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NÚMERO DE AUTORIZACIÓN

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS MÉDICOS


340 1147189
OFICINA IDENTIFICACION NOMBRE Y APELLIDOS DEL USUARIO FECHA Y HORA AÑO MES DIA HORA
DE EXPEDICION
340 - OFICINA CALLE 125 ALIANSALUD CC 80214733 DIEGO FERNANDO GUERRERO BORBON 2024 05 16 00:00
TIPO DE PLAN ANEXO NUMERO DE CONTRATO TELEFONO CONTRATANTE CIUDAD CONTRATANTE

POS - Contributivo F205101877521CC0080214733 9322451 11001 - BOGOTA


NOMBRE PROVEEDOR TIPO Y NUMERO IDENTIFICACION PROVEEDOR DIRECCION PROVEEDOR

MEDICARTE S.A. . . . NI 900219866 Cl 93 14 - 16 Local 1416 Ed Ctro 93


CIUDAD PROVEEDOR TELEFONO PROVEEDOR ORIGEN TIPO DE SERVICIO

BOGOTA 7456670 12 MEDICAMENTOS AMBULATORIOS


MEDICO QUE ORDENA DIAGNOSTICO COPAGO CUOTA MODERADORA

CLINICA LA INMACULADA . . . F429


SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO SERVICIO CANTIDAD

N07BB0010111090999 WELLBUTRIN XL 150 MG Fcox30Tab 150mg Tabletas de Liberación Prolongada 3

OBSERVACIONES: Entrega 1 de 2." *-*DÍAS ENTRE ENTREGAS 30 *-* NO CANCELA CM DECRETO 1652 DE 2022 "

95 - FAVOR COBRAR TARIFA PACTADA CON ALIANSALUD SIN RECOBRO

Importante tener presente las disposiciones sanitarias de orden nacional y/o territorial vigentes.

ADVERTENCIA:
RECUERDE QUE SE DEBE ACREDITAR EL PARENTESCO DE SUS BENEFICIARIOS DEL P.O.S EN FIRMA:
CUALQUIERA DE NUESTRAS OFICINAS. (DECRETO 1703 DE 2002)

Francy Rocio Roa Moreno

AUTORIZACION VIGENTE HASTA EL 15/06/2024

Tome mucha agua, no refrescos, reduzca la sal y las harinas, su cuerpo notará la diferencia;

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