Digital-guias Nacionales de Emergencias Pediatricas

SOCIEDAD PARAGUAYA
DE PEDIATRÍA
COMITÉ DE EMERGENCIAS
GUÍAS NACIONALES DE
EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
2024 - 2025
EDITORES:
Prof. Dr. Ricardo Iramain
Dra. Norma Bogado
Dra. Viviana Pavlicich
Asunción - Paraguay
Guias Nacionales de Emergencias Pediátricas
Editores
Dr. Ricardo Iramain
• Prof. Titular de Pediatria. Universidad Nacional de Asuncion-Facultad de Medicina
• Jefe del Departamento de Emergencias Pediatrias del Hospital de Clinicas
• Coordinador del Comité de Emergencias de la Sociedad Paraguaya de Pediatria
• Ex Presidente de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos (SLACIP)
Dra. Norma Bogado
• Magister en Docencia Médica Superior y Especialista en Pediatría Clínica. UNA
• Docente de postgrados de Especialidades y Maestría. UNA y UCA
• Miembro certificado en Emergencias y Terapia Intensiva Pediátrica. SPP
• Ex presidente de la Sociedad Paraguaya de Pediatría
Dra. Viviana Pavlicich
• Especialista en Emergentología Pediátrica.
• Jefe de Depto. de Urgencias. Hosp. Gral. Pediátrico Niños de Acosta Ñu.(MSP y BS)
• Prof. Titular de Pediatría y Coord. Postgrado de Emergencias Pediátricas.

Universidad Privada del Pacífico
• Ex Presidente y Asesora de la Sociedad Latinoamericana de Emergencia Pediátrica

(SLEPE)
2
Sociedad Paraguaya de Pediatría | Comité de Emergencias
Prólogo
Guía de Emergentología
La atención médica de niños, niñas y adolescentes en situaciones de urgencia es una de las

responsabilidades más importantes y desafiantes que enfrentan los profesionales de la salud.
En Paraguay, donde las condiciones epidemiológicas son diversas y en constante cambio,
contar con guías claras y fundamentadas se vuelve esencial para brindar una atención de
calidad.
Estas guías de emergetología, elaboradas por el Comité de Emergentología de la

Sociedad Paraguaya de Pediatría, han sido diseñadas con el objetivo de ofrecer un recurso
práctico y accesible para pediatras, médicos de familia y médicos generalistas que atienden
a la población infantil en todo el territorio nacional. Conscientes de la importancia de adaptar
las intervenciones médicas a las realidades locales, este documento se fundamenta en la
epidemiología de nuestro país, reflejando las necesidades y desafíos que enfrentamos en el día
a día en las salas de urgencias.
Queremos expresar, en nombre y representación del Consejo Directivo de la SPP, nuestro

más sincero agradecimiento a los integrantes del Comité por su dedicación y esfuerzo. Su
trabajo no solo se ha centrado en compilar información, sino en plasmarla en un formato que
sea útil y aplicable en la práctica clínica. Las recomendaciones que aquí se presentan están
alineadas con las pautas del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, lo que asegura que
la atención proporcionada esté respaldada por las mejores evidencias disponibles.
Es nuestro deseo que estas guías no solo sirvan como una herramienta de referencia, sino
que también fomenten un enfoque colaborativo y proactivo entre los profesionales de la
salud. En un entorno donde cada segundo cuenta, es crucial que estemos preparados para
actuar con certeza y eficacia. A través de la capacitación continua y el acceso a recursos de
calidad, podemos mejorar significativamente los resultados en salud de nuestros niños, niñas y
adolescentes.
Esperamos que esta obra sea de gran utilidad y que contribuya a fortalecer el compromiso
de todos los profesionales que trabajan en pro del bienestar de la infancia en Paraguay. Juntos,
podemos marcar la diferencia en la atención médica de quienes son el futuro de nuestra
nación.
Dr. Ernesto Weber

Presidente de la Sociedad Paraguaya de Pediatría
3
Lista de Autores
Dra. Diana Arce Dra. Patricia Arzamendia
Especialista en Pediatría Clínica y Especialista en Pediatría Clínica y
en Emergentología Pediátrica en Emergentología Pediátrica
Departamento de Emergentología Departamento de Emergentología
Pediátrica FCM UNA Pediátrica FCM UNA
Dr. Marcelo Barreto Dra. Laura Cardozo López

Especialista en Pediatría Clínica Especialista en Pediatría Clínica y
y en Emergentología Pediátrica en Emergentología Pediátrica
Instituto de Previsión Social Departamento de Emergentología
Pediátrica FCM UNA
Dra. Rossana Delvalle Dr. Christian Escobar Báez

Dra. Jessica Espinola Dra. Adriana Ferreira

Fellow de Emergentología Pediátrica en Emergentología Pediátrica
Departamento de Emergentología Instituto de Previsión Social
Pediátrica FCM UNA Hospital Rigoberto Caballero
Dra. Claudia Flecha Dra. María Lucía Franco

Especialista en Pediatría Clínica Especialista en Pediatría Clínica
Instituto de Previsión Social Fellow en Emergentología Pediátrica
Departamento de Emergentología
Pediátrica FCM UNA
Dr. Jorge Garcete Dr. Rodolfo Gauto Benítez

Departamento de Emergentología Hospital General Pediátrico “Niños
Pediátrica FCM UNA de Acosta Ñu” -MSP y BS
Dra. María José Guillén Dr. Alfredo Jara Avalos

4
Lista de Autores
Dra. Raquel Lovera Dra. Laura Morilla
Hospital Nacional de Itauguá en Emergentología Pediátrica
Hospital General Pediátrico “Niños
de Acosta Ñu” -MSP y BS
Dra. Rocío Morínigo Estigarribia Dr. Juan Fernando Ojeda

Especialista en Pediatría Clínica y Especialista en Pediatría Clínica
en Emergentología Pediátrica Hospital Rigoberto Caballero
Departamento de Emergentología
Pediátrica FCM UNA
Dr. Jorge Ortiz Rolón Dra. Fatima Paredes Cury

Departamento de Emergentología Hospital General Pediátrico “Niños
Pediátrica FCM UNA de Acosta Ñu” -MSP y BS
Dra. Susan Portillo Gilardoni Dra. Leonidas Rodriguez Adorno

Hospital General Pediátrico “Niños Hospital General Pediátrico “Niños
de Acosta Ñu” -MSP y BS de Acosta Ñu” -MSP y BS
Dra. Landhy Román Dra. Ana Sanchez

en Emergentología Pediátrica Fellow de Emergentología Pediátrica
Hospital San Pablo Departamento de Emergentología
Pediátrica FCM UNA
Dra. Miki Watanabe Dr. Victor Zarza

en Emergentología Pediátrica Especialista en Neonatología
Hospital General Pediátrico “Niños de Acosta Departamento de Neonatología FCM UNA
Ñu” -MSP y BS Instituto de Previsión Social
5
Indice
Manejo de la crisis asmática en urgencias 9
Analgesia en niños 15
Cetoacidosis diabética 21
Bronquiolitis 31
Estabilización del niño con politraumatismo previo al traslado 37
Fiebre sin foco 41
Gastroenteritis aguda 47
Laringitis aguda 53
Trauma en pediatría 57
Trauma de cráneo 63
Trauma de tórax 69
Traumatismo de abdomen y pelvis 75
Trauma de pelvis 77
Fracturas en pediatría 81
Resucitación fluídica y estado choque en el trauma 87
Abordaje inicial del paciente quemado 91
Herramienta de activación de código sepsis pediátrico 97
Choque séptico 105
Estado epiléptico 113
Guía de traslado pediátrico interhospitalario 119
Traslado de recien nacidos 123
7
Manejo de la Crisis Asmática en Urgencias

Autores:
Dra. Laura Cardozo, Dra. Adriana Ferreira, Prof. Dr. Ricardo Iramain, Dr. Jorge Ortiz,
Dra. Viviana Pavlicich.
Introducción
Definimos una crisis asmática como la aparición de sibilancias y dificultad respiratoria en un

paciente mayor de dos años con historia de recurrencia de cuadros similares en el que se han
excluido otras causas.
Escala de Severidad
La gravedad de una exacerbación del asma se determina principalmente mediante la

evaluación de los hallazgos clínicos. Sugerimos la utilización del denominado PS (Pulmonary
Score)Tabla1. En la exacerbación del asma surge de su aplicación, la clasificación en: crisis
leve: 1-3 puntos , crisis moderada 4-6 puntos y crisis severa 7-9 puntos. La evaluación de la
SatO2 se considera un factor de riesgo independiente de severidad y debe ser considerado en
conjunto con el PS.
FR Predictor
Puntaje Sibilancias Actividad del ECM independiente
<6a ≤ 20 de severidad
0 ≤ 30 ≤ 20 NO NO SatO2
Final espiración LEVE

1 31 - 45 21 - 35 Incremento Leve
con estetoscopio
> 94 %
Toda la espiración MODERADO

2 46 - 60 36 - 50 Incremento Aparente
con estetoscopio
90 - 94 %
Inspiración y
SEVERO
3 > 60 > 50 espiración sin Actividad máxima
estetoscopio < 90 %
Tabla 1. Pulmonary score
9
El tratamiento surge de la asignación de severidad como se expone en el algoritmo

presentado en la figura 2.
Figura 2. Algoritmo terapéutico de la crisis asmática
10
Tratamiento
(a) Salbutamol en aerosol por aerocámara:

Una dosis es calculada mediante la siguiente fórmula: Peso en Kg/3. Dosis Máxima: 10
disparos.
(b) Corticoides:
• Prednisona VO: 2 mg/kg/día por 3 días. Dosis máxima 60 mg/día. Se puede administrar la
dosis total el primer día, y cada 8 horas a partir del segundo.
• Prednisolona VO: 2 mg/kg/día por 3 días. Dosis máxima 60 mg/día. Administrar cada 12 horas
• Dexametasona VO: 0,3 mg/kg dosis única. Dosis máxima 10 mg. Se puede administrar por vía
oral el contenido de la ampolla EV mezclado con jugo de frutas.
• Dexametasona EV: en caso de intolerancia a la vía oral. 0,3 mg/kg/día distribuido en 3 o 4
dosis
• Metilprednisolona EV: 2 mg/kg/dosis de carga, luego 0,5-1 mg/kg/dosis cada 6 horas.
(c) Nebulización con salbutamol y bromuro de ipratropio:

• Salbutamol: 1 gota por Kg por nebulización. Dosis máxima: 20 gotas por nebulización.
• Bromuro de ipratropio:
En menores de 5 años: 20 gotas por nebulización.
En mayores de 5 años: 40 gotas por nebulización
(d) Bromuro de ipratropio en aerosol:

• En menores de 30 Kg: 4 disparos por aerocámara.
• En mayores de 30 kg: 8 disparos por aerocámara.
(e) Nebulización continua con salbutamol:

• Dosis: 1,5 gotas/kg/hora. Dosis máxima: 60 gotas/hora.
• Realizar por un máximo de 2 horas.
• Monitorización continua a fin de controlar efectos colaterales: hipotensión diastólica,
arritmias, hipopotasemia.
(f) Sulfato de magnesio:

• Dosis: 50 mg/kg/dosis. Dosis máxima: 2 gramos.
• Se puede repetir la dosis en 2 a 4 horas según respuesta, respetando la dosis máxima diaria
de 8 gramos.
• Dilución: Entre 50 mg/mL a 200 mg/mL. En suero glucosado o suero fisiológico.
• Tiempo de infusión: 20 minutos.
• Monitorización continua durante la infusión. Controlar presión arterial ante riesgo de
hipotensión arterial (tratamiento con bolo de solución fisiológica a 20 mg/kg).
• Infusión continua de sulfato de magnesio puede considerarse como alternativa: Dosis: 200
mg/kg a infundir en 4 horas. Concentración: 10 mg/mL.
En algunas ocasiones la exacerbación se presenta con insuficiencia respiratoria y alteración
del sensorio constituyendo una situación de riesgo vital que se denomina: Asma casi fatal,
(figura 3).
Figura 3 Factores de riesgo, reconocimiento y manejo de la crisis de asma casi fatal

Aquellos pacientes que poseen un asma casi fatal que no estén respondiendo al tratamiento
o que se deterioren durante la observación, deben ser transferidos inmediatamente a una
unidad de cuidados intensivos.
11
12
¿Cómo identificamos al Asma Casi Fatal?

Con los Signos y síntomas de insuficiencia respiratoria Grave:
• Hipoxemia.
• Bradipnea.
• Disminución de MV y ruidos agregados o silencio auscultatorio.
• Palabras entrecortadas, posición en trípode.
• Alteración del sensorio: irritabilidad – inquietud – somnolencia – letargia.
• PaFiO2 menor a 300.
• SaFiO2 menor a 264.
Goteo de aminofilina
• Monitorización contínua debido a que las dosis terapéuticas (10 a 20 ug/mL) se superponen
con las dosis tóxicas (>15 ug/mL), sin embargo, no existe evidencia sólida que sugiera una dosis
segura y efectiva de aminofilina EV.
• Se recomienda dosaje de aminofilina luego de 60 minutos de la dosis de carga y luego
frecuentemente en el caso de disponibilidad.
• Dosis de carga: 5 mg/kg en infusión EV para 30 minutos.
• Dosis de mantenimiento: 0,5-1 mg/kg.
• Efectos colaterales: náuseas, vómitos, fiebre, discinesias, convulsiones.
Bibliografía
1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020. Available
from: www.ginasthma.org
2. Scarfone R. Acute asthma exacerbations in children younger than 12 years: Emergency department
management. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc.
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children. Acad Emerg Med. 2002; 9(2):99-104.
4. Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH. Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist
treatment of acute asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9. Art. No.: CD000052.
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6. Castro-Rodriguez JA, Beckhaus AA, Forno E. Efficacy of oral corticosteroids in the treatment of acute
wheezing episodes in asthmatic preschoolers: Systematic review with meta-analysis. Pediatr Pulmonol.
2016;51(8):868-876.
7. Irazuzta J. Paredes F. Pavlicich V et al. High dose magnesium sulfate infusion for severe asthma in the
Emergency Department. Pediatric Critical Care Medicine, 2016. 17(2), e29-233.
13
8. Bhogal, S. K., McGillivray, D., Bourbeau, J., Benedetti, A., Bartlett, S., & Ducharme, F. M. (2012). Early
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Moderate and Severe Asthma Exacerbation. Annals of Emergency Medicine, 60(1), 84–91.e3.
9. Beckhaus AA, Riutort MC, Castro-Rodriguez JA. Inhaled versus systemic corticosteroids for acute
asthma in children. A systematic review. Pediatr Pulmonol. 2014;49(4):326-334.
10. Cronin, J. J., McCoy, S., Kennedy, U., an Fhailí, S. N., Wakai, A., Hayden, J., O’Sullivan, R. (2016). A
Randomized Trial of Single-Dose Oral Dexamethasone Versus Multidose Prednisolone for Acute
Exacerbations of Asthma in Children Who Attend the Emergency Department. Annals of Emergency
Medicine, 67(5), 593–601.e3.
11. Su, Zhantao MB; Li, Rui MB; Gai, Zhongtao MD. Intravenous and Nebulized Magnesium Sulfate
for Treating Acute Asthma in Children, Pediatric Emergency Care: June 2018 - Volume 34 - Issue 6 - p
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12. Shan Z, Rong Y, Yang W, et al. Intravenous and nebulized magnesium sulfate for treating acute asthma
in adults and children: a systematic review and meta-analysis. Respir Med. 2013;107(3):321-330.
13. Kantor, D. B., Hirshberg, E. L., McDonald, M. C., Griffin, J., Buccigrosso, T., Stenquist, N., Hirschhorn, J. N.
Fluid Balance Is Associated with Clinical Outcomes and Extravascular Lung Water in Children with Acute
Asthma Exacerbation. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2018, 197(9), 1128–1135.
14. Aralihond A. Shanta Z. Pullattayil et al. Treating acute severe asthma attacks in children: using
aminophylline. Breathe 2020; 16:2000081.
15. Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN
2531-2464. Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/sulfato-magnesio.
14
Analgesia en Niños
Autores: Dra. Miki Watanabe, Dr. Alfredo Jara, Dra. Laura Morilla y Dr. Rodolfo Gauto.
Introducción
El dolor, según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), es toda aquella
experiencia emocional y sensorial desagradable asociada a un daño tisular o potencial.1
El dolor se debe diagnosticar, clasificar y tratar desde la etapa neonatal hasta la adultez.
Requiere de la administración de analgésicos acorde a la intensidad y el componente
inflamatorio del dolor.2,3,4
Primer paso: Determinar la intensidad del dolor con escalas objetivas y subjetivas.
El paso fundamental en la evaluación del dolor es determinar su intensidad con escalas

acordes a la edad y desarrollo del niño.
En niños con dolor relacionado con efermedades con deterioro neurocognitivo o sometidos
a procedimientos quirúrgicos: escala FLACC. (Figura 1)
En niños mayores a 3 años: escalas subjetivas como las de Wong-Baker y la escala visual
analógica. (Figura 2)
Niños > 6 años: escalas verbales y escalas numéricas.2 (Figura 3)
Figura 1. Escala FLACC objetiva para evaluar el dolor en niños sin capacidad de expresarse
FLACC
Clasificación del dolor de 0 a 10 (el equivalente 0 ano dolor y el 10 al máximo dolor imaginable)
0 1 2
Cara relajada
Cara Arruga la nariz Mandíbula tensa
Expresión neutra
Piernas Relajadas Inquietas Golpea con los pies
Se dobla sobre el
Actividad Acostado o quieto abdomen encogiendo Rígido
las piernas
Llanto No llora Se queja, gime Llanto fuerte
Capacidad de
Satisfecho Puede distraerse Dificultad para consolarlo
consuelo
15
0: no dolor; 1-2: dolor leve; 3-5: dolor moderado; 6-8: dolor intenso; 9-10: máximo dolor imaginable
Figura 2. Escala de Wong-Baker
Figura 3. Escala numérica para niños mayores de 6 años
Segundo paso: Evaluar si presenta o no un proceso inflamatorio. (Figura 4)
Sin componente inflamatorio:

• Con dolor leve: utilizar Paracetamol.
• Con dolor moderado: puede optar por: Metamizol, Codeína (que puede combinarlo con
Paracetamol o Ibuprofeno) o Tramadol.
• Con dolor intenso: administrar un opioide (Morfina o Fentanilo) y puede combinar

con un Paracetamol o con un Metamizol (recuerde que el Metamizol presenta efecto
antiespasmódico, con lo que se podría beneficiar el paciente, dependiendo del caso).
Con componente inflamatorio:

• Dolor leve: indicar Ibuprofeno.
• Dolor moderado: Optar por una de las siguientes: Ibuprofeno, Ketorolac, Doclofenac,
Naproxeno.
• Dolor intenso: Opioide (Morfina o Fentanilo) y puede adjuntar un Ketorolac.2-4
16
Figura 4: Fármaco según el tipo (inflamatorio y no inflamatorio) y la intensidad del dolor
Los analgésicos y sus dosis para su uso en pediatría se exponen en la Tabla 1.
Tabla 1: Dosis y contraindicaciones de los analgésicos según la edad
Fármaco Vía Edad Dosis Dosis máx. Contraindicaciones
alergia y/o intolerancia

Paracetamol VO < 10 días vida 10-15mg/kg/6h 60mg/kg/día
al paracetamol
VO >10días – 10años 15mg/kg/4-6h 90mg/kg/día
VO >10ª – adultos 0.5-1g/4-6h 4g/día
EV RN y < 10kg 7.5mg/kg/4-6h 30mg/kg/día
60mg/kg/
>10-33kg 15mg/kg/4-6h
día, 2g/día
60mg/kg/día,
>33-50kg 15mg/kg/4-6h
3g/día
>50kg 1g/4-6h 4g/día
<3meses o <5kg de peso, alergia

Ibuprofeno VO >3meses 5-10mg/kg/6-8h 40mg/kg/día
a AINEs. (continua abajo)
Sangrado digestivo, coagulopatía

Adolescentes 1.2g/día
400mg/6-8h y riesgo de sangrado. Último
/adultos (2.4g/día)
trimestre de embarazo
12.5-20mg/
Dipirona VO/VR >3m 2g/dosis, 6g/día <3 meses o <5kg de peso (off-label).
kg/6-8h
Adolescentes (cont.) Alergia a la dipirona

2g/8h 6g/día
/adultos o a otros AINEs
17
(cont.) No se recomienda enn1er

6.4-1.7mg/
IM/EV >1ª 2g/dosis, 6g/día y 3er trimestre del embarazo.
kg/6-8h
EV off-label en < 1 año.
Alergia y/o tolerancia a la

codeína. < 12 años. 12-18 años
Codeína VO/VR >12 a 30-60mg/4-6h 240mg/día
que vayan a ser intervenidos de
amidalectomía/adeinotomía
< 12 años. 12-18 años que vayan a

ser intervenidos de amidalectomía/
VO/VR/
Tramadol >12 a 50-100mg/4-6h 400mg/día adeinotomía. Epilepsia no controlada.
EV/IM
Insuficiencia respiratoria, renal
y/o hepática grave. Porfiria.
50mg/dosis, Los propios de los AINEs. < 14 años.

Diclofenac VO/VR 1-12años 0.3mg/kg/8-12h
150mg/día Patologías cardiovasculares grave.
>12 a 50mg/8-12h 150mg/día
IM >2 a 0.3mg/kg/12-24h
150mg/día,
>12 a 50-75mg/12h
<2días
Naproxeno VO >2 a 5-7.5mg/kg/12h < 2 años. Off-label en AIJ
>12 a 200mg/8-12h 600mg/día
adultos 250-500mg/12h 1g/día
Ketorolac VO >16 a/adultos 10mg/4-6h 40mg/día < 1mes. Off-Label < 18 años
60mg/día
EV >1m a 2 a 0.5mg/kg/6-8h
(<2días)
15mg/dosis,
2 a-16 a o <50kg 0.5mg/kg/día
60mg/día
30mg/dosis.
>16 a y >50kg 30mg/6-8h
120mg/día
1mg/kg/
IM 2-16ª y <50kg 30mg
dosis única
60mg/dosis
16 a y >50kg 60mg
única
Alergia a Morfina y/o otros opiáceos.

Morfina VO 1-12 a 0.2-0.5mg/kg/4h 20mg/dosis
Asma bronquial aguda o severa.
0.1-.2mg/kg/ (cont.) Obstrucción

EV/IM/SC Lactantes y <12 a 15mg/dosis
cada 3-4h intestinal. Ïleo paralitico
Fentanilo EV/IM 2-12 a 1-2µg/kg 50 µg/dosis Ver Morfina
18
IN >10kg 1.5-2 µg/kg 100 µg/dosis
SC/SL 1-3 µg/kg 100 µg/dosis
NBZ 3 µg/kg 100 µg/dosis
0.2-.5mg/kg/ <3meses, psicosis o insuficiencia

Ketamina *1 EV 50mg/dosis
dosis en 2-3min hepática grave.
4-5mg/kg en
IM 100mg/dosis
1 a 2 min
VO 6-10mg/kg
IN 0.5-1mg/kg
Datos obtenidos de: Míguez Navarro MC, Alonso Salas MT, de Ceano-Vivas la Calle M, Fernández
Santervás Y, García González S, Guerrero Márquez G, Serrano Ayestarán O. Manejo del dolor y
procedimientos de sedoanalgesia en urgencias pediátricas. Madrid: Ergón; 2018.
*1 La Ketamina es analgésico, sedante disociativo y amnésico. Siendo mejor analgésico para

dolores somáticos que viscerales. Los efectos dependen de las dosis administradas.6
Referencias bibliográficas
1. Kopf A, Patel NB, eds. Guía para el manejo del dolor en condiciones de bajos recursos. Washington,
D.C.: Asociación Internacional para el Estudio del Dolor; 2010. ISBN: 978-84-17194-29-1.
2. Míguez Navarro MC, Alonso Salas MT, de Ceano-Vivas la Calle M, Fernández Santervás Y, García
González S, Guerrero Márquez G, Serrano Ayestarán O. Manejo del dolor y procedimientos de
sedoanalgesia en urgencias pediátricas. Majadahonda (Madrid): Ergon; 2018. ISBN: 978-84-17194-29-1.
3. Gai N, Naser B, Hanley J, Peliowski A, Hayes J, Aoyama K. A practical guide to acute pain management
in children. J Anesth. 2020;34:421-33. doi:10.1007/s00540-020-02767-x.
4. Guerrero Márquez G, Míguez Navarro MC, Sánchez García I, Plana Fernández M, Ramón Llácer M.
Manejo del dolor en urgencias pediátricas. En: Protocolos diagnósticos y terapéuticos en urgencias de
pediatría. 4ª ed. Madrid: Sociedad Española de Urgencias.
5. Dowell D, Ragan KR, Jones CM, Baldwin GT, Chou R. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing
Opioids for Pain — United States, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022;71(No. RR-3):1-88. doi:10.15585/mmwr.
rr7103a1.
6. Bell RF, Kalso EA. Ketamine for pain management. Pain Reports. 2018;3(4):e674. doi:10.1097/
PR9.0000000000000674.
19
Cetoacidosis Diabética
Protocolo de manejo
Autores:
Dra. Fátima Paredes Cury, Dra. Susan Portillo Gilardoni, Dr. Rodolfo Gauto Benítez,
Dra. Leónidas Rodríguez Adorno.
Introducción
Es la forma más frecuente de debut de la diabetes Mellitus en nuestro medio. La

cetoacidosis (CAD) es la principal causa de morbimortalidad en niños con diabetes mellitus
tipo 1 (DM1) debido a las alteraciones bioquímicas asociadas, siendo el más temido el edema
cerebral, con altas tasas de mortalidad y secuelas neurológicas a largo plazo.
Definición
Relacionada con la Diabetes Mellitus. Los criterios bioquímicos para el diagnóstico son:
1. Hiperglucemia (glucosa en sangre >11 mmol/L [≈200 mg/dl])
2. pH venoso <7,3 o bicarbonato sérico <18 mmol/L
3. Cetonemia (ß-hidroxibutirato en sangre≥3 mmol/L) o cetonuria moderada a severa.
La severidad de la CAD se clasifica según el grado de acidosis:
• Leve: pH venoso < 7,3 o bicarbonato sérico < 18 mmol/L24
• Moderada: pH < 7,2 o bicarbonato sérico < 10 mmol/L
• Grave: pH < 7,1 o bicarbonato sérico < 5 mmol/L
21
Algoritmo de manejo
SINTOMAS BIOQUÍMICA SIGNOS CLÍNICOS

• Poliuria • Hiperglicemia (>200 mg /dl ) • Deshidratación
• Polidipsia • Acidosis (pH <7,3 y/o • Respiración de Kussmaul
• Pérdida De Peso HCO3 <18mmol/l) (rápida y profunda)
• Dolor Abdominal • Cetonas en sangre> 3 • Aliento cetonico
• Debilidad mmol /l o cetonuria > ++ • Letargo, somnolencia
• Vómitos
22
1-) Evaluación en el departamento de Emergencia:
a. Utilice el TEP para la evaluación inicial. Obtenga los signos vitales y el peso (se debe usar
en lo posible el peso actual), mida la altura o la longitud para determinar el área de superficie
corporal.
b. Administrar oxígeno a pacientes con insuficiencia circulatoria o shock.
c. Se debe utilizar un monitor cardiaco continuo para evaluar el grado de taquicardia, controlar
las arritmias y evaluar las ondas T en busca de evidencia de hiperpotasemia o hipopotasemia.
d. Coloque una vía intravenosa periférica, obtenga sangre para exámenes de laboratorio como
glicemia central, gasometría venosa, electrolitos incluyendo fosforo y calcio, urea y creatinina.
Además HMG, PCR y otros estudios si se sospecha una infección asociada.
e. Comience la terapia de fluidos intravenosos siguiendo las pautas
f. Mida inmediatamente a pie de cama los niveles de glucosa en sangre (hemoglucotest) y

cetonas en orina con tiras reactivas de orina si no se dispone de mediciones de cetonas en
sangre. Medir además a pie de cama gasometría venosa, glucosa, electrolitos con equipos
disponible como el ISTAT (point of care).
g. Realice una historia clínica detallada y un examen físico con especial atención al estado
mental y cualquier posible fuente de infección.
h. Determine la gravedad de la deshidratación: Las estimaciones clínicas del déficit de

volumen basadas en el examen físico y los signos vitales son inexactas por lo tanto, en CAD
leve asuma 5%, CAD moderada 7% y CAD severa 10% deshidratación.
En el niño inconsciente o severamente obnubilado, sin reflejos protectores de las vías

respiratorias, asegure las vías respiratorias por intubación orotraqueal (IOT) de secuencia
rápida.
Debe evitarse la intubación y ventilación asistida, si es posible; un aumento de la pCO2

durante o después de la intubación por encima del nivel que el paciente había estado
manteniendo, puede causar que el pH del líquido cefalorraquídeo (LCR) disminuya y contribuya
al empeoramiento de la lesión cerebral.
i. Debe colocarse una segunda vía intravenosa para obtener muestras desangre repetitivas,
convenientes e indoloras. - A menos que sea absolutamente necesario, evitar colocar un
catéter venoso central por el alto riesgo de trombosis.
Reposición de Líquidos y Electrolitos
1. Líquidos de reanimación
• Para los niños que tienen depleción de volumen, pero no están en shock, la expansión de
volumen (reanimación) debe comenzar de inmediato con solución salina al 0,9% a 10ml/kg
infundidos durante 20 a 30 min para restaurar la circulación periférica.
23
• En el raro caso del niño con CAD en estado de shock caracterizado por: miembros fríos,
llenado capilar mayor a 2 segundos, hipotensión arterial, restaurar rápidamente el volumen
circulatorio con solución salina al 0,9% en bolos de 20 ml/kg infundidos lo más rápido posible
a través de una vía venosa periférica de gran calibre con una nueva evaluación del estado
circulatorio después de cada bolo. Se pueden repetir bolos de 10 ml/kg hasta máximo 40 ml/kg
• Utilice cristaloides, no coloides.
2. Líquidos de reposición del déficit y de mantenimiento
• La fluidoterapia debe comenzar con la reposición del déficit previo más los requerimientos
de fluidos de mantenimiento.
• El reemplazo del déficit debe hacerse con una solución que tenga una tonicidad en el
rango de 0,45% a 0,9% de solución salina, con cloruro de potasio agregado según los niveles
de potasio en sangre.
• Como asumimos una deshidratación entre el 7 y 10 % del peso corporal en pacientes

con CAD moderada a severa calculamos una rehidratación a 3000 ml/m²/día, utilizando la
superficie corporal para el cálculo.
• Por lo general una CAD moderada se resuelve entre 12 a 18 horas de iniciado el tratamiento
y una CAD severa a las 24 horas, por lo que los déficits de líquidos restantes se reemplazan con
la ingesta oral después de la transición a la insulina subcutánea.
• Para la hidratación utilizamos el sistema de 2 bolsas. En donde:
BOLSA 1: SSF 0,9% 1000 ml al que se agrega únicamente KCL (cloruro de potasio) según el
potasio en sangre del paciente (Ver tabla 2).
BOLSA 2: Dextrosa 10% 500 ml más SSF 0,9% 500 ml más el KCL (cloruro de potasio) según
el potasio en sangre del paciente (Ver tabla 2).
• En ambas bolsas se agrega la misma cantidad de cloruro de potasio.
• Ambas bolsas se preparan y se conectan al paciente al mismo tiempo utilizando una llave
de 3 vías. El goteo de ambas bolsas se regulará de acuerdo a la glicemia capilar horaria.
(Ver tabla 1)
• El cálculo de las tasas de infusión de líquidos para niños obesos debe ser similar al de otros
niños. No es necesario utilizar el peso corporal ideal para los cálculos de fluidos para estos
pacientes. Si los cálculos de fluidos para niños obesos superan los que se usan normalmente
en los protocolos para adultos, entonces se pueden usar los protocolos de fluidos para CAD en
adultos (p. ej., 1 Litro como máximo por bolo y 500 ml/h de infusión de fluido).
Ejemplo del cálculo de la Hidratación en CAD:
Paciente con peso de 35 kg y talla 132 cm le corresponde una SC: 1.1 , con glicemia inicial de
680 mg/dl el cálculo será:.
24
Volumen para 24 horas: 3300 ml

Goteo 100%: 137 ml/hora
Tabla 1 : Cuadro de aplicación de las 2 Bolsas

Ejemplo de terapia de mantenimiento con el sistema de dos bolsas para Glu inicial de 680 mg/dl.
Ambas bolsas de hidratación Bolsa 1(SSF 0,9 % 1000 ml Bolsa 2( Dext 10% 500 ml + SSF
se conectan al paciente + cloruro de potasio según 0,9% 500 ml + cloruro de potasio
simultáneamente kalemia de ingreso) según kalemia de ingreso)
Glicemia inicial < 500 mg/dl
>350 mg/dl 100 % 0%
250-349 mg/dl 50 % 50 %
100-249 mg/dl 0% 100 %
<100 mg/dl una fruta si tolera la VO o aumentar flujo de glucosa
Glicemia inicial ≥ 500 mg/dl
≥ 500 mg/dl 100 % (137 ml/hora) 0 % (cerrado)
400 – 499 mg/dl 75 % (102 ml/hora) 25 % (34 ml/hora)
100 – 199 MG/dl 0 % (cerrado) 100 % (137 ml/hora)
< 100 mg/dl una fruta si tolera la VO o aumentar flujo de glucosa
Tabla 2: Concentración de potasio en la hidratación
≤ 3 meq/l Corregir potasio a 0,5 meq/kg antes de iniciar goteo de insulina
>3 meq/l y 5 meq/l Colocar 40 meq/l de cloruro de potasio (13 ml )
>5 meq/l No colocar potasio en las bolsas hasta valor normal de kalemia.
3. Terapia de insulina
Inicie la infusión de insulina después de la reposición inicial de líquidos parenteral.
25
Corrección de la deficiencia de insulina:
• Dosis: 0,05 a 0,1 U/kg/h de insulina cristalina o regular.
Ejemplo: un método consiste en diluir 100 unidades de insulina regular (1 ml) en 99 ml de

solución salina al 0,9% quedando la relación: (1 unidad = 1 ml).
• Vía de administración: Intravenosa (IV).
• Un bolo de insulina IV no debe utilizarse al inicio de la terapia ya que puede precipitar

un shock al disminuir rápidamente la presión osmótica y además puede exacerbar la
hipopotasemia si lo hubiese.
• La preparación de la insulina debe cambiarse completamente cada 4 horas, la tubuladura

de infusión debe enjuagarse con la solución de insulina antes de la administración.
• La dosis de insulina generalmente debe permanecer entre 0,05 y 0,1 unidades/kg/ h al

menos hasta la resolución de la CAD (pH > 7,30 o bicarbonato sérico > 18 mmol/L), la corrección
de la acidosis lleva invariablemente más tiempo que la normalización de las concentraciones
de glucosa en sangre.
• ¿Cuándo usar dosis menores de insulina en el tratamiento inicial?: (0,05 U/Kg/hora)

• En niños menores de 5 años, porque por lo general son más sensibles al efecto de la insulina.
• En pacientes con acidosis severa (pH≤ 7,10) para evitar hipoglucemia antes de la corrección
de la acidosis.
• En pacientes conocidos con DM que recibieron dosis de insulina previos.
Evite en lo posible modificar el goteo de insulina, preferentemente se modifica el goteo de

hidratación conforme la glicemia va descendiendo.
• Controle la glicemia capilar cada 1 hora y la gasometría junto con los electrolitos cada 4
horas.
• Si los parámetros bioquímicos de la CAD como la glicemia y la acidosis no mejoran, vuelva

a evaluar al niño, revise la terapia con insulina y considere otras posibles causas de la alteración
de la respuesta a la insulina; por ejemplo, infección, errores en la preparación de insulina o vía
de administración.
Observación:
En circunstancias en las que la administración IV continua no es posible y en niños con CAD

de leve a moderada sin alteraciones de la perfusión tisular, el análogo de insulina de acción
rápida subcutánea (SC) (insulina lispro o insulina aspart) es seguro y puede ser tan eficaz
como la infusión IV de insulina. Dosis SC: 0,15 unidades/kg cada 2 horas (iniciado posterior
a la reposición inicial de líquidos). La dosis se puede reducir a 0,1 unidades/kg cada 2 horas
si la glicemia continúa disminuyendo en >5 mmol/L (90 mg/dl) incluso después de agregar
dextrosa.
26
Acidosis Metabólica
La administración de líquidos e insulina revierte la acidosis. Evite la terapia con bicarbonato

ya que puede causar acidosis paradójica del SNC. Además, la corrección rápida de la acidosis
con bicarbonato provoca hipopotasemia. La administración de bicarbonato puede ser
beneficiosa en los casos raros de niños con hiperpotasemia potencialmente mortal o acidosis
inusualmente grave (pH venoso < 6,9) que tienen la contractilidad cardíaca comprometida.
Introducción de líquidos orales y transición a insulina Subcutanea (SC)
• Los líquidos orales deben introducirse solo cuando se haya producido una mejoría clínica
sustancial (acidosis/cetosis leve aún puede estar presente).
• Cuando la cetoacidosis se ha resuelto, se tolera la ingesta oral, se planifica el cambio a

insulina SC, una dosis de insulina basal (de acción prolongada) debe administrarse además d e
la insulina de acción rápida o corta.
• Para prevenir la hiperglucemia de rebote, la primera inyección SC debe administrarse 15

a 30 minutos (con insulina de acción rápida) antes de detener la infusión de insulina para
permitir que la insulina se absorba el tiempo suficiente. El régimen, la dosis y el tipo de insulina
SC deben ajustarse a las indicaciones del endocrinólogo.
Lesión cerebral
La incidencia de lesión cerebral clínicamente manifiesta relacionada con la CAD es del 0,5
% al 0,9 % y la tasa de mortalidad es del 21 % al 24 %.
El dolor de cabeza de leve a moderado en la presentación no es inusual en niños con CAD,

sin embargo, es preocupante el desarrollo de cefalea o un empeoramiento sustancial de la
misma después de comenzar el tratamiento.
Criterios de diagnóstico de edema cerebral severo

• Respuesta motora o verbal anormal al dolor.
• Postura de decorticación o descerebración.
• Parálisis de nervios craneales (especialmente III, IV y VI).
• Patrón respiratorio neurogénico anormal (p. ej., gruñidos, taquipnea, respiración de
CheyneStokes, apnea).
Criterios principales o mayores

• Estado mental alterado, confusión, nivel de conciencia fluctuante.
• Desaceleración sostenida de la frecuencia cardíaca (disminución de más de 20 latidos por
minuto) no atribuible a la mejora del volumen intravascular o del estado de sueño.
• Incontinencia inapropiada para la edad.
Criterios menores
• Vómitos.
• Dolor de cabeza.
• Letargo o dificultad para despertar.
• Presión arterial diastólica > 90 mmHg.
• Edad <5 años.
27
Un criterio de diagnóstico, dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores tienen una
sensibilidad del 92 % y una tasa de falsos positivos de solo el 4 % para predecir edema cerebral.
Tratamiento de la lesión cerebral
• Inicie el tratamiento tan pronto como se sospeche la afección.
Ajuste la velocidad de administración de líquidos según sea necesario para mantener

la presión arterial normal mientras evita la administración excesiva de líquidos que podría
aumentar la formación de edema cerebral.
• Evitar asiduamente la hipotensión que pueda comprometer la presión de perfusión cerebral.
• Administre manitol, 0.5 –1 g/kg IV durante 10 –15 min. El efecto del manitol debería ser
evidente después de 15 minutos, y se espera que dure unos 120 min. Si es necesario, se puede
repetir la dosis a los 30 minutos de la primera.
• Solución salina hipertónica (3%), la dosis sugerida es de 2,5 a 5 ml/kg durante 10 a 15

minutos, se puede usar como una alternativa al manitol, o además del manitol si no ha habido
respuesta dentro de los 15 a 30 minutos de administrado.
La intubación puede ser necesaria para el paciente con insuficiencia respiratoria inminente
debido a un compromiso neurológico grave.
• Después de haber iniciado el tratamiento hiperosmolar, se pueden considerar imágenes

craneales. Sin embargo, el tratamiento del paciente clínicamente sintomático no debe
retrasarse para obtener imágenes.
28
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29
Bronquiolitis
Autores:
Prof. Dr. Ricardo Iramain; Dra. Laura Cardozo; Dr. Alfredo Jara; Dr. Jorge Ortiz,
Dr. Christian Escobar; Dra. Landhy Román.
Introducción
La bronquiolitis es un síndrome clínico que afecta a niños menores de 2 años, caracterizado

por síntomas del tracto respiratorio superior seguido de síntomas de infección respiratoria
baja. La etiología más común de la bronquiolitis es la infección ya sea primaria o reinfección
por un patógeno viral, entre los cuales el más frecuente es el VSR. En al año 2023 (SE
35) se registraron 1384 internaciones a causa de esta infección. La mayor proporción de
hospitalizaciones estuvieron asociadas al virus sincitial respiratorio, el 84% de los pacientes
hospitalizados tenía menos de 2 años.
Manifestaciones clínicas
Se presenta principalmente en niños menores de 2 años y por lo general con fiebre, tos
y dificultad respiratoria. Frecuentemente está precedida por uno a tres días de historia de
congestión nasal y/o rinorrea, con días picos entre 5 a 7 días.
A la auscultación pulmonar se puede encontrar sibilancias (patrón obstructivo) o rales

(patrón restrictivo).
Severidad
Para determinar la severidad de la bronquiolitis se utiliza el SCORE de TAL modificado. Es un

sistema de puntuación simple y válido, la primera puntuación al ingreso es un predictor justo
del requerimiento de oxígeno a las 48 hs y de la estancia hospitalaria a las 72 hs.
EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD: TAL MODIFICADO
Frecuencia respiratoria
Puntaje Rales / Sibilancias SatO2 Retracciones
< 6 meses > 6 meses
0 < 40 < 30 NO ≥ 95% NO
Solo en la
1 41 – 55 31 – 45 92 – 94% + tiraje intercostal leve
espiración
Inspiración y ++ tiraje intercostal

2 56 – 70 46 – 60 90 – 91%
espiración moderado
Audibles sin
3 > 70 > 60 ≤ 89% +++ tiraje universal
estetoscopio
Leve: 1 – 5 puntos Moderado: 6 – 10 puntos Severo: 11 – 12 puntos
31
Criterios de Internación
Son condiciones relacionadas con la evolución de la enfermedad, en ocasiones se

manifiestan como signos de alarma, sin embargo, también existen factores preexistentes
(factores de riesgo) que favorecen una mala evolución clínica. Si el niño presenta uno o más
signos de alarma o factores de riesgo, debe ser hospitalizado.
Factores de Riesgo Signos de Alarma
Menor de 2 meses Dificultad respiratoria
Cardiopatía congénita Apnea
Inmunodeficiencia Cianosis
Enfermedad neurológica Alteración neurológica: letargia/ irritabilidad
Desnutrición grave Deshidratación
Prematurez No se alimenta / no duerme bien
Enfermedad pulmonar crónica Aspecto tóxico, mal estado general.
Riesgo Social
Algoritmo de manejo
RN y lactantes hasta 24 hs con SCORE leve
• Aquellos pacientes sin fiebre ni factores de riesgo no requieren hospitalización.

• Garantizar el aporte hídrico.
• Aspirado superficial de secreciones (con aspirador manual o similar).
• Evitar ambientes fríos y secos.
• Educación a los padres y explicar los signos de alarma.
• Control a las 24 - 48 hs.
Menores de 3 meses con factores de riesgo
• Independiente del SCORE de gravedad, considerando la presencia de 1 o más factores de

riesgo el paciente debe ser hospitalizado.
• Garantizar aporte hídrico por VO/SOG/SNG/EV según tolerancia oral, severidad y estado
de hidratación.
• Administrar oxígeno si SatO2 ≤ 92, para mantener SatO2 92-95%.
• Aspirado superficial de secreciones (con aspirador manual o similar).
• Descartar infección bacteriana en menores a 1 mes febriles (HMG, PCR, PCT, orina simple,
urocultivo, HMCx2 y valorar realización de PL).
• En pacientes entre 1 a 3 meses con fiebre persistente: solicitar orina simple y urocultivo.
• Considerar testeo viral para VSR en pacientes con escala moderada y severa.
• Paciente con score severo o hipoxemia: evaluar uso de CNAF, VNI o traslado a UCIP.
32
Mayores de 3 meses
SCORE LEVE
• Manejo ambulatorio.
• Confort del paciente, mantener posición con cabecera elevada.
• Enseñar a la madre a realizar aspirado superficial de secreciones.
• Alta con educación a padres y SIGNOS de ALARMA.
• Control a las 72 horas por consultorio externo o en forma inmediata según signos de alarma.
SCORE MODERADO
• Internación sala de urgencias.
• Confort del paciente, posición adecuada para mantener vía aérea permeable.
• Garantizar aporte hídrico por VO/SNG/EV según tolerancia oral y estado de hidratación.
• Administrar oxígeno si SatO2 ≤ 92, para mantener SatO2 92-95%.
• Aspirado superficial de secreciones (con aspirador manual).
• Considerar nebulización con suero hipertónico. No a horario.
• Considerar uso de CNAF según disponibilidad.
SCORE SEVERO
• Internación en URE (unidad de reanimación y estabilización)
• Confort del paciente: posición adecuada para mantener vía aérea permeable
• Monitorización cardiorrespiratoria y oximetría de pulso
• Aspirado superficial de secreciones (con aspirador manual)
• Instalar SNG abierta.
• Administrar oxígeno si SatO2 ≤ 92 con un dispositivo adecuado, para mantener SatO2 92-95%.
• Hidratación parenteral valorando estado de hidratación con control de BHS estricto.
• En aquellos lactantes con score severo y patrón restrictivo (predominancia de rales
subcrepitantes a la auscultación): considerar la realización de nebulización con 1 ml de
adrenalina en 3 ml de suero fisiológico, en una oportunidad. Si no existe mejoría de la escala de
gravedad en 2 puntos o más, escalar en el tratamiento sin retraso.
• Ante dificultad respiratoria grave, API positivo (índice predictor de Asma) y sibilancias, se
sugiere una prueba de terapia broncodilatadora con salbutamol, 2 disparos por aerocámara
cada 20 minutos por 1 hora. Si no existe mejoría de la escala de gravedad en 2 puntos o más,
escalar en el tratamiento sin retraso.
• Terapia de escalación: CNAF/VNI/ARM según necesidad y disponibilidad, sin retraso (no
más de 2 horas).
• Traslado adecuado (monitorización continua, mantener nivel de cuidado).
33
Algoritmo de manejo de bronquiolitis

PARAGUAYA DE PEDIATRÍA
GUÍAS DE LA SOCIEDAD
34
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36
Estabilización del Niño con

Politraumatismo previo al traslado
Comité de Emergentología
Autores: Dra. Norma Bogado, Dr. Alfredo Jara.
COMITÉ DE EMERENTOLOGÍA
ESTABILIZACIÓN DEL NIÑO CON POLITRAUMATISMO PREVIO AL TRASLADO
En cada paso
EVALUAR
IDENTIFICAR
ACTUAR
REEVALUAR
ITP ≤8 o Considerar
Traslado a UTIP o
Riesgo de Centro de Mayor
deterioro Complejidad
UTIP/sala de observación/Alta
o traslado a centro de mayor
complejidad o para resolución.
37
Evaluación inicial del paciente con Politrauma
El politraumatismo son lesiones producidas a consecuencia a un traumatismo, que puede

afectar uno o más órganos, poniendo en riesgo la vida del paciente. Siendo una causa
frecuente de mortalidad en incapacidad en pediatría, el abordaje sistemático y dinámico,
donde es fundamental evaluar e identificar las lesiones con riesgo inminente de muerte, actuar
y reevaluar en todo momento, hasta que el paciente este fuera de peligro.
Todos los pacientes que ingresan con politraumatismo deben ser catalogados con graves o
potencialmente graves, categorizando con el TEP y el ABCDE e iniciando las medidas en base
a los hallazgos. Posteriormente se realiza la evaluación secundaria (SAMPLE) y examen clínico
completo; los auxiliares de diagnóstico según caso y la estabilidad del paciente. Se utiliza el
Índice de Trauma Pediátrico (ITP); un score (puntuación de 12 a -6); orienta de la gravedad
y la necesidad de traslado a un centro de mayor complejidad (a menor puntuación mayor
gravedad considerándose grave ITP ≤ 8).
Sistematización de la evaluación inicial.
Se deben establecer prioridades de tratamiento en función a las lesiones, signos vitales y

mecanismos de lesión.
Evaluación rápida no mayor a 10 segundos (ABC) e intervención simultánea:
Preguntar el nombre al paciente y que sucedió, evaluar la respuesta del paciente ¿habla con
claridad?, si la respuesta es apropiada, supone un nivel de conciencia no está disminuido y la
respiración no está gravemente afecta (obstrucción); NO responder a estas preguntas sugiere
anomalías en A, B, C o D que justifican una evaluación y un tratamiento.
Identificar precozmente y secuencialmente lesiones con riesgo inminente de muerte y

actuar.
0 a 5 min.
A: Mantenimiento de las vías Evaluar la región cervical (inmovilizar manualmente o con collarín) primero y luego la permeabilidad
respiratorias: restricción del de la vía aérea buscando cuerpo extraño, fracturas de cara, mandíbula, lesiones laríngeas,
movimiento de la columna traqueales, náuseas, vómitos etc; que genere obstrucción; abrir la vía aérea con la maniobra de la
cervical (alerta cervical), tracción mandibular/elevación del mentón; restringiendo la movilidad cervical, aspirar secreciones.
estado de conciencia (alerta Determinar el estado de conciencia para evaluar la sostenibilidad de la vía aérea (Glasgow ≥9),
neurológica) y permeabilidad según el caso con dispositivos de vía aérea oral (en el paciente que no responde) o nasal (en
de la vía aérea (alerta de la el paciente que responde) de manera temporal hasta la definitiva (IOT/cricotiroidecteomia/
vía aérea). traqueostomía).
Evaluar la FR, el trabajo respiratorio, SatO2, EtCO2, auscultación de los campos pulmonares,
distensión venosa yugular, exponer el tórax y el cuello, e identificar lesiones en la pared torácica, de
la tráquea o laringe:
B. Respiración y ventilación:
La permeabilidad de las vías -.Neumotórax a tensión
respiratorias por sí sola no -.Hemotórax masivo
Descompresión con aguja; tubo torácico o catéter de drenaje
garantiza una ventilación -.Neumotórax abierto
percutáneo.
adecuada. -.Tórax flexible (fracturas
Aplicar vendaje oclusivo de 3 lados
múltiples)
Ventilación con bolsa-válvula-mascarilla - IOT
-.Tórax inestable (Volet)
-.Falla respiratoria
38
En caso de paro cardiorrespiratorio iniciar RCP.

C. Circulación con control
En los casos de los estados de choque (hipovolémico/hemorragias, cardiogénico/lesión cardiaca,
de hemorragias:
obstructivo/neumotórax): Instalar 2 (dos) accesos vasculares (venoso, intraósea o central).
El compromiso circulatorio
Evaluar Pulso, FC, PA, PAM, perfusión periférica, nivel de conciencia; identifique el origen de las
en un paciente traumatizado
hemorragias como externas o internas, las pérdidas externas se pueden controlar con compresión
puede ocurrir por una
manual o torniquete; las internas que se suceden principalmente en el tórax (hemotórax), abdomen,
variedad de lesiones.
retroperitoneo, pelvis y por lesión de los huesos largo; en este caso la evaluación incluirían Rx de
La hipotensión (tardío) se
tórax, Eco FAST; el control de la hemorragia requerirá: pericardiocentesis, tubos de drenaje y en la
presenta cuando hay perdida
mayoría de los casos de cirugía. El control definitivo de la hemorragia es esencial acompañado de
de aproximadamente entre
una resucitación fluídica juiciosa, de entre 40 a 60cc/kp de cristaloides calentado (sino hay mejoría
el 30% y el 45% del volumen
con la primera de 20cc/kp); posteriormente la recuperación del volumen en curso debe manejarse
sanguíneo.
con transfusión de productos sanguíneos, con volumen inicial de 10 a 20 ml/kg de glóbulos
La resucitación se compone
rojos concentrados (GRC), a partir de >40ml/kp de GRC, el remplazo debe incluir plasma fresco
de acciones:
congelado (PFC) y plaquetas en relación 1:1:1; de GRC, PFC y plaquetas (protocolo de transfusión
Control de daño/hemorragia.
masiva) para evitar la coagulopatía de consumo.
PA>p5 hasta hemostasia
En el choque hemorrágico, el uso de drogas vasoactivas no está indicado, ya que el tratamiento
Utilización restrictiva de
definitivo es el control de la fuente de sangre y la reposición de sangre. En el choque neurogénico/
fluidos intravenosos.
distributivo (daño de la médula espinal), puede considerarse el uso de drogas vasoactivas para
Administración precoz
mantener una perfusión adecuada.
de hemoderivados
El objetivo es mantener una PA> p5, hasta el control del daño, a excepción del si TCE donde se
(concentrado de hematíes,
requiere de cifras superiores), diuresis > 1mL/kg/h y Hb 7-10 g/dL.
plasma fresco y Plaquetas,
El ácido tranexámico (dentro de las primeras 3 horas tras la lesión). Dosis de carga: 15-20 mg/kg
1:1:1).
(máx. 1 g), seguido de una perfusión de 2 mg/kg/h durante al menos 8 h o hasta cese del sangrado
El uso de antifibrinolíticos
(máx. 1 g)3. Está indicado en pacientes con hemorragia que pone en riesgo la vida; considerar en
(ácido tranexámico).
TCE (GCS 9-13) asilado.
D. Estado neurológico
Identificar lesiones que Evaluar datos de herniación o HTEC, utilizar escalas de valoración AVDI y Glasgow (<9), examinar las
pudieran causar lesión pupilas, determinar grado de compromiso o progresión y sostenibilidad de la vía aérea, así como la
primaria del SNC, definir la necesidad de neurocirugía.
severidad. El tratamiento de la lesión cerebral traumática es disminuir la presión intracraneana, con cirugía o el
Evitar las lesiones uso de agentes osmóticos (es decir, manitol o solución salina hipertónica), manteniendo la presión
secundarias: oxigenación y de perfusión cerebral.
buena perfusión. Optimizar la presión arterial sistémica (PA y PAM), evitando la hipotensión, minimizando la lesión
Evaluar lesión de la médula cerebral secundaria.
espinal.
Desvestir al paciente, con las precauciones de inmovilización de la columna, visualización rápida de

E. Control de exposición/
lesiones para intervención rápida, evitar la hipotermia (tapar el paciente, utilizar mantas térmicas),
ambiental
entibiar los líquidos a administrar
De 5 a 10 min
Evaluar al paciente de pies a cabeza.

Reevaluar los signos vitales encontrados, hallazgos en el examen físico y las intervenciones
realizadas.
-Colocación SNG-SOG
-Drenaje pleural o pericárdico definitivo
-Sondaje Vesical
Evaluación secundaria -Inmovilizar fracturas
-Manejo del dolor – convulsiones y otros.
Laboratorio: ciertos resultados alterados requieren de atención rápida (Glucosa, Hb, Hto), otros
sugieren lesión aguda (Transaminasas elevadas (aspartato
Aminotransferasa >200 UI/L; alanina aminotransferasa >125 UI/L y hematuria (análisis de orina con
>50 glóbulos rojos por campo). En el paciente inestable: gasometría venosa, hemograma completo,
electrolitos, lipasa, perfil de coagulación, análisis toxicológicos en suero y orina, entre otros.
39
- Eco FAST
- Radiografías
Mayor a 10 min Reevaluar, - Los estudios de imágenes (TAC) dependerá de la estabilidad del paciente para el traslado o la
actuar necesidad para definir conducta
Priorizar las acciones y los pasos de atención a seguir, incluida la disposición (por ejemplo, radiología,
quirófano, sala de internados, unidad de cuidados intensivos o traslado).
TRASLADO DEL PACIENTE: una vez realizado la evaluación primaria e intervenido, no demorar el traslado con evaluaciones
diagnósticas más profundas. Considerar el traslado en pacientes que requiera intervenciones para control del daño, Índice de
trauma Pediátrica (ITP) ≤8 o necesidad de servicios de alta complejidad para el manejo. Solamente haga las pruebas que mejoren la
reanimación y estabilización para asegurar un traslado seguro del paciente
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40
Fiebre sin Foco

En niños de 8 días a 36 meses
Autores:
Dr. Jorge Ortiz Rolón, Prof. Dr. Ricardo Iramain, Dra Laura Cardozo, Dr. Alfredo Jara,
Dra. Rocío Morínigo.
Introducción
Los niños menores a 36 meses febriles y con buen estado general, resultan un desafío
para el pediatra, por ello es primordial la búsqueda de una infección bacteriana invasiva y
considerarla en los demás grupos de edades, ya que la misma puede producir complicaciones
severas hasta incluso la muerte. Por tal motivo, la evaluación clínica asociada a los marcadores
inflamatorios(MI) ofrece un mejor rendimiento en el diagnóstico de esta entidad.
Neonatos de 8 a 21 días de vida
Este grupo de pacientes febriles (38˚C) deben ser considerados con alto riesgo de infección
bacteriana invasiva (IBI) por su edad.
Mi alterados:
PCR elevada
PCT >0,5 ng/ml
RAN: >4000/mm3 cuando se asocia con la
PCT o 5200/mm3 cuando no se cuenta con la PCT.
Si no se tiene dispwonible la PCT, se tendrá en cuenta como datos patológicos: Estado General
del lactante, RAN, PCR y Orina simple patológica.
41
ESCENARIO 1
Hay riesgo de HSV: internación, se inicia antibioticoterapia y Aciclovir EV.
ESCENARIO 2
No hay riesgo de HSV: internación, se inicia antibioticoterapia.
• Si los MI están alterados, o existe aislamiento de patógenos en los cultivos, o el HSV positivo:
continuar antibioticoterapia y/o aciclovir
• Si los MI están dentro del rango normal, los cultivos son negativos, y el HSV es negativo:
suspender antimicrobianos, alta a las 24 – 36 horas según evolución. Control en 48 horas por
consultorio de Urgencias.
Neonatos de 22 a 28 días de vida
ESCENARIO 1:
Orina simple patológica: solicitar urocultivo e iniciar tratamiento antibiótico
ESCENARIO 2:
Orina simple normal:

MI alterados: realizar PL
• LCR alterado, o no se puede realizar, o no se puede interpretar (antibiótico previo):
internación y antibioticoterapia.
• LCR normal: Observación por 12 a 24 horas.
42
MI normales: Evaluar PL de acuerdo con evolución clínica.
• MI y LCR dentro del rango normal: Alta y control a las 24 horas.
• En el caso de que no se realice PL o no se obtiene LCR, se realiza observación del paciente

por 6 a 12 horas y reevaluar.
MI alterados con asilamiento de germen: internación para tratamiento dirigido.
Lactantes de 29 a 90 dias
Previamente sanos
ESCENARIO 1:
Marcadores inflamatorios anormales
• Admisión hospitalaria.
• Soporte hidroelectrolítico según tolerancia oral.
• Solicitar urocultivo.
• Realizar punción lumbar.
• En el caso de obtener un citoquímico patológico o no interpretable: se deberá administrar

antibioticoterapia endovenosa
• En el caso de obtener un citoquímico normal: se deberá observar en la unidad de

observación por 24 horas.
43
ESCENARIO 2: Marcadores inflamatorios normales
En primer lugar, se debe considerar el resultado de orina simple.
• Orina simple normal: no se recomienda la realización de punción lumbar, no iniciar antibioti-

coterapia, observación por 4 horas a la espera de resultados de laboratorio y alta al hogar de
acuerdo con evolución clínica con signos de alarma estrictos y control por Consultorio de
Urgencias en 48 horas.
• Orina simple patológica: se deberá solicitar urocultivo, no se recomienda la realización de

punción lumbar, se deberá iniciar antibioticoterapia por vía oral, observación por 4 horas a la
espera de resultados y considerar alta al hogar con signos de alarma estrictos y control por
Consultorio de urgencias en 24 horas.
• Al momento de la reevaluación (24-48 horas) se deberá evaluar la presencia de gérmenes

en los cultivos realizados o una fuente de infección al examen físico exhaustivo previamente no
evidente.
• En el caso de obtener cultivos negativos y examen físico normal: no se recomienda

antibioticoterapia, se otorga el alta al hogar con signos de alarma estrictos y control por
Consultorio de pediatría en 48 horas.
• En el caso de obtener cultivos positivos o datos positivos en el examen físico: se deberá

tratar la infección específica de acuerdo a gravedad del paciente, en el caso de sospecha de
infección urinaria y confirmación bacteriológica, se debe completar las pautas de antibiotic-
oterapia, alta al hogar con signos de alarma estrictos y control por consultorio de urgencias en
24 horas
Niños de 3 a 36 meses
Previamente sanos
44
ESCENARIO 1: Temperatura axilar <40°C.
Solicitar orina simple si la Temperatura axilar es ≥38°C en todas las niñas y en niños menores
de 12 meses.
• Control de la fiebre con antitérmicos comunes.
• Alta al hogar con signos de alarma estrictos.
• Control por consultorio de urgencias en 24 horas.
ESCENARIO 2: Temperatura axilar ≥ 40°C.
• Solicitar orina simple con urocultivo en todos los niños menores de 12 meses.
• Considerar realización de Hemograma, PCR y PCT, sobre todo si ha recibido menos de dos
dosis de VCN según criterio clínico.
• En el caso de epidemia gripal, se deberá solicitar Test rápido para Influenza A y B
• Con resultado positivo: se recomienda alta al hogar con signos de alarma estricto y control
por consultorio de urgencias en 24 horas. Evaluar inicio de oseltamivir según grupos de riesgo.
• Con resultado negativo: solicitar laboratorios: Hemograma, PCR, PCT, Hemocultivox2, PCR
para meningococo/neumococo.
• Con resultado de PCT <0,5, Leucocitos ≤15000 o neutrófilos ≤10000, PCR normal: alta al
hogar con signos de alarma estrictos, control por consultorio de Urgencias en 24 horas
• Con resultado de PCT ≥0,5, Leucocitos >15000 o neutrófilos >10000, y PCR elevada: se
recomienda inicio de ceftriaxona ambulatoria 50 mg/kg con signos de alarma estrictos y
control por consultorio de urgencias en 24 horas.
• En el caso de obtener PCT elevadas, considerar fuertemente observación en Urgencias.
45
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peds.2022-059274
46
Gastroenteritis Aguda
Autores:
Dra. Laura Cardozo, Prof. Dr. Ricardo Iramain, Dr. Alfredo Jara, Dr. Jorge Ortiz Rolón
Introducción
En todo el mundo se producen unos 1700 millones de casos de enfermedad diarreica

y 760000 niños menores de 5 años fallecen cada año. En Paraguay la mortalidad por
enfermedad diarreica aguda es de 2,2 por 10000 nacidos vivos.
La gastroenteritis es definida como cambio en la consistencia y/o aumento en la frecuencia

de las heces, acompañado o no de fiebre y vómitos. Es considerada aguda cuando dura menos
de 7 días.
El diagnóstico es clínico y se debe evaluar la clasificación del tipo de diarrea, los signos de
deshidratación, el estado nutricional y la existencia de comorbilidades, para poder instaurar un
tratamiento oportuno.
47
Algoritmo
48
En todo paciente con historia de deposiciones diarreicas acompañado o no de vómitos o

fiebre, la evaluación debe ser iniciada con el Triangulo de Evaluación Pediátrica con el fin de
valorar la necesidad de intervenciones inmediatas.
ESCENARIO 1: TEP alterado

Los pacientes con uno más lados del triángulo alterados, en el contexto de una
gastroenteritis aguda, deben ser evaluados sin demora. Se recomienda ingreso a la unidad de
reanimación y estabilización o a la sala de urgencias según distribución de cada servicio de
salud.
Medidas iniciales
• Evaluación sistemática ABCDE.
• Monitorización
• Posicionar la vía aerea
• Oxigenoterapia con el mayor flujo disponible
• Canalización de vía venosa periférica, o en su defecto de vía intraosea
• Inicio de expansiones con cristaloides
• Evaluar y corregir trastornos del medio interno
• Evaluar y tratar sepsis según protocolo de manejo
• Evaluar necesidad de vasoactivos
Consideraciones:
Las expansiones con cristaloides se deben realizar a 10 cc/kg en 5 a 10 minutos, utilizando
el Ringer Lactato como primera opción, para disminuir riesgo de injuria renal y acidosis
metabólica.
En caso de vómitos incoercibles, administrar ondansetron EV a 0,15 mg/kg/dosis. Con

precaución y monitorización en pacientes con cardiopatías congénitas o antecedente de
muerte súbita en la familia.
ESCENARIO 2: TEP estable

En aquellos pacientes con TEP estable e historia de gastroenteritis aguda se debe valorar
el estado de hidratación. Existen varias escalas clínicas para clasificar a los pacientes, ninguna
de ellas es por si sola lo suficientemente robusta para establecer el diagnóstico, por tanto, se
debe asociar a la evaluación clínica, la Escala de Deshidratación Clínica (EDC) presenta mejor
sensibilidad.
Escala Clínica del Estado de Deshidratación (Modificado por Friedman et. al.)2,5,5,7,8,9
Características 0 1 2
Sediento, inquieto o letárgico, Somnoliento, débil, frío,

Aspecto General Normal
irritable al contacto sudoroso o comatosa
Ojos Normal Ligeramente hundida Muy hundida
Mucosas Húmeda Pegajosa Seca
Lágrimas Presentes Disminusión de lágrimas Sin lágrimas
Una puntuación de 0: SIN deshidratación; 1 a 4: deshidratación leve; 5 a 8: deshidratación moderada / severa.
Goldman RD, Friedman JN, Parkin PC. Validation of the clinical dehydration scale for children with acute gastroenteritis. 2008 Sep;
122(3):545-9.
49
Criterios de internación: deshidratación grave, el choque, las alteraciones neurológicas,

vómitos persistentes, riesgo social, fracaso del tratamiento con SRO o sospecha de
proceso quirúrgico.
Grupo 1: Deshidratación moderada/severa.

• Se sugiere internación en sala de urgencias para observación.
• Evaluación sistemática ABCDE
• Iniciar hidratación parenteral con mezcla isotónica con dextrosa 5%. En casos seleccionados
se puede valorar la instalación de sonda nasogástrica y administración de suero de
rehidratación oral (SRO) de bajo osmolaridad.
• Iniciar suplementación con zinc
• Evaluar inicio de terapia adyuvante
• Evaluar la administración de ondansetron EV a 0,15 mg/kg/dosis.
• Considerar y corregir disturbios del medio interno.
• Considerar y tratar si hay sospecha de sepsis.
• Realimentación temprana según tolerancia
Grupo 2: Deshidratación leve

• Evaluación sistemática ABCDE.
• El paciente debe quedar en observación en sala de observación o sala de espera de manera
supervisada por 2 a 4 horas con el fin de valorar tolerancia oral y grado de pérdidas.
• Administrar SRO durante la observación, valorar la necesidad de sonda nasogástrica. Iniciar
suplementación con Zinc.
• Evaluar inicio de terapia adyuvante.
• En casos de vómitos incoercibles evaluar la necesidad de ondansetrón IM a 0,15 mg/kg o
VO a 2 mg: 8-15 kg, 4 mg: 15-30 kg y 8 mg en mayores a 30 kg.
• Realimentación temprana.
• Alta al hogar con control en 48 horas por consultorio.
Grupo 3. Sin deshidratación

• Evaluación sistemática ABCDE
• Administrar ondansetrón SL/VO según presencia de vómitos incoercibles a 2 mg: 8-15 kg, 4
• mg: 15-30 kg y 8 mg en mayores a 30 kg
• Iniciar SRO y suplementación con Zinc
• Evaluar inicio de terapia adyuvante
• Alta al hogar y control por consultorio ambulatorio en 48 horas
Consideraciones especiales
• Suero de Rehidratación Oral : Se recomienda la administración de suero de rehidratación

oral de baja osmolaridad (245 mOms/L). El volumen que debe ser restituido es de 50-100
mg/kg. También se puede calcular a razón de 5-10 ml/kg/deposición + 2-5 ml/kg/vómito. Es
recomendable elegir el suero oral de mejor sabor, para facilitar la adherencia del paciente.
• Suplemento de Zinc: disminuye la duración de los episodios, además de la frecuencia y el

volumen de las heces. Se recomiendan 10 mg/día en menores de 6 meses y 20 mg/día en
mayores de 6 meses, por un total de 14 días.
50
En relación con el tratamiento adyuvante, últimamente se ha insistido en el tratamiento un

poco más activo de la gastroenteritis aguda, evaluando las opciones terapéuticas a la luz de los
nuevos estudios y determinando su balance costo/beneficio
• Probióticos: Los probióticos tienen un alto perfil de seguridad, existen estudios acerca de
la efectividad de diferentes cepas bacterianas. En un reciente metaanálisis publicado en la
revista Cochrane, se vio que existe una moderada utilidad de los probióticos en la reducción
de la diarrea que dura más de 48 horas, con una disminución en 21 horas la duración, sin
embargo, posee una heterogeneidad muy elevada y se necesitan mas estudios para establecer
recomendaciones más robustas. Las cepas más estudiadas y que han demostrado utilidad en
la diarrea son:
• Lactobacillus rhamnosus GG,

• Saccharomyces boulardii ,
• Lactobacillus reuteri y
• Bacillus Clausii.
En varios reportes y metaanalisis se han demostrado que estas cepas anteriormente

nombradas, reducen la duración de la diarrea. Por tanto, puede ser considerada en asociación
con el SRO y el Zinc.
Otras medicaciones como los antidiarreicos, por ejemplo, la loperamida, no están indicados
en niños.
El racecadotrilo podría considerarse útil, hay evidencias que lo apoyan. Existen varios
ensayos clínicos que demuestran su efectividad con un perfil de seguridad similar al de los
pacientes tratados con placebo, y se considera un fármaco costo-efectivo.
Algunos absorbentes como esmectita/diosmectita presentan resultados promisorios, si

bién la evidencia aún no es robusta para poder generalizar su uso, en varios trabajos se ha
demostrado su utilidad.
El tratamiento antibiótico empírico no está indicado en la mayoría de las diarreas agudas en

la infancia, los esfuerzos deben centrarse en la rehidratación oral.
51
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Lekarskie 2019. 72, 7, 1320-1323.
52
Laringitis Aguda
Autores:
Dr. Juan Fernando Ojeda-Dr. Jorge Ortiz Rolón, Prof. Dr. Ricardo Iramain, Dr. Alfredo Jara,
Dra. Laura Cardozo.
Introducción
Es una enfermedad respiratoria caracterizada por estridor inspiratorio, tos perruna y

ronquera; más frecuentemente de causa viral ( parainfluenza tipo I) ; que se presenta con
diferentes grados de severidad. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se basa en la
historia y la exploración física. (Croup Laríngeo o Huú jagua).
Escala de Severidad
Se utilizará la escala de valoración clínica de Westley (Figura1) para la gravedad del crup.
Para la puntuación se determina la presencia o ausencia de estridor en reposo, el grado de
retracción de la pared torácica, la entrada de aire, la presencia o ausencia de palidez o cianosis
y el estado mental.
0 1 2 3 4 5
Con Sin
Estridor No - - -
estetoscopio estetoscopio
Tiraje No Leve Moderado Intenso - -
Muy
Ventilación Normal Disminuida - - -
disminuida
Con la
Cianosis No - - - En reposo
agitación
Conciencia Normal - - - - Alterado
Figura 1. Escala de gravedad de Westley
Puntuación: Severidad
≤2: Leve 3 a7: Moderado 8 a 11: Severo ≥12: Fallo respiratorio inminente
Tratamiento según el score de gravedad

Para decidir el tratamiento y la disposición según el score de gravedad ver la figura 2. Lo
primero es aplicar el Triangulo de Evaluación Pediátrica y definir si el paciente está estable o
inestable. Estará estable si tiene los tres lados, (aspecto,respiración y circulación) sin alteración.
Si el paciente está inestable es fundamental evitar la colocación de vías o cualquier posición
que aumente la dificultad respiratoria.
53
Figura 2: Manejo clínico según el score de severidad
54
(a) Corticoides: Dexametasona (0,6 mg/kp - Máx. 16 mg) VO/IM/EV o prednisolona /

prednisona 2 mg/kp (Máx. 60 mg). Dosis única por VO.
• Dexametasona: Las soluciones inyectables se pueden administrar por vía oral mezcladas
con jugo para mejorar el sabor.
(b) Budesonide nebulizada: 2 mg + 3cc de Suero fisiológico 0.9%, con oxígeno humidificado no
más de 5Lts/min. No administrar en forma de aerosol presurizado.
(c) Adrenalina nebulizada: 0,5 ml/kg por dosis (máximo de 5 ml) de una solución sin
conservantes de 1 mg/ml (1:1000) nebulizado, cada 15 o 20 min, en pacientes con score >5.
Si el paciente recibe más de 2 nebulizaciones requiere monitorización.
Debe permanecer en una observación mínima de 2 a 4 horas (ver manejo).
(d) Budesonide + adrenalina nebulizada: 2 mg de budesonide(b) + adrenalina(c) 0,5 ml/kg por

dosis (máximo de 5 ml) cada 15 o 20 min con oxígeno humidificado no más de 5Lts/min.
Criterios de Ingreso hospitalario:
Los criterios de ingreso de una paciente con laringitis son: afectación del estado general o
deterioro progresivo, score clínico de gravedad moderado-grave sin mejoría tras tratamiento,
hipoxia, tiraje respiratorio intenso o taquipnea, cianosis o palidez extrema, disminución del
nivel de conciencia, historia previa de obstrucción grave o anomalía estructural de la vía aérea,
edad inferior a 6 meses, mala respuesta al tratamiento habitual, diagnóstico incierto, ansiedad
familiar, entorno sociofamiliar desfavorable, dificultad de acceso a la atención sanitaria y
asistencia repetida a Urgencias.
Criterios de Alta:
• Una vez tratado al paciente, se podrá valorar el alta a domicilio si cumple los siguientes
criterios:
• Ausencia de estridor en reposo
• Saturación > 95%
• Ausencia de dificultad respiratoria
• Buena coloración y estado general del paciente
• Buena tolerancia oral a líquidos
• Capacidad de acudir nuevamente al hospital si presenta empeoramiento
55
Bibliografía
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56
Trauma en Pediatría
Autores: Dr. Marcelo Barreto, Dr. Jorge Garcete, Dra. Patricia Arzamendia,
Dra. Rossana Delvalle.
El politraumatismo o traumatismo grave en el paciente pediátrico se define como el daño

corporal que sufre un niño secundario a un intercambio de energía que se produce en un
incidente, donde se ven afectados uno o varios órganos o sistemas con la magnitud necesaria
como para poner en riesgo su vida o su supervivencia sin secuelas.
• El politraumatismo es la principal causa de muerte e incapacidad en niños mayores de 1 año.
• Los mecanismos y las características del paciente pediátrico deben hacer suponer que
todos los órganos pueden lesionarse hasta que no se demuestre lo contrario.
En el trauma existen factores etiológicos inherentes a la cinemática, a las respuestas

fisiopatológicas, manifestaciones clínicas específicas, requerimientos paraclínicos y
terapéuticos según cada situación, el impacto sobre la morbi-mortalidad, la repercusión en el
ámbito social, y las intervenciones preventivas que pudiesen realizarse. La elevada incidencia,
sin variaciones estacionales significativas, permite considerar al trauma como una enfermedad
y como una verdadera pandemia.
La atención pediátrica en el ámbito del trauma implica un trabajo multidisciplinario

entre pediatras, traumatólogos, cirujanos, fisioterapeutas, médicos del departamento de
emergencias, terapistas entre otros.
Pocos hospitales disponen de protocolos específicos sobre la atención a este tipo

de problemas y existe una falta de formación en relación al trauma pediátrico, la idea de
mancomunar estrategias y mejorar la formación en este ámbito para de esa manera beneficiar
la atención de los pacientes con este tipo de patología.
• La atención al paciente politraumatizado pediátrico debe ser continuada, coordinada,

sistemática y con reevaluación constante.
• La secuencia de actuación incluye un reconocimiento primario (TEP y ABCDE), el

objetivo principal es identificar y tratar lesiones de riesgo inminente de muerte.
• Luego se realizará un reconocimiento secundario (SAMPLE), solicitud de las pruebas

complementarias necesarias, así como otros tratamientos.
Aunque las lesiones que puede presentar el paciente politraumatizado son muy diversas, es
importante conocer y prestar especial atención a las lesiones con riesgo inminente de muerte
(LRIM) antes de continuar la evaluación y prevenir las lesiones secundarias.
• Son aquellas que, si no se detectan y se tratan con prontitud, pueden ocasionar la muerte
del paciente:
• Neumotórax a tensión: diagnóstico clínico. Sospechar en caso de distrés, desviación

de tráquea, ingurgitación yugular, hiperdistensión, hipertimpanismo, ausencia de ruidos
respiratorios del hemitórax afecto y desplazamiento de tonos cardiacos.
57
• Neumotórax abierto o aspirativo: por herida penetrante en tórax (> 2/3 del diámetro
traqueal) que llega a cavidad pleural. Diagnóstico clínico al visualizar herida penetrante y
traumatopnea (ruido soplante por el paso del aire a través de la herida en cada respiración).
• Hemotórax masivo: presencia de sangre (al menos el 25% de la volemia) en cavidad pleural
por lesión de grandes vasos, rotura cardiaca o estallido pulmonar. Clínica similar al neumotórax,
pero con matidez a la percusión y shock hipovolémico asociado.
• Contusión pulmonar bilateral: dificultad respiratoria progresiva, hemoptisis, dolor pleurítico,

disminución del murmullo vesicular con crepitantes y matidez a la percusión.
Fig.1 Cadena de supervivencia.
Fig. 2 Cinemática del trauma
58
Fig. 3 Triángulo de evaluación pediátrica (TEP).
Fig. 4 Evaluación primaria en trauma.
Fig. 5 Evaluación secundaria (SAMPLE)

59
Evaluación inicial del politraumatizado (PT)
60
Bibliografía
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Course Manual. 11.ª ed. Chicago: American College of Surgeons; 2020.
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curso de reanimación cardio pulmonar básica y avanzada pediátrica. 5.ª ed. Madrid: Guías del ERC; 2018.
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et al. Guías de ingreso, alta y Triage para las unidades de cuidados intensivos pediátricos en España. An
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Quintilla JM, Fernández A. Triage. En: Benito J, Luaces C, Mintegi S, Pou J. Tratado de urgencias en
Pediatría. 2.ª ed. Madrid: Ergon; 2011.
Velasco Zúñiga, R. Triángulo de evaluación pediátrica. Pediatría Integral. 2014;18(5):320-3.
61
Trauma de Cráneo
Autores: Dra. Rossana Delvalle, Dr. Jorge Garcete, Dra. Marghia Gómez.
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es el trauma más frecuente en la edad pediátrica,

ya sea de forma aislada o formando parte de un politraumatismo. Supone la primera causa de
mortalidad entre los niños de 1 a 14 años y, además, la morbilidad asociada es muy importante,
ya que pueden producirse secuelas graves. (1)
Clasificación
La clasificación más comúnmente aceptada se basa en la Escala de Coma de Glasgow

(GCS), donde leve se define como una puntuación de 13 a 14, moderado de 9 a 13 y grave
como una puntuación inferior a 8.(2)
Tipos de lesión cerebral asociada al trauma
• Daño cerebral primario: ocurre en el mismo momento del traumatismo. Si el traumatismo

ocurre en el eje laterolateral, son más frecuentes las lesiones extra axiales (hematoma epidural,
subdural y hemorragia subaracnoidea) y las lesiones golpe/contragolpe. Si es en el eje centro
axial medial o para medial, es más frecuente el denominado daño axonal difuso por lesión de
las estructuras profundas. Este último es más frecuente en niños.
• Daño cerebral secundario: se puede tratar y anticipar. Secundario a la isquemia, hipoxia o

presión intracraneal (PIC) elevada y sus consecuencias. La alteración más frecuente y grave es
la hipoperfusión secundaria al vasoespasmo que conduce a la isquemia cerebral.(3)
Factores de riesgo para lesión intra craneal (LIC)

La clínica que predice el riesgo de LIC, especialmente en niños pequeños, es a menudo
inespecífica. El uso de reglas de decisión clínica en base al riesgo de LIC ayuda en el manejo
de los niños con TCE.(4) Tabla 1.
Riesgo intermedio
Riesgo alto Riesgo bajo
<2 años <2 años
Focalidad neurológica Cefalohematoma no frontal importante Pérdida de conocimiento GCS 15

Fractura craneal palpable Pérdida de conocimiento > 5s Vómitos No signos de fractura
Signos de fractura basilar Vómitos Cefaleas grave No mecanismo de riesgo
Fontanela tensa Mecanismo de riesgo Mecanismo de riesgo No focalidad neurológica
Convulsiones Actitud anormal referida por los padres Asintomático
Tabla 1. Riesgo de lesión intra craneal (LIC).
Es importante mencionar algunos factores que aumentan el riesgo de presentar lesión

intra craneal posterior al evento traumático; como lo es la presencia de comorbilidades
(coagulopatía, portador de válvula de derivación), edad menor a 2 años, mecanismo del trauma
(la caída > 1,5 m (1 m en < 2 años), impacto directo con objeto contundente, accidente de
vehículo de motor con desplazamiento de pasajeros, muerte de algún pasajero, traumatismo
no presenciado, peatón o ciclista sin casco atropellado por vehículo de motor, zambullidas,
colisión con bicicleta, accidente de moto, herida penetrante.)(5)
63
Otro punto para mencionar es búsqueda de lesiones que sugieran abuso o maltrato (Falta
de congruencia entre las lesiones y la clínica, demora injustificable en la asistencia, presencia
de lesiones geométricas, en zonas relativamente protegidas o en distinto estadio evolutivo,
actitud inadecuada de los padres, Conducta inhabitual del lactante, rechazo del contacto
físico, irritable con sus padres y tranquilo con el personal sanitario.(6)
Diagnóstico
Evaluación Inicial
• Evaluación del triángulo de evaluación pediátrica.
• Control de signos vitales, incluida la valoración del dolor. (Los signos vitales constituyen un
buen indicador de la función del tronco cerebral.) (5)
Evaluación primaria
• Evaluación ABCDE y estabilización del paciente, para asegurar la oxigenación y perfusión

cerebral y minimizar el daño secundario
• Valoración del nivel de conciencia (Escala de Glasgow) indicador de la función cerebral.
• Valoración de pupilas: la presencia de asimetrías (anisocoria) o falta de reactividad son

indicadores de daño cerebral.
• Búsqueda de signos de fractura de cráneo (hundimientos, hematomas periorbitarios),

signos de focalización neurológica.
• Exploración general sistemática en busca de lesiones asociadas.
Pruebas complementarias
• La TAC craneal es la prueba de elección para identificar LIC. Se realizará una vez estabilizado
el paciente.
• La Red de Investigación Aplicada de Atención de Emergencia Pediátrica (PECARN) ha

establecido criterios que se pueden utilizar en la toma de decisiones para la realización
de dicho estudio en niños que se presentan después de una lesión cerebral traumática. En
aquellos pacientes con riesgo intermedio de LIC, podrá valorarse Observación versus TAC
mediante toma de decisiones compartida. (4)
Factores clínicos utilizados para guiar la toma de decisiones(4)
• Presencia de factores de riesgo múltiples versus aislados
• Empeoramiento de los hallazgos durante la observación (dolor de cabeza, alteración

persistente del estado mental, déficit neurológico focal)
• Experiencia del médico
64
• Preferencia de los padres
• < 3 meses de edad
Tratamiento(5)(7)
Criterios de Hospitalización
Se debe considerar la observación en Urgencias o la hospitalización en los siguientes casos:
GCS <15. Focalidad neurológica.
Estado neurológico alterado. Intolerancia oral.
Lesiones extracraneales graves. Lesión intracraneal.
Sospecha de maltrato. Riesgo social
Medidas generales
Estabilización sistemática ABCDE. Valorar inmovilización cervical si precisa. Valoración del

grado de dolor y administración de analgesia según escala. El dolor no controlado aumenta la
presión intracraneal
Indicaciones de intubación:
GCS <9. Inestabilidad hemodinámica. Distrés respiratorio grave.
Tratamiento específico
• Control de la presión intracraneal
• Tratamiento anticomicial ante convulsiones.
• Valoración de tratamiento neuroquirúrgico dependiendo del caso.
65
Algoritmo de manejo TCE
66
Bibliografía
Serrano González A, Martínez de Azagra Garde A, Cambra Lasaosa FJ. Traumatismo craneoencefálico
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NICE. Head injury: assessment and early management (NICE guideline NG232). National Institute for
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67
Trauma de Tórax
Autores: Dra. Ana Sánchez, Dra. Jessica Espínola, Dr. Jorge Garcete.
El trauma torácico es la segunda causa de muerte en la infancia, luego del trauma

craneoencefálico. Aparece comúnmente en el politraumatismo (4-8%), debido principalmente
a accidentes de tráfico, bicicleta, arrollamiento y maltrato o agresión. Incidencia máxima a
los 8-9 años y a los 14-15 años. La contusión pulmonar es la lesión más frecuente, seguida de
fracturas costales, neumotórax simple y hemotórax.
Clasificación
• Trauma cerrado (85-95%): ocurren como consecuencia de un traumatismo directo, por

mecanismos de compresión y deceleración. Suelen ser secundarios a accidentes de tráfico,
arrollamiento y/o caídas de bicicleta. Tienen mayor incidencia en niños pequeños, y las lesiones
más frecuentes son las fracturas costales y la contusión pulmonar.
• Trauma abierto (10-15%): habitualmente están producidos por heridas de armas de fuego
o armas blancas. Frecuentemente se acompaña de neumotórax, hemotórax, la laceración
pulmonar y/o lesión de grandes vasos. Tiene una mayor mortalidad.
La evaluación del paciente debe ser ordenada y sistematizada, ya que existen lesiones
torácicas que pueden ser letales y además recordar que pueden estar acompañadas por
otras lesiones más allá de la caja torácica. Por ello recordamos la realización de una evaluación
inicial, una primaria y posteriormente una secundaria.
Evaluación inicial: por medio del triángulo de evaluación pediátrica (TEP), donde se realizará
una evaluación del aspecto general, aspecto respiratorio y del circulatorio.
Evaluación primaria (ABCDE): El objetivo principal es identificar aquellas lesiones con riego
inminente de muerte y su resolución precoz. Primero asegurar la permeabilidad de la vía aérea
e inmovilizar la región cervical. Luego evaluar la función del sistema respiratorio para detectar
signos de insuficiencia respiratoria grave (neumotórax a tensión o abierto, hemotórax masivo
o a Volet costal). Una vez resueltas estas lesiones, pero si persisten signos de insuficiencia
respiratoria grave, se debe intubar y ventilar al paciente. En el aspecto circulatorio detectar los
signos de shock, descartar hemotórax masivo o taponamiento cardiaco en caso de trauma
penetrante.
Evaluación secundaria (SAMPLE): realizar un examen exhaustivo basado en la historia

clínica y un examen físico minucioso, una vez resueltos los problemas que amenacen la vida de
manera inmediata.
69
Lesiones a considerar
Fracturas: costillas, clavícula, esternón y escapula.
• Volet costal: Se debe a múltiples fracturas costales con dos o más focos de fractura en las
costillas consecutivas, quedando un segmento sin continuidad y moviéndose paradójicamente
con respecto al resto. Se debe intentar la inmovilización del segmento inestable (apoyo
manual, bolsa de arena, decúbito sobre el lado afecto), oxigenoterapia, analgesia y fisioterapia
respiratoria. Casos más graves, requerirán ventilación mecánica no invasiva o intubación y
ventilación invasiva. La cirugía en los casos excepcionales.
• Contusión Pulmonar: Es la lesión más frecuente en la edad pediátrica y se asocia a

otras lesiones intratorácicas. Producto de un trauma directo que provoca la pérdida de la
integridad vascular, con la consiguiente hemorragia alveolar y el edema intersticial que altera
la producción de surfactante. Como consecuencia se produce una hipoxemia progresiva. Se
manifiesta clínicamente con taquipnea, hipoventilación, estertores y abundantes secreciones,
desarrollando en algunos casos insuficiencia respiratoria progresiva. La tomografía
computarizada (TC) es la técnica más sensible y específica para el diagnóstico. El tratamiento
es el de la insuficiencia respiratoria: en los casos leves administración de oxígeno, analgesia,
restricción de fluidos y fisioterapia respiratoria suele ser suficiente, pudiendo requerir
ventilación mecánica en los casos más graves.
• Hemotórax: Es la presencia de sangre en la cavidad pleural. Se considera hemotórax

masivo cuando la cantidad de sangre en el espacio pleural es mayor de 20 cc/kg, o más del
25% de la volemia. Es una urgencia vital, ya que produce shock hipovolémico y compromiso
respiratorio. El diagnóstico se realiza cuando existe asociación de shock con ausencia de
ruidos respiratorios o matidez. Entre los hallazgos radiológicos encontramos velamiento
del hemitórax afecto, con grados variables de desplazamiento del mediastino hacia el lado
contralateral. El abordaje terapéutico de los hemotórax pequeños es adoptar una actitud
expectante, con vigilancia estrecha. En los demás casos se debe colocar un drenaje pleural. En
tratamiento inicial del hemotórax masivo es la reposición enérgica de la volemia (cristaloides,
y/o concentrado de hematíes), administración de oxígeno al 100%, y descompresión torácica
mediante tubo de drenaje torácico; la toracotomía o toracoscopia exploradora.
• Lesiones del árbol traqueobronquial: lesión rara en niños, potencialmente letal, que se
asocia con frecuencia a lesiones de esófago o grandes vasos. El diagnóstico se confirma por
broncoscopia y el manejo consiste en la estabilización de la vía aérea.
• Contusión miocárdica: raras en niños, siendo la contusión cardiaca la más frecuente (95%).
Se debe sospechar ante mecanismos de alta energía. El paciente puede estar asintomático
o presentar dolor precordial, palpitaciones y disnea. Soplos cardiacos, tonos apagados
e hipotensión sistémica con elevación de presión venosa central pueden estar también
presentes. El electrocardiograma (ECG) puede mostrar extrasístoles, bloqueo de rama,
alteraciones del espacio ST o taquicardia persistente no explicada. Es frecuente, aunque poco
especifico, detectar una elevación de las enzimas cardiacas (troponinas y CK-MB). El Gold
estándar es la ecocardiografía, donde se detectan alteraciones en la contractilidad miocárdica
y fracción de eyección.
70
• Taponamiento cardiaco: lesión de riesgo vital debida a una compresión cardiaca por
acumulación de sangre en el pericardio. Suele ser secundario a traumatismos penetrantes. La
clínica se basa en la triada de Beck (ingurgitación yugular, hipotensión refractaria a líquidos y
tonos cardiacos apagados). Otros signos son el pulso paradojal y la actividad eléctrica sin pulso,
confirmando el diagnóstico la presencia de derrame mediante ecocardiograma. El tratamiento
ha de ser inmediato, y consiste en pericardiocentesis evacuadora y soporte hemodinámico.
• Neumotórax: La presencia de aire en la cavidad pleural, que provoca mayor o menor grado
de colapso pulmonar. El diagnóstico definitivo se establece con una radiografía de tórax
y la clínica. El tratamiento depende del tamaño del neumotórax, del distrés respiratorio y de
la presencia de enfermedad pulmonar subyacente. El objetivo es resolver el neumotórax y
prevenir las recurrencias.
• Neumotórax simple: la cantidad de aire en el espacio pleural es pequeña, por lo que no

se produce un colapso del pulmón y no llega a producir compromiso respiratorio. Manejo
conservador.
• Neumotórax a tensión: presencia masiva de aire en el espacio pleural. Se debe a la

existencia de un mecanismo valvular que permite la entrada de aire, pero no su salida. El
acúmulo progresivo de aire en la cavidad, da lugar a un colapso pulmonar del hemitórax afecto,
desplazamiento mediastínico al lado contralateral y compresión cardiaca, provocando una
insuficiencia respiratoria grave, con afectación hemodinámica secundaria a la disminución del
retorno venoso y del gasto cardiaco. Se debe practicar inmediatamente una toracocentesis
descompresiva mediante la colocación de un catéter sobre aguja de grueso calibre o
catéter de drenaje pleural, en el segundo espacio intercostal en la línea media clavicular para
descomprimirlo y convertirlo en un neumotórax simple. Una vez que el paciente esté estable,
se debe colocar un tubo de drenaje pleural (TDP).
• Neumotórax abierto: secundario a un traumatismo que comunica el espacio pleural con el

exterior, permitiendo una entrada de aire en la inspiración y salida en la espiración. Esto puede
provocar el aumento progresivo de aire en la cavidad pleural causando un colapso pulmonar
y compromiso circulatorio al igual que ocurre en el neumotórax a tensión. El manejo es similar
al del neumotórax a tensión, pero además de realizar la toracocentesis, se debe proceder al
sellado de la herida mediante la colocación de una gasa húmeda, plástico o gasa vaselinada
sobre la herida, pegada a la piel con un esparadrapo por tres lados, dejando libre el lado
inferior. Seguidamente debe colocarse un TDP y se procede al cierre quirúrgico de la lesión.
71
Algoritmo de manejo de trauma en tórax
Algoritmo de manejo de trauma en tórax
EVALUACIÓN PRIMARIA
ESTABLE INESTABLE
EVALUACIÓN SECUNDARIA
MONITORIZACION
INMOVILIZACION CERVICAL
O2/considerar IOT
ESTUDIOS DE IMÁGENES ( RX
PORTATIL, ECO FAST)
SAMPLE
ESTABLE 1. Fractura costal:

.
-Superior ESTABLE
.
-Inferior Inmovilizar,
CONSIDERAR ESTUDIOS DE 2. Volet Costal analgesia,
IMÁGENES (RADIOGRAFIA, fisioterapia
3. Fractura respiratoria
TOMOGRAFIA)
clavicular
4. Fractura esternal
5. Fractura de
1.Lesión de pared escápula INESTABLE
IOT, oxígeno,
analgesia,
cirugía
72
Oxígeno,
analgesia,
ESTABLE restricción de
. fluidos
2.Lesión del parénquima 1. Contusión
Pulmonar
2. Laceración
IOT, cirugía,
pulmonar
analgesia,
INESTABLE restricción de
fluidos
Oxígeno,
analgesia,
SIMPLE monitorizar.
.
3.Lesión del espacio Pleural
1. Hemotórax
2. Neumotórax
MASIVO Oxígeno,
. valorar IOT,
analgesia,
cirugía de
drenaje.
4.Lesión del árbol bronquial 1. Bronquio

principal 1.Conservador
2. Tráquea 2.Anastomosis
3. Bronquio IOT, guiado por término-
distal broncoscopía terminal
ECG, enzimas
cardiacas,
Contusión ecocardiograZa
.
5.Lesión cardiaca 1. Contusión
miocárdica
2. Taponamiento
cardiaco
Taponamiento
.
Pericardiocentesis
73
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74
Traumatismo de Abdomen y Pelvis

Autores:
Dra. Patricia Arzamendia, Dra. María José Guillén, Dr. Jorge Garcete.
Trauma de abdomen
En la exploración del abdomen, el objetivo primordial es la detección del traumatismo

abdominal cerrado con rotura de víscera maciza o hueca y valorar la necesidad de cirugía
urgente. El traumatismo abdominal se manifiesta con frecuencia con signos sutiles, mucho
más en el paciente inconsciente, en el que una exploración inicialmente normal no descarta
una lesión abdominal grave. Se examinarán la presencia de heridas, erosiones o contusiones
en la pared abdominal. A la palpación se comprobará la presencia de dolor, defensa o
masas. Los signos de peritonismo pueden orientar a la posibilidad de rotura tanto de víscera
hueca como maciza. La matidez a la percusión puede hacernos pensar en la presencia de
hemoperitoneo por lesión de una víscera maciza mientras que el timpanismo puede orientar
hacia la perforación de una víscera hueca. También se auscultará el abdomen para detectar la
existencia o ausencia de peristaltismo.
En el paciente inestable, es útil la ecografía abdominal a pie de cama para el diagnóstico

de hemoperitoneo. La TC con contraste por vía intravenosa es la prueba de elección en el
paciente que se estabiliza con las primeras sobre- cargas de volumen, para definir el alcance
de las lesiones y valorar la posibilidad de un tratamiento conservador. Tanto las heridas abiertas
como los cuerpos extraños penetrantes deben ser valorados y extraídos por el cirujano en
quirófano.
• Ecografía abdominal/TC abdominal: el eco-FAST es una exploración simplificada y

rápida (3-5 min) que se realiza por personal médico no experto en ecografía, con el objetivo
de identificar líquido libre, centrando la atención en las 4 «P» (pericardio, perihepático,
periesplénico y pelvis; puede ampliarse a pleura y retroperitoneo). Esta prueba no sustituye a
la ecografía abdominal realizada por un radiólogo. Algunos estudios indican que la exploración
clínica, la ecografía abdominal realizada por un ecografista experto y los marcadores
bioquímicos de lesión abdominal (transaminasas, amilasa y lipasa) pueden descartar con un
70-87% de fiabilidad la presencia de lesión abdominal, por lo que algunas lesiones, sobre todo
las lesiones de órgano hueco, solo podrían ser identificadas mediante TC abdominal.
• La TC de segunda línea/body-TC de primera línea: mayoritariamente se acepta el manejo

del paciente inestable según la pauta clásica con radiografía convencional y ecografía que
indica laparotomía sin TC previa. El concepto de protocolo TCMD de cuerpo completo (body
TC) propone la utilización de esta técnica como método de evaluación primaria de todos los
pacientes, incluso inestables. Precisa de algunos requisitos, como equipo multidisciplinar y
accesibilidad de la sala TC. Una reciente revisión multicéntrica encuentra mayor supervivencia
de los pacientes estudiados de forma precoz con el protocolo TCMD y recomienda su empleo
en la revisión primaria23. No existen datos al respecto en niños y sí estudios que encuentran
una dosis de radiación significativamente menor sobre los distintos órganos cuando el TC se
realiza focalizado sobre áreas con sospecha de lesión, que cuando se realiza body-TC. Por lo
tanto, en niños no parece estar indicado el uso de body-TC como prueba de primera línea.
75
Algoritmo de manejo de Trauma abdominal

Algoritmo de manejo de trauma abdominal
Inestable Estable
Monitorización
Oxigenoterapia
Acceso venoso
Fluidoterapia
- Expansión con SF 0,9%
o RL hasta 40 cc/kp
Respondió a fluidos
Evaluación secundaria
No Si -SAMPLE + Exploración
física detallada
Considerar protocolo
de transfusión masiva
Evaluación terciaria
-Imágenes: Eco FAST,
TAC
-Laboratorios: Hb/Hto,
Laparotomía hepatograma, tipificación,
exploradora Orina simple
- Interconsulta con cirugía
76
Trauma de Pelvis
Autores:
Dra. Patricia Arzamendia, Dra. María José Guillén, Dr. Jorge Garcete.
Los traumatismos en pelvis en niños son poco frecuentes. Habitualmente suelen ser
causados por mecanismos de alta energía como arrollamientos, accidentes de tráfico o caídas
de alto impacto.
El manejo del traumatismo de pelvis en niños se basa al igual que los adultos, en los
principios y sistemática del ATLS (Curso Avanzado de trauma del Colegio Americano de
Cirujanos).
Realizar una evaluación inicial por medio del TEP, luego una evaluación secundaria (ABCDE)
que se dirige a identificar lesiones traumáticas no identificadas previamente, a través de un
examen cefalocaudal minucioso sin dejar de lado la inspección del área perineal, rectal, dorsal
y flancos. Una vez que el paciente está debidamente estabilizado se puede enfatizar en la
evaluación pelviana.
En la exploración pelviperineal, es necesario inspeccionar la presencia de hematomas,

laceraciones o sangre en el meato urinario y palpar la apertura y el cierre del anillo pelviano
para detectar movilidad o dolor. Se debe realizar un tacto rectal. La presencia de rectorragia
en el tacto puede orientar a una lesión en el colon; una pérdida de tono del esfínter anal puede
orientar a lesión medular. Se debe realizar también un examen vaginal. Las fracturas de pelvis
asocian con frecuencia lesiones abdominales y son causa de shock hipovolémico refractario a
líquidos. Pueden diagnosticarse clínicamente y se confirman radiológicamente. En esta fase es
el sondaje vesical. Si existe sospecha de lesión uretral, por la aparición de sangre en el meato,
hematoma perineal o escrotal, no debe realizarse el sondaje vesical y se cursará interconsulta
al cirujano pediátrico para valorar la realización de una punción suprapúbica y/o talla vesical.
Signos clínicos de fractura de pelvis
Equimosis o hematoma perineal Acortamiento miembro y rotación externa
Movilidad anormal Dolor a la compresión lateral pélvica
Crepitación a la palpación Sangre en el meato urinario
77
Algoritmo de manejo de traumatismo de pelvis
Inestable Estable
Monitorización
Oxigenoterapia
Acceso venoso
Fluidoterapia
- Expansión con SF 0,9%
o RL hasta 40 cc/kp Evaluación secundaria
-SAMPLE + Exploración
física detallada
Respondió a fluidos
Sospecha de lesión urinaria
No Si
Micción espontánea
No Observar
Considerar protocolo
Si
de transfusión masiva
Fx de pelvis Orina
Sangre en meato Simple
Hematoma perineal o Normal
Laparotomía Coloración
peneano
exploradora de la orina
Si No
Exitoso
Uretrografía retrograda Microhematuria
TAC y cistocopía Macrohematuria
Cistografía Colocación de
Sonda Vesical
Fallido TAC c/s cte.

Cistografía
78
Bibliografía
2. Suárez, Esther & Serrano, Ana. (2013). Atención inicial al traumatismo pediátrico. Anales de Pediatría
Continuada. 11. 11–22. 10.1016/S1696-2818(13)70113-6.
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trauma patients. J Emerg Med. 2007;33:265-71.
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5. Suárez, Esther & Serrano, Ana. (2013). Atención inicial al traumatismo pediátrico. Anales de Pediatría
Continuada. 11. 11–22. 10.1016/S1696-2818(13)70113-6.
6. Bol. Pediatr. 2008; 48 (203): 66 - 72; Manejo de la vía aérea en el niño politraumatizado. S. Menéndez
Cuervo, A. Concha Torre, A. Medina Villanueva Bol.
7. Guillaume JM, Pesenti S, Jouve JL, Launay F. Pelvic fractures in children (pelvic ring and acetabulum).
Orthop Traumatol Surg Res. 2020 Feb;106(1S):S125-S133. doi: 10.1016/j.otsr.2019.05.017. Epub 2019 Sep 11.
PMID: 31521559.
79
Fracturas en Pediatría
Autores:
Dra. Diana Arce, Dr. Marcelo Barreto, Dr. Jorge Garcete, Dra. María Lucía Franco.
Una fractura en un niño puede ser muy diferente a una fractura en el mismo lugar en un
adulto, esto debido a que el tejido óseo infantil presenta una serie de características en su
composición y en su fisiología que lo diferencian. Dentro de las causas, las más frecuentes son
las caídas y los accidentes de tránsito o durante actividades deportivas.
SÍNTOMAS DE UNA FRACTURA: dolor en el área lesionada; inflamación; deformación

evidente; dificultad para usar o mover el área lesionada de forma normal; calor, equimosis,
hematomas o enrojecimiento del área lesionada.
CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS INFANTILES: Se pueden utilizar distintos criterios

para clasificar las fracturas infantiles, algunos de ellos coinciden con las fracturas de los adultos
y otros determinan los tipos especiales de fracturas que se producen en la infancia. 4.1 Según
la localización: Metafisarias (45%), Diafisarias (35%), Fisarias o Epifisiólisis (15-20%), Epifisarias
(<5%). 4.2 Según el tipo de fracturas: Incurvación plástica; “En rodete o caña de bambú” (la
cortical se comprime); En “tallo verde” (fractura incompleta. Una parte del hueso se rompe y
hace que el otro lado se doble); Epifisiólisis (afectan al cartílago de crecimiento; son las más
graves); Completas (atraviesan completamente el hueso). 4.3 Según las lesiones de partes
blandas asociadas: Cerradas o abiertas.
DIAGNÓSTICO: Realizar una adecuada y completa valoración del paciente. Tras la

anamnesis y la exploración física se solicitarán pruebas complementarias si fuesen necesarias:
1. ANAMNESIS: recoger información sobre el mecanismo de la lesión (traumatismo, postura,
energía), el tiempo transcurrido y los antecedentes personales (alergias, patología de base,
medicaciones). Si la anamnesis es incongruente con las lesiones, se debe DESCARTAR
MALTRATO. 2. EXAMEN FÍSICO: 2.1. Valoración del estado general del paciente (ABCD); 2.2.
Exploración del traumatismo periférico: posición antiálgica; Localización y valoración del
dolor; Inspección: deformidad, tumefacción, erosiones, heridas abiertas, hematomas, etc.;
Exploración neurovascular: perfusión, pulso, movilidad y sensibilidad distal. 3. EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS: 3.1. Radiografía simple (Rx): la primera a utilizar. Es imprescindible
realizar siempre 2 proyecciones y deben incluir las articulaciones distal y proximal al foco de
fractura. En la mayoría de los huesos, se solicita proyección anteroposterior (AP) y lateral.
En manos y pies, utilizar proyección AP y oblicua para evitar superposición. En caso de duda
solicitar par radiológico; 3.2. Tomografía computarizada (TAC): para el estudio de fracturas
complejas que afectan a articulaciones, pelvis o caderas. 3.3. Resonancia magnética (RM): útil
en el estudio de partes blandas; 3.4. Ecografía: valoración de lesiones tendinosas.
TRATAMIENTO: Los pasos fundamentales son: la REDUCCIÓN, si está desplazada, y la

INMOVILIZACIÓN; si se trata de una fractura abierta, considerada como una emergencia,
limpiar la herida, cubrirla con un apósito empapado en suero salino y luego inmovilizar y
agregar profilaxis antibiótica. La extremidad inmovilizada se debe mantener elevada, vigilando
la coloración, motilidad, sensibilidad y temperatura de los dedos. Los objetivos son: alivio del
dolor, una consolidación correcta y evitar complicaciones. El tratamiento definitivo puede ser
ortopédico (conservador) o quirúrgico.
81
Tratamiento antibiótico de fracturas abiertas: El riesgo de infección se relaciona con

la severidad de la fractura, el compromiso tisular, la presencia de cuerpos extraños o de
contaminación y el tiempo transcurrido entre el trauma y la limpieza y desbridamiento. Según
el grado de lesión de partes blandas, la clasificación de Gustilo y Anderson es la más usada. En
los tipos G-I y G-II: el germen más frecuente es S. aureus; mientras que en G-III: predominan
los cocos y los bacilos gramnegativos.
Tabla V. Fracturas abiertas, clasificación
Clasificación de Gustilo y Anderson de las fracturas abiertas
Grado de
Tipo Herida Daño de partes blandas Daño óseo
contaminación
Menor Simple
I Limpia Minimo
de 1 cm Mínima conminución
Entre 1 y Moderado, algún

II Moderada Conminución moderada
10 cm daño muscular
Aplastamiento severo, las

Mayor de Conminución de
III-A Severa partes blandas permiten
10 cm moderada a severa
la cobertura ósea
Pérdida extensa de partes

Mayor de Conminución de
III-B Severa blandas que no permite
10 cm moderada a severa
la cobertura ósea
Mayor de III-B + lesión vascular que Conminución de

III-C Severa
10 cm precisa reparación moderada a severa
6.2. Esquema de Profilaxis-ATB:
1. G-I y G-II: Cefazolina 100mg/kp/día cada 8 hs o Cefalotina 30mg/kg/día cada 6 hs,

durante 24hs. Opcional: Amoxicilina/clavulánico 100mg/kp/día. Alergia a los betalactámicos:
Clindamicina 40 mg/kp/día cada 8 hs, durante 24hs. Vancomicina es una opción.
2. G-IIIa: Cefazolina 100mg/kp/día cada 8 hs o Cefalotina 30mg/kg/día cada 6 hs, +

Gentamicina 7.5 mg/kg/día, durante 24 a 48 hs. Alergia a los betalactámicos: Clindamicina
40mg/kp/día cada 8 hs + Gentamicina 7.5 mg/kg/día en única dosis, durante 24 a 48 hs.
Vancomicina es una opción.
3. G-IIIb y G-IIIc: Amoxicilina/clavulánico 100mg/kp/día + Gentamicina 7.5mg/kg/día durante

72 hs. Opcional: Cefazolina 100mg/kp/día + Gentamicina 7,5mg/kp/día + Metronidazol 30mg/
kp/día cada 6 hs. Alergia a los betalactámicos: Clindamicina 40 mg/kp/día + Gentamicina
3-5 mg/kg/día + Metronidazol 30mg/kp/día cada 6 hs, durante 72 hs.
82
Algoritmo de manejo
v ALGORITMO DE MANEJO 83
84
Bibliografia
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11. Toro M. “Consideraciones ortopédicas del paciente pediátrico politraumatizado”. En: Neira P. Trauma
Pediátrico. Buenos Aires: Corpus; 2022. p. 403-404
85
Resucitación fluídica y Estado Choque en el Trauma

Autores:
Dr. Jorge Garcete, Dr. Alfredo Jara, Prof. Dr. Ricardo Iramain.
Estado de choque en el trauma pediátrico
En el trauma el estado de hipoperfusión se debe mayormente a la hemorragia (hipovolemia)

por la lesión; por lo que el control del daño y la reposición de volumen es fundamental. Sin
embargo, hay que considerar, otras causas, como el obstructivo causado por el neumotórax/
hemotórax o taponamiento cardiaco, cardiogénico por lesión del miocárdico, distributivo
o neurogénico producido por la lesión del SNC y las producidas por quemaduras. El estado
de trauma obliga una evaluación sistemática con intervenciones oportunas y la reevaluación
constante.
Resucitación fluídica
La reanimación con líquidos y evitar la hipotensión son principios importantes en el manejo

del trauma; en los pacientes con hemorragia el tratamiento definitivo es el control definitivo
del sangrado. La resucitación agresiva con líquidos para reemplazar la pérdida de sangre
puede exacerbar la coagulopatía producida por mismo trauma empeorando los resultados.
Al ingreso del paciente:
Oxigenación de alto flujo, monitorizar FC, PA, PAM, PA diferencial, establecer accesos
vasculares: venoso o intraóseo, establecido el estado de choque; evaluar sangrado externo
o interno; comprimir las lesiones expuestas, torniquetes e inmovilización de fracturas; si a
pesar del control del daño externo, persiste los signos de choque; identificar hemorragias
internas, que ser la causa inicial de la alteración hemodinámica, las más frecuentes son las
intraabdominales, el hemotórax, hemopericardio y la fracturas de pelvis con lesión de grandes
vasos.
Si el estado de choque es hemorrágico, administrar fluidoterapia juiciosa a 10-20ml/kp, hasta

la resolución definitiva del daño; los hemoderivados (GRC) son de elección en hemorragias
no controladas, posterior a 2 volúmenes de GRC, realizar protocolo de transfusión masiva en
ratio de 1:1:1; GRC:PFC:Plaquetas . El paciente puede tener una buena respuesta revirtiendo
el cuadro o una respuesta transitoria, donde se requiere de una evaluación de las áreas de
hemorragia u otras causas del choque (TCE, lesión medular etc.), así como el uso de drogas
vasoactivas.
Si en el paciente no se identifica áreas de hemorragia, administrar fluido terapia juiciosa,

10-20 cc/kp, evaluar uso de drogas vasoactivas para mantener la PA en rango, plantear
diagnósticos (TCE, lesión medular) para el tratamiento específico.
87
Algoritmo de resucitación fluídica y estado choque en el trauma
88
Bibliografía
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Course Manual, 10th ed. Chicago: American College of Surgeons; 2018.
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equilibrada, terapia dirigida a objetivos y ensayos viscoelásticos. Semin Pediatr Surg 2019; 28:61.
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Ciorba MC, Maegele M. Polytrauma in Children. Dtsch Arztebl Int. 2024 May 3;121(9):291-297. doi: 10.3238/
arztebl.m2024.0036. PMID: 38471125; PMCID: PMC11381203.
89
Abordaje inicial del paciente quemado

Abordaje inicial del paciente quemado.
Autores:
Dra. Patricia
AutoresArzamendia, Dr. Christian Escobar, Dra. Norma Bogado.
Dra. Patricia Arzamendia¹
Introducción
Dr. Christian Escobar¹
Dra. Norma Bogado¹
¹Hospital de Clínicas. Departamento de Urgencias pediátricas. San Lorenzo, Paraguay
La quemadura es una lesión prevenible producida por un agente térmico, químico, eléctrico
Introducción.
o radiante que produce un daño total o parcial en el tejido afectado. En pedia- tría constituye
un motivo de La consulta frecuente
quemadura es una en losprevenible
lesión servicios producida
de urgencias
por uny agente
representa una
térmico, de las causas
químico,
de mayor morbimortalidad
eléctrico prevenible.
o radiante que produce un daño total o parcial en el tejido afectado. En pedia-
tría constituye un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias y represen-
Algoritmo de manejo del quemado agudo.
ta una de las causas de mayor morbimortalidad prevenible.
Algoritmo de manejo del quemado agudo.
Inestable Estable
-Estabilización de la vía aérea

-Intubación traqueal, si precisa O2 al 100%
-Accesos venosos
-Expansión con RL O SF 0,9% a 20cc/kp
-Analgesia
-Derivación a UCIP
- Analgesia
- Lavar la herida con SF 0,9%, retirar las ropas y
accesorios
- Curar con gasa vaselina o sulfadiazina argéntica
- Cubrir con vendajes estériles
-Quemadura de 1° Grado -Quemadura de 2° Grado ≥ 10 % SC

-Quemadura de 2° Grado < 10 % SC -Quemadura de 3° Grado
-Quemadura que involucre cara, manos,
pies,genitales, perineo o articulaciones
principales
-Quemadura eléctrica y química
-Lesión por inhalación
-Analgesia
-Vitamina C y Zinc
-Curación en 48 horas -Fluidoterapia (Parkland/Galveston + 1000/40/10)
-En caso de quemadura que involucre genital, colocar SV
Manejo ambulatorio Derivar a Unidad de Quemados
91
Clasificación de las quemaduras
Según profundidad: utilizar una de las 3 clasificaciones más conocidas: Benaim,

Converse-Smith, ABA (American Burns Association).
Benaim Converse-Smith ABA Fisiopatología Aspecto clínico- sensibilidad
Tipo A 1° Grado Epidérmica Vasodilatación Eritema- Hiperalgesia
Tipo
2° Grado superficial Dérmica superficial Alteración de la permeabilidad Flictenas- Hipoalgesia
AB-A
Tipo Coagulación plexo Escara intermedia-

2° Grado profundo Dérmica profunda
AB-B dérmico superficial Hipo o analgesia
Coagulación plexo
Tipo B 3° Grado Espesor total Escara profunda-Analgesia
dérmico profundo
Según extensión: utilizar la tabla de Lund-Browser (Regla de los “nueve” modificada para
niños).
Según gravedad: utilizar el índice de Garcés modificado por Artigas.
Edad Fórmula
40 - Edad + (%SCQ tipo A x2) + (%SCQ tipo AB x2) + (%SCQ tipo B x3)
< 2 años
+ constante 20
2 a 18 años 40 - Edad + (%SCQ tipo A x1) + (%SCQ tipo AB x2) + (%SCQ tipo B x3)
Según el puntaje obtenido en la fórmula, se clasificará al paciente según gravedad y

pronóstico
Puntaje Gravedad Pronóstico
21-40 leve Letalidad observada 0%
41-70 moderada Letalidad observada 0%
71-100 grave Letalidad observada 4,35%
101-150 crítico Letalidad observada 23,5%
> 150 sobrevida excepcional Letalidad observada 82,4%
92
Criterios de derivación a unidades especializadas de quemados.
• Quemadura de espesor parcial superior al 10 % SCT

• Quemadura que involucre cara, manos, pies, genitales, perineo o articulaciones principales
• Quemadura de tercer grado
• Quemadura eléctrica y química
• Lesión por inhalación
Criterios de derivación a UCIP.
• Compromiso respiratorio, hemodinámico, neurológico o metabólico

• Quemadura de segundo o tercer grado > 20% SCQ
• Quemadura de cara y cuello con riesgo de obstrucción de la vía aérea superior
• Quemaduras con lesiones asociadas (inhalación de humos, traumatismos, etc.)
Evaluación y estabilización inicial
Se iniciará con la aplicación del triángulo de evaluación pediátrica (TEP) y el ABCDE,

iniciando secuencia de reanimación cardiopulmonar si fuera necesario. Es igual que en
cualquier paciente traumatizado.
• Vía aérea con control de la columna cervical: la obstrucción de la vía aérea es la principal
causa de muerte en la primera hora, si se evidencia compromiso respiratorio (quemaduras
faciales, hollín en boca o nariz, taquipnea, estridor, disfonía, esputo carbonáceo, alteración
del sensorio) se administrará oxígeno al 100%. El edema de las vías aéreas es rápidamente
progresivo, por lo que ante la aparición de signos mínimos de obstrucción respiratoria alta se
recomienda intubación con tubos de menor calibre.
• Respiratorio: la disminución del nivel de conciencia, el humo inhalado, las toxinas (como
el monóxido de carbono o el cianhídrico) o las lesiones asociadas pueden interferir con la
ventilación o la oxigenación. La presencia de vibrisas chamuscadas, esputo con carbonilla y
sibilancias deben alertar sobre la posibilidad de lesión inhalatoria térmica.
• Circulación: evaluar el color de la piel; sensibilidad; estado de conciencia; pulsos periféricos

y relleno capilar, tanto en miembros superiores como en los inferiores. En caso de quemaduras
circunferenciales profundas se requieren escarotomías lo antes posible. Para la reposición
hidroelectrolítica, se utilizará las fórmulas de Parkland o Galveston. Evaluar previamente si el
paciente requiere expansión de fluidos.
• Neurológico: El paciente quemado está inicialmente alerta y orientado. Si no es así hay

que pensar en una lesión asociada; hipoxia y en alteraciones neurológicas pre existentes. Se
determinará el grado de conciencia con la escala AVDI.
• Exposición: se retirará toda la ropa y accesorios, se procederá a lavar con abundante

suerofisiológico la quemadura y se determinará la localización, profundidad y la extensión de la
quemadura.
93
Exploración complementaria
Para los pacientes con quemaduras moderadas y graves, se debe solicitar los siguientes
estudios: hemograma, glicemia, electrolitos, urea, creatinina, crasis, gasometría, carbo-
xihemoglobina y lactato (en caso de sospecha de intoxicación por monóxido de carbono
o cianhídrico), analítica de orina (descartar mioglobinuria) y estudios de imagen según
mecanismo de la lesión o datos alterados en la exploración física.
Tratamiento
1. Reposición hidroelectrolítica
Determine la superficie corporal total (SCT), y la superficie corporal quemada (SCQ).

Recordar que la hora cero, es el momento cuando se produjo la quemadura y que todo
paciente con lesión >10% SCQ tiene indicación de rehidratación intravenosa.
GALVESTON (Para mayores de 10 kg).

Ringer lactato 1000 cc
Goteo se calcula: 5000 x SCQ: … /2…(La mitad pasar en 8 horas y el resto en 16 horas)
Hidratación Parenteral
Dw 5% 1000cc
NaCL 3M. 40cc
KCl 3M 10cc
Goteo se calcula: 2000 x SCT: … /2…(La mitad pasar en 8 horas y el resto en 16 horas)
PARKLAND (Para menores de 10 kg).

Ringer lactato 1000 cc
Goteo se calcula: 3cc x kg x 24:… /2:… (La mitad pasar en 8 horas y el resto en 16 horas)
Hidratación Parenteral
Dw 5% 1000cc
NaCl 3M 40cc
KCl 3M. 10cc
Goteo se calcula: 150 x SCT: .… /2…(La mitad pasar en 8 horas y el resto en 16 horas)
2. Analgesia
La adecuada cura de la quemadura ya de por sí favorece el confort. Ante quemaduras

previsiblemente dolorosas y específicamente para la primera cura, se podrá utilizar
paracetamol oral o intravenoso (IV) a 15 mg/kp/dosis, dipirona a 25 mg/kp/dosis IV, fentanilo
intranasal 1-3 ℳg/kg/dosis y en caso de persistir el dolor se utilizará morfina a 0,1 mg/kg/
dosis, pero este opioide no se deberá usar en pacientes somnolientos, sépticos, ni en choque.
3. Antibioticoterapia sistémica
No está indicada de rutina, ya que lo único que logra con ello es incrementar la resistencia
de los gérmenes de la piel. Solo se utilizará en caso de crecimiento bacteriano o sospecha
clínica de sepsis.
94
4. Curas Tópicas
El tratamiento local de la quemadura tiene como objetivo reducir el dolor, limitar la

progresión de la lesión, proteger la superficie de la herida, mantener un ambiente húmedo,
pro- mover la curación, disminuir la contaminación y prevenir la infección.
Se deberá realizar limpieza con abundante suero fisiológico, se retirará las flictenas y
detritus; en caso de que se derive al paciente a una unidad de quemados, el desbridamiento
se realizará en el hospital receptor.
Posterior a la limpieza se procederá a secar con gasas estériles, y se colocará gasa vaselina
o sulfadiazina argéntica y se cubrirá con vendajes estériles.
5. Nutrición
Las quemaduras provocan hipermetabolismo e hipercatabolismo con pérdida de peso

y empeora si hay procesos infecciosos intercurrentes u otras complicaciones. La nutrición
enteral es de elección porque ayuda a regular la respuesta inflamatoria, (la alimentación
parenteral aumenta la respuesta al estrés y la producción de endotoxinas), se recomienda
iniciar la alimentación durante las primeras horas, siempre que la situación hemodinámica
lo permita, ya que esto beneficiará al paciente en lo que se refiere a tiempo de estancia
hospitalaria y mortalidad.
Bibliografías
Aprobado RR. PROTOCOLO DE QUEMADOS [Internet]. Secip.com. [citado el 31 de julio de 2024].

Disponible en: https://secip.com/images/uploads/2020/11/Protocolo-de- Quemados-SECIP.pdf.
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Juan I. Menchaca” división de pediatría file:///C:/Users/ASUS.DESK- TOPVMCSPL4/AppData/Local/
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lastimados).
R. Rossich Verdés. Quemados. En: E. Carreras, editor. Soporte vital avanzado en trauma pediátrico. 2da
edición. Madrid, 2018. p.175-187.
95
Herramienta de activación de
código Sepsis Pediátrico
Autores:
Dra. Rocío Morinigo, Dra. Viviana Pavlicich, Prof. Dr. Ricardo Iramain, Dr. Jorge Ortiz.
Introducción
La sepsis es una entidad tiempo dependiente, donde el abordaje temprano disminuye la

mortalidad en la edad pediátrica; en este sentido, se han propuesto recomendaciones para
la atención de estos pacientes a nivel mundial, estas medidas de intervención incorporan
acciones que se enfocan en el reconocimiento precoz, la reanimación y estabilización
adecuada, la referencia y el control de los procesos.
En cada uno de estos paquetes de intervención, se requiere de políticas institucionales

que soporten una atención pertinente, guiados por una sistemática que busque identificar
los pacientes que requieran un manejo rápido y eficaz. Para este propósito, los servicios de
urgencias han adoptado herramientas de reconocimiento y diagnóstico precoz, para la
intervención rápida, basados en criterios clínicos estandarizados y contextualizados: “Código
Sepsis”.
Cuando se gatilla una alerta que habilita la activación del Código Sepsis los pacientes
siguen un proceso de atención que está determinado por su situación clínica. Estos serán
ubicados en el sitio asignado según su estado clínico y el médico responsable avisado de esta
situación. Seguidamente, El médico realizará una evaluación clínica completa para definir si el
paciente requiere iniciar el protocolo de tratamiento de sepsis.
97
Algoritmo propuesto
98
Esta herramienta está compuesta por tres procesos (Figura 1):

• El paso inicial define los pacientes que serán dirigidos hacia la herramienta con la valoración
del TEP.
• El segundo paso tiene como objetivo medición de signos vitales, y así identificar pacientes
que requieren activación del código sepsis
• El tercer paso tiene como objetivo identificar a los pacientes restantes, con un interrogatorio
corto de la historia clínica, valoración de comorbilidades, factores de riesgo, así como criterios
de enfermería o preocupación de los padres.
• Al iniciar el proceso de evaluación se indagará por el motivo de consulta (MC). Si los padres
refieren fiebre (graduada o no graduada) en las últimas 12 horas, se continuará el proceso de
triage aplicando la herramienta de código sepsis.
• En caso de que los padres no hayan referido fiebre en las últimas 12 horas y se haya iniciado
el proceso de triage estándar, pero durante este se documente fiebre o hipotermia, se iniciará
la herramienta de detección sepsis para continuar el triage a través de esta.
Modo de aplicación
1- PRIMERA ETAPA – PERSONAL DE ENFERMERIA (RAC)
1.1. Paso 1 – Valoración del TEP
Objetivo: Definir a los pacientes ingresados al triage que serán dirigidos hacia la herramienta
de código sepsis.
Todos los pacientes que ingresan al triage con fiebre o hipotermia en las últimas 12 horas
serán evaluados de forma inicial a través del triángulo de evaluación pediátrica (TEP).
Aplicación del TEP
El triador aplicará el TEP en menos de 60 segundos. El TEP es una herramienta validada

para la evaluación inicial rápida del paciente pediátrico utilizando la vista y el oído (sin tocar
al paciente), con el fin de realizar una clasificación fisiopatológica, establecer un nivel de
gravedad y determinar la urgencia del tratamiento. Esta herramienta se basa en la observación
enfocada de 3 componentes: apariencia, trabajo respiratorio y circulación:
1. Apariencia: es reflejo de la oxigenación, la ventilación, la perfusión cerebral y la función del

sistema nervioso central. En la apariencia se evalúa:
• Tono.
• Interacción.
• Consolabilidad.
• La mirada.
• El lenguaje o el llanto.
99
2. Trabajo respiratorio: es el reflejo de la oxigenación y la ventilación. Se evalúa:

• Signos de dificultad respiratoria: retracciones y aleteo nasal.
• Sonidos anormales.
• Posición anormal.
3. Circulación de la piel: es reflejo del gasto cardíaco y de la perfusión de órganos vitales.

Se evalúa:
• Color de la piel (palidez, cianosis o piel moteada)
• Si el evaluador encuentra que uno de los lados del triángulo resulta alterado, siendo este el
lado de Apariencia o el de Circulación: se activará el Código Sepsis.
• Si el evaluador encuentra que dos o más lados del triángulo se encuentran alterados: se
activará el Código Sepsis.
• Una vez activado, el paciente deberá ser evaluado de forma inmediata por el personal
médico.
• Si la valoración del TEP resultara normal o solamente el lado respiratorio se encuentra

alterado: se pasará al siguiente paso en la evaluación.
1.2. Paso 2 – Evaluación de Signos Vitales
Objetivo: Valorar signos vitales e identificar pacientes que requieran activación del código
sepsis.
Si el paciente presenta TEP normal o solamente el lado respiratorio se encuentra alterado,

se continúa la valoración con la toma se signos vitales:
1. Medición de la frecuencia cardiaca (FC).
2. Medición del Presión Arterial (PA).
3. Tiempo de llenado capilar.
El tiempo de llenado capilar se medirá en los lactantes haciendo una presión moderada
en el talón durante 5 segundos. Un tiempo de relleno capilar mayor a 3 segundos será
considerado como anormal. En los niños mayores se medirá haciendo una presión moderada
en el dedo índice durante 5 segundos, con la mano posicionada a nivel del corazón. Un tiempo
de relleno capilar mayor a 3 segundos será considerado como anormal.
Notas:
• Los valores de taquicardia y taquipnea varían según la edad. Se utilizan los criterios
propuestos por el Pediatric Advanced Life Support 2020 American Heart Association
Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care (tabla 1)
100
Tabla 1.
Edad FC vigilia FC dormido PAS PAD FR
Neonato 100-205 90-160 67-84 35-53 30-60
Lactante menor 100-180 90-160 72-104 37-56 30-53
Lactante mayor 98-140 80-120 86-106 42-63 22-37
Preescolar 80-120 65-100 89-112 46-72 20-28
Escolar 75-118 58-90 97-115 57-76 18-25
Adolescente 60-100 50-90 110-131 64-83 12-20
Si se constata alteración de los signos vitales como taquicardia o bradicardia, hipotensión

arterial, y/o llenado capilar prolongado: se activará de forma inmediata el código sepsis y el
paciente debe ser valorado por personal médico de manera inmediata.
Si los signos vitales son normales sigue con el paso número 3.
1.3. Paso 3 – Interrogatorio dirigido, Valoracion Comorblidades y/o Factores de riesgo.
Investigar historia de disminución de la diuresis, rechazo alimentario.
Evaluación de comorbilidades y factores de riesgo:
Se indagará por la presencia de las siguientes comorbilidades y factores de riesgo:

• Cáncer
• Asplenia anatómica o funcional (incluida anemia de células falciformes)
• Inmunosupresión: toma crónica de esteroides o medicamentos inmunosupresores
• Desnutrido grave definido como emaciación visible
• Cirugía mayor reciente (dentro de los últimos 7 días)
• Paciente menor de 2 meses
• Retraso grave del neurodesarrollo
• Enfermedad crónica
• Hospitalización reciente en los últimos 7 días
• Dispositivos invasivos: catéter central, catéter de hemodiálisis.
Indagar por la preocupación de los padres.
101
Valorar criterio de enfermería /médico.
• Si a la valoración resultase algún punto positivo se activará código sepsis y el paciente será
evaluado por personal médico.
• Si el paciente no cumple con los criterios de activación, se continúa el proceso estándar de

triage.
Segunda etapa – Evaluación médica
Todo paciente que ingrese al triage y active el código sepsis en cualquiera de las etapas
deberá recibir evaluación médica inmediata.
El médico evaluará al paciente en forma exhaustiva valorando disfunción cardiovascular

(alteración de la perfusión vascular periférica, taquicardia o bradicardia para la edad,
hipotensión arterial) y disfunción neurológica a través de la escala de ADVI. (Alerta, responde al
Dolor, responde a la Voz, Inconsciente)
Una vez hecha la valoración clínica se realizará el cálculo de LqSOFA, si el mismo resultase
en 2 o más puntos el paciente será admitido e iniciará manejo de Sepsis.
Si la valoración clínica resultase negativa y/o LqSOFA menor a 2 puntos, se continua el

manejo según triage normal, de acuerdo con la clasificación obtenida.
El LqSOFA es una escala de escala de disfunción orgánica que sirve como predictor de
mortalidad en la evaluación inicial y evolución de los pacientes con sepsis, se basa en la escala
SOFA utilizada en los adultos con sepsis, con modificaciones realizadas por Romaine y col, con
la finalidad de adaptarlos a la población pediátrica. Se base en la valoración clínica del sensorio,
el llenado capilar, la frecuencia cardiaca y la frecuencia respiratoria.
Para la aplicación de la escala, se tendrán en cuenta los signos vitales normales para la edad
según valores de PALS/AHA 2020
En caso de centros médicos con disponibilidad de recursos limitados, se deberá evaluar la

necesidad de traslado a centro de mayor complejidad si el LqSOFA se encuentra alterado en ≥
2 puntos.
Tabla 3 - LqSOFA
Modificado de Romaine et al 2020
LqSOFA alterado ≥ 2 puntos
Criterios 1 punto 0 punto
LLC ≥ 3 Seg < 2 Seg
Sensorio Alterado Alerta
FR Anormal Normal
FC Anormal Normal
102
Referencias bibliograficas
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103
Choque Séptico
Autores:
Dr. Jorge Ortiz Rolón, Dr. Alfredo Jara, Prof. Dr. Ricardo Iramain, Dra. Laura Cardozo.
Introducción
La sepsis continúa siendo una causa frecuente de morbimortalidad en pediatría, sobre todo
en países en vías de desarrollo. Se estima una incidencia de 22 casos de niños con sepsis por
cada 100000 individuos por año. Por debajo de los 5 años se estiman 20 millones de casos de
sepsis pediátrica y 2,9 millones de muertes anuales alrededor del mundo.
105
Algoritmo
106
Paquetes de Resucitación
Se recomienda que cada centro se anticipe al manejo de los pacientes con choque séptico,
debido a que las medidas son tiempo dependiente y es importante contar con todos los
elementos de diagnóstico y tratamiento adecuados. Es por ello, que se han configurado una
serie de paquetes que ayudan a la correcta evalución y manejo.
Reconocimento Resucitación
⬜ ⬜
⬜ Código sepsis ⬜ Acceso IV/IO < 5 min.
⬜ Evaluación médica < 15 min ⬜ Iniciar fluidoterapia < 30 min.
⬜ Inicar resucitación < 15 min ⬜ Iniciar antibioticos < 60 min.
⬜ Iniciar inotrópicos según necesidad < 60 min.
Estabilización Control de procesos
⬜ ⬜
⬜ Monitorización multimodal
⬜ Medir adherencia a los paquetes
para guiar terapias
⬜ Reevaluar uso de
⬜ Analizar barreras para la adherencia
antibióticos adecuados
⬜ Plan de mejoras
Evaluación Inicial
Para la evaluación inicial de niño con sospecha de sepsis se debe utilizar la herramienta
diseñada para el efecto “código sepsis” que incluye características clínicas y factores de riesgo
que podrían incidir en la evolución clínica.
El manejo de estos pacientes debe realizarse en sala de urgencias, en la unidad de

reanimación y estabilización (URE) de acuerdo con la organización de cada centro. Se debe
iniciar la monitorización multiparamétrica, prestando especial atención a los parámetros
clínicos de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial sistólica, presión arterial
diastólica y presión arterial media, se recomienda contar con tarjetas de signos vitales por
edad en cada servicio para identificar variaciones de la normalidad.
La oxigenoterapia debe ser administrada al mayor flujo disponible ante todo paciente con
sospecha de sepsis independientemente de los valores de SatO2 para optimizar la entrega de
oxígeno a los tejidos. El acceso venoso debe hacerse sin retrasos, considerando la vía intraósea
como alternativa para administración de líquidos y medicación en niños con choque avanzado.
107
Se debe prestar atención a una cuidadosa evaluación de manera sistemática, utilizando

la estrategia ABCDE, identificando las situaciones que amenacen la vida, interviniendolas y
reevaluando luego de cada paso.
Criterios de Sepsis y Choque Septico
En el año 2024 se realizó un Consenso Internacional para elaborar y validar los nuevos
criterios de sepsis en pediatría, es así que la definición de sepsis se basa actualmente en la
disfunción orgánica y es calculada mediante los criterios de Phoenix.
Se realiza el diagnóstico de sepsis con 2 o más puntos de la escala, y a su vez, al choque

séptico, cuando existe una sepsis sumado a 1 o más puntos cardiovasculares de la escala.
Estos criterios poseen escasa utilidad para la identificación de la sepsis. Por tanto, si existe
sospecha clínica, y activación del código sepsis, se deben iniciar las medidas necesarias.
108
Fluidoterapia
Actualmente la discusión se centra alrededor del uso de soluciones balanceadas y no

balanceadas durante la resucitación fluídica. Actualmente se recomienda el uso de soluciones
balanceadas (Ringer Lactato) sobre las soluciones no balanceadas (suero salino normal) ya que
existe menor riesgo de acidosis, lesión renal y muerte.
Recientemente varias guías de manejo clínico como la Campaña sobreviviendo a la

sepsis, la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos y el Concejo
Europeo de Resucitación recomiendan estrategias más conservadoras de administración
de fluidos relacionados con el tiempo y las dosis, realizando un enfoque más individualizado.
Se recomienda la evaluación clínica posterior a cada bolo de líquidos buscando signos de
sobrecarga cardiaca (aparición de rales, hepatomegalia o ingurgitación yugular). Hay un
reporte que analizó 2 grupos comparando resuscitación fluídica con 40 y 60 ml/kp en Shock
Septico, siendo más efectivo y con menos efectos colaterales la menor cantidad de fluidos.
Agentes Vasoactivos
Se recomienda iniciar el soporte vasoactivo luego de 40 ml/kg de fluidos si persisten

los signos clínicos de disfunción cardiovascular, incluso, se puede considerar el inicio más
temprano en pacientes con sobrecarga hídrica o disfunción cardiaca. Es seguro administrar
los agentes vasoactivos por vía venosa periférica.
El fármaco inicial de elección es la adrenalina para el choque vasoconstrictor (pulsos

periféricos débiles, miembros fríos, llenado capilar lento), se reserva la noradrenalina en caso
de datos de choque vasodilatador (pulso saltón, miembros calientes, llenado capilar flash). Las
dosis se deben titular según la respuesta del paciente.
En caso de choque séptico refractario a catecolaminas, se debe evaluar el traslado a UCIP e

inicio de un segundo inotrópico.
En caso de choque vasoconstrictor y presión arterial normal, en un paciente recibiendo

adrenalina, se debe valorar inicio de milrinona. En caso de hipotensión, se debe evaluar inicio
de noradrenalina.
En caso de choque vasodilatador, con hipotensión, en un paciente recibiendo noradrenalina,

se debe evaluar el inicio de adrenalina, dobutamina o vasopresina.
Otras Consideraciones
• Intubación endotraqueal: Se recomienda la intubación endotraqueal y el soporte

respiratorio invasivo cuando exista deterioro o no haya mejoría de la función respiratoria o
cardiovascular con las medidas iniciales de soporte en niños con choque séptico. Se deben
evitar las medicaciones que producen alteración de la hemodinamia durante la sedación y
analgesia, tales como morfina o midazolam. Se debe preferir el uso de ketamina y relajación
muscular siempre que esté disponible
• Antibioticoterapia: Se debe iniciar dentro de la primera hora, con cobertura de amplio

espectro, considerando los posibles germenes involucrados, el foco de la sepsis, el tipo de
paciente y los patrones de resistencia del centro médico.
109
• Glicemia: se debe controlar la glicemia capilar y central de todos los pacientes al ingreso
a urgencias y durante el manejo del choque séptico. Los lactantes y los niños con largos
periodos de ayuno tienen riesgo de hipoglicemia. Además, la hiperglicemia es frecuente en
niños con sepsis, se deben realizar controles seriados y evitar valores mayores a 180-200 mg/
dL, se debe evaluar goteo de insulina cristalina para mentener los valores entre esos limites,
tratando de evitar la hipoglicemia.
• Hidratación parenteral: Se debe iniciar hidratación parenteral con suero glucosado,

asegurando un flujo de glucosa de al menos 4
• Transfusiones: Se recomienda mantener Hemoglobina por encima de 10 g/dL en pacientes

con choque séptico, se debe valorar la realización de transfusión de GRC en caso de valores
menores.
• Alteraciones hidroelectrolíticas: Se debe valorar los valores de sodio, potasio, magnesio y

calcio iónico en todo niño con choque séptico, y corregir en caso de alteración
• Corticoides: se debe considerar el uso de hidrocortisona en todo niño con choque

refractario que posean riesgo de insuficiencia suprarrenal (insuficiencia suprarrenal congénita,
anormalidades pituitarias o suprarrenales conocidas, uso de corticoides en el ultimo año,
purpura fulminante, traumatismo craneal, lesión abdominal)
• Bicarbonato de sodio: Su uso no se recomienda de rutina, la acidosis mejora con el manejo

adecuado del choque. Se puede considerar en pacientes con hiperpotasemia y en aquellos
con acidosis profunda (ph menor a 7) que no responden al manejo hemodinámico.
110
Bibliografía
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Argentina de Terapia Intensiva. Ed. Panamericana. 2024. Buenos Aires Argentina. ISSN 2362-3942.
111
Estado Epiléptico
Autores:
Dra. Miki Watanabe, Dr. Jorge Garcete, Dr. Alfredo Jara, Dra. Laura Morilla,
Dra. Viviana Pavlicich.
Introducción
El estado epiléptico es una de las emergencias neurológicas más frecuentes, caracterizada

por convulsiones prolongadas o repetidas sin recuperación completa entre ellas, con una
duración mínima de 5 minutos.1-3 Este estado puede causar un daño neuronal irreversible y
requiere de intervención médica inmediata.
Definiciones:
• Estado epiléptico (EE): es una condición que resulta del fallo de los mecanismos
responsables de la terminación de las convulsiones o el inicio de los mecanismos que
conducen a convulsiones anormalmente prolongadas.
• EE precoz: es a los 5 minutos del inicio de una convulsión tónica clónica generalizadas, y a
los 10 minutos en las convulsiones focales con o sin deterioro de la conciencia. Es el tiempo en
donde debe i niciarse el tratamiento farmacológico.
• EE establecido: Es una crisis con duración de 10 a 30 minutos. Puede tener consecuencias

a largo plazo.
• EE refractario: Es cuando persiste la crisis a pesar de un adecuado tratamiento con dos o

tres tipos de medicaciones distintas de primera y segunda línea a los 30-60 minutos.
• EE super-refractario: es cuando la crisis continúa más de 24 horas a pesar del tratamiento

con fármacos anestésicos.
113
Algoritmo de manejo del estado convulsivo
114
Guía paso a paso:
1. Etapa prehospitalaria:
Debe tener los siguientes cuidados: Si el paciente ya ha recibido 1 dosis de benzodiazepina
en el dominicilio o en otro centro hospitalario, administre una dosis más de benzodiazepina,
y si no cede la convulsión pase a la droga de segunda línea. Si ya recibió más de 2 dosis de
benzodiazepinas, pase directamente a la droga de 2da línea.3-4
2. 0 a 5 minutos:
Realizar la evaluación general con el Triángulo de evaluación pediátrica y tomar prioridades:
alineación de vía aérea, oxígeno suplementario, monitorización y canalización de vía venosa
periférica con extracción de material sanguíneo para determinaciones rápidas: hemogluoctest,
electrolitos, gasometría, y diferidas de laboratorio.
Luego realizar la evaluación primaria:
A: liberar la vía aérea, aspirar secreciones si presenta, colocar la cánula de Guedel si el

paciente está inconciente.
B: Evaluar la vía aérea, aplicar oxígeno independientemente de la saturación, si en el paso

anterior no lo administró. Valorar secuencia de intubación rápida (SIR) si la respiración no está
sostenible.
C: Realizar la monitorización cardiovascular, realizar expansión si hay signos de shock.
D: Evaluar AVPU. Se prioriza yugular la convulsión iniciando con la primera dosis de

benzodiazepina. Si no se logra acceso vascular realizar la administración alternativa: intranasal,
transbucal, intramuscular, o rectal.
E: Examinar al paciente si no presenta lesiones externas, buscando lesiones de traumatismo

sobre todo en cabeza, lesiones que puedan sugerir causas de la convulsión, como las máculas
de color café con leche, etc.
Pruebas complementarias:
• Se recomienda realizar: glicemia (siempre y al arribo del paciente), hemograma,

funcionalidad hepática y renal, electrolitos, calcio y magnesio.
• Realizar gasometría, amonio, niveles de anticonvulsivantes y tóxicos, según sospecha clínica.
• Si se sospecha infección de infección del SNC, considerar punción lumbar para obtener
muestras para tinción de Gram, citoquímico, PCR y cultivo de LCR y pruebas moleculares o de
anticuerpos.
• Valorar TAC cerebral en casos de: crisis focales, traumatismo previo, enfermedad neoplásica,
sospecha de absceso cerebral o hemorragia/isquemia.
• Considerar RMN en caso de EE refractario de mala evolución, y en el seguimiento posterior

de los pacientes.3
115
3. A los 5 minutos del arribo al hospital: Tiempo 1

Se debe administrar la primera dosis de benzodiazepina en el caso que no haya recibido antes
2 dosis o si solo recibió una dosis en la etapa prehospitalaria.3-5 Tabla 1
Tabla 1. Dosis, vías de administración y dilución de Benzodiazepinas3-7
Vías de
Medicación Dosis Dilución Dosis máxima
administración
Diluir tomando 2cc

EV 0.15mg/kg de la amolla hasta 10mg/dosis
10cc con SF 0.9%.
Midazolam
Bucal 0.2-0.5mg/kg Sin diluir 10mg/dosis
Intramuscular 0.2mg/kg/dosis Sin diluir 10mg/dosis
Intranasal 0.2mg/kg/dosis Sin diluir 10mg/dosis
EV 0.15-0.2mg/kg/dosis Sin diluir*2 10mg/dosis
2-5años: 0.5mg/kg Sin diluir 20mg/dosis

Diazepam
Rectal 6-11 años: 0.3mg/kg Sin diluir 20mg/dosis
>12 años: 0.2mg/kg Sin diluir 20mg/dosis
EV 0.1mg/kg Sin diluir 4mg/dosis

Lorazepam
Intranasal 0.1mg/kg Sin diluir 5mg/dosis
• Si el paciente no tiene vía utilizar preferentemente las rutas intramuscular o intranasal.
• Al diluir el diazepam esta cristalizará.
4. A los 10 minutos:
A los 5 minnutos de la primera dosis de benzodiazepina, si no se yugula la convulsión y si
aún no recibió 2 dosis , repetir la dosis de benzodiazepina.
5. A los 15 minutos: 2do Tiempo

Si no cede la convulsión, administrar uno de los fármacos de segunda línea: difenilhidantoína,
ácido valproico o levetiracetam, (el que tenga a disposición). Tener en cuenta el tiempo de
administración y dosis máxima (ver tabla 2).
Considerar no utilizar acido valproico en pacientes menores de 2 años. Está contraindicado

en: hepatopatía, pancreatopatía, hiperamonemia, coagulopatía, enfermedad mitocondrial y
metabolopatías.
En los RN con EE refractarios a benzodiazepina utilizar Fenobarbilal o Levetirazetam. El uso

de fenobarbital se encuentra limitado a los RN. En pacientes con EE y edad menor a 1 año
considerar la Piridoxina, debido a que una de las causas de las convulsiones persistentes en
esa edad.3
116
Tabla 2. Dosis, vías y tiempo de administración de las drogas de segunda línea3-7
Vías de
Segunda línea Dosis Administrar en: Dosis máxima
administración
Difenilhidantoína EV 20mg/kg 20min 1.000mg/dosis
LevetirazetamW EV 20-60mg/kg 5 min 3.000mg/dosis
Acido Valproico EV 40mg/kg 2-5min 3.000mg/dosis
Fenobarbital EV 20mg/kg 20min 1.000mg/dosis
6. A los 25 minutos (10 minutos después de la primera dosis de la primera droga de

segunda línea). Administrar una segunda droga de segunda línea, distinta a la anteriormente
administrada.
7. A los 35 minutos: Medicaciones de tercera línea

Se emplean en estatus epiléptico refractario (EER), esto es, la persistencia de crisis a pesar
de la administración de medicaciones de primera y segunda línea.Consiste en iniciar el goteo
de anestésicos generales. El más usado es el midazolán y el paciente debe ingresar a cuidados
intensivos.3-7
Tabla 3. Dosis y vías de administración de las drogas de tercera línea3-7
Tercera línea Vías de administración Dosis de carga Infusión continua
Midazolam EV 0.2mg/kg 0.1-0.2mg/kg/h
Propofol EV 1-2mg/kg 2-12mg/kg/h
Tiopental EV 2-7mg/kg 0.5-5mg/kg/h
Ketamina EV 2-3mg/kg 10mcg/kg/min
Otra opción es ketamina: administrar 1 bolo de 2 a 3 mg/kg, luego continuar con una
infusión a 10 microgramos/kg/min. Si no cede aun la convulsión, realizar otro bolo de 1 a 2
mg/kg y aumentar la infusión hasta yuguar la convulsión o llegar hasta un máximo de 100
microgramo/kg/min. La dosis efectiva de ketamina se continúa un mínimo de 48 horas.
Interrumpir gradualmente la infusión entre 50 a 100 microgramo/kg/min, 25% cada 12 horas.
Luego se realiza 25% de la dosis inicial c/ 6 horas.8
Ejemplo del cálculo de Ketamina: Paciente de 10 kg

Bolo: dosis: 2 mg/kp… 2 x 10 = 20mg en bolo
Infusión contínua: 10 x 10 x 1,44 = 144mg diluido en 48cc de SF 0.9% goteo: 2cc/h (relación 2:10)
Si no cede la convulsión luego de llegar a 100 microgramos/kg/min, luego de asegurar

vía aérea iniciar goteo de midazolam: administrar 1 bolo a 0,2mg/kg, e iniciar goteo contínuo
0,1- 0,4mg/kg. Si no cede la convulsión, aumentar goteo 0,05 – 0,1mg/kg/h previo bolo de
0,1-0,2mg/kg cada 3 a 4 hora.
Si no cede considerar Propofol o Tiopental.

117
Criterios de ingreso hospitalario o traslado a Centro pediátrico de referencia:

Pacientes con EE refractario o pacientes que no se recupera del estado postictal en 4-6
horas de la llegada al servicio de urgencias.
Condiciones para ser dado de alta:

Se puede considerar el alta, si el paciente ha llegado al estado basal luego del manejo de las
convulsiones, teniendo en cuenta la confiabilidad de los cuidadores.5
Bibliografía
1. Trinka, E., Cock, H., Hesdorffer, D., Rossetti, A. O., Scheffer, I. E., Shinnar, S., Shorvon, S., & Lowenstein, D. H.
(2015). A definition and classification of status epilepticus--Report of the ILAE Task Force on Classification
of Status Epilepticus. Epilepsia, 56(10), 1515–1523. https://doi.org/10.1111/epi.13121
2. Glauser, T., Shinnar, S., Gloss, D., Alldredge, B., Arya, R., Bainbridge, J., Bare, M., Bleck, T., Dodson, W. E.,
Garrity, L., Jagoda, A., Lowenstein, D., Pellock, J., Riviello, J., Sloan, E., & Treiman, D. M. (2016). Evidence-based
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committee of the American epilepsy society. Epilepsy Currents, 16(1), 48–61. https://doi.org/10.5698/1535-
7597-16.1.48
3. González Hermosa, A. (s/f). Seup.org. Recuperado el 22 de julio de 2022, de https://seup.org/pdf_public/

pub/protocolos/10_Epilepsia.pdf
4. Overview | Epilepsies in children, young people and adults | Guidance | NICE. (s/f). Recuperado el 22 de
julio de 2022, de https://www.nice.org.uk/guidance/ng217
5. TREKK.Ca. (s/f). TREKK.Ca. Recuperado el 22 de julio de 2022, de https://trekk.ca/
6. McTague, A., Martland, T., & Appleton, R. (2018). Drug management for acute tonic-clonic convulsions
including convulsive status epilepticus in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1(1),
CD001905. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001905.pub3
7. UpToDate. (2021). ASA Monitor, 85(10), 23–23. https://doi.org/10.1097/01.asm.0000795088.09124.74
8. Ilvento, L., Rosati, A., Marini, C., L’Erario, M., Mirabile, L., & Guerrini, R. (2015). Ketamine in refractory
convulsive status epilepticus in children avoids endotracheal intubation. Epilepsy & Behavior: E&B, 49,
343–346. https://doi.org/10.1016/j.yebeh.2015.06.019
118
Guía de Traslado Pediátrico Interhospitalario

Autores:
Dr. Alfredo Jara, Dra. Norma Bogado, Dra. Raquel Lovera.
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Algoritmo de Traslado Interhospitalario del paciente pediátrico

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Sistema de Traslado Interhospitalario del paciente pediátrico
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119
Es un proceso crítico que implica un equipo interdisciplinario, con amplios conocimientos

científicos, técnicos, éticos y humanos, relacionados no solo con el traslado, sino también con
el abordaje del paciente desde las características anatómicas y fisiológicas propias de su edad.
Tiene un sentido amplio; que comprende la decisión de trasladar el paciente, la valoración,
la estabilización, la búsqueda de un hospital adecuado, el transporte propiamente dicho y la
admisión en el centro receptor.
Una vez que se toma la decisión de trasladar un paciente, se activa el proceso de referencia
– contrarreferencia, los estamentos implicados en referir, trasladar y recepcionar al paciente,
deben entrar en comunicación, para asumir la responsabilidad de la continuidad de la atención
del paciente.
En el Centro Emisor: La estabilización del paciente comienza en el centro emisor,

inicialmente por el personal de dicho centro y luego, de manera conjunta, con el equipo
de transporte; el abordaje debe usar un enfoque sistemático, cuyo objetivo es reconocer
rápidamente los signos de shock y dificultad e insuficiencia respiratorias e iniciar un tratamiento
oportuno e inmediato, para dicho efecto se sugiere la implementación de las Guías PALS que
incluye: la evaluación inicial (TEP), la evaluación primaria (ABCDE), la evaluación secundaria
(SAMPLE) y las pruebas diagnósticas acorde a cada nivel de gravedad del paciente.
Para la Transferencia del paciente a la unidad de traslado, se inicia con la comunicación

con el personal que realizará el traslado, se refiere la condición del paciente, el manejo, se
entrega la documentación (hoja de traslado), se evalúa el espacio físico, y se asigna roles para
la movilización de cama a camilla, se comprueba los dispositivos, las bombas de infusión, etc, y
se retira lo innecesario, se prevé situaciones probables relacionados a la movilización. Posterior
a la misma se reevalúa el paciente, se conecta los dispositivos, monitores, medios de sujeción
etc. Un punto importante, es la comunicación con el paciente/familia en todo momento,
realizando el consentimiento informado, así como entre el personal de salud tanto el centro
emisor y la unidad de traslado.
En la Unidad de Traslado, el personal que acompaña el paciente, debe continuar el

manejo acorde a protocolos preestablecidos, asentar las acciones realizadas durante el
traslado y realizar comunicación según necesidad, con el centro coordinador o receptor. Las
competencias del personal deben estar acorde según el nivel de complejidad del traslado,
que puede ser desde un traslado programado hasta el nivel de soporte vital avanzada. Según
el medio de traslado, la unidad puede utilizar un móvil terrestre (ambulancias), aéreo (avión o
helicóptero) y fluvial (lanchas etc.) en sus diferentes tipos.
En el Centro Receptor se realiza la transferencia del paciente de la ambulancia a la unidad

donde continuará el tratamiento. Debe disponer de recursos humanos y técnicos necesarios,
para el abordaje del paciente según la complejidad del mismo.
El Centro Coordinador (extrahospitalario): es el nexo entre el centro emisor, la unidad de

traslado y el centro receptor. Debe regular, gestionar y optimizar todos los recursos disponibles.
Sus principales tareas son: activar el equipo de traslado y asegurar la disponibilidad de camas
en el centro receptor y de medios de transporte (ambulancias etc). El personal que constituye
el Centro Coordinador es variable: médicos, personal de enfermería y/o teleoperadores.
120
La documentación debe incluir las indicaciones para el transporte, el estado del paciente
previo y durante todo el tiempo fuera de la unidad de origen. El traslado interhospitalario
de un paciente pediátrico (incluyendo el neonatal) es una intervención médica, y como tal,
desde el punto de vista legal, tiene las mismas implicaciones que el resto de actuaciones que
realicemos sobre los pacientes, que desde un enfoque de seguridad del paciente, se reitera la
importancia de documentación que informe y garantice la continuidad del cuidado a partir de
una apropiada información que contribuya a mitigar los riesgos del traslado.
El involucro a la familia acerca de los beneficios y riesgos que implican el traslado así como
el consentimiento escrito e informado a los mismos, junto con el motivo de la transferencia
debiera ser obligatorio antes de realizar el traslado.
Por último, se debe realizar la evaluación del traslado en sus diferentes componentes para
retroalimentar el proceso.
Bibliografía
1. Guidelines for the inter and intrahospital transport of critically ill patients. Crit Care Med 2004; 32:256
–262
2. Alejandre C, Gómez J. Transferencia del paciente en el transporte pediátrico y neonatal. Protoc diagn
ter pediatr. 2021;1:695-703
3. Feth M, Zeiner C, Danziger G, Eimer C, Mang S, Kühn S, Villalobos N, Muellenbach RM, Hörsch SI,
Lepper PM. Interhospitaler Intensivtransport [Interhospital critical care transport]. Notf Rett Med.
2023;26(3):227-237. German.
4. Murata M, Nakagawa N, Kawasaki T, Yasuo S, Yoshida T, Ando K, Okamori S, Okada Y. Adverse events
during intrahospital transport of critically ill patients: A systematic review and meta-analysis. Am J Emerg
Med. 2022;52:13-19.
5. Yock-Corrales A, et al. Characteristics of Transport of Ill Pediatric Patients in the Emergency Department
A Latin America Multicenter Prospective Study. Pediatric Emergency Care 2024; 40(4):p 270-273.
6. Genovesi A, et al. Transitions of Care: The Presence of Written Interfacility Transfer Guidelines and
Agreements for Pediatric Patients. Pediatric Emergency Care 2019; 35(12):p 840-845.
121
Traslado de Recien Nacidos

Autores:
Dr. Alfredo Jara, Dr. Víctor Zarza.
Introducción
El traslado del RN puede interferir en diferentes aspectos de su homeostasis, como la

regulación térmica, la estabilidad metabólica e hidroelectrolítica y el estado cardiorrespiratorio,
entre otros; ocasionando deterioro clínico. Requiere de la continuidad y calidad del manejo
durante todo el proceso.
Preparando al recien nacido para el traslado. Estabilización del paciente.
• No salir sin pedido de derivación, ubicación y destino.

• No salir sin autorización firmada por los padres.
• No realizar el traslado hasta
. Recordar algunos NO del transporte neonatal
estabilizar y compensar al RN.
• No utilizar bolsas de agua caliente.
• No transportar un neumotórax hipertensivo sin drenar.
123
El recién nacido estable es aquél que presenta una vía aérea permeable con adecuada
ventilación, piel y mucosas rosadas, FC 120-160 por minuto, Tº axilar 36,5-37ºC, parámetros
metabólicos corregidos (glucemia, equilibrio ácido-base) y problemas especiales en
tratamiento (hipotensión, neumotórax, infección, etc.).
ESTABILIDAD TÉRMICA ESTABILIDAD VENTILATORIA
Evitar hipo e hipertermia. Hay que evitar tanto la hipoxia como la hiperoxia,
Neonatos con mayor riesgo de sufrir Hipotermia sobre todo en los prematuros. Asimismo, la hipocapnia
• Prematuro / Bajo Peso al Nacer. • Pequeño supone un riesgo de isquemia cerebral, y niveles <30
para la Edad Gestacional. • Después de una mmHg se asocian a leucomalacia periventricular en el
reanimación prolongada. prematuro de muy bajo peso.
La duración del traspaso del paciente desde Debido a que el traslado puede iniciarse durante la
la incubadora/servocuna de la UCIN a la fase de deterioro natural por la enfermedad, se deberá
incubadora de transporte no debe exceder los analizar la posibilidad de ventilar al paciente antes
15 segundos para evitar la pérdida de calor. de iniciar el mismo, para evitar que la insuficiencia
respiratoria progresiva obligue a detenerse para
Sólo trasladar al paciente si se encuentra
intubar al RN
normotérmico.
La mejor alternativa para el traslado es la
posición canguro, en contacto piel a piel con
la madre / el padre, o el personal de salud, si el
estado clínico del RN lo permite.
- Se puede utilizar bolsas de plástico, colchones
térmicos, botas, guantes y gorro de algodón.
- Recordar que se debe evitar el contacto del RN
con superficies húmedas.
ESTABILIDAD HEMODINÁMICA ESTABILIDAD METABÓLICA
Indicaciones para las vías y administración de Aseguraremos el aporte hídrico y de glucosa para
fármacos en el transporte: mantener niveles normales en sangre.
• Si el paciente está inestable o se prevé · Reemplazar los déficits previos y los actuales.
que pueda estarlo, asegurar un buen acceso · Prevenir la hipovolemia.
vascular (de elección: vena umbilical). • Cantidad · Mantener la normoglucemia y el balance hidroelec-
mínima: el doble de la estimada para la duración trolítico adecuado. Utilizando Dextrosa al 10% con el fin
del transporte. • Preparar de antemano las de mantener flujo de Glucosa de 3,5 a 5 mg/kg/min.
diluciones de fármacos previsiblemente Aporte hídrico orientativo (mL/Kg/día): durante las
necesarios durante el transporte, teniendo en primeras 24 h de vida 60-80, en las 24-48h de vida
cuenta que el número de bombas de infusión 80-100, pasadas las 48 h 100-120, al 7º día 150-180
es limitado (por ejemplo preparar inotrópicos (mayor aporte cuanto más prematuro el paciente,
en bomba de infusión y sedantes-relajantes en siempre vigilando la sobrecarga de líquidos).
bolus). • Rotular las medicaciones. • Diluir los
fármacos con SG 5%, de forma que la relación
ritmo de infusión / dosis sea fácil de deducir o
interpretar.
124
Indicaciones de Traslado Neonatal
– Distress respiratorio de cualquier causa – Patologías quirúrgicas.

(membrana hialina, aspiración de meconio,
hernia diafragmática congénita, hipertensión
pulmonar persistente neonatal, etc.) que no
pueda ser manejado en el centro emisor.
– Apneas persistentes y/o bradicardias. – Sospecha de infección (sepsis, meningitis).
– Prematuridad (los recién nacidos de muy – Sospecha de shock.

bajo peso deben ser atendidos en un centro
neonatal de nivel 3).
– Complicaciones significativas en el parto, – Trastornos metabólicos (acidosis persistente,

no respuesta a las maniobras de reanimación, hipoglucemias de repetición).
depresión neonatal severa (asfixia perinatal
grave).
– Convulsiones neonatales. – -Trastornos hematológicos (trombocitopenia,

enfermedad hemolítica).
– Sospecha de cardiopatía congénita. – Cualquier patología que necesita cuidados

intensivos o tratamientos complejos (diálisis
peritoneal, drenaje ventricular, drenaje torácico o
abdominal, exanguinotransfusión, hemofiltración
arteriovenosa, ECMO, etc.).
Cualquier recién nacido que “no va bien” por motivos desconocidos.
125
Equipamientos y medicación para el trasladodel RN
Resulta de utilidad contar con distintos conjuntos de equipamiento de monitoreo, de

soporte de vida y de fluidos, los cuales pueden ser diseñados de acuerdo a la necesidad de
cada móvil, de modo que permitan a todo el personal del Equipo de Transporte encontrar de
forma rápida el equipamiento de soporte vital.
Componentes básicos para la asistencia del recién nacido enfermo
Termómetro. Ventilador o Reanimador Drogas de resucitación. Drogas

Neopuf®, idealmente.
Medidor de Glucosa.
Bolsa autoinfable neonatal con
Estetoscopio. válvula de peep y manómetro.
para sedación, curarización y
Gasas, esparadrapo, Monitores: cardiorrespiratorio,
saturación de oxígeno,
guantes estériles. presión arterial no invasiva.
analgesia. Drogas cardiovasculares.
Alcohol, povidona Manguitos para presión
arterial (1 de cada tamaño).
yodada, clorhexidina.
Sensores de saturación.
Catéteres de aspiración, french Conexiones para fuente Agujas intraóseas.
eléctrica de pared y
6, 8,10,12. - Mascarillas para
de ambulancia.
RN prematuro y de término. - Bombas de infusión
Set de toracotomía.
Laringoscopio con hojas 1 y 2 con baterías.
Equipo de aspiración.
(pilas y lámpara de repuesto). Balones de aire
Dextrosado al 5 % y al 10 %.
- Tubos endotraqueales comprimido y oxígeno.
Mezclador o blender.
N°2,5; 3; 3,5; 4; 4,5.
Linterna.
Pañales, sábanas Perita para aspiración manual. Solución fisiológica.
Organización de un programa de transporte
Los pilares del traslado son:
Capacitación del personal de traslado, del personal de los hospitales que realizan
Capacitación derivaciones, sobre resucitación y estabilización del recién nacido críticamente enfermo y
preparación pre-transporte de los pacientes.
Equipamiento El móvil debe contar con todo el equipamiento necesario para la estabilización y el traslado
Comunicación Resulta esencial durante todo el proceso de traslado
Documentación Es INDISPENSABLE completar la Historia Clínica de Traslado
Seguridad Cuidar la seguridad del paciente y los responsables del traslado neonatal.
126
Consideraciones sobre el traslado neonatal.
El traslado neonatal tiene un sentido más amplio: comprende la decisión del mismo, su
valoración, búsqueda de un hospital adecuado, estabilización, transporte e ingreso en el centro
receptor. Por lo tanto, es fundamental la coordinación y comunicación entre los diferentes
centros sanitarios y su regionalización.
El traslado ideal es intra útero, lo que ha demostrado disminuir la morbimortalidad así como
el impacto social y familiar, pero muchas veces esto no es posible.
Los objetivos principales del equipo de transporte neonatal serán la estabilización temprana
y el cuidado intensivo en el lugar desde el cual se solicita la derivación. Estas conductas deben
ser adoptadas ANTES del traslado y, por consiguiente, el tiempo destinado a implementarlas
puede ser aún mayor que el traslado en sí mismo; esto permitirá minimizar al máximo las
complicaciones secundarias que se pudieran generar en el traslado.
La decisión del transporte depende de una serie de factores que incluyen la posibilidad
de atención continuada durante las 24 horas, el personal médico y de enfermería, terapias
respiratorias, material, soporte de la radiología y del laboratorio.
Referencias bibliográficas
Jordán R et al. Recommendations on the skills profile and standards of the neonatal transport system in
Spain. Anales de Pediatría (English Edition), Volume 94, Issue 6, June 2021, P: 420.e1-420.e11. https://www.
sciencedirect.com/science/article/pii/S2341287921000958
J Moreno H et al. Recomendaciones sobre transporte neonatal. An Pediatr (Barc).2013;79(2):117.e1 a117.e7
Manual de Atención Neonatal. Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social Paraguay 2016.
Sergio G, Dávila-Aliaga C, et al. XIII Consenso Clínico de SIBEN: Traslado Neonatal 1ª. Edición – Buenos
Aires, Argentina: EDISIBEN 2023.
COCCARO, C et al. Traslado neonatal. Evaluación de 4 años en un departamento del interior del país.
Arch. Pediatr. Urug. [online]. 2022; 9: e228. Disponible en: https://doi.org/10.31134/ap.93.s2.5.
127
130
131
132
133
134
135
SOCIEDAD PARAGUAYA
DE PEDIATRÍA
COMITÉ DE EMERGENCIAS
136

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SOCIEDAD PARAGUAYA

• Prof. Titular de Pediatria. Universidad Nacional de Asuncion-Facultad de Medicina

• Jefe del Departamento de Emergencias Pediatrias del Hospital de Clinicas

• Coordinador del Comité de Emergencias de la Sociedad Paraguaya de Pediatria

• Ex Presidente de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos (SLACIP)

Dra. Norma Bogado

• Magister en Docencia Médica Superior y Especialista en Pediatría Clínica. UNA

• Docente de postgrados de Especialidades y Maestría. UNA y UCA

• Miembro certificado en Emergencias y Terapia Intensiva Pediátrica. SPP

• Ex presidente de la Sociedad Paraguaya de Pediatría

Dra. Viviana Pavlicich

• Especialista en Emergentología Pediátrica.

• Prof. Titular de Pediatría y Coord. Postgrado de Emergencias Pediátricas.

• Ex Presidente y Asesora de la Sociedad Latinoamericana de Emergencia Pediátrica

La atención médica de niños, niñas y adolescentes en situaciones de urgencia es una de las

Estas guías de emergetología, elaboradas por el Comité de Emergentología de la

Queremos expresar, en nombre y representación del Consejo Directivo de la SPP, nuestro

Dr. Ernesto Weber

Dr. Marcelo Barreto Dra. Laura Cardozo López

Dra. Rossana Delvalle Dr. Christian Escobar Báez

Dra. Jessica Espinola Dra. Adriana Ferreira

Dra. Claudia Flecha Dra. María Lucía Franco

Dr. Jorge Garcete Dr. Rodolfo Gauto Benítez

Dra. María José Guillén Dr. Alfredo Jara Avalos

Dra. Rocío Morínigo Estigarribia Dr. Juan Fernando Ojeda

Dr. Jorge Ortiz Rolón Dra. Fatima Paredes Cury

Dra. Susan Portillo Gilardoni Dra. Leonidas Rodriguez Adorno

Dra. Landhy Román Dra. Ana Sanchez

Dra. Miki Watanabe Dr. Victor Zarza

Estabilización del niño con politraumatismo previo al traslado 37

Fiebre sin foco 41

Traumatismo de abdomen y pelvis 75

Resucitación fluídica y estado choque en el trauma 87

Abordaje inicial del paciente quemado 91

Herramienta de activación de código sepsis pediátrico 97

Choque séptico 105

Estado epiléptico 113

Guía de traslado pediátrico interhospitalario 119

Traslado de recien nacidos 123

Manejo de la Crisis Asmática en Urgencias

Definimos una crisis asmática como la aparición de sibilancias y dificultad respiratoria en un

La gravedad de una exacerbación del asma se determina principalmente mediante la

Final espiración LEVE

Toda la espiración MODERADO

Tabla 1. Pulmonary score

El tratamiento surge de la asignación de severidad como se expone en el algoritmo

Figura 2. Algoritmo terapéutico de la crisis asmática

(a) Salbutamol en aerosol por aerocámara:

(c) Nebulización con salbutamol y bromuro de ipratropio:

(d) Bromuro de ipratropio en aerosol:

(e) Nebulización continua con salbutamol:

(f) Sulfato de magnesio:

Figura 3 Factores de riesgo, reconocimiento y manejo de la crisis de asma casi fatal

¿Cómo identificamos al Asma Casi Fatal?

El paso fundamental en la evaluación del dolor es determinar su intensidad con escalas

Niños > 6 años: escalas verbales y escalas numéricas.2 (Figura 3)

Piernas Relajadas Inquietas Golpea con los pies

Llanto No llora Se queja, gime Llanto fuerte

Figura 2. Escala de Wong-Baker

Figura 3. Escala numérica para niños mayores de 6 años