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    F12

    FORMULARIO FIM (MEDIDA DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL)

    Fecha:

    Apellido y Nombre del afiliado


    DN Eda
    Diagnóstico

    El presente formulario deberá ser completado por médico tratante cuya especialidad sea inherente
    al diagnóstico funcional al afiliado y/o terapista ocupacional.

    Los datos volcados revisten carácter de declaración jurada y deberán ser acompañados por sello,
    firma, N° de matrí- cula y especialidad de los profesionales intervinientes.

    1-7
    DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES
    1. Alimentación
    Implica uso de utensilios, masticar y tragar la comida. Especifique grado de supervisión o
    asistencia necesaria para la alimentación de la persona e indique qué medidas se han tomado
    para superar la situación.

    2. Aseo personal

    Implica lavarse la cara, las manos y los dientes, también peinarse, afeitarse o maquillarse.
    Indique asistencia qué grado de asistencia requiere para realizar estas actividades. ¿ Es nece-
    saria la supervisión y/o preparación de los elementos de higiene

    3. Higiene

    Implica el aseo desde el cuello hacia abajo, en bañera, ducha o baño de esponja en cama.
    Indique si el baño corporal requiere supervisión o asistencia y el grado de participación de la
    persona en su aseo personal.

    4. Vestido parte superior

    Implica vestirse desde la cintura hacia arriba, así como colocarse órtesis y prótesis. Indique las
    características de la dependencia para realizar esta actividad, incluyendo la obtención de la ropa de
    los lugares habituales, manejo de botones, cierres, etc.

    2-7
    DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES
    5. Vestido parte inferior
    Implica vestirse desde la cintura hacia abajo, incluye ponerse zapatos, abrocharse y colocar
    órtesis y prótesis. Indique las características de la dependencia para realizar esta actividad,
    incluyendo la obtención de la ropa de los lugares habituales, manejo de botones, cierres, etc.

    6. Uso del baño

    Implica mantener la higiene perineal y ajustar las ropas antes y después del uso del baño o chata.

    7. Control de intestinos

    Implica el control completo e intencional de la evacuación intestinal y el uso de equipo o agentes


    necesarios para la evacuación. Ejemplo: catéteres o dispositivos de ostomía. Indique la
    frecuencia de las deposicione

    8. Control de vejiga

    Implica el control completo e intencional de la evacuación vesical y el uso de equipos o agen- tes
    necesarios para la evacuación, como sondas o dispositivos absorbentes. Indique la fre- cuencia
    de las excreciones.

    3-7
    DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES
    9. Transferencia a la cama, silla, o silla de ruedas
    Implica pasarse hacia una cama, silla, silla de ruedas y volver a la posición inicial. Si camina lo
    debe hacer de pie. Indique el grado de participación de la persona.

    10.Transferencia al baño

    Implica sentarse y salir del inodoro. Indique el grado de participación de la persona.

    11.Transferencia a la ducha o bañera

    Implica entrar y salir de la ducha o bañera.

    12.Marcha/silla de ruedas

    Implica caminar sobre una superficie llana una vez que está en pie o propulsar su silla de
    ruedas, y/o gatear sobre una superficie lisa.

    4-7
    DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES
    13.Escaleras
    Implica subir o bajar escalones (12 -14 escalones - un tramo - en interiores)

    14.Comprensión

    Implica el entendimiento de la comunicación auditiva o visual. Ejemplo: escritura, gestos, signos,


    comunicación pictográfica, etc.

    15.Expresión

    Implica la expresión clara del lenguaje verbal y no verbal. Especifique si emplea señas, gestos o
    dispositivos de comunicación alternativa.

    16.Interacción social

    Implica hacerse entender, participar con otros en situaciones sociales y respetar límites. Detalle
    las características conductuales de la persona estableciendo si existe algún grado de
    participación en las distintas situaciones sociales y terapéuticas. Describir el nivel de reacción
    conductual frente a instancias que impliquen desadaptación, así como el grado de impacto sobre
    sí mismo y el entorno
    En el caso de los niños incluye actuar de manera apropiada con otros niños en situación de juego
    o sociales. Representa como el niño maneja sus propias necesidades junto con las necesidades
    del otro.

    5-7
    DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES
    17.Solución de problemas
    Implica resolver problemas cotidianos. Incluye su reconocimiento cuando ocurren, inician planes
    para resolverlos, llevan adelante lo planteado, autocosige tomar decisiones de forma razonable,
    segura y el tiempo empleado a los problemas cotidianos.

    18.Memoria

    Implica habilidades relacionadas con reconocer y recordar mientras se realizan actividades


    cotidianas, incluye almacenar y recepcionar información visual y verbal, reconocer nuestras
    familias y recordar rutinas habituales y ejecutar pedidos sin que se le recuerde.

    Evaluación Funcional Integral

    Escriba en base a la evaluación fisiátrica y neuropsicológica realizada, los niveles funcionales


    neurolocomotores y cognitivos de la persona.

    TABLA DE PUNTUACIÓN DE NIVELES DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL

    ESCALA PUNTAJE

    Independiente total 7
    Independiente con adaptaciones 6
    Solo requiere supervisión. No se asiste a la persona 5
    Solo requiere mínima asistencia. Persona aporta 75% ó más 4
    Requiere asistencia moderada. Persona aporta 50% o más 3
    Requiere asistencia máxima. Persona aporta 25% o más 2
    Requiere asistencia total. Persona aporta menos del 25% 1

    6-7
    ACTIVIDAD ITEM PUNTAJE
    1. Alimentación

    2. Aseo personal

    Autocuidado 3. Baño

    4. Vestido parte superior

    5. Vestido parte superior

    6. Uso del baño

    Control 7. Control de intestinos


    de
    8. Control de vejiga
    esfínter
    es
    9. Transferencia a la cama, silla o silla de ruedas

    Transferencia 10. Transferencia al baño


    s
    11. Transferencia a la ducha o bañera

    12. Marcha o silla de ruedas


    Locomoción
    13. Escaleras

    14. Comprensión
    Comunicació
    n 15. Expresión

    16. Interacción social

    Conexión 17. Solución de problemas

    18. Memoria

    PUNTAJE FIM
    TOTAL

    Firma y sello de profesionales interviniente

    AUDITORIA IOSFA

    7-7

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