Instituto en Ciencias de la Salud Samuel

Hahnemann.

FARMACOLOGIA
3ro "A"
Dr. Guillermo Domínguez Briones
David Ismael Flores Paredes
Manuel Emiliano Rodríguez Ruiz.
Emiliano Armando Hernández Jiménez

F A R M A C O T E R A P I A D E L A
E N F E R M E D A D I N T E S T I N A L

29 DE OCTUBRE DE 2024, TUXTLA GUTIÉRREZ, CHIS.

 CLASIFICACION DE FARMACOS PARA TRATAR IBD
TERAPIA BASADA EN MESALAMINA ADME

La terapia de primera línea para la colitis La farmacocinética de los medicamentos basados en 5-

ulcerosa leve a moderada generalmente ASA está bien descrita. Alrededor de 20-30% de la
implica 5-ASA. Los tratamientos basados en sulfasalazi-na administrada por vía oral se absorbe en el
5-ASA se han abandonado en gran medida intestino delgado. Gran parte se absorbe por el hígado y
para mantener la enfermedad de Crohn en se excreta sin metabolizar en la bilis; el resto se excreta
remisión sin cambios en la orina.

MECANISMO DE ACCION, PROPIEDADES

EFECTOS ADVERSOS
FARMACOLOGICAS Y USOS TERAPEUTICOS

La sulfasalazina es un profármaco oral que Los efectos secundarios de la sulfasalazina ocurren en

administra con eficacia 5-ASA al tracto 10-45% de los pacientes con colitis ulcerosa y se
gastrointestinal distal. El enlace azo en la sul- relacionan principalmente con la fracción sulfa. Algunos
fasalazina previene la absorción en el estómago y el están relacionados con la dosis, por ejemplo el dolor de
intestino delgado, y los componentes individuales cabeza, las náuseas y la fatiga; pueden minimizarse con
no se liberan hasta que las azorreductasas la administración del medicamento con las comidas o
bacterianas colónicas rompen el enlace para con la disminución de la dosis.
obtener un efecto local
 Mecanismo de acción, propiedades farmacológicas y usos terapéuticos

GLUCOCORTICOIDES
Los glucocorticoides están indicados para la IBD de moderada a

grave . Los clucocorticoides inducen una reducción de la

respuesta inflamato. ria y de la remisión sintomática en la mayoría

de los pacientes con enfermedad de Crohn, y la mejoría suele

producirse en un lapso de cinco días posteriores al inicio del

tratamiento

ADME
La prednisona es el glucocorticoide más comúnmente

administrado y se utiliza para la inducción de la remisión de la

enfermedad de Crohn moderada a grave en pacientes que no

responden a los fármacos de 5-ASA

Efectos adversos
Los eventos adversos significativos asociados con los

glucocorticoides convencionales como la prednisona limitan su

uso a largo plazo.

 AGENTES INMUNOMODULADORES
También se usan para el tratamiento de la IBD varios

medicamentos desarrollados para la quimioterapia del cancer o

como agentes inmunosupresores en trasplantes de órganos.

 DERIVADOS DE LA TIOPURINA
DERIVADOS DE LA TIOPURINA.
ADME
Los derivados citotóxicos de tiopurina mercaptopurina y Se observan respuestas favorables a la azatioprina-mercaptopurina en hasta dos
azatioprina tienen uso fuera de etiqueta para tratar a tercios de los pacientes. La mercaptopurina tiene tres destinos metabólicos.
pacientes con IBD grave o aquellos que son resistentes a • Conversión por XO a ácido 6-tioúrico.
esteroides o dependientes de esteroides (Coskun et al., • Metabolismo por TPMT a 6-MMP.
2016).Estas tiopurinas alteran la biosíntesis de purinas e • Conversión por HGPRT a nucleótidos de 6-tioguanina y otros metabolitos.
La t1/2 plasmática de mercaptopurina está limitada por su captación relativamente
inhiben la proliferación celular. Ambos son profármacos: la
rápida (es decir, en 1-2 h) en eritrocitos y otros tejidos. Después de esta
azatioprina se convierte en 6-mercaptopurina,que más
asimilación, las diferencias en la actividad de TPMT determinan el destino del
adelante se metaboliza en nucleótidos de 6-tioguanina, medicamento.
supuestamente la fracción activa
EFECTOS ADVERSOS
MECANISMO DE ACCION, PROPIEDADES
FARMACOLOGICAS Y USOS TERAPEUTICOS Los efectos adversos de la azatioprina-mercaptopurina pueden ser
Estos medicamentos generalmente se usan indistintamente con idiosincrásicos o estar relacionados con la dosis. Los efectos
apropiados ajustes de dosis, azatioprina (1.5-2.5 mg/kg) o adversos ocurren en cualquier momento después del inicio del
mercaptopurina (1.5-2.0 mg/kg), tanto en la enfermedad de Crohn
tratamiento y pueden afectar hasta 10% de los pacientes. Una de
como en la colitis ulcerosa como complemento de los
glucocorticoides y los productos biológicos (Nielsen et al., 2001).
las reacciones idiosincrásicas más graves es la pancreatitis, que
Ayudan a mantener la remisión en ambas enfermedades; también afecta aproximadamente a 5% de los pacientes tratados con estos
pueden prevenir o retrasar la recurrencia de la enfermedad de medicamentos. La fiebre, la erupción y las artralgias se ven
Crohn después de la resección quirúrgica. Finalmente, se usan ocasionalmente; las náuseas y los vómitos son algo más
para tratar las fístulas en la enfermedad de Crohn. La respuesta
frecuentes. El principal efecto adverso relacionado con la dosis es
clínica a azatioprina o mercaptopurina puede llevar de semanas a
meses, de modo que en contextos agudos se prefieren otros las supresión de la médula ósea; cuando se inicia el tratamiento
fármacos con un inicio de acción más rápido (p. ej., mesalamina, debe vigilarse de cerca el recuento sanguíneo y en intervalos
glucocorticoides o productos biológicos). menos frecuentes durante la terapia de mantenimiento.
 METOTREXATO
METOTREXATO ADME
El metotrexato es un análogo de ácido fólico que El metotrexato se administra por vía intramuscular o subcutánea
para la inducción y el mantenimiento de la remisión de la
inhibe la dihidrofolato reductasa, lo que bloquea enfermedad de Crohn. Después de la administración,
la síntesis de DNA y causa la muerte celular aproximadamente 50% se une a las proteínas séricas. El metotrexato
puede atravesar la barrera hematoencefálica, pero se produce a
(Coskun et al., 2016). Los efectos antiinflamatorios niveles mucho más bajos en el líquido cefalorraquídeo que en el
del metotrexato pueden implicar mecanismos suero. Tiene una t1/2 de aproximadamente 3-10 h en dosis usadas
para el tratamiento de la enfermedad de Crohn Aproximadamente
además de la inhibic uvión de la dihidrofolato 90% del metotrexato administrado parece inalterado en la orina, tal
reductasa. Éstos incluyen la inhibición del vez como resultado de la secreción tubular activa.
metabolismo de la purina, la inhibición de la
activación de células T y la producción de EFECTOS ADVERSOS
citocinas y moléculas de adhesión intercelular, y la Los medicamentos que inhiben la excreción renal de MTX pueden
inhibición de la unión al receptor de IL-1β. aumentar la toxicidad relacionada con el tratamiento. Éstos
incluyen NSAID, fenitoína, ciprofloxacina, fármacos tipo
penicilina, probenecid, amiodarona e inhibidores de la bomba de
MECANISMO DE ACCION, PROPIEDADES
FARMACOLOGICAS Y USOS TERAPEUTICOS protones. El metotrexato suele tolerarse bien a dosis utilizadas
para el tratamiento de la enfermedad de Crohn. Cuando se
El metotrexato está reservado para pacientes produce toxicidad, se manifiesta como náuseas, heces blandas,
cuya IBD es resistente a esteroides o estomatitis, erupción cutánea punteada, síntomas del CNS
dependiente de esteroides. En la enfermedad
de Crohn, se usa para el mantenimiento de la (incluyendo dolor de cabeza, fatiga y capacidad de
remisión y como un complemento de los concentración), alopecia, fiebre (relacionada con el medicamento
productos biológicos para aumentar la o debido a una infección) y anomalías hematológicas,
eficacia y reducir la formación de
anticuerpos antidrogas (Patel et al., 2014). El particularmente macrocitosis.
metotrexato (15-25 mg/semana)
generalmente se administra por vía
parenteral. La elección de la administración
parenteral refleja la absorción intestinal
impredecible a dosis más altas de
metotrexato y en presencia de enfermedad
intestinal. A menudo se usa una dosis de 25
mg semanales para la inducción de la
remisión de la respuesta inflamatoria, con 15
mg administrados una vez por semana para el
mantenimiento de la remisión. El
metotrexato a veces se usa en combinación
con la terapia con anticuerpos anti-TNF-α.
 CICLOSPORINA.
CICLOSPORINA.
ADME
La ciclosporina es un inhibidor de la La ciclosporina administrada por vía oral es
calcineurina y un potente inmunomodulador
absorbida errática e incompletamente por el
utilizado con mayor frecuencia después del
intestino. Después de la absorción, 90-98% se
trasplante de órganos Es efectiva en
une a las lipoproteínas séricas. En dependencia
situaciones clínicas específicas en la IBD,
pero la alta frecuencia de efectos adversos de la formulación, la t1/2 es bifásica, con fase
significativos limita su uso como terminal alrededor de 9-18 h.
medicamento de primera línea.

EFECTOS ADVERSOS
MECANISMO DE ACCION, PROPIEDADES
FARMACOLOGICAS Y USOS TERAPEUTICOS Los efectos adversos significativos asociados con
Entre 50 y 80% de los pacientes gravemente enfermos el uso de ciclosporina limitan su uso a tipos
con IBD mejoran significativamente (generalmente en
7 días) en respuesta a la ciclosporina intravenosa (2-4 específicos de IBD grave. Estos efectos
mg/kg por día), lo que en ocasiones evita la secundarios con mayor frecuencia incluyen
colectomía de urgencia. Es necesario controlar
cuidadosamente los niveles de ciclosporina para mayor susceptibilidad a infecciones, insuficiencia
mantener un nivel terapéutico entre 300 y 400 ng/mL
en sangre entera. La ciclosporina oral es menos renal, hipertensión, convulsiones y neuropatía
efectiva como terapia de mantenimiento en la
enfermedad de Crohn, tal vez debido a su limitada periférica. Se han reportado interacciones
absorción intestinal. En este contexto, la terapia a medicamentosas significativas.Se están evaluando
largo plazo con formulaciones de ciclosporina que
tienen una mayor biodisponibilidad oral puede ser más otros inmunomoduladores en la IBD que incluyen
eficaz. La ciclosporina puede usarse para tratar las
complicaciones fistulosas de la enfermedad de Crohn. el inhibidor de la calcineurina tacrolimús (FK506)
Se ha observado una respuesta rápida significativa a la
ciclosporina intravenosa; sin embargo, las recaídas y los inhibidores de la inosina monofosfato
frecuentes acompañan a la terapia oral con deshidrogenasa, micofenolato mofetilo y
ciclosporina, y se requieren otras estrategias médicas
para mantener el cierre de la fístula.Por tanto, los micofenolato, a los que los linfocitos son
inhibidores de la calcineurina generalmente se usan
para tratar problemas específicos a corto plazo al especialmente susceptibles.
mismo tiempo que proporcionan un puente a la
terapia a más largo plazo.
 TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS PARA LA IBD.
ANTICUERPOS MONOCLONALES ANTI-, TNF-ALFA EFECTOS ADVERSOS
Se pueden desarrollar reacciones agudas (fiebre, escalofríos, urticaria o incluso anafilaxia) y subagudas
Anticuerpos monoclonales anti-TNF-α Infliximab,
(similar a la enfermedad del suero) después de la infusión de infliximab. Los anticuerpos contra infliximab
adalimumab y certolizumab pegol son inmunoglobulinas
pueden disminuir su eficacia clínica (Lichtenstein, 2013). Las estrategias para minimizar el desarrollo de
monoclonales que se han desarrollado para el tratamiento
de enfermedades inflamatorias crónicas. El infliximab es estos anticuerpos (p. ej., el tratamiento con glucocorticoides u otros inmunosupresores) pueden ser
un anticuerpo quimérico (25% de ratón, 75% de ser fundamentales para preservar la eficacia del infliximab, pero suelen aumentar las posibilidades de
humano), mientras que adalimumab es un anticuerpo infección. Debido a que el adalimumab y el certolizumab son anticuerpos humanizados, hay menos
completamente humanizado. El certolizumab pegol es un posibilidades de desarrollar una respuesta inmune contra ellos. La terapia con infliximab se asocia con
enlace de antígeno de fragmento humanizado que está una mayor incidencia de infecciones respiratorias; de particular preocupación es la posible reactivación
“pegilado” (es decir, unido a un polímero de de la tuberculosis o el desarrollo de infecciones oportunistas con posterior diseminación. La FDA
polietilenglicol para aumentar la vida media en suero recomienda que los candidatos para el tratamiento con infliximab sean examinados en busca de
delcompuesto original). Estos fármacos se unen y tuberculosis latente con derivado de proteína purificada; los pacientes con resultados positivos deben
neutralizan el TNF-α soluble y unido a la membrana, una recibir tratamiento profiláctico con isoniazida. El infliximab está contraindicado en pacientes con
de las principales citocinas que intervienen en la respuesta insuficiencia cardiaca congestiva grave. Existe preocupación sobre un posible aumento de la incidencia
inmune TH1 característica de la enfermedad de Crohn de linfoma no Hodgkin,pero no se ha establecido un papel causal. Aunque el infliximab se diseñó
(véase figura 51-1), lo cual impide su unión a los receptores específicamente para atacar el TNF-α, puede tener acciones más complejas. El infliximab se une al TNF-α
p55 y p75. Los capítulos 34 y 35 presentan una vista más unido a la membrana y puede causar la lisis de estas células por citotoxicidad dependiente de
detallada y mecanicista de la producción de Ab y el uso de anticuerpos o mediada por células. Por tanto, el infliximab puede reducir poblaciones específicas de
los Ab para regular la función inmune. células inflamatorias subepiteliales. Estos efectos, junto con su t1/2 plasmática terminal media de 8-10
días, pueden explicar los efectos clínicos prolongados del infliximab. El infliximab (5 mg/kg infundido IV a
intervalos de cada 6-8 semanas) disminuye la frecuencia de las exacerbaciones agudas en
MECANISMO DE ACCION, PROPIEDADES aproximadamente dos tercios de los pacientes con enfermedad de Crohn moderada a grave y también
FARMACOLOGICAS Y USOS TERAPEUTICOS Y ADME facilita el cierre de las fístulas enterocutáneas asociadas con la enfermedad de Crohn. Las nuevas pruebas
también respaldan su eficacia para mantener la remisión y prevenir la recurrencia de fístulas. La
combinación de infliximab y azatioprina es más efectiva que infliximab solo en la inducción de la
Los anticuerpos monoclonales anti-TNF-α se usan para la
enfermedad de Crohn de moderada a grave, incluida la remisión y la curación de la mucosa en pacientes resistentes a esteroides.
enfermedad fistulizante que es resistente a otras terapias
(Peyrin-Biroulet et al., 2008). Las preparaciones de
anticuerpos se usan tanto para la inducción como para el
mantenimiento de la remisión en adultos y niños. Los
anticuerpos anti-TNF-α utilizados en el tratamiento de la
enfermedad de Crohn se administran por vía parenteral. El
infliximab se administra por vía intravenosa a una dosis
inicial de 5 mg/ kg, con dosis posteriores de 5 mg/kg en
las semanas 2 y 6, seguido de dosis de mantenimiento de 5
mg/kg cada 8 semanas. La t1/2 es de aproximadamente 8-
10 días, aunque la tasa de depuración aumenta en pacientes
que desarrollan anticuerpos antiinfliximab. El adalimumab
se administra por vía subcutánea a una dosis inicial de 160
mg, con dosis posteriores de 80 mg en la semana 2 y dosis
de mantenimiento de 40 mg cada dos semanas a partir de la
semana 4. La biodisponibilidad después de una dosis de 40
mg es de aproximadamente 64%; la t1/2 es de
aproximadamente 2 semanas. El certolizumab pegol se
administra a una dosis de inducción de 400 mg por vía
subcutánea en las semanas 0, 2 y 4, y luego cada 4 semanas
para el mantenimiento de la respuesta. La biodisponibilidad
cuando se administra por vía subcutánea es
aproximadamente de 80%; la t1/2 es de aproximadamente 2
semanas. La eliminación de anticuerpos monoclonales anti-
TNF-α no se conoce bien, pero es probable que se deba a la
degradación proteolítica. El resto de polietilenglicol de
certolizumab pegol se elimina por excreción
 TRATAMIENTOS BIOLÓGICOS PARA LA IBD.
ANTICUERPOS MONOCLONALES ANTI-, TNF-ALFA

Otros anticuerpos monoclonales para el tratamiento de la MECANISMO DE ACCION, PROPIEDADES

enfermedad de Crohn. FARMACOLOGICAS Y USOS TERAPEUTICOS Y ADME

El vedolizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que A diferencia de la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa se puede
se une e inhibe la subunidad α4-integrina y bloquea la unión curar con cirugía (colectomía).Por tanto, el costo y los posibles
de α4β1 y α4β7 en los linfocitos a la adresina (también eventos adversos asociados con la terapia con anticuerpos
conocida como molécula de adhesión celular, adresina, de la monoclonales deben equilibrarse con la efectividad del fármaco para
mucosa vascular, MADCAM 1) en las células endoteliales prevenir la necesidad de resección colónica. Los anticuerpos
venulares, lo cual evita el reclutamiento de linfocitos en la biológicos están bien establecidos en su uso en la colitis ulcerosa,
mucosa intestinal (Jovani y Danese, 2013). Está aprobado para particularmente en aquellos pacientes para los cuales ha fallado la
su uso en el tratamiento de la enfermedad de Crohn de terapia primaria con glucocorticoides, 5-ASA o inmunomoduladores.
moderada a grave y la colitis ulcerosa. El vedolizumab suele El infliximab, el adalimumab y el golimumab se han convertido en
administrarse a una dosis de 300 mg a las 0, 2 y 6 semanas, pilares en el tratamiento de la colitis ulcerosa; también está
con dosis de mantenimiento cada 8 semanas a partir de disponible el vedolizumab. Grandes ensayos clínicos controlados han
entonces. Los principales efectos secundarios son dolor de demostrado que los agentes anti-TNF-α reducen significativamente
cabeza, reacciones de hipersensibilidad, artralgia, la gravedad de la inflamación que caracteriza a la colitis ulcerosa.
nasofaringitis y fatiga. Los medicamentos anti-TNF-α pueden Del mismo modo, el vedolizumab ahora está indicado y aprobado para
potenciar los efectos adversos del vedolizumab.El ustekinumab
el tratamiento de la colitis ulcerosa moderada a grave. La
es un anticuerpo monoclonal que se dirige a la subunidad p40
administración, la dosificación, el metabolismo y los eventos adversos
común a las citocinas proinflamatorias IL-12 e IL-23, y evita la
son similares para el uso de estos medicamentos en la colitis ulcerosa
activación de los receptores IL-12β1 e IL-23 en los linfocitos
y la enfermedad de Crohn.
(Teng et al.,2015). Desarrollado originalmente para el
tratamiento de la psoriasis,muestra eficacia en la inducción y
el mantenimiento de la remisión en la enfermedad de Crohn.
Los ensayos indican una inducción y mantenimiento efectivos
de la remisión a una dosis de 6 mg/kg (Khanna et al.,2015).
Durante los ensayos iniciales de ustekinumab para la
enfermedad de Crohn, los efectos secundarios incluyeron dolor
de cabeza, artralgia, infección, náuseas y nasofaringitis.
Otros anticuerpos monoclonales para el tratamiento de la enfermedad
de Crohn

Vedolizumab
Se une e inhibe la subunidad α4-integrina y bloquea la unión de α4β1 y
α4β7 en los linfocitos a la adresina en las células endoteliales
venulares, lo cual evita el reclutamiento de linfocitos en la mucosa
intestinal

La dosis es de 300 mg a las 0, 2 y 6 semanas, con dosis d

mantenimiento cada 8 semanas a partir de entonces

Efectos secundarios:
Dolor de cabeza
Reacciones de hipersensibilidad
Artralgia
Nasofaringitis
Fatiga
Otros anticuerpos monoclonales para el tratamiento de la enfermedad
de Crohn

Ustekinumab
Se dirige a la subunidad p40 común a las citocinas proinflamatorias
IL-12 e IL-23, y evita la activación de los receptores IL-12β1 e IL-23 en
los linfocitos

Una inducción y mantenimiento efectivos de la remisión a una dosis de

6 mg/kg
Efectos secundarios:
Dolor de cabeza
Artralgia
Infección
Náuseas
Nasofaringitis
 Manipulación del microbioma intestinal para tratar la IBD
Antibióticos y probióticos
Por lo general existe un equilibrio en el tracto GI entre el epitelio de la
mucosa, la flora intestinal normal y la respuesta inmune

La disbiosis

Ciertas cepas bacterianas pueden ser:

Proinflamatorias (p. ej., Bacteroides)
Antiinflamatorias (p. ej., Lactobacillus)
Usos de los antibióticos:
Tratamiento adyuvante junto con otros medicamentos para la IBD activa en casos graves en los que
existe preocupación por la sepsis coexistente.
Tratamiento de complicaciones por perforación o fistulización de la enfermedad de Crohn.
Profilaxis para la recurrencia en la enfermedad de Crohn posoperatoria

El metronidazol, la ciprofloxacina, la amoxicilina-clavulanato y la piperacilina-

tazobactam son los antibióticos más utilizados para la enfermedad de crohn
 Antibióticos y probióticos
Crohn pueden beneficiarse de la terapia con antibióticos

Los probióticos se han usado para tratar situaciones clínicas específicas en la IBD

Los probióticos son mezclas de bacterias liofilizadas supuestamente beneficiosas

administradas por vía oral
La utilidad de los probióticos como terapia primaria para la IBD sigue sin estar
clara.
 Trasplante fecal como terapia en IBD

Trasplante fecal l implica la instilación de una preparación de heces

de un donante sano en el colonterapia en IBD

Ya sea por enema o durante una colonoscopia

Ha demostrado ser una terapia eficaz para la infección por C. difficile

 Terapia de apoyo en IBD

Los agentes analgésicos, anticolinérgicos y antidiarreicos desempeñan

papeles de apoyo para reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida

La loperamida o el difenoxilato pueden usarse para reducir la frecuencia

de evacuaciones intestinales y aliviar la urgencia recta
Pero en pacientes con enfermedad leve en circunstancias
seleccionada
Contraindicaciones de estos agentes:

En pacientes con enfermedad grave porque pueden predisponer al

desarrollo de megacolon tóxico
 IBD pediátrica

En promedio, los niños presentan una enfermedad más grave que los
adultos
Muchos niños presentan los síntomas clásicos de la IBD pero aproximadamente 22%
de los niños presentan síntomas adicionales como: insuficiencia de crecimiento,
enfermedad perianal u otras manifestaciones extraintestinales como síntoma
principal, lo que complica el diagnóstico

El tratamiento es el mismo que en adultos

La nutrición enteral exclusiva es una alternativa efectiva a los

compuestos:
Ácido 5-aminosalicílico
Glucocorticoides
Inmunosupresores
Productos biológicos
8-12 semanas de fórmula líquida como única fuente de calorías es
igual de efectiva como los glucocorticoides
 IBD pediátrica

Vacunación

Debe considerarse el estado de inmunización de un niño antes de

comenzar el tratamiento inmunosupresor

Los niños deben someterse a pruebas de tuberculosis latente, en

particular antes del tratamiento con medicamentos anti-TNF-α

Durante el tratamiento, los niños pueden recibir vacunas inactivadas,

pero no se recomienda que se les administren las atenuadas
 Terapia de IBD durante el embarazo
Es una enfermedad crónica que afecta a las mujeres en sus años
reproductivos

La disminución de la actividad de la enfermedad aumenta la fertilidad

y mejora los resultados del embarazo
Siempre se desea limitar la medicación durante el embarazo, pero a
veces entra en conflicto con el objetivo de controlar la enfermedad
Tratar la IBD durante el embarazo y la lactancia
El uso de medicamentos para tratar la IBD son limitados
La mesalamina y los glucocorticoides: medicamentos de la categoría B
de la FDA, se consideran seguros

Metotrexato: contraindicado en estas pacientes

 Terapia de IBD durante el embarazo

No parece haber un aumento de resultados adversos en pacientes

embarazadas mantenidas con inmunosupresores basados en tiopurina

Los fármacos anti-TNF-α, como: infliximab y adalimumab, tienen bajo

riesgo de eventos adversos
 REFERENCIAS
Alfred Goodman Gilman (2018) Las Bases Farmacologicas de la Terapeutica 13a [PDF]
file:///D:/2/M.C/Goodman%20%20Gilman.%20Las%20Bases%20Farmacologicas%2
0de%20la%20Terapeutica%2013a%20Edicion_booksmedicos.org.pdf