cuestionario preingreso

CUESTIONARIO PREINGRESO.
Datos Personales del Residente.

• Nombre y
Apellidos:_____________________________________________________
• Edad:_____________ DNI:______________
• Nº Seguridad Social:___________________________
• Dirección:_______________________________________________________
_______
_____________________________________________________________________________
Información sobre el Tutor/Familiar Responsable.

• Nombre y Apellidos del Tutor
Legal:_________________________________________
_________________________________________________________________________
• Grado de
Parentesco:_____________________________________________________
• DNI:___________________
• Teléfono de contacto y
domicilio:___________________________________________
_________________________________________________________________________
• Nombre y Apellidos de Familiar

Responsable:________________________________
________________________________________________________________________
• Grado de
Parentesco:____________________________________________________
• DNI:___________________
• Teléfono de contacto y
domicilio:___________________________________________
Descripción de la Enfermedad Diagnosticada (Alzheimer, Demencia Senil,

Parkinson, Diabetes, Convalecencia tras caída…etc):
_________________________________________________________________________
1
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
CUESTIONARIO ÁREA SOCIAL:
Relaciones Sociales y con el entorno:

• Estado civil:
____________________________________________________________
• Ocupación:______________________________________________________
_______
• Nivel de
estudios:________________________________________________________
• Religión: _______________Practicante/No
practicante__________________________
• ¿Cuántos hijos tiene?
(Nómbrelos)___________________________________________
• Tiene relación con hijos, buena, mala o
regular?:_______________________________
_________________________________________________________________________
• Tiene relación con amigos/vecinos…etc?:___________________________
____________________________________________________________
• Ha estado en algún otro Centro de Día o Residencia? Especifique durante cuánto
tiempo y en qué caso.
_________________________________________________________________________
2
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Gustos y aficiones que le guste hacer en la actualidad:

• Costumbres y
Rutinas:____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
No le gusta:
______________________________________________________________________
_
______________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________
Tramitación Ley de Dependencia:
• Ha solicitado Ley de Dependencia? ________En caso de haber solicitado
Residencia indique
cuáles.________________________________________________________________
_
_____________________________________________________________________
____
• Fecha de
solicitud:_______________________________________________________
• Han valorado al usuario? ____________________Fecha:________________
• Tiene resolución de Grado?_________, Fecha y nivel de Dependencia tiene
reconocido?:___________________________________________________________
____ ____
• Tiene algún recurso solicitado y/o concedido?
_________________________________
_________________________________________________________________________
• Ingresa por resolución PIA? _________Fecha
Resolución:________________________
CUESTIONARIO ÁREA PSICOLÓGICA:

¿Ha presentado episodios depresivos a lo largo de su vida? SI: □NO:□
¿Cómo es su estado psíquico actual?: Normal□ Delirios □ Alucinaciones □
3
Deterioro memoria□
Marca una x si hay alteración en alguna de las siguientes capacidades:
Lenguaje: □ Movimiento: □ Reconocimiento de objetos: □ Razonamiento:□ otra:
________________________________________________________________________
¿Cómo es su estado de ánimo actual?: Apático:□ Depresivo: □ Feliz:□ Irritable:□
¿Cómo definiría su personalidad (amigable, hostil, cooperativa, extrovertida, etc.)?
____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
¿Cómo es su comportamiento? Deambulante: □ agresivo: □ exhibición/Llamadas de

Atención: □ otro:_________
_____________________________________________________________________________
¿Ha sido dependiente de alguna sustancia tóxica?:
Drogas:□ Alcohol: □ Tabaco:□ Juego: □ Fármacos:□ Otra:______________________
¿Presenta algún trastorno del sueño o del apetito?: SI:□ NO:□ ¿Cuál?:□___________
____________________________________________________________________________
¿Ha sufrido alguna pérdida familiar recientemente?: SI:□ NO:□ ¿Cuál?:_______________
¿Le cuesta adaptarse a nuevas situaciones (hogar, centros, etc.)?:SI:□ NO:□
¿Es una persona a la que le gusta relacionarse con los demás?: SI:□ NO:□
4
CUESTIONARIO ÁREA DE TERAPIA OCUAPCIONAL Y

FISIOTERAPIA:
¿Necesita ayuda para alguna de estas actividades de la Vida Diaria?:
CON CON UTILIZA
DEPENDIENTE INDEPENDIENTE AYUDA SUPERVISIÓN AYUDA
TÉCNICA,
CUAL?
ASEO/VESTIDO
PEINARSE
AFEITARSE
CORTARSE LAS
UÑAS
VESTIDO/
DESVESTIDO
COMER
USAR
CUBIERTOS
Movilidad:
Camina solo:______________ Necesita alguna ayuda técnica o humana para
caminar/desplazarse? Cual:_______________________________________________________
Utiliza silla de ruedas: ____________________Es capaz de apoyar para realizar las trasferencias
cama/silla, silla /sillón
:__________________________________________________________
Tiene buena movilidad de piernas y brazos?_________________________________________
5
Refiere algún tipo de dolor o molestias? Indique donde y con qué frecuencia y en qué situación
(al levantarse, caminar, en cama, etc.…)_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ha sufrido alguna fractura?

Dónde?_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Control de Esfínteres:
ORINAR: Continente: □ Incontinente: □ DEFECAR: Continente: □ Incon nente: □
Utiliza pañal? Compresa □ Braga Pañal: □ Pañal Día:□ Pañal Noche: □ otro: _________
¿Tiene algún problema sensorial?:
Auditivo:□ Visual: □ Olfativo: □ Gustativo: □ Táctil:□
Utiliza gafas: si □ no □ Sólo Para leer □ Para sol □ ; Utiliza audífono: si □ no □ ; Utiliza
Prótesis dental: si □ no □ Utiliza otro tipo de prótesis:__________________________
Higiene del Sueño:
1. ¿Por qué lado de la cama se suele acostar/levantar?____________________________

______________________________________________________________________
2. ¿Qué tal duerme por la noche, se suele levantar?______________________________
¿Porqué se levanta?______________________________________________________
______________________________________________________________________
3. ¿A qué hora se levanta normalmente?______________________________________
OTRAS OBSERVACIONES:

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CUESTIONARIO PREINGRESO.

Datos Personales del Residente.

Información sobre el Tutor/Familiar Responsable.

• Nombre y Apellidos de Familiar

Descripción de la Enfermedad Diagnosticada (Alzheimer, Demencia Senil,

CUESTIONARIO ÁREA SOCIAL:

Relaciones Sociales y con el entorno:

Gustos y aficiones que le guste hacer en la actualidad:

CUESTIONARIO ÁREA PSICOLÓGICA:

¿Cómo es su estado psíquico actual?: Normal□ Delirios □ Alucinaciones □

Marca una x si hay alteración en alguna de las siguientes capacidades:

Lenguaje: □ Movimiento: □ Reconocimiento de objetos: □ Razonamiento:□ otra:

¿Cómo es su estado de ánimo actual?: Apático:□ Depresivo: □ Feliz:□ Irritable:□

¿Cómo definiría su personalidad (amigable, hostil, cooperativa, extrovertida, etc.)?

¿Cómo es su comportamiento? Deambulante: □ agresivo: □ exhibición/Llamadas de

¿Ha sido dependiente de alguna sustancia tóxica?:

Drogas:□ Alcohol: □ Tabaco:□ Juego: □ Fármacos:□ Otra:______________________

¿Ha sufrido alguna pérdida familiar recientemente?: SI:□ NO:□ ¿Cuál?:_______________

¿Le cuesta adaptarse a nuevas situaciones (hogar, centros, etc.)?:SI:□ NO:□

CUESTIONARIO ÁREA DE TERAPIA OCUAPCIONAL Y

Tiene buena movilidad de piernas y brazos?_________________________________________

Ha sufrido alguna fractura?

ORINAR: Continente: □ Incontinente: □ DEFECAR: Continente: □ Incon nente: □

Auditivo:□ Visual: □ Olfativo: □ Gustativo: □ Táctil:□

Prótesis dental: si □ no □ Utiliza otro tipo de prótesis:__________________________

Higiene del Sueño:

1. ¿Por qué lado de la cama se suele acostar/levantar?____________________________

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