2058 ción o necrosis concomitante.

La fibrosis puede ser centrolobulillar, peri-

365 Cirrosis y sus complicaciones

Bruce R. Bacon
celular o periportal. Cuando la fibrosis alcanza cierto grado, se destruye la
estructura normal del hígado y se sustituyen los hepatocitos con nódulos
regenerativos. En la cirrosis alcohólica, los nódulos generalmente tienen
un diámetro <3 mm; esta forma de cirrosis se conoce como micronodular.
Al suspender el consumo de alcohol se pueden formar nódulos de mayor
La cirrosis es un trastorno que se define por sus características histopato- tamaño, lo que da origen a una cirrosis micronodular y macronodular
lógicas y tiene muchas manifestaciones y complicaciones clínicas, algunas mixta.
de las cuales pueden ser letales. En el pasado se consideraba que la cirrosis
era irreversible; sin embargo, es evidente que cuando se elimina la agre- Patogenia El alcohol es la droga más utilizada en Estados Unidos y más de
sión fundamental que ha producido la cirrosis, se puede resolver la fibro- 66% de los adultos lo consume al menos una vez por año. Alrededor de 30%
sis. Esto es más perceptible con el tratamiento satisfactorio de la hepatitis ha tenido una ingestión alcohólica en el último mes y más de 7% de los
C crónica; sin embargo, la resolución de la fibrosis también se observa en adultos consume con regularidad más de dos bebidas por día. Por desgra-
pacientes con hemocromatosis que se han tratado en forma satisfactoria y cia, más de 14 millones de adultos en Estados Unidos cumplen con los
enfermos con hepatopatía alcohólica que han suspendido el consumo de criterios diagnósticos de abuso o dependencia alcohólica. En el mismo
PARTE 14

alcohol. país la hepatopatía crónica es la décima causa más común de defunción en

Sea cual sea la causa de la cirrosis, las características patológicas consis- los adultos y la cirrosis alcohólica contribuye con casi 40% de los decesos
ten en la aparición de fibrosis de un grado tal que se produce una distor- por cirrosis.
sión estructural y se forman nódulos de regeneración. Esto da por El etanol se absorbe en su mayor parte por el intestino delgado y, en
resultado una disminución de la masa hepatocelular y, por tanto, de la menor grado, por el estómago. La deshidrogenasa de alcohol (ADH) gás-
función, lo mismo que alteraciones en el flujo sanguíneo. La estimulación trica inicia el metabolismo del alcohol. Tres sistemas enzimáticos realizan
de la fibrosis ocurre cuando se activan las células estrelladas hepáticas, lo el metabolismo hepático del alcohol: ADH citosólica, el sistema microsó-
cual conlleva la formación de mayores cantidades de colágeno y otros mico oxidante de etanol (MEOS) y la catalasa peroxisómica. La mayor
Trastornos del aparato digestivo

compuestos de la matriz extracelular. parte de la oxidación del etanol ocurre por medio de la ADH para formar
Las manifestaciones clínicas de la cirrosis son resultado de cambios pa- acetaldehído, el cual es una molécula muy reactiva que puede tener múlti-
tológicos y reflejan la gravedad de la hepatopatía. La mayoría de los hepa- ples efectos. Por último, el acetaldehído es metabolizado a acetato por la
tólogos valora el grado y la estadificación de la lesión mediante el análisis deshidrogenasa de aldehído (ALDH). La ingestión de etanol incrementa
de muestras de biopsia hepática. Estos esquemas de clasificación por gra- la acumulación intracelular de triglicéridos al aumentar la captación de
dos y etapas varían entre los estados patológicos y se han ideado para la ácidos grasos y reducir la oxidación de ácidos grasos y la secreción de lipo-
mayor parte de los trastornos, como la hepatitis viral crónica, la hepatopa- proteína. Se altera la síntesis de proteína, la glucosilación y la secreción. La
tía no alcohólica y la cirrosis biliar primaria. La fibrosis avanzada suele lesión oxidativa de las membranas del hepatocito ocurre a consecuencia
incluir formación de nódulos que se designa como etapa 3 y la cirrosis que de la formación de especies de oxígeno reactivo; el acetaldehído es una
se designa como etapa 4. Los pacientes con cirrosis tienen grados variables molécula muy reactiva que se combina con proteínas para formar aductos
de compensación en la función hepática y es preciso distinguir entre los de proteína y acetaldehído, los cuales interfieren en las actividades enzi-
que presentan una cirrosis estable y compensada y los que tienen una ci- máticas específicas, entre las que se incluyen la formación de microtúbulos
rrosis descompensada. Los enfermos que padecen complicaciones de su y el tránsito de proteína hepática. Después de la lesión del hepatocito media-
hepatopatía y que se han descompensado deben considerarse para un tras- da por acetaldehído, determinadas especies de oxígeno reactivo desencade-
plante hepático. Para muchas de las complicaciones de la cirrosis se nece- nan la activación de las células de Kupffer. En consecuencia, se producen
sitará tratamiento específico. La hipertensión portal es una complicación citocinas profibrinógenas que inician y perpetúan la activación de la célula
importante de la cirrosis descompensada e interviene en la aparición de la estrellada, con la producción resultante de un exceso de colágeno y matriz
ascitis y la hemorragia por varices esofagogástricas, dos complicaciones extracelular. El tejido conjuntivo aparece en las zonas periportales y peri-
que significan una cirrosis descompensada. La disfunción hepatocelular centrales y tarde o temprano conecta las tríadas portales con las venas cen-
resulta en ictericia, trastornos de la coagulación e hipoalbuminemia y con- trales formando nódulos regenerativos. Se produce una lisis de hepatocitos
tribuye a la encefalopatía portosistémica. Las complicaciones de la cirrosis y con el aumento en la producción y almacenamiento de colágeno, aunado
son, en esencia, las mismas, sea cual sea la causa. No obstante, es útil cla- a una destrucción constante del hepatocito, el hígado se contrae y se retrae.
sificar a los pacientes según la causa de su hepatopatía (cuadro 365-1); a En general, este proceso tarda de años a décadas y son necesarias lesiones
los enfermos se les divide en los siguientes grupos generales: cirrosis alco- repetidas.
hólica, cirrosis debida a hepatitis viral crónica, cirrosis biliar y otras causas
menos frecuentes como cirrosis cardiaca, cirrosis criptógena y demás cau- Manifestaciones clínicas Para establecer el diagnóstico de hepatopatía
sas diversas. alcohólica se necesita una anamnesis exacta respecto de la cantidad y
duración del consumo de alcohol. Los pacientes con hepatopatía alcohóli-
ca presentan síntomas no específicos como dolor vago en el cuadrante
CIRROSIS ALCOHÓLICA superior derecho, fiebre, náusea y vómito, diarrea, anorexia y malestar
El consumo crónico y excesivo de bebidas alcohólicas resulta en diferentes general. Otra posibilidad es que tengan complicaciones más específicas de
tipos de hepatopatía crónica, como la hepatopatía, hepatitis y cirrosis alco- la hepatopatía crónica, como son ascitis, edema o hemorragia de la por-
hólicas. Asimismo, el consumo excesivo de alcohol contribuye a la lesión ción superior del tubo digestivo. Muchos casos se descubren en forma
hepática en pacientes con otras hepatopatías, como hepatitis C, hemocro- incidental en la necropsia o durante una cirugía programada. Otras mani-
matosis y en los enfermos con hígado graso relacionado con la obesidad. festaciones clínicas comprenden el desarrollo de ictericia o encefalopatía.
El consumo crónico de alcohol produce fibrosis sin que ocurra inflama- El inicio súbito de cualquiera de estas complicaciones puede ser el fenó-
meno que orille al paciente a buscar atención médica. A otros individuos
se les detecta la enfermedad en el curso de una valoración de sus estudios
CUADRO 3651 Causas de cirrosis de laboratorio sistemáticos. En la exploración física el hígado y el bazo
suelen estar aumentados de tamaño y el borde hepático es firme y nodular.
Alcoholismo Cirrosis cardiaca Otros datos frecuentes incluyen ictericia de la esclerótica, eritema palmar
Hepatitis viral crónica Hepatopatía metabólica hereditaria (fig. 365-1), telangiectasias (fig. 365-2), crecimiento de la glándula paróti-
Hepatitis B Hemocromatosis da, hipocratismo digital, emaciación muscular o la aparición de edema y
Hepatitis C Enfermedad de Wilson ascitis. Los varones pueden tener una disminución del pelo corporal y
ginecomastia, lo mismo que atrofia testicular, lo cual es consecuencia de
Hepatitis autoinmunitaria Deficiencia de antitripsina α1
anomalías hormonales o de un efecto tóxico directo del alcohol sobre los
Esteatohepatitis no alcohólica Fibrosis quística testículos. En las mujeres con cirrosis alcohólica avanzada suelen ocurrir
Cirrosis biliar Cirrosis criptógena irregularidades menstruales y algunas pueden presentar amenorrea. Los
Cirrosis biliar primaria cambios suelen revertirse después de suspender el consumo de alcohol.
Colangitis esclerosante primaria Los estudios de laboratorio son normales en pacientes con cirrosis alco-
hólica compensada en fase incipiente. También, en la hepatopatía avanza-
Colangiopatía autoinmunitaria
da suelen presentarse muchas anomalías. Es posible que ocurra anemia

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 hábito alcohólico, se pospone la biopsia hepática hasta que se haya mante- 2059
nido la abstinencia por lo menos durante seis meses, a fin de determinar si
hay una enfermedad residual no reversible.
En los enfermos que han tenido complicaciones de cirrosis y que siguen
bebiendo, la supervivencia a cinco años es <50%. En cambio, en los que
pueden conservar la abstinencia, el pronóstico es mucho más favorable.
En los individuos con hepatopatía avanzada, el pronóstico sigue siendo
desfavorable; sin embargo, en los que logran mantenerse abstemios, el
trasplante hepático es una opción viable.

TRATAMIENTO CIRROSIS ALCOHÓLICA

La abstinencia es parte fundamental del tratamiento de pacientes con

CAPÍTULO 365
hepatopatía alcohólica. Además, los enfermos necesitan un buen esta-
do de nutrición y supervisión médica a largo plazo a fin de tratar las
FIGURA 3651. Eritema palmar. La imagen muestra el eritema palmar en un sujeto complicaciones subyacentes que puedan presentarse. Complicaciones
con cirrosis alcohólica. Tiene localización periférica en la palma y palidez central. como la ascitis y el edema, la hemorragia por varices o la encefalopatía
portosistémica necesitan atención y tratamiento específicos. En oca-
siones, cuando no hay infección, se administran glucocorticoides en
pacientes con hepatitis alcohólica grave. Se ha demostrado mejoría de
por hemorragia de tubo digestivo crónica, deficiencias nutricionales o hi- la supervivencia en algunos estudios. El tratamiento se restringe a los
peresplenismo causado por la hipertensión portal o como un efecto supre- individuos con un valor de función discriminante (DF) >32. La DF se

Cirrosis y sus complicaciones

sor directo del alcohol sobre la médula ósea. Una forma singular de anemia calcula como la bilirrubina total sérica más la diferencia en el tiempo de
hemolítica (con células en espolón y acantocitos) denominada síndrome de protrombina del paciente en comparación con el testigo (en segundos)
Zieve puede presentarse en individuos con hepatitis alcohólica grave. La multiplicado por 4.6. En los enfermos en quienes este valor es >32 hay
cantidad de plaquetas suele estar reducida en las primeras etapas de la una mejor supervivencia a los 28 días con el empleo de glucocorticoi-
enfermedad, lo que refleja la hipertensión portal con hiperesplenismo. La des.
bilirrubina total sérica es normal o está aumentada en caso de enfermedad Otros tratamientos que se han utilizado son la pentoxifilina oral, que
avanzada. La bilirrubina directa a menudo se encuentra un poco alta en disminuye la producción del factor de necrosis tumoral α (TNF-α) y
pacientes con bilirrubina total normal, pero es típico que la anomalía evo- otras citocinas proinflamatorias. A diferencia de los glucocorticoides,
lucione conforme se agrava la enfermedad. Los tiempos de protrombina a que se acompañan de complicaciones, la pentoxifilina es relativamen-
menudo están prolongados y por lo general no responden a la administra- te fácil de administrar y tiene escasos efectos secundarios. Se han in-
ción de vitamina K parenteral. Las concentraciones séricas de sodio suelen tentando diversos tratamientos nutricionales con alimentación
ser normales, excepto que los pacientes tengan ascitis, en cuyo caso están parenteral o enteral; sin embargo, no está claro si alguna de estas mo-
reducidas, lo cual en gran parte se debe a la ingestión excesiva de agua li- dalidades ha mejorado en grado importante la supervivencia.
bre. Lo habitual es que se incrementen las concentraciones séricas de la En estudios recientes se han utilizado inhibidores del TNF-α admi-
alanina y la aspartato aminotransferasas (ALT, alanine aminotransferase; nistrados por vía parenteral, como infliximab o etanercept. Los prime-
AST, aspartate aminotransferase), sobre todo en sujetos que continúan be- ros resultados no han demostrado efectos secundarios; no obstante,
biendo, situación en que las concentraciones de AST superan las de ALT, no se observó mejoría en la supervivencia. Se han utilizado esteroides
por lo común en una proporción de 2:1. anabólicos, propiltiouracilo, antioxidantes, colquicina y penicilamina
Diagnóstico Se considera que los pacientes que tienen alguna de las mani- pero no muestran alguna ventaja clara y no se recomiendan.
festaciones clínicas antes mencionadas, datos de la exploración física o Como se mencionó con anterioridad, la parte fundamental del trata-
estudios de laboratorio, tienen una hepatopatía alcohólica. Sin embargo, miento es suspender el consumo de alcohol. Experiencias recientes
para establecer el diagnóstico es necesario saber con toda seguridad que el con fármacos que disminuyen la avidez por el alcohol, como el acam-
paciente continúa consumiendo alcohol en forma excesiva. Asimismo, es prosato cálcico, han sido favorables. Muchos pacientes pueden tomar
necesario considerar o descartar otras formas de hepatopatía crónica (p. otros medicamentos necesarios aun cuando tengan cirrosis. El empleo
ej., hepatitis viral crónica o hepatopatías metabólicas o autoinmunitarias) de paracetamol (acetaminofeno) no suele ser recomendable en pa-
o si ya existe, valorar una relación causal con el consumo de alcohol. La cientes con hepatopatía. Sin embargo, si se consumen no más de 2 g
biopsia hepática ayuda a confirmar un diagnóstico, pero por lo general de este fármaco al día, en general no hay problemas.
cuando los pacientes presentan hepatitis alcohólica y todavía continúan su

CIRROSIS POR HEPATITIS VIRAL CRÓNICA B O C

De los pacientes expuestos al virus de la hepatitis C (HCV), alre-
dedor de 80% llega a presentar hepatitis C crónica y de ellos, 20
a 30% padecerá cirrosis en un lapso de 20 a 30 años. Muchos de
estos individuos también han consumido bebidas alcohólicas, de manera
que se desconoce la verdadera incidencia de la cirrosis debida sólo a hepa-
titis C. No obstante, ésta representa un número importante de pacientes.
Se debe esperar que un porcentaje incluso más alto continúe hasta desa-
rrollar cirrosis en un periodo más largo. En Estados Unidos, se estima que
cinco a seis millones de personas han estado expuestas al virus de la hepa-
titis C, de las cuales unos cuatro millones tienen viremia crónica. En todo
el mundo, casi 170 millones de individuos tienen hepatitis C y en algunas
zonas del mundo (p. ej., Egipto) llega hasta 15% la población infectada. El
virus de la hepatitis C es un virus no citopático y es posible que la lesión
hepática sea regulada por factores inmunitarios. El avance de la hepatopatía
por hepatitis C crónica se caracteriza por fibrosis de base portal con puentes
de fibrosis y formación de nódulos, que culmina tarde o temprano en la
FIGURA 3652. Telangiectasias aracniformes. La imagen muestra una telangiec- aparición de la cirrosis. En la cirrosis debida a hepatitis C crónica, el hígado
tasia aracniforme en una persona con cirrosis por hepatitis C. Cuando se compri- se encuentra pequeño y retraído y en la biopsia hepática se ven las mani-
me la zona central con el dedo y luego se retira, la arteriola se llena desde el festaciones características de una mezcla de cirrosis micronodular y ma-
centro y se distribuye en sentido periférico. cronodular. Además del aumento en la fibrosis que se observa en la cirrosis

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