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    NIT 900178724-3

    AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS *36088559*


    NÚMERO DE AUTORIZACIÓN
    68014-36088559
    Página 1 de 1

    EXPEDICIÓN (FECHA DD/MM/AAAA) MÉDICO ADSCRITO / IPS (CÓDIGO Y NOMBRE)


    17/12/2024 68014 LABORATORIO CLINICO DE ESPECIAL

    CIUDAD LÍNEA MEDPLUS


    BUCARAMANGA 01800184000 - 7420101

    DATOS AFILIACIÓN - BENEFICIARIO


    NOMBRE AFILIADO - BENEFICIARIO No DOC. IDENTIFICACIÓN PRODUCTO
    ALEJANDROMUÐOZ HERNANDEZ 91217304 MP
    RANGO TIPO DE USUARIO MP TIPO PLAN TIPO DE CONSULTA
    ST TURQUESA AMB - 30 General

    No. CONTRATO EDAD DIRECCIÓN RESIDENCIA - TELÉFONO DPTO/MUNICIPIO USUARIO


    47441901 63 años. DG 20 # 153 B - 09 AP 201 PALOMITAS FLORIDABLANCA
    ORIGEN TIEMPO DE EVOLUCIÓN RECOBRO RECOBRO PARA
    EG 0 Años 0 Meses 0 Días NO
    MÉDICO REMITENTE/NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN

    DATOS PRESTADOR
    NOMBRE DIRECCIÓN - TELÉFONO NIT
    LABORATORIO CLINICO DE ESPECIAL KR 34 46 46 - 6972646 804002615

    DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
    EXAMEN MEDICO GENERAL Z000 OBS:

    MOTIVO
    ANTIGENO ESPECIFICO DE PROSTATA SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO/ NO BONO

    DETALLES DEL SERVICIO


    [Cant. 1] 906610 ANTIGENO ESPECIFICO DE PROSTATA SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO

    Sr. Usuario:
    Los exámenes aquí autorizados, pueden tener una preparación especial como ayunos, medicamentos y en caso de medios de contraste requerir examenes médicos adicionales , por favor
    comuníquese con el prestador para recibir las instrucciones al respecto.

    AUTORIZADOR
    KarenDJG

    FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO PRESTADOR FIRMA USUARIO - RECIBÍ CONFORME


    MEDPLUS MEDICINA
    PREPAGADA VIGILADO VIGENCIA 60 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN
    SUPERSALUD Res. 2041 del 2 de Diciembre de 1991,
    Res. 1454 del 29 de Agosto de 2007
    OBSERVACIONES DECLARACIÓN
    Señor usuario recuerde que: Las firmas del médico o institución y el beneficiario certifican
    Esta orden es personal e intransferible y solo da derecho a recibir los Señores prestadores:
    haber prestado el servicio indicado en esta orden a satisfacción.
    servicios indicados. Luego de ser prestado el servicio le agradecemos enviarnos la
    Esta orden será cancelada por MEDPLUS, solamente con el sello y el respectiva cuenta de cobro, adjuntando la presente autorización y el
    timbre de caja. resumen de la historia clínica o el resultado de los análisis o
    Debe revisar la vigencia de la orden de acuerdo a la fecha en que ha procedimientos de Diagnóstico.
    sido expedida y de ser necesario solicitar la renovación de la misma Esta orden es el soporte de la facturación presentada a MEDPLUS y debe
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