetro mayor a 13 mm; normalmente la vena
porta tiene un diámetro no mayor a 10 mm)
¡ flujo portal retrógrado o hepatófugo
¡ desarrollo de vasculatura colateral
¡ esplenomegalia.
¡ En la fase avanzada de la cirrosis también suele distinguirse ascitis.
¡ El ultrasonido hepático, además, tiene una función muy relevante en el paciente con cirrosis
como método de escrutinio para el diagnóstico oportuno de lesiones sugestivas de
hepatocarcinoma, por lo que se recomienda realizarlo cada seis meses.
FLUJO
HEPATOFUGO
(GRUESA)
HEPATOPETAL
(DELGADA)
TAC

¡ No son métodos de rutina para establecer el diagnóstico de cirrosis

¡ Útil en px con lesiones sugestivas de hepatocarcinoma detectadas por ultrasonido
BIOPSIA HEPÁTICA

¡ A pesar de la variabilidad que puede

presentar, aún es considerada como la
prueba estándar de oro para el
diagnóstico de cirrosis, así como las
etapas que la preceden:
¡ Esteatosis
¡ Esteatohepatitis
¡ diferentes grados de fibrosis.
¡ En la actualidad se reserva
para los casos en que por otros
métodos más simples no se ha
podido establecer la causa de
la enfermedad hepática o
cuando por otros métodos no
invasivos no se ha logrado
determinar el grado de lesión y
de fibrosis o cirrosis hepática.
MÉTODOS NO
INVASIVOS PARA
MEDIR LA FIBROSIS
¡ Su utilidad radica en que pueden obviar la
biopsia hepática.

¡ Los métodos serológicos no invasivos

son útiles para descartar la presencia de
fibrosis avanzada o cirrosis.
¡ Están disponibles, ya que para su
cálculo se requieren variables simples
y accesibles
¡ Los métodos radiológicos
elastográficos han demostrado que son
más exactos que los serológicos para
diagnosticar la presencia de cirrosis y para
aumentar su exactitud en general
¡ se recomienda utilizarlos en
combinación, por ejemplo, un método
serológico con uno radiográfico.
¡ MÉTODOS RADIOLÓGICOS
¡ la elastografía de transición es el método
con mayor validación para las diferentes
etiologías que derivarían en cirrosis
¡ la elastografía por resonancia magnética ha
demostrado que es más exacta en ciertos contextos
clínicos, como en la enfermedad por hígado graso no
alcohólico, pues además permite la evaluación sobre
el grado de fibrosis, estima de forma más precisa la
presencia y grado de esteatosis.
 ¡ Elastografíaà >14 kPa- >21 complicaciones.

AYUDA A TOMA DE ¡ ARFI (acoustic radiation force impulse) à >2.6 m/sec.

DESICIONES ¡ MRE (magnetic resonance elastography)à 5.9 kPa

APRI
¡ MÉTODOS SEROLÓGICOS
¡ Los más validados son el APRI (aspartate aminotrasferase to platelet ratio
index) y el FIB-4 (fibrosis 4 score ), de los que hay múltiples calculadoras
en línea en que, con base en variables simples :
¡ como plaquetas, aspartato aminotransferasa, alanino aminotransferasa y
edad- pueden calcularse.

¡ Un valor de APRI mayor a 1.5 da el mejor valor predictivo positivo

para diagnosticar cirrosis
¡ Un valor menor a 0.5 proporciona el mejor valor predictivo negativo y,
por tanto, el mejor desempeño para descartar fibrosis significativa,
avanzada o cirrosis.
¡ En cuanto al FIB-4, un punto de corte menor a 1.45
tiene valor predictivo negativo de 90% para fibrosis
avanzada
¡ Un valor mayor a 3.25 posee especificidad de 97%
y valor predictivo positivo de 65% para fibrosis
avanzada.
¡ La exactitud estimada del FIB-4 es de 86%.
DX DIFERENCIAL
¡ Insuficiencia hepatocelular
¡ Hay que descartar otras
causas de insuficiencia
hepática aguda, como por
ejemplo: daño hepático
por fármacos,
suplementos, herbolaria,
aflatoxina o por virus.
¡ Hipertensión portal
¡ Se consideran como el síndrome de Budd-Chiari, la
hipertensión portal no cirrótica idiopática, trombosis
portal o esplénica, pericarditis constrictiva y
miocardiopatía restrictiva.
¡ Ascitis
¡ Tuberculosis peritoneal, carcinomatosis, tumores
quísticos de ovario y otros tumores quísticos.
¡ Encefalopatía
¡ Insuficiencia hepática
aguda, otras causas
asociadas a cortocircuitos
portosistémicos, así como
demás enfermedades de
origen neurológico.
¡ Ictericia
¡ Cualquier causa de hiperbilirrubinemia, colestasis
intrahepática, tóxicos, fármacos, hepatitis virales,
alcohol.
TRATAMIENTO
¡ La cirrosis -compensada y descompensada- requiere
tratamiento de su causa específica.
¡ abuso crónico de alcohol se procura abstinenciaante
¡ hepatitis C: administración de agentes antivirales
directos;
¡ Hepatitis B: análogos nucleósidos.
¡ Uso de inmunosupresores en pacientes con
enfermedad autoinmune o de ácido ursodesoxicólico
para casos con colangitis biliar primaria, entre otros.
¡ Resulta imperativo tratar la causa específica
para evitar su progresión; cuando la
descompensación ya es manifiesta, es
importante el control específico de sus
complicaciones, como ascitis, hemorragia
variceal, encefalopatía, ente otras.
ESCRUTINIO PARA HEPATOCARCINOMA

¡ Este escrutinio se recomienda para pacientes con cirrosis en etapas

Child-Pugh A y B, no tanto para el estadio Child-Pugh C, ya que en este
escenario no existen terapias disponibles para el tratamiento del
hepatocarcinoma, y su terapéutica se limita a otorgar cuidados
paliativos.
¡ Para identificar lesiones tempranas de hepatocarcinoma, el
método de elección es la realización de ultrasonido hepático
cada seis meses, con o sin determinación de alfafetoproteína
sérica.
TRANSPLANTE HEPÁTICO

¡ Cualquier paciente con cirrosis y datos índice de

descompensación (hemorragia variceal o pérdida
hemática crónica debido a otras complicaciones de
la hipertensión portal, como gastropatía
hipertensiva, ascitis o encefalopatía) debe
considerarse y evaluarse para enlistarse en espera
de trasplante hepático.
¡ Asimismo, todo paciente clasificado de
acuerdo con la escala de Child-Pugh con
puntaje igual o mayor a siete se asume con
enfermedad hepática avanzada y debe
canalizarse a un centro especializado que cuente
con los recursos para trasplante hepático.
¿QUIENES PRIMERO?

¡ La puntuación de MELD (model for endstage liver

disease) se utiliza para verificar la prioridad de
cada caso en la lista de espera para
trasplante
¡ pacientes con puntuación mayor o igual a 15
son candidatos para que sean evaluados para
trasplante.
¡ La presencia de complicaciones sistémicas de la
enfermedad hepática crónica (síndrome
hepatopulmonar, hipertensión pulmonar) o locales
(hepatocarcinoma, que cumple criterios de Milán o de
San Francisco) también son indicaciones para evaluar
al paciente para trasplante hepático.

Probabilidad de supervivencia a los 3 meses en

función de la puntuación de MELD en pacientes
con cirrosis hepática.
CONTRAINDICACIONES DE TRANSPLANTE HEPÁTICO

¡ Puntuación MELD menor a 15

¡ Enfermedad cardiopulmonar grave
¡ Carcinoma hepatocelular metastásico
¡ Sepsis no controlada
¡ Infección por virus de inmunodeficiencia adquirida no controlada
¡ Neoplasias malignas extrahepáticas
¡ Colangiocarcinoma intrahepático
¡ Abuso activo de alcohol o drogas
¡ Carencia de soporte social
¡ Incumplimiento de indicaciones médicas de forma persistente
TX
COMPLICACIONES