anestesiologia genralidades

GENERALIDADES EN ANESTESIOLOGÍA
GENERALIDADES EN
ANESTESIOLOGÍA
1ER E D I C I Ó N
Med. Arcentales Vera Karla Valeria

Med. Mendieta Torres Melissa Mercedes
Med. Domínguez Zambrano María Antonia
Med. Betancourt Enríquez Mónica Elizabeth
Med. Zambrano Salvatierra Silvia Jimena
Dra. Argotti Lescano Nelly Gabriela
Med. Basurto Macías Gema Gabriela
Med. Zambrano Flores Diego Paúl
Med. Pozo Cárdenas Mónica Gabriela
Med. Ojeda Maldonado Diego Israel
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GENERALIDADES EN
ANESTESIOLOGÍA
AUTORES
Med. Arcentales Vera Dra. Argotti Lescano
Karla Valeria Nelly Gabriela
Médica Cirujana Doctora en Medicina
karlavaleria-10@live.com nargottil2k@gmail.com
Med. Mendieta Torres Med. Basurto Macías

Melissa Mercedes Gema Gabriela
Médica Cirujana Médica Cirujana
melissamendieta@hotmail.com gemy_19_06_gb@hotmail.com
Med. Domínguez Zambrano Med. Zambrano Flores

María Antonia Diego Paúl
Médica Cirujana Médico Cirujano
dozamary@hotmail.com p_zambrano5280@hotmail.com
Med. Betancourt Enríquez Med. Pozo Cárdenas

Mónica Elizabeth Mónica Gabriela
Médica Cirujana Médico General
monita474@hotmail.com monys_vic@yahoo.es
Med. Zambrano Salvatierra Med. Ojeda Maldonado

Silvia Jimena Diego Israel
Médica Cirujana Médico General
silviajimena1993@gmail.com diegoisrael1994@gmail.com
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GENERALIDADES EN
ANESTESIOLOGÍA
REVISORES
Esp. Mediavilla Ordoñez Darwin Harterman Dr.

Especialista en Cirugía General; Doctor en Medicina y Cirugía
Hospital Teodoro Andrade
Esp. Cevallos Plúas Julit Lorena Dra.

Especialista en Medicina Critica y Terapia Intensiva; Especialista
en Medicina Interna; Doctora en Medicina y Cirugía
Hospital Teodoro Andrade
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DATOS DE CATALOGACIÓN
Med. Arcentales Vera Karla Valeria
Med. Mendieta Torres Melissa Mercedes
Med. Domínguez Zambrano María Antonia
Med. Betancourt Enríquez Mónica Elizabeth
Med. Zambrano Salvatierra Silvia Jimena
AUTORES: Dra. Argotti Lescano Nelly Gabriela
Med. Basurto Macías Gema Gabriela
Med. Zambrano Flores Diego Paúl
Med. Pozo Cárdenas Mónica Gabriela
Med. Ojeda Maldonado Diego Israel
Título: Generalidades en Anestesiología
Descriptores: Anestesiología; Anestésicos; Ciencias médicas.
Edición: 1era
ISBN: 978-9942-826-06-0
Editorial: Mawil Publicaciones de Ecuador, 2019
Área: 2411 Fisiología Humana; 2411.02 Anestesiología
Formato: 148 x 210 mm.
Páginas: 184
DOI: https://doi.org/10.26820/978-9942-826-06-0
Texto para Docentes y Estudiantes Universitarios
El proyecto didáctico Generalidades en Anestesiología, es una obra colectiva creada por sus
autores y publicada por MAWIL; publicación revisada por el equipo profesional y editorial
siguiendo los lineamientos y estructuras establecidos por el departamento de publicaciones
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© Reservados todos los derechos. La reproducción parcial o total queda estrictamente pro-
hibida, sin la autorización expresa de los autores, bajo sanciones establecidas en las leyes,
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*Director General: MBA. Vanessa Pamela Quishpe Morocho Ing.

*Dirección Central MAWIL: Office 18 Center Avenue Caldwell; New Jersey # 07006
*Gerencia Editorial MAWIL-Ecuador: Aymara Galanton.
*Editor de Arte y Diseño: Lic. Eduardo Flores
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ÍNDICE
GENERALIDADES EN
ANESTESIOLOGÍA
9
10
Contenido
PRÓLOGO........................................................................................ 15
INTRODUCCIÓN.............................................................................. 19
CAPÍTULO I
ANESTESIOLOGÍA
Historia de la Anestesiología............................................................ 25
Anestesiología.................................................................................. 26
Tipos de Anestesia........................................................................... 28
Etapas de la Anestesia General....................................................... 31
Manejo de la Hipotensión Arterial producida
por Anestesia Espinal ...................................................................... 34
Física aplicada a la Anestesiología.................................................. 36
Medida y Magnitud.......................................................................... 37
Sistema de Unidades....................................................................... 37
Sistema Internacional de Unidad..................................................... 37
La densidad de los Cuerpos............................................................ 40
Gases perfectos o ideales............................................................... 43
Volumen............................................................................................ 43
Temperatura..................................................................................... 44
Presión.............................................................................................. 45
Cantidad de gas............................................................................... 46
Densidad.......................................................................................... 47
Presión de los Gases....................................................................... 48
Ley de Dalton Modificada................................................................ 50
Anestesia General............................................................................ 51
Fases de la Anestesia General........................................................ 52
Aspectos bioéticos aplicados a la Anestesiología........................... 62
Bioética en Anestesiología............................................................... 64
Objetivos de la Bioética................................................................... 65
Principios de la Bioética................................................................... 66
El Anestesiólogo y la Bioética.......................................................... 66
Principios fundamentales de la Bioética
aplicados a la Anestesiología.......................................................... 68
11
Manejo Avanzado de la Vía Aérea................................................... 70

Técnicas avanzadas para el manejo de la Vía Aérea...................... 71
Algoritmos y carro de Intubación Difícil........................................... 75
Evaluación de la vía Aérea............................................................... 76
CAPÍTULO II
FUNDAMENTOS DE LA ANESTESIOLOGÍA
Técnica de Accesos Vasculares...................................................... 81
Vías de accesovena yugular interna................................................ 85
Bloqueo Epidural.............................................................................. 85
Anatomía del espacio Epidural........................................................ 87
Técnica de Anestesia Neuroaxial..................................................... 91
Técnicas de Anestesia General........................................................ 94
Técnicas .......................................................................................... 94
Técnicas Locorregionales................................................................ 97
Cuidados post anestésicos.............................................................. 98
CAPÍTULO III
LA INVESTIGACIÓN EN LA ANESTESIOLOGÍA
Anestesia de calidad:....................................................................... 105
Anestesia Gineco Obstétrica........................................................... 105
Analgesia en Obstetricia.................................................................. 106
Procedimiento anestesico neuraxial................................................ 110
Anestesia en Trauma........................................................................ 115
El abc del trauma............................................................................. 116
Situaciones especiales en trauma:.................................................. 117
Anestesia Pediátrica......................................................................... 120
Cirugía Estética................................................................................ 126
Cirugía Toráxica................................................................................ 129
Laparoscopia................................................................................... 134
CAPÍTULO IV
GENERALIDADES DEL DOLOR
Dolor................................................................................................. 141
12
Tipos de dolor.................................................................................. 142

Escala analgésica de la O.M.S........................................................ 149
Dolor Iatrogénico.............................................................................. 151
Clasificación del Dolor..................................................................... 153
Evaluación Interdisciplinar del Dolor................................................ 156
Dolor postquirúrgico......................................................................... 162
Tratamiento farmacológico del Dolor............................................... 164
Manejo del Dolor Postquirúrgico por Vía Epidural........................... 168
Combinaciones de analgésicos
Utilizados por vía espinal
(Epidural y/o subaracnoidea)........................................................... 170
Opioides Epidurales......................................................................... 171
Terapias no Farmacológicas para controlar el Dolor....................... 178
REFERENCIAS............................................................................. 181
13
14
PRÓLOGO
GENERALIDADES EN
ANESTESIOLOGÍA
15
16
Las patologías quirúrgicas son una causa de consulta médica que re-
quieren de una adecuada y pronta atención por parte del personal que
labora en los distintos servicios e instituciones de salud. Por ello, es de
vital importancia que el personal de cada uno de estos centros asisten-
ciales tenga los conocimientos y destrezas en anestesiología y terapia
del dolor necesarios para diagnosticar y manejar, de la mejor manera
posible este tipo de eventualidades médicas que se le puedan presen-
tar en su trabajo cotidiano.
En virtud de esto, se establece la importancia del presente libro, el cual

pretende orientar sobre los principales aspectos médicos que dan vida
a la anestesiología y la terapia del dolor, considerándose para ello que,
los profesionales de esta área realizan un trabajo de suma responsabi-
lidad en lo que concierne al tema y el buen desarrollo de las interven-
ciones quirúrgicas. Teniendo como orden en primer lugar que, el papel
primordial del anestesiólogo dentro del quirófano va mucho más allá de
“dormir” a los pacientes, y consiste en proteger y regular sus funciones
vitales de forma que la intervención quirúrgica le ocasione las menores
alteraciones posibles.
Por tal razón, se debe reseñar que los anestesiólogos son los especialis-
tas encargados de diagnosticar y tratar cualquier problema o incidente
médico que surja durante la intervención o en el período inmediata-
mente posterior. Dicho de esta forma, el anestesiólogo es contempla-
do actualmente como el especialista “perioperatorio”, ya que es, el en-
cargado del cuidado del paciente al momento de presentar algún dolor
o al realizarle una intervención de tipo quirúrgica. De aquí, la razón de
ser del presente libro, el cual pretende brindar a los profesionales y
estudiantes del área de la salud las nociones básicas sobre el tema de
la anestesiología y la terapia del dolor.
17
18
INTRODUCCIÓN
GENERALIDADES EN
ANESTESIOLOGÍA
19
20
La anestesiología, es la especialidad médica responsable del cuidado

global del paciente antes, durante y después de la cirugía. Incluye otras
muchas áreas de actuación, además del quirófano, para otra serie de
procesos diagnósticos y terapéuticos, donde se precisa sedación y
analgesia, como por ejemplo: radiología intervencionista, exploracio-
nes endoscópicas, radioterapia, etc. También se ocupa de la atención
al paciente crítico y del tratamiento del dolor.
Desde esta perspectiva se logra comprender que, el Anestesiólogo es

el médico especialista que atiende al enfermo durante todo el proceso.
Su función no se limita sólo a “dormir” a los pacientes, sino también
a proteger y regular sus funciones vitales durante la intervención qui-
rúrgica y en el postoperatorio. Para ello dispone, en cualquiera de las
áreas donde actúa, del equipo electrónico necesario para vigilancia y
asistencia en todo momento. Emplea además un gran número de fár-
macos para mantener y revertir la anestesia, y tratar todos los proble-
mas que pudieran surgir durante el episodio.
En virtud de esto, se logra establecer que la Anestesiología es una

especialidad eminentemente médico – quirúrgica. En ella se concibe
al paciente desde el punto de vista perioperatorio, integrando al anes-
tesiólogo en la evaluación y preparación preoperatorias (requiriendo
para ello de una formación médica); es intervencionista en el intraope-
ratorio (requiriendo de manualidad y destrezas manuales) y atiende a
pacientes críticos en el postoperatorio (requiriendo de conceptos de
medicina intensiva).
Esto ha llevado en muchas partes del mundo ha redenominar a esta

especialidad como medicina perioperatoria, considerándose para ello
que es el anestesiólogo el que conoce y domina todos los aspectos
del paciente quirúrgico, realizando una correcta evaluación del riesgo,
planificando una atención anestesiológica intraoperatoria y anticipán-
dose y tratando las complicaciones postoperatorias. Es una especiali-
dad ligada en todos sus aspectos a la reanimación, tanto dentro como
21
fuera de sala de operaciones. A través de esta especialidad se logra

controlar tanto el dolor agudo postoperatorio, como el dolor crónico on-
cológico; planteamientos éstos que llevan a señalar la importancia que
tiene el manejo básico del dolor agudo y crónico; siendo éste iniciado
o causado por una lesión o disfunción primaria en el sistema nervioso.
Efectivamente, el dolor representa un trastorno multifactorial que abar-

ca componentes tanto físicos como psicológicos, como ansiedad,
movilidad reducida, alteraciones del sueño y del apetito y depresión;
síntomas estos asociados a reducciones mesurables de la calidad de
vida de los pacientes y a una limitación laboral y de la función so-
cial que requieren del uso frecuente de atención médica hospitalaria.
De aquí, la importante función comprendida en el presente libro, el
cual, a través de su estructura, brinda valiosos aportes documentales
sobre lo correspondiente a la anestesiología y a la terapia del dolor, por
ser éstos temas de gran relevancia formativa para la medicina actual y
vanguardista de este siglo.
22
CAPÍTULO I
ANESTESIOLOGÍA
23
24
1.1. Historia de la Anestesiología
En Babilonia se conocían recetas para calmar el dolor induciendo es-

tados de alucinación o indiferencia. En Egipto se conocían más de
800 tratamientos y a sus cirujanos se les atribuye la realización
de trepanaciones y otras intervenciones de cirugía mayor. En China,
se emplea la acupuntura para producir relajación y analgesia y el
opio para producir analgesia y alucinación. En Grecia, se empleaban
la raíz de la mandrágora, el láudano, la adormidera y el alcohol. Otros
métodos conocidos eran la asfixia controlada comprimiendo las
carótidas, la conmoción cerebral, el frío y la compresión de los
nervios superficiales en las extremidades.
Estos conocimientos no se divulgaban como ciencia, sino que for-

maban parte de la brujería y la religión. En 1800 Davy emplea el óxi-
do nitroso, un gas descubierto unos años antes, para anestesiar un
gato. En 1844 Wells lo emplea en un hombre, pero fracasa. En 1846,
Thomas Morton anestesia a un paciente en el Hospital General de
Massachusetts, hito que se considera el inicio de la anestesiología,
ya que la noticia se divulga con gran rapidez. Holmes, fue la persona
que inventó la palabra anestesia. Las primeras referencias de anes-
tesia veterinaria son de 1847 y 1848.
En 1851 se inventa la aguja hipodérmica. En 1884 Halsted descubre

la anestesia local, empleando cocaína. En 1898 Bier realiza la primera
anestesia espinal. En 1915 Jackson inventa la primera máquina anes-
tésica. En los años 30 y 40 de nuestro siglo aparecen los barbitúricos,
fármacos que todavía se emplean. En 1957 se descubre el halotano,
anestésico inhalatorio que revolucionó la anestesia. Posteriormente
aparecerían otros fármacos halogenados. En 1962 aparece la xilacina
el sedante más empleado en veterinaria. En 1980 se descubre
el propofol, un fármaco anestésico intravenoso que también revo-
lucionaría la anestesia, y con el que aparecen los conceptos de
anestesia totalmente intravenosa y anestesia con blanco controlado.
25
1.2. Anestesiología
El nombre “anestesia” deriva del vocablo griego “a aisthesis” (a - es-

tesia), siendo la definición: la privación total o parcial de la sensibi-
lidad dolorosa producida por causas patológicas o provocadas con
finalidad médica. Se puede decir entonces que, la Anestesiología es
la ciencia médica que se ocupa del alivio del dolor y el cuidado global
del paciente quirúrgico antes, durante y después de la cirugía. En la
actualidad, esta especialidad incluye otras muchas áreas de actuación
además del quirófano, entre las que están el tratamiento del dolor y el
manejo de cuadros clínicos críticos y situaciones de emergencia den-
tro y fuera de los hospitales.
En anestesiología, el anestesista o anestesiólogo, realiza un trabajo de

vital importancia para la seguridad y el buen desarrollo de las interven-
ciones quirúrgicas. Para algunos pacientes sólo fue el doctor, muchos
ni siquiera están seguros de que fuera un médico que le hizo dormir de
pronto y después le despertó, sin que sepan con claridad cuál fue su
misión entre esos dos hechos que constituyen todo su recuerdo de la
anestesia.
En realidad, el papel primordial del anestesiólogo dentro del quirófano

va mucho más allá de “dormir” a los pacientes, y consiste en proteger
y regular sus funciones vitales de forma que la intervención quirúrgica
le ocasione las menores alteraciones posibles. Por tal razón, se debe
reseñar que los anestesiólogos son los especialistas encargados de
diagnosticar y tratar cualquier problema o incidente médico que surja
durante la intervención o en el período inmediatamente posterior.
Dicho de esta forma, el anestesiólogo es contemplado actualmente

como el especialista “perioperatorio”, esto es, el encargado del cui-
dado médico del paciente a todo lo largo de su proceso quirúrgico.
Por lo tanto, esto incluye el estudio y preparación del mismo antes de
la intervención (preoperatorio), la supresión del dolor y la vigilancia de
26
las constantes vitales durante la cirugía (intraoperatorio), y la continua-

ción de estos cuidados una vez finalizada la intervención, hasta que
el paciente está en condiciones de volver a la sala de hospitalización
(postoperatorio), todo ello manteniendo una comunicación permanente
con el equipo de cirujanos.
Por consiguiente, es necesario resaltar que la anestesia es la pérdida

total de las sensaciones corporales en todo el organismo o en un
área orgánica, generalmente inducida por un fármaco que deprime
la actividad del sistema nervioso ya sea localmente (SN periférico) o
general (SN central). Tal y como la describe la Sociedad Americana de
Anestesiología (2017), la anestesiología “es la práctica de la medicina
dedicada al alivio del dolor (agudo ó crónico) y al cuidado del paciente
quirúrgico antes, durante y después del acto quirúrgico”. (p.12). La
misma brinda asistencia al paciente que debe someterse a exploracio-
nes desagradables, a través de la (sedación en radiología, endosco-
pias, etc), el soporte del paciente crítico en el área de Urgencias, y la
participación en cuidados paliativos al final de la vida.
Este enorme abanico de posibilidades de ejercicio asistencial se com-

plementa con los otros dos aspectos del ejercicio de la profesión: la
docencia y la investigación. Esto hace que el anestesiólogo se enfrente
a múltiples y específicos conflictos éticos, según el área asistencial o
aspecto profesional al que dedique su labor. La mayoría de las ve-
ces, se enfrentará cada día a varios conflictos diferentes, dadas las
características asistenciales del desarrollo de su trabajo. Por ende, el
anestesista está envuelto en el cuidado de dos tercios de los paciente
ingresados en el hospital. Por su parte, el acto anestésico implica una
enorme responsabilidad, proporcional al alto riesgo que supone el ma-
nejo de la anestesia.
En virtud de esto, la mayoría de los especialistas consideran a la anes-

tesia como intrínsecamente inseparable de otro acto médico determi-
nante (no se anestesia a un paciente si no es para operarlo, someterlo
27
a una exploración dolorosa ó evitarle el dolor que padece). Esto impli-

caría la asunción por el paciente de la anestesia, cuando decide so-
meterse al proceso original. Se trata de un consentimiento “obligado”
pues no se operaría sin anestesia, una decisión subrogada de otra,
en la que prepondera mas la información de las diferentes técnicas
anestésicas (las mas apropiadas, las mas inocuas), y de los riesgos
potenciales que conllevan.
Por las características propias de la organización del trabajo y la com-

plejidad de la información que se precisa para tomar decisiones en
aspectos de salud, el paciente carece, en la mayoría de las veces (o
en aquellas mas serias, como el caso de la urgencia vital) de la capa-
cidad de poder decidir sobre un abanico de opciones. En estos casos,
el consentimiento informado pierde su contenido, quedando en una
mera explicación de que se le va a hacer, las razones de su elección
y los riesgos (ponderando la información con la necesaria preparación
psicológica de apoyo al paciente).
1.3. Tipos de Anestesia
Anestesia local. Analgesia limitada a un área orgánica muy restringi-

da.
• Tópica: se emplea principalmente en las mucosas: conjuntiva,

pene, vagina.
• Infiltración: se produce por inyección en la zona operatoria.
• De campo: bloqueo de una zona por la infiltración linear de sus
márgenes.
Anestesia regional. Analgesia limitada a una zona del organismo.

Dependiendo de la localización del anestésico:
• Epidural: aplicación en el espacio epidural.

• Subaracnoidea: en el espacio subaracnoideo.
28
• Paravertebral: junto a la salida de los nervios raqu’deos.

• De plexo: en un plexo nervioso.
• Bloqueo regional: alrededor de un tronco nervioso.
• Intraarticular: en una articulación.
• Intrasinovial: dentro de una bolsa sinovial.
Existen dos tipos de anestesia regional:
• Periférica. Ésteres y amidas.

• Central: cuando se coloca el anestésico local en SNC o en su
inmediato alrededor. Solamente se coloca a nivel de médula
espinal. Entonces vamos a tener a su vez dos tipos: anestesia
epidural y anestesia raquídea, la diferencia entre estas es el sitio
anatómico donde se coloca el anestésico.
Imagen 1. Anestesia Regional
Fuente: Nettz, 2015
Tal y como se observa en la imagen, inmediatamente después del liga-

mento amarillo está el espacio epidural que es un espacio virtual que
mide a nivel cervical 2mm y a nivel lumbar 5mm. Después del espacio
epidural sigue la duramadre, si se continua hacia adentro llega al es-
pacio espinal que es donde hay LCR y ahí se coloca el anestésico en
29
la anestesia espinal (bloqueo).
En la anestesia epidural no se saca líquido, en la espinal sí. Muy im-

portante localizar bien el espacio epidural porque se podría hacer una
punción inadvertida del espacio espinal y las dosis que se utilizan para
anestesia epidural son 10 veces mayores a la utilizadas en la anestesia
espinal y puede llevar a paro cardiorespiratorio.
Figura 1. Anestesia Espinal
Fuente: Producción Propia del Autor (2019)
Cuando se bloquea α1 hay disminución de las resistencia periféricas

(vasodilatación) baja la presión arterial (PA). Además se va a disminuir
la descarga del SNA simpático a nivel del nodo SA. Los receptores B1
tienen un efecto crono trópico positivo, entonces al bloquearlos se dis-
minuye la frecuencia cardiaca, que disminuye gasto cardíaco y por lo
tanto la presión arterial disminuye todavía más
Anestesia general. Estado de inconsciencia controlado y reversi-
30
ble que se caracteriza por la ausencia de sensaciones dolorosas

(analgesia), ausencia de recuerdo sobre lo sucedido (amnesia),
respuestas reflejas relativamente deprimidas (hiporreflexia) y relaja-
ción muscular. En condiciones ideales este estado se alcanza sin
que se afecten significativamente los sistemas vitales del paciente:
• Inhalatoria. si se emplea la vía inhalatoria para producir la anes-

tesia.
• Parenteral. si se emplean fármacos que se administran vía
parenteral, esto es, vía intravenosa o intramuscular.
• Neuroleptoanalgesia. técnica que consiste en el empleo de
un tranquilizante y un analgésico opiáceo para producir hipno-
sis y analgesia.
• Anestesia disociativa. Estado del sistema nervioso en el que
hay una disociación funcional y electrofisiológica entre los
sistemas talamo neocortical y límbico Se caracteriza por cata-
lepsia, analgesia superficial, pérdida de respuesta a los estímu-
los físicos externos y alteración de la consciencia. Los reflejos
no están abolidos e incluso pueden estar aumentados. La ca-
talepsia es un estado en el que aparecen rigidez muscular
y nistagmo y los ojos permanecen abiertos, y en el que
generalmente el paciente no responde a est’mulos auditivos,
visuales o dolorosos menores.
1.4. Etapas de la Anestesia General
A. Valoración Pre Anestésica

Anamnesis y examen físico dirigido.
• Antedecedentes: HTA, DM, cardiópata, nefrópata, alergia a me-
dicamentos, asma.
• Examen físico: vía área, sistema cardiovascular, sistema respi-
ratorio.
En la vía área se tienen Predictores de Riesgo:
31
• Escala de Mallampati: la importancia es que correlaciona la vi-

sualización de estructuras de orofaringe con la posibilidad de
laringoscopía e intubación difícil. Hay dos escalas con distintos
grados pero no le importa cual usemos.
• Distancia esternomentoniana mayor a 12cm.
• Distancia tiromentoniana mayor a 6cm.
• Apertura bucal mayor a 3cm.
• Movilidad de articulación atlanto occipital.
• Cuello corto, obesos, embarazadas son difíciles de intubar. El
paciente diabético es difícil de intubar porque acumula depósi-
tos de hialuronidasa que vuelven rígidas las articulaciones, tiene
disminuida la apertura bucal y la movilidad de la articulación
atlanto occipital.
Un eje es una línea imaginaria que divide una estructura anatómica por
la mitad. En anestesia se tienen 3 ejes de importancia:
• Eje oral (EO)

• Eje faríngeo (EF)
• Eje laríngeo (EL)
Cuando se hiper extiende la cabeza del paciente se intenta que estos

3 ejes se alineen para que sea más fácil intubar al paciente. Por eso se
dificulta si tiene disminuida la movilidad atlanto occipital.
Continuando con el examen físico, es importante:
• Frecuencia cardiaca
• Presión arterial
• Si tiene disfunción autonómica: tiene hipotensión ortostática, la
frecuencia cardiaca no varía durante inspiración y espiración
(debería subir en inspiración y bajar en espiración). Esto es im-
portante porque por ejemplo un paciente diabético que hace un
sangrado y tiene disfunción autonómica no va a hacer uso de
32
sus mecanismos de auto regulación para compensar su hipo-

tensión arterial, así que probablemente va a tener que usarse
aminas vaso activas para contrarrestar esto.
Otros signos de disfunción de SNA: constipación, retardo del vacia-

miento gástrico, alteraciones miccionales.
Exámenes de laboratorio y gabinete. todos deben tener:
• Hemograma: hemoglobina, hematocrito.

• Grupo y Rh.
Los otros exámenes van a depender de los factores de riesgo o pato-

logías propias del paciente o del procedimiento quirúrgico que se va a
realizar.
• Para evaluar cómo está la coagulación del paciente se puede

preguntar por equimosis o si sangre mucho cuando va al den-
tista.
• La mayoría de veces se guía por equivalentes metabólicos
(METS) que es la cantidad de ejercicio que puede hacer: si pue-
de hacer de 4 a 10 METS probablemente no ocupe más exáme-
nes.
B. Inducción
El especialista puede inducir un paciente vía intravenosa o vía inhala-

da. Usualmente se utiliza la vía intravenosa en adultos, la vía inhalada
en niños; Sin embargo, se puede usar indistintamente en ambos. El
problema con los niños es que el profesional intenta ponerle una vía a
un niño de 4 años y le va a resultar imposible; por lo anterior lo que se
hace es ponerle la mascarilla, se le habla mientras se induce y luego
le pone la vía. La inducción debe durar hasta que se elija el método
mediante el cual se seguirá administrando anestesia. La anestesia in-
33
halada se puede continuar de 3 maneras:

• Tubo endotraqueal
• Mascarilla laríngea
• Cánula orofaringea
C. Mantenimiento
La tercera etapa es la etapa del mantenimiento; esta se puede hacer

vía inhalada o vía intravenosa. La cuarta etapa es la de reversión o des-
pertar. Cuando el cirujano termina, se le quita el agente inhalado y este
se disipa del punto de mayor presión (pulmones) al punto de menor
presión (ambiente). De manera análoga, se le quita la administración
de anestesia intravenosa y al por medio de la vida media del medica-
mento se puede predecir cuando el paciente se va a despertar.
El paciente se pasa a la última etapa de anestesia general (recupera-

ción), cuando el paciente tiene:
• Signos estables
• Adecuada fuerza muscular
• Adecuada o viable respuesta
• Sin dolor.
De manera puntual, las 5 etapas de la anestesia general son:

1. Valoración pre anestésica
2. Inducción
3. Mantenimiento
4. Reversión o Despertar
5. Recuperación.
1.5. Manejo de la Hipotensión Arterial producida por Anes-

tesia Espinal
Un α1 agonista tiene un efecto muy efímero y además no distingue en-
34
tre arteria de miembros inferiores por ejemplo y las coronarias, enton-

ces puede hacer isquemia miocárdica por vasoconstricción coronaria,
por eso NO es la primera opción.
1. Líquidos IV: cristaloides (Solución fisiológica, lactato de Ringer).
El volumen sistólico tiene 3 determinantes:

• Pre carga
• Post carga
• Contractilidad
Con los líquidos IV se aumenta la precarga y de acuerdo a la ley de
Frank Starling va a aumentar la contractilidad aumenta volumen Sistóli-
co aumenta gasto cardíaco aumenta presión arterial.
2. Cronotrópicos postitivos: β1 1 agonistas (son difíciles de dosificar,

efecto efímero). Podría hacer otra cosa, que sería bloquear el parasi-
mático para equilibrar la balanza. Esto se hace con efecto antimus-
carínico con ATROPINA (efecto más duradero). Esto produciría un
aumento de la frecuencia cardíaca, que es muy importante en adultos
mayores que dependen mucho de su frecuencia cardíaca para mante-
ner el gasto cardíaco.
Entonces ya se aumentó el volumen sistólico con los líquidos, la fre-

cuencia cardíaca con la atropina y faltarían las resistencias periféricas.
Usualmente con estos dos primeros pasos el paciente regula su pre-
sión arterial, pero si no lo logra hay que actuar sobre las resistencias:
3. Con un α1 agonista: DOPAMINA. A dosis bajas tiene un efecto do-

paminérgico, a dosis intermedias tiene efecto α y a dosis altas tiene
un efecto α. Se puede ir subiendo la dosis si no se logra equilibrar la
presión arterial.
35
1.5. Física aplicada a la Anestesiología
Una parte importante de los conocimientos que hacen posible la parte

científica de la anestesiología son patrimonio de lo que en medicina
se denomina “Ciencias Experimentales”. Se consideran ciencias ex-
perimentales aquellas que por sus características y, particularmente
por el tipo de problemas de los que se ocupan pueden someter sus
afirmaciones o enunciados al juicio de la experimentación. La física
constituye un importante ejemplo de ello.
En virtud de esto se destaca que, la mayoría de los gases anestési-

cos solo cumplen las leyes de los gases perfectos, en un rango de
temperatura y presiones muy pequeño, dado que muchos de ellos a
temperaturas ambientales son líquidos. Por ello, para hablar de gases
anestésicos se deben considerar las principales características físicas
aplicadas. Por tal motivo, es conveniente abordar cierta información
básica, de una serie de conceptos como son, la teoría molecular de la
materia, los gases perfectos, las magnitudes: volumen, temperatura,
presión y sus unidades, cuales son las escalas de temperatura, y a que
se denomina cero absoluto, la hipótesis y el número de Avogadro.
En inicio se habla de la materia, la cual está constituida por moléculas

que pueden existir en diversos estados o fases de agregación: sólido,
líquido, gaseoso y plasma. Estas moléculas están en movimiento con-
tinuo, cuando están muy próximas unas de otras, se ponen de mani-
fiesto fuerzas mutuas de atracción. En los sólidos, estas fuerzas fijan
tanto a las moléculas que no cambian sus posiciones relativas. En los
líquidos, son menos intensas, pudiendo cambiar sus posiciones rela-
tivas y por ello los líquidos pueden cambiar de forma, conservando el
mismo volumen.
En los gases, las moléculas se desplazan rápidamente, estando lejos

unas de otras y las fuerzas de atracción entre ellas, no bastan para
mantenerlas unidas, por ello los gases, se dilatan indefinidamente, sin
36
más límite que el espacio en el que se alojan. Entiéndase con ello que,
las moléculas de un gas se mueven a gran velocidad, chocando contra
las paredes del recipiente que las contiene, estos choques causan la
presión que ejerce el gas. Sí se aumenta el volumen en el que el mismo
está contenido, disminuye el número de choques moleculares sobre
la pared y consecuentemente la presión. En cambio, si se aumenta la
temperatura del gas, aumenta la velocidad de las moléculas y su ener-
gía cinética, aumentando la presión sobre las paredes.
Medida y Magnitud
La operación que permite expresar una propiedad o atributo físico en

forma numérica es precisamente la medida. Se denominan magnitudes
a ciertas propiedades o aspectos observables en un sistema físico que
pueden ser expresados en forma numérica.
Tipos de Magnitudes: las magnitudes fundamentales: constituyen la

base de los sistemas de medida empleados en física; estos son la
longitud, la masa y el tiempo. Magnitudes derivadas: por ejemplo,
la velocidad es la relación entre la longitud y el tiempo, por lo que se
expresa en metros/segundo.
Sistema de Unidades
Los sistemas de unidades definen un conjunto básico de unidades de

medida a partir del cual se derivan el resto. Existen varios sistemas de
unidades: sistema internacional de medidas, sistema métrico decimal,
sistema cegesimal, sistema natural, etc.
Sistema Internacional de Unidad
Tabla 1. Sistema de Unidades

Magnitud Nombre Símbolo
Longitud metro m
37
Masa Kilogramo Kg
Tiempo Segundo s
Intensidad de corriente Eléctrica Ampere A
Temperatura Termodinámica Kelvin K
Cantidad de Sustancia mol mol
Intensidad Luminosa Candela cd
Fuente: Elaboración Propia (2019)
Unidades de Presión: Presión es la magnitud que mide la fuerza que

se ejerce por unidad de superficie. En el (SI) la presión se mide en pas-
cal (Pa) que es equivalente a una fuerza total de un newton actuando
uniformemente en un metro cuadrado.
Mecánica de Fluidos: es la parte de la física que se ocupa de la ac-

ción de los fluidos en reposo o en movimiento. Puede subdividirse en
dos campos principales: la estática de fluidos, o hidrostática, y la diná-
mica de fluidos, o hidrodinámica. La aerodinámica, o dinámica de ga-
ses, se ocupa del comportamiento de los gases cuando los cambios
de velocidad y presión son lo suficientemente grandes para que sea
necesario incluir los efectos de la compresibilidad.
Estática de los Fluidos: Estudia los fluidos en reposo y los objetos en

el seno de dichos fluidos. En un fluido en reposo la fuerza que ejerce
el fluido en cada punto y sobre cada elemento solo puede ser perpen-
dicular a la superficie del elemento; si no fuera así la fuerza se podría
descomponer en una fuerza perpendicular y otra tangencial que haría
moverse el elemento, con lo que no estaría en reposo. A este esfuerzo
o tensión se le llama presión. La materia del universo está en forma de
fluidos lo cual se clasifica en líquidos y gases. Hay dos tipos:
• líquidos, que carecen de forma propia, pero sí poseen volumen

propio y son muy poco compresibles,
• gases, que carecen de forma y volumen propio, y son muy com-
presibles.
38
El estudio de los fluidos en equilibrio constituye el objeto de la estática

de fluidos, una parte de la física que comprende la hidrostática o estu-
dio de los líquidos en equilibrio, y la aerostática o estudio de los gases
en equilibrio y en particular del aire.
Se logra entender con esto que, la estática de fluidos estudia el equi-

librio de gases y líquidos. A partir de los conceptos de densidad y
de presión se obtiene la ecuación fundamental de la hidrostática, de
la cual el principio de Pascal y el de Arquímedes pueden considerarse
consecuencias. El hecho de que los gases, a diferencia de los líquidos,
puedan comprimirse hace que el estudio de ambos tipos de fluidos
tengan algunas características diferentes. En la atmósfera se dan los
fenómenos de presión y de empuje que pueden ser estudiados de
acuerdo con los principios de la estática de gases.
Se entiende por fluido un estado de la materia en el que la forma de los

cuerpos no es constante, sino que se adapta a la del recipiente que
los contiene. La materia fluida puede ser trasvasada de un recipiente
a otro, es decir, tiene la capacidad de fluir. Los líquidos y los gases
corresponden a dos tipos diferentes de fluidos. Los primeros tienen
un volumen constante que no puede mortificarse apreciablemente
por compresión. Se dice por ello que son fluidos incompresibles. Los
segundos no tienen un volumen propio, sino que ocupan el del recipiente
que los contiene; son fluidos compresibles porque, a diferencia de los
líquidos, sí pueden ser comprimidos.
El estudio de los fluidos en equilibrio constituye el objeto de la estáti-

ca de fluidos, una parte de la física que comprende la hidrostática o
estudio de los líquidos en equilibrio, y la aerostática o estudio de los
gases en equilibrio y en particular del aire.
39
1.6. La densidad de los Cuerpos
Densidad
Los cuerpos difieren por lo general en su masa y en su volumen. Estos

dos atributos físicos varían de un cuerpo a otro, de modo que si consi-
deramos cuerpos de la misma naturaleza, cuanto mayor es el volumen,
mayor es la masa del cuerpo considerado. No obstante, existe algo
característico del tipo de materia que compone al cuerpo en cuestión
y que explica el porqué dos cuerpos de sustancias diferentes que ocu-
pan el mismo volumen no tienen la misma masa o viceversa.
Aun cuando para cualquier sustancia la masa y el volumen son direc-

tamente proporcionales, la relación de proporcionalidad es diferente
para cada sustancia. Es precisamente la constante de proporcionali-
dad de esa relación la que se conoce por densidad y se representa por
la letra griega.
m = cte · V
es decir:
m=·V
Despejando de la anterior ecuación resulta:
• Ecuación que facilita la definición de y también su significado

físico.
• La densidad de una sustancia es la masa que corresponde a un
volumen unidad de dicha sustancia. Su unidad en el SI es el co-
ciente entre la unidad de masa y la del volumen, es decir kg/m3.
A diferencia de la masa o el volumen, que dependen de cada objeto,

su cociente depende solamente del tipo de material de que está cons-
tituido y no de la forma ni del tamaño de aquél. Se dice por ello que la
densidad es una propiedad o atributo característico de cada sustancia.
40
En los sólidos la densidad es aproximadamente constante, pero en los

líquidos, y particularmente en los gases, varía con las condiciones de
medida. Así en el caso de los líquidos se suele especificar la tempera-
tura a la que se refiere el valor dado para la densidad y en el caso de
los gases se ha de indicar, junto con dicho valor, la presión.
Densidad y peso específico
La densidad está relacionada con el grado de acumulación de mate-

ria (un cuerpo compacto es, por lo general, más denso que otro más
disperso), pero también lo está con el peso. Así, un cuerpo pequeño
que es mucho más pesado que otro más grande es también mucho
más denso. Esto es debido a la relación P = m · g existente entre masa
y peso. No obstante, para referirse al peso por unidad de volumen la
física ha introducido el concepto de peso específico pe que se define
como el cociente entre el peso P de un cuerpo y su volumen.
El peso específico representa la fuerza con que la Tierra atrae a un

volumen unidad de la misma sustancia considerada.
La relación entre peso específico y densidad es la misma que la exis-

tente entre peso y masa. En efecto:
• Siendo g la aceleración de la gravedad.

• La unidad del peso específico en el SI es el N/m3.
Densidad relativa
La densidad relativa de una sustancia, según (Padrón 2016), es el co-

ciente entre su densidad y la de otra sustancia diferente que se toma
como referencia o patrón:
Para sustancias líquidas se suele tomar como sustancia patrón el
41
agua cuya densidad a 4 ºC es igual a 1000 kg/m3. Para gases la sus-

tancia de referencia la constituye con frecuencia el aire que a 0 ºC de
temperatura y 1 atm de presión tiene una densidad de 1,293 kg/m3.
Como toda magnitud relativa, que se obtiene como cociente entre dos
magnitudes iguales, la densidad relativa carece de unidades físicas.
Densímetro
Tal y como se ha señalado, la determinación de densidades de líqui-

dos tiene importancia no sólo en la física, sino también en el mundo
del comercio y de la industria. Por el hecho de ser la densidad una pro-
piedad característica (cada sustancia tiene una densidad diferente)
su valor puede emplearse para efectuar una primera comprobación del
grado de pureza de una sustancia líquida.
El densímetro es un sencillo aparato que se basa en el principio de Ar-

químedes (mas adelante se explica). Es, en esencia, un flotador de vi-
drio con un lastre de mercurio en su parte inferior (que le hace sumergirse
parcialmente en el líquido) y un extremo graduado directamente en
unidades en densidad. El nivel del líquido marca sobre la escala el
valor de su densidad.
En el equilibrio, el peso P del densímetro será igual al empuje E:

P=E
Si se admite, para simplificar el razonamiento, que su forma es la de

un cilindro, E será igual, de acuerdo con el principio de Arquímedes, al
peso del volumen V del líquido desalojado, es decir:
• Donde h es la altura sumergida y S la superficie de la base del

cilindro.
• Dado que el peso del densímetro es igual a su masa m por la
gravedad g, igualándolo al empuje resulta:
• Es decir:
42
• Donde m y S son constantes, luego es inversamente proporcio-

nal a la altura sumergida. Midiendo alturas sumergidas pueden,
por tanto, determinarse densidades.
1.7. Gases perfectos o ideales
La mayoría de las leyes de los gases, las cumplen los gases denomina-
dos perfectos o ideales. Son aquellos en que las fuerzas de atracción
entre sus moléculas serían despreciables, y que el tamaño de estas,
en relación al volumen sería infinitamente pequeño. En la práctica no
existen, si bien el hidrógeno y el helio, se comportan de forma muy
parecida al gas ideal. El oxígeno y el nitrógeno se pueden considerar
también como gases ideales en el rango de presiones y temperaturas
habituales.
Sin embargo, la mayoría de los gases anestésicos solo cumplen las

leyes de los gases perfectos, en un rango de temperatura y presiones
muy pequeño, dado que muchos de ellos a temperaturas ambientales
son líquidos. Al referirnos a los gases, hemos de considerar las princi-
pales magnitudes físicas implicadas: volumen, temperatura y presión,
también habrá que considerar la cantidad de gas.
Volumen
El volumen se puede expresar de tres formas diferentes, las mismas

son descritas a continuación:
Tabla 2. Volumen de los Gases
Expresiones de Volumen de los Gases

1. Volumen ocupado por el gas (V). Su unidad en el sistema Internacional
(SI), es el m3 , también se utiliza el Litro (L). 1 m3=1000 L
2. Volumen específico (v). Volumen ocupado por unidad de masa de gas en
condiciones dadas de temperatura y presión. Su unidad en el SI es el m3 /kg,
también se utiliza el L/g.
43
3. Volumen molar (Vm). Su unidad en el SI es el m3 /mol, también el L/mol.
Fuente: Elaboración Propia (2019).
Temperatura
El calor es la forma de energía que deriva del movimiento molecular

de la materia, cualquiera que sea su estado físico. Hipotéticamente el
cese total del movimiento molecular y atómico llevaría a la desaparición
de la materia como tal, manifestándose con la ausencia de calor o, lo
que es lo mismo, habría llegado a la situación térmica denominada
cero absoluto.
En valores numéricos el cero absoluto corresponde a -273.16°C. Exis-

ten varias escalas de temperatura: Escala centígrada o Celsius (ºC): En
esta escala se toma como valor cero a la temperatura de congelación
del agua y como valor 100, el de su ebullición a 760 mm Hg. Cada
grado es la centésima parte de esa diferencia de temperaturas.Escala
Absoluta o Kelvin (ºK): Se toma como valor cero, el que obtenido de
cálculos teóricos corresponde a la ausencia total de energía calorífica
de la materia (cero absoluto), no existe en el universo una temperatura
inferior a ésta.
Su cero corresponde a -273.16°C, mientras que el cero centígrado

coincide con 273.16°K, de donde se deduce que los grados de ambas
escalas son equivalentes. Esta es la escala del SI. Fahrenheit (ºF); Se
toma como valor 32 grados a la temperatura de congelación del agua y
212 grados al punto de ebullición del agua (a 760 mm Hg). Cada grado
es la ciento ochentava parte de esa diferencia de temperaturas.
44
Tabla 3. Conversión de Temperaturas entre distintas Escalas
Conversión de Temperaturas
Fahrenheit a Centígrados = (ºF + 40)5/9 + (-40)
Centígrados a Fahrenheit = (ºC + 40)9/5 + (-40)
Centígrados a Kelvin = ºC + 273 Kelvin a Centígrados = ºK + (-273)
Presión
Es la fuerza ejercida por unidad de superficie. La unidad en el SI es el

Newton/m2=Pascal, pero por ser una unidad muy pequeña se utiliza un
múltiplo de ella: el kilopascal KPa=1000 Pascales. Hay otras unidades
que se utilizan muy frecuentemente y conviene conocer. Torricelli de-
mostró que la presión atmosférica a nivel del mar equivalía a la presión
que ejerce una columna de mercurio de 760 mm de altura, desde en-
tonces se utiliza el mm Hg como unidad de presión.
A ese valor de presión se le denominó también atmósfera, es decir,

la presión de una atmósfera es igual a 760 mm Hg. Una columna de
agua que ejerciera la misma presión tendría que tener 1033 cm (algo
más de 10 metros), como el peso específico del agua es 1 g/cm3 la
presión equivalente es 1033 g/cm2 o 1.033 Kg/cm2 . En definitiva: Una
atmosfera =760 mm Hg =1033 cm de agua =1033 g/cm2=1.033 Kg/
cm2=101.33 Kpa=1013.3 mbar. Los sajones utilizan como unidad de
presión la libra por pulgada cuadrada (psi), 1 atmosfera =14.7 psi.
En ocasiones en medicina se expresa la presión de los gases en tanto

por ciento de la presión atmosférica, es decir: 760 mm Hg=100% lo
que implica que 7.6 mm Hg =1%, prácticamente la expresión de la
presión en porcentajes se corresponde con la expresión en Kpa. La
45
mayoría de los aparatos registradores de presión marcan cero a la pre-

sión ambiental, por ello las presiones que determinan son presiones
relativas, habría que añadir, el equivalente de una atmósfera para tra-
ducirlo a presiones absolutas, esto hay que tenerlo en cuenta a la hora
de aplicar las leyes de los gases.
Condiciones normales, estándar o TPS. Este término se utiliza para ex-

presar un gas seco que está a una atmósfera de presión y 0ºC de tem-
peratura. (En inglés las siglas son STPD, (Standar Temperature Pressu-
re Dry). Condiciones ambientales. Se refiere a un gas que está a una
atmósfera de presión y 20ºC de temperatura
1.8. Cantidad de gas
Hipótesis de Avogadro
Número de Avogadro. La masa es la magnitud que expresa la canti-

dad de materia. Sin embargo, en el estudio de los gases, en muchas
ocasiones es interesante expresar la cantidad de gas en términos de
número de moles de gas, (n). Un mol de una sustancia es igual a su
peso molecular expresado en gramos. El número de moles (n) que
hay en una masa (m) en gramos de un gas de peso molecular (M) es:
n=m/M.
De hecho los gases ideales cumplen la hipótesis de Avogadro que

dice que volúmenes iguales de distintos gases a la misma temperatura
y presión, contienen igual número de moléculas. En otras palabras, las
variaciones de las condiciones del gas V.T.P. están relacionadas con el
número de moléculas y no con la masa de éstas. En un mol de cual-
quier gas hay el mismo número, conocido, por número de Avogadro
que es igual a 6.02•1023 moléculas. El número de Avogadro es de un
valor tan enorme que resulta imposible imaginarlo, aun observando su
expresión exponencial.
46
Se deduce entonces que, a igual volumen y temperatura, el peso de

los gases y los vapores es directamente proporcional a sus respectivos
pesos moleculares. De esta manera se puede establecer, que dos glo-
bos inflados hasta iguales volúmenes, con distintos gases contendrán
diferentes cantidades de materia y tendrán peso distinto, no obstante
ambos contendrán el mismo número de moléculas (en iguales condi-
ciones de presión y temperatura). Un mol de cualquier gas a condicio-
nes estándar ocupa 22.4 litros, o dicho de otra forma, el volumen molar
de cualquier gas a condiciones estándar es 22.4 litros.
Densidad
La densidad es la masa de una sustancia en relación con la unidad de

volumen. D= M/V. Dónde: D= densidad, M= masa y V= volumen. La
densidad de los sólidos y líquidos es poco variable, dado que sus volú-
menes son relativamente estables ante diferentes temperaturas y pre-
siones; sin embargo en los gases, la temperatura y la presión afectan
severamente el volumen, por lo que la densidad estándar de los gases,
se debe determinar a TPN condiciones (temperatura y presión normal),
donde el volumen utilizado es de 22.4 litros y la masa es el peso mo-
lecular-gramo del gas. Dg = Peso Molecular-gramo/ 22.4 l: Dónde: Dg
= densidad de un gas. Como ejemplo podemos citar la densidad del
oxígeno que se obtiene dividiendo el peso molecular- gramo del oxíge-
no (32) entre el volumen (en el caso de los gases es de 22.4 l) y es por
tanto de 1.43 g/L.
Densidad estándar de diversos gases: Oxigeno = 1.43 g/L: Nitrógeno

= 1.25 g/L: CO2 = 1.965 g/L La densidad de una mezcla de gases se
determina por la siguiente ecuación: D= (Concentración A)(PMG) +
(Concentración B)(PMG) + (Concentración C)(PMG)/ 22.4 L: Dónde:
D= densidad de la mezcla de gases. Concentración = concentración
del gas A, B, C, etc. PMG = peso molecular del gas. Mediante esta fór-
mula podemos calcular por ejemplo la densidad del aire si conocemos
su composición y el peso molecular de sus componentes.
47
1.9. Presión de los Gases
La presión es igual a la fuerza por unidad de área (g/cm2 o libra/ pul-

gada2 ). La presión de un gas se relaciona directamente con la energía
cinética de dicho gas, y con la fuerza de gravedad. Cuando la altura
aumenta, disminuye la atracción gravitacional sobre las moléculas del
gas, lo que provoca disminución de la densidad del gas, con reduc-
ción en el número de colisiones y de la energía cinética, y por tanto
disminuye la presión del gas. La presión de un gas es directamente
proporcional a su concentración y a la energía cinética promedio de
sus moléculas y a su vez es directamente proporcional a la temperatu-
ra humedad.
El vapor de agua contenido en el aire en condiciones atmosféricas es

variable. La temperatura es el factor que afecta de forma más signifi-
cativa el nivel del vapor de agua contenido en la atmósfera; cuando la
temperatura aumenta, se acelera la proporción de la evaporación del
agua y aumenta la capacidad de la atmósfera de contener agua. El va-
por de agua es el único gas atmosférico que responde de esta forma a
los cambios de temperatura. Humedad absoluta (HA) Es el peso actual
del vapor de agua contenido en un volumen dado de gas. Se expresa
en g/m3 o mg/L. La humedad absoluta máxima a 37ºC es de 43.8 g/
m3 o mg/L.
Humedad relativa (HR)
Es la relación entre el contenido (peso o presión) actual de agua en

el aire a una temperatura específica y la capacidad máxima (peso o
presión) de agua, que puede contener dicho aire a una temperatura
especifica. Se expresa en %. HR = contenido/capacidad X 100. Si el
contenido de agua se mantiene constante y la temperatura aumenta,
la humedad relativa disminuye, porque aumenta la capacidad del aire
para contener agua. Lo contrario ocurre al descender la temperatura.
48
Presión parcial:
En una mezcla de gases que no reaccionan químicamente entre sí,

confinada a un volumen determinado, cada componente ejerce una
presión igual a la que ejercería sí ocupase como único gas todo el
volumen, mientras que la presión total de la mezcla es la suma de las
presiones individuales de los gases que la componen. Este es el enun-
ciado de la Ley de Dalton que se refiere a las presiones parciales de los
gases y que además, infiere que las presiones ejercidas por cada com-
ponente de una mezcla gaseosa son proporcionales a las cantidades
respectivas de los mismos en dicha mezcla. Esta ley establece que la
suma de las presiones parciales individuales de los gases en una mez-
cla de gases es igual a la presión barométrica total del sistema.
La presión parcial (P) del gas es igual a la presión barométrica (PB) por
la concentración (C) del gas en la mezcla. P = PB x C A través de esta
ecuación podemos determinar la presión de un gas (en este caso el
oxígeno) en el aire ambiente conociendo la presión barométrica (760
mm Hg a nivel del mar) y la concentración de dicho gas (fracción de
oxigeno de 21%). P= PB x C = 760 x 0.21 = 159.6 mm Hg. Basándonos
en la Ley de Dalton podemos expresar que la concentración de un gas
es igual a la presión parcial del gas (P) dividida por la presión baromé-
trica (PB). C= P/PB x 100.
A nivel del mar la presión total ejercida por la mezcla de gases cons-
tituyentes del aire atmosférico es de 760 mm Hg, esos gases son el
oxígeno, nitrógeno, gases raros y vapor de agua, aunque para fines
prácticos sólo se considera al oxígeno y al nitrógeno, cuyas relaciones
de volumen son del 21% y del 79% respectivamente. Por consiguiente,
del total de la presión atmosférica a nivel del mar, 160 mm Hg (760 x
21%), (217 gm/cm2 ) son ejercidos por el oxígeno y 600 mm Hg (760
x 79%), (816 gm/cm2 ) por el nitrógeno. Cada uno de dichos valores
corresponde a las presiones parciales de estos gases en el aire am-
biental.
49
En el gas alveolar, en cambio, las cantidades de bióxido de carbono y

vapor de agua son significativas, a tal grado que las presiones parcia-
les de oxígeno y nitrógeno difieren sustancialmente de las encontradas
en el aire del ambiente. El bióxido de carbono, producto del metabolis-
mo, está en equilibrio con la sangre arterial, lo que equivale a decir que
ejerce una presión de 40 mm Hg, mientras que el agua con su vapor
está saturando a la mezcla de gases al valor que le corresponde para
los 37ºC, es decir, ejerce una presión de 47 mm Hg. A su vez la presión
total dentro de los alvéolos pulmonares es de 760 mm Hg, valor que es
compartido por los tres gases y el vapor de agua, esta situación gene-
ra la llamada ley de Dalton modificada.
1.10. Ley de Dalton Modificada
Incluye el efecto de la humedad en las presiones parciales de los ga-

ses. La presión del vapor de agua no sigue la Ley de Dalton porque
depende primariamente de la temperatura en las condiciones atmosfé-
ricas normales. Cuando se calcula la presión parcial (P) de un gas en
una mezcla donde esta presente el vapor de agua, debe corregirse la
presión barométrica total del sistema antes de calcular la presión par-
cial de dicho gas. P = (PB – PH2O) (C). La presión parcial máxima del
vapor de agua (PH2O) a temperatura de 37ºC es de 47 mm Hg.
Al aplicar esta modificación de la Ley al aire ambiental con temperatu-

ra de 37ºC, a presión barométrica de 760 mm Hg, saturado de vapor
de agua (PH2O = 47 mm Hg) y concentración de oxigeno de 21%,
el cálculo de la presión parcial de oxígeno en el alveolo, muestra los
siguientes resultados: P= (PB – PH2O) (C) = (760 – 47)(0.21 ) = 149.7
mm Hg. Se puede establecer que el gas alveolar, salvo ciertas varia-
ciones producidas por el ciclo respiratorio, se encuentra a 760 mm Hg
de presión (a nivel del mar) y su composición porcentual de vapor de
agua depende de la temperatura corporal, mientras que la proporción
de los demás gases depende de la ventilación y de la composición de
la mezcla inspirada. La composición porcentual normal del gas alveo-
50
Capítulo 6. Valoración respiratoria
lar y las presiones parciales de sus componentes es la siguiente:

En el alveolo, una vez que el aire atmosférico se pone en contacto con la
Tabla 4. Composición
sangre, la composición delporcentual del por
gas cambia de nuevo gas alveolar y enlas
el enriquecimiento CO presiones 2
procedente de laparciales de sus

sangre y el descenso del componentes
O que abandona el alveolo (Tabla
2
6.19.3).
Gas Porcentaje Presión parcial a nivel del mar (760 mmHg)
Oxígeno 13,6% 104 mmHg
Dióxido de carbono 5,3% 40 mmHg
Nitrógeno 74,9% 569 mmHg
Vapor de agua 6,18% 47 mmHg
Fuente: Tabla
Reyes 2017
6.19.3. Composición del aire alveolar.
Una aplicación práctica de estos conceptos puede ser la siguiente:

sí consideramos que el
Si conocemos nitrógeno
la humedad relativa es un gas
y queremos inerte
realizar y nocorres-
los cálculos indispensable
para la respiración, podríamos
pondientes a la composición retirarlo
del aire, desaber
necesitamos la mezcla ventilatoria
la presión del vapor y re-
de agua a la temperatura dada si el aire estuviera saturado. Estos valores se
emplazarlo por otro gas. La nueva situación puede presentarse de va-
muestran en la Tabla 6.19.4.
rias formas, por ejemplo, como ocurre frecuentemente en la anestesia
general cuando Temperatura
no se usa óxido nitroso, Presión ocupando el oxígeno, el total
del volumen inspirado (ºC)
y consecuentemente (mmHg)
ejerciendo el 100% de la
presión, por lo menos a nivel de la boca del paciente.
0 4,58
5 6,53
1.11. Anestesia
10
General 9,20
15 12,77
20 17,52
La anestesia general es definida por científicos como un estado in-
25 23,73
consciente, con efectos de analgesia, relajación muscular y depresión
30 31,80
de los reflejos. Podríamos decir que es una situación de coma farma-
37 47,04
cológico en el que 40
el paciente es incapaz de despertar al provocar un
55,29
estímulo sobre él.100Estos estímulos pueden 760,00
ser simplemente sonoros
(exploraciones radiológicas en niños –TAC, RNM–) o dolorosos, (mani-
Tabla 6.19.4. Presión de vapor de agua a diferentes temperaturas
pulación
506 de una saturada
en una mezcla articulación
de vapor de aguao fractura,
(humedad cirugía) en cuyo caso necesita-
relativa 100%).
remos complementar esta situación de hipnosis profunda con opiáceos

mayores. Si además se necesita una relajación de los tejidos que van a
ser manipulados se plantea el uso de relajantes musculares.
51
Actualmente, la anestesia general (AG) se emplea raramente en el par-

to vaginal, ya que constituye una de las principales causas de muer-
te materna, siendo esta generalmente consecuencia de la aspiración
pulmonar de contenido gástrico y de los problemas de intubación y
ventilación. Anatómicamente aparece vasodilatación capilar del tracto
respiratorio y edema, lo que dificulta la ventilación con mascarilla y la
intubación orotraqueal. Se reserva la anestesia general para una se-
rie de situaciones concretas, que constituyen su única indicación en
obstetricia: pacientes incontrolables, contraindicación de las técnicas
locorregionales, necesidad de producir relajación uterina inmediata,
necesidad de “desconectar” a la madre en el parto de un feto muerto
o mal formado y el sufrimiento fetal agudo, que requiere una acción
inmediata para realizar un parto instrumental o una cesárea.
1.12. Fases de la Anestesia General
La anestesia general presenta tres fases: a) inducción; b) mantenimien-

to; c) recuperación.
1ERA FASE: Inducción: En la inducción de la anestesia general se

debe cumplir, en términos generales, tres objetivos: hipnosis, analge-
sia y relajación muscular.
A) Hipnosis:
La hipnosis se consigue mediante el uso de anestésicos endoveno-

sos o inhalatorios. Generalmente se realiza una inducción endovenosa,
pues es más confortable para el paciente y salvo el sevoflurano, el res-
to de agentes inhalatorios provocan irritación bronquial, por lo que se
reserva el uso de los inhalatorios para el mantenimiento de la hipnosis
durante el procedimiento. En general todos los fármacos hipnóticos
son cardio depresores, aunque el etomidato y la ketamina por sus ca-
racterísticas farmacológicas son mucho más estables clínicamente en
cuanto a la hemodinámica del paciente. También es una buena alterna-
52
tiva la inducción con sevoflurano en pacientes en los que interesa que

la repercusión hemodinámica sea mínima (sepsis, peritonitis, hemorra-
gias...).
Anestésicos endovenosos: Los agentes utilizados en la anestesia

intravenosa son: barbitúricos, benzodiazepinas, ketamina, propofol y
etomidato. Barbitúricos. En la práctica clínica se utilizan los barbitúri-
cos de acción ultracorta, metohexital y tiopental, siendo éste último el
más frecuentemente empleado. La elevada liposolubilidad del Tiopen-
tal induce rápidamente una intensa acción depresora y anestésica a
los 10-20 segundos de la inyección y de unos 20-30 minutos de du-
ración, dado su redistribución y acumulación en los tejidos muscular
y adiposo. Inicialmente produce una brusca caída de presión arterial
que se recupera pronto y que, en general, no afecta a la función cardio-
vascular, pero en situaciones de hipovolemia, toxemia, sepsis y shock,
puede ocasionar colapso circulatorio.
No produce analgesia salvo situaciones de profunda anestesia. Tampo-

co es buen relajante muscular. A dosis anestésicas sigue una cinética
de eliminación lineal que se debe a metabolización hepática, con una
semivida de 6-8 h. La edad, las alteraciones hemodinámicas y la lesión
hepática prolongan esta semivida. Se administra a concentración del
2,5% y a una dosis de 3-6 mg/kg/IV para la inducción anestésica y 0,5-
1,5 mg/kg/IV en la sedación
Metohexital: Las dosis utilizadas para la inducción anestésica a una

concentración del 1% son: 1-2 mg/kg vía IV o bien 25 mg/kg vía rectal.
En la sedación se emplea a concentración del 10% y a una dosis de
0,2-0,4 mg/kg/IV.
Benzodiazepinas: Las benzodiazepinas (BZD) más utilizadas en la

práctica clínica anestésica son: diazepam, midazolam y lorazepam.
Sirven para tranquilizar al enfermo como preanestésicos, así como
para generar, mantener o completar la anestesia. Por sí mismas ejer-
53
cen buena acción hipnótica, amnesia anterógrada y cierto grado de

relajación muscular que no alcanza la parálisis. Las benzodiazepinas
potencian las acciones depresoras de opioides sobre la respiración
y circulación, pero no suprimen la respuesta hipertensora provocada,
por ejemplo, por la maniobra laringoscópica y la intubación. La acción
anestésica depende de la alta concentración que alcanzan en el ce-
rebro. Su permanencia y acumulación en el organismo depende de su
semivida de eliminación. El más utilizado es el midazolam, por tener
una semivida más corta (2-4 h), es hidrosoluble, por lo que no requiere
de solventes especiales, y es menos irritante.
Tabla 5. Indicaciones en anestesia y dosis de las benzodiazepinas

más utilizadas
Fuente: Zarco (2017)
Ketamina: Ejerce una acción anestésica corta y disociativa, caracteri-

zada por un estado similar al cataléptico, ya que el paciente aparenta
estar despierto, pero incapaz de responder a estímulos sensitivos, con
pérdida de la conciencia, inmovilidad, amnesia y analgesia. Provoca
un aumento de la actividad simpática con el consiguiente incremen-
to de la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial, efectos parcial-
mente reducidos por tiopental y BZD. Puede deprimir directamente la
54
contractilidad miocárdica y dilatar las arteriolas. El tono muscular está

aumentado y puede desencadenar movimientos musculares espontá-
neos no relacionados con estímulos nociceptivos o de otro tipo. A dosis
terapéuticas no deprime la respiración. Es un potente broncodilatador.
El despertar suele acompañarse de sensaciones psíquicas muy vivas,

modificaciones del humor, experiencias disociativas de la propia ima-
gen, sueños y estados ilusorios, que se previenen con BZD. Alcanza
rápidamente concentraciones cerebrales anestésicas, siendo la dura-
ción media de la anestesia de unos 20 minutos. Las dosis utilizadas en
la inducción anestésica son: 1-2 mg/kg/IV ó 3-5 mg/kg/IM. La ketamina
potencia a los relajantes musculares no despolarizantes. Está contra-
indicada en pacientes hipertensos, coronarios, insuficiencia cardiaca
congestiva, aneurisma arterial o con enfermedad vascular cerebral. No
deprime la función respiratoria a menos que se administre rápidamente
por vía IV.
Propofol: Posee acción sedante e hipnótica corta, antiemética y anti-

pruriginosa. La administración IV de propofol, a la dosis de 2- 2,5 mg/kg,
causa pérdida de la conciencia con la misma rapidez que el tiopental.
El efecto es dosis-dependiente. La duración del efecto es muy breve y
la recuperación después de una dosis única o tras infusión continua es
muy rápida, suave y con confusión postoperatoria mínima. A nivel car-
diovascular, ocasiona hipotensión por disminución de las resistencias
periféricas y bradicardia que puede llegar al paro cardiaco. Disminuye
el consumo de O2 y el flujo sanguíneo miocárdico. La respiración es
profundamente deprimida, en particular, durante la inducción, efecto
potenciado por los opiáceos. No altera las funciones hepática ni renal.
También, disminuye la presión intracraneal y la presión intraocular. No
interactúa con los bloqueantes neuromusculares. Tiene propiedades
anticonvulsivantes.
Induce amnesia, pero de menor grado que las benzodiazepinas. No

produce liberación de histamina. El efecto secundario más frecuente
55
es dolor en el sitio de inyección con riesgo de tromboflebitis. El rápido

aclaramiento del propofol en perfusión continua no plantea problemas
de acumulación del fármaco. La insuficiencia renal crónica no afecta
a su duración de acción. Su principal indicación es la inducción (1-2
mg/kg/IV) y mantenimiento de la anestesia general (50-200 mg/kg/min/
IV) y la sedación (25-100 mg/kg/min/IV) de pacientes con ventilación
artificial en las unidades de medicina intensiva. Durante su administra-
ción, los pacientes deben ser monitorizados de manera continua para
detectar una posible hipotensión, obstrucción en el tracto respiratorio o
una insuficiente toma de oxígeno.
Etomidato: Ejerce una acción sedante e hipnótica rápida. Carece de

acción analgésica. La concentración máxima se alcanza en el primer
minuto tras la administración dada su elevada lipo solubilidad. La bio
transformación se lleva a cabo en el hígado y por las esterasas plasmá-
ticas. El despertar es rápido (3-5 minutos). Reduce el flujo sanguíneo
cerebral y el consumo de oxígeno. No altera la mecánica miocárdica
ni la dinámica vascular, por lo que no reduce la presión arterial. No
favorece la liberación de histamina. Produce cierta depresión respira-
toria y en algún caso, se ha llegado a una apnea corta. En la inducción
anestésica se administra vía IV a dosis de 0,2-0,5 mg/kg. Los efectos
adversos más frecuentes son: dolor en el punto de inyección y trombo-
flebitis, náuseas, vómitos y movimientos mioclónicos o discinéticos que
pueden prevenirse con opioides o BZD. La administración en infusión
intravenosa continua prolongada puede provocar insuficiencia cortico-
suprarrenal aguda por inhibición de la esteroidogénesis.
Analgesia
En los procesos quirúrgicos con anestesia se utilizan analgésicos de
gran potencia como son los opiáceos mayores. No producen amnesia.
El fentanilo es el mórfico más utilizado en la anestesia para cirugía,
usándose remifentanilo y alfentanilo en procedimientos cortos como
legrados, desbridamiento de abcesos etc. Estos últimos se están utili-
zando también en procesos quirúrgicos más largos, en perfusión conti-
56
nua. Al tratarse de opiáceos de gran potencia dan una gran estabilidad

hemodinámica y al mismo tiempo su tiempo de acción tan corto los
hacen muy manejables clínicamente.
El único inconveniente es que si se trata de cirugías dolorosas, hay

que comenzar con otro mórfico de acción más larga (meperidina, clo-
ruro mórfico) antes de retirar la perfusión, para evitar que se genere
un periodo de ventana ausente de analgesia que provocaría intenso
dolor en el paciente. En el proceso anestésico se utiliza uno o varios
de los siguientes opiáceos: morfina, meperidina, fentanilo, sufentanilo,
alfentanilo y remifentanilo. La acumulación de metabolitos activos en
la insuficiencia renal produce narcosis y depresión respiratoria en el
caso de la morfina y convulsiones por la normeperidina, metabolito de
la meperidina. Producen sedación y depresión respiratoria.
Tabla 6. Efectos adversos de los opiáceos mayores.
Como consecuencia de la disminución de la ventilación alveolar, au-

mentan la PCO2, disminuyen el pH arterial y la PO2, apareciendo aci-
57
dosis metabólica. El grado de depresión no sólo depende de la dosis

sino también de la vía de administración y velocidad de acceso al SNC.
Morfina y meperidona pueden producir broncoespasmo. Fentanilo, su-
fentanilo y alfentanilo pueden provocar rigidez de la pared torácica que
impida la ventilación (se corrige con relajantes musculares). Además,
producen otros efectos secundarios.
Relajación Muscular
El uso clínico de los relajantes musculares se plantea siempre que se

requiere intubación endotraqueal, debido a que los tejidos de esta
zona son muy reflexógenos y siempre que la cirugía que se va a reali-
zar requiera la relajación de los tejidos musculares para su realización.
Se clasifican en dos grupos: despolarizantes o leptocurares (RMD) y
no despolarizantes o paquicurares (RMND).
Relajantes musculares despolarizantes (RMD): Los RMD actúan

como agonistas de los receptores nicotínicos de la placa motriz, pero
al contrario que la acetilcolina no son metabolizados por la acetilcoli-
nesterasa, por lo que persisten largo tiempo en la unión neuromuscular.
La activación repetida del receptor conduce a una reducción progresi-
va de la respuesta de éste y a una pérdida de la excitabilidad muscular.
Inicialmente la despolarización prolongada se traduce en fasciculacio-
nes musculares transitorias a las que siguen un bloqueo de la transmi-
sión con parálisis muscular.
El único RMD utilizado hoy día es la succinilcolina o suxametonio. Es

el de acción más corta y más rápida, su indicación por excelencia es
la inducción e intubación rápida (cualquier situación en la que existe
riesgo de regurgitación o vómito en la inducción o posibilidad de intu-
bación difícil, en enfermos con estómago lleno, obstrucción intestinal,
hernia de hiato, obesidad, embarazo, traumatismos y diabetes). Sus
efectos relajantes se manifiestan en primer lugar, en el músculo es-
quelético, tórax y abdomen, seguido de las extremidades inferiores y
58
resto de músculos.
Puede producir aumento de los niveles plasmáticos de potasio, libe-

ración de histamina y efectos sobre ganglios vegetativos. La reversión
del bloqueo de los RMD se produce por su metabolización por la coli-
nesterasa plasmática (pseudocolinesterasa), siendo la duración de sus
efectos muy corta (7 minutos). Las reacciones adversas más graves del
suxameton son bradicardia, hiperpotasemia, arritmias, paro cardiaco,
hipertermia maligna (sobre todo, asociado a un anestésico inhalatorio),
shock anafiláctico y parálisis prolongada. Otras menos graves: fasci-
culaciones, mialgias, aumento de la presión intragástrica, intraocular e
intracraneal. Está contraindicado en politraumatismo, grandes quema-
dos, distrofias musculares como rabdomiolisis y Parkinson, miopatías
no diagnosticadas, enfermedades neurológicas como encefalitis y le-
siones de médula espinal.
Relajantes musculares no despolarizantes (RMND): Los RMND tam-

bién se unen a los receptores postsinápticos nicotínicos, pero actúan
como antagonistas competitivos. Como consecuencia, no se produ-
ce la despolarización necesaria para propagar el potencial de acción
muscular. Los RMND más utilizados son: pancuronio, vecuronio y ro-
curonio (compuestos esteroideos) y atracurio, cisatracurio y mivacurio
(bencilisoquinolonas). Todos los RMND muestran una alta ionización
a pH 7,4, baja liposolubilidad, baja unión a proteínas y un volumen de
distribución pequeño. No atraviesan la placenta, la barrera hematoen-
cefálica ni la mucosa del tracto gastrointestinal.
La instauración de la relajación muscular es rápida y se observa una

debilidad motora inicial que progresa a parálisis muscular. Los prime-
ros músculos en paralizarse son los extrínsecos oculares y los faciales,
seguido de extremidades, cuello y tronco. Finalmente, se paralizan los
músculos intercostales y el diafragma, lo que conduce a la apnea. La
recuperación sigue el orden inverso. Rocuronio es el RMND de elec-
ción en la inducción de secuencia rápida. También pueden bloquear
59
receptores nicotínicos ganglionares que se manifiesta como taquicar-

dia e hipotensión (pancuronio, atracurio), estimular la liberación de his-
tamina por los mastocitos (mivacurio y atracurio) y antagonizar recep-
tores muscarínicos cardiacos (pancuronio, rocuronio).
Pancuronio puede desencadenar arritmias venticulares, especialmen-

te cuando se combina con halotano y antidepresivos tricíclicos y reac-
ciones alérgicas al bromuro. Atracurio produce broncoespasmo (evitar
en asmáticos) y convulsiones sobre todo en insuficiencia hepática. Ve-
curonio no posee efectos cardiovasculares y no se prolonga su acción
en cirrosis hasta dosis superiores a 0,15 mg/kg. Mivacurio y rocuronio
por su inicio de acción rápido y corta duración se están utilizando cada
vez más, debido al auge de la cirugía sin ingreso. El resto de RMND
presentan una duración de acción entre 20-40 minutos y comienzo de
acción entre 2-3 minutos, se usan en todas las cirugías que requieran
relajación muscular y sean de mayor duración. El bloqueo de los RMND
se revierte por su redistribución, metabolismo hepático y excreción o
por agentes reversores específicos, ya sea por la administración de
acetilcolina o por la administración de anticolinesterásicos que aumen-
tan la cantidad de acetilcolina endógena disponible para competir por
los receptores.
60
Tabla 7. Características de los relajantes musculares
2DA FASE: Mantenimiento: La situación anestésica conseguida tras la

inducción debe mantenerse tanto tiempo como dure la situación que lo
ha requerido (pruebas diagnósticas –TAC, RMN–, acto quirúrgico etc.).
Esto se conseguirá con los mismos fármacos expuestos anteriormente,
lo que permitirá guiarse tanto del conocimiento farmacológico de los
mismos, como de la situación clínica del paciente para el correcto ma-
nejo de los mismos. Para ello se utilizan vaporizadores en caso de la
anestesia inhalatoria o en caso de anestesias endovenosas, sistemas
de perfusión o bolos de fármacos según los casos.
3ERA FASE: Recuperación

Hipnosis: Al cesar la administración del hipnótico, ya sea inhalatorio
como endovenoso, se producirá una vuelta progresiva al estado vigil.
En virtud de esto, es importante que el paciente tenga:
Analgesia: Es importante que el paciente tenga una buena analgesia

en el momento del despertar, pero al mismo tiempo hay que tener en
cuenta que los opiáceos provocan sedación y depresión respiratoria,
61
lo cual puede impedir la recuperación. Naloxona es un antagonista

competitivo de receptores opioides que revierte estos efectos. La ad-
ministración ha de ser gradual con dosis de 0,5-1 mg/kg cada 3-5 mi-
nutos hasta conseguir el efecto deseado (máximo 0,2 mg). Por su corta
duración de acción (30-45 minutos) a veces es recomendable la per-
fusión continua de 4-5 mg/kg, sobre todo si se han utilizado opiáceos
de larga duración. La antagonización demasiado rápida produce una
estimulación simpática con aparición de dolor, taquicardia, irritabilidad
ventricular, hipertensión y edema pulmonar.
Relajación muscular: Al retirar los fármacos hipnóticos se debe es-

tar seguros de que no existe relajación muscular, de lo contrario, se
produce una de las situaciones más angustiosas para el paciente. La
reversión de los relajantes musculares depende de su mecanismo de
degradación. Succinilcolina y el mivacurio, se degradan por la pseu-
docolinesterasa plasmática, por lo que habrá que esperar a que ésta
los metabolice. En el caso del resto de relajantes no despolarizantes se
utilizan anticolinesterásicos (inhibidores de la colinesterasa) que incre-
mentan los niveles de acetilcolina en la placa motriz.
1.13. Aspectos bioéticos aplicados a la Anestesiología
La comprensión de los sujetos sociales respecto de la medicina sufre

un influjo constante por parte de la impersonalidad de la atención mé-
dica en los servicios de sanidad públicos y privados, de los medios
de comunicación de masa y de la rápida y continua difusión del co-
nocimiento por Internet. Frente a ese escenario, el profesional médico
anestesiólogo debe guiar su conducta con actitudes éticas exigidas
por la profesión. También debe poseer un conocimiento científico am-
plio, habilidad, puntualidad, sentido común, además de ser disciplina-
do, principalmente en lo que se refiere al respeto al paciente.
Por consiguiente, el respeto al paciente incluye el deber de cumplir

con las exigencias y con las normas establecidas para la realización
62
del acto anestésico, entre ellas la permanente monitorización de las

funciones vitales del paciente, de manera que el anestesiólogo no pue-
de faltar al quirófano, ya que, siendo él el responsable de la técnica
anestésica, es él el que debe contralarla, con el uso de monitores y de
instrumentos capaces de permitir la constante evaluación clínica del
paciente.
Las vivencias éticas experimentadas por los anestesiólogos se refieren,

especialmente, a los conflictos relacionados con el desarrollo científico
y tecnológico y con los conflictos persistentes, que se refieren a la falta
de equidad en la atención a la sanidad de los diferentes individuos,
independientemente de la clase económica a que pertenezcan, entre
otros factores. De allí, que la ética en las relaciones profesionales se
da por medio de la responsabilidad y del compromiso con el trabajo y
con el prójimo, como también por el respeto y por la afectividad con las
personas.
Conforme a esto se observa que, la incorporación de esos valores in-

fluye en la conducta de los profesionales del área de la sanidad, en ella
interfiere y se produce, a tono con el debate ético que se convierte en
algo más complejo y cotidiano, a causa de la propia naturaleza de su
trabajo y de las relaciones que se establecen con los pacientes. Vale
destacar que la norma ética que rige una persona individualmente ni
siempre es la misma recomendada por el grupo social o profesional al
que esa persona pertenece.
Se puede decir entonces que, la bioética del profesional de anestesio-

logía no está absolutamente a tono con las legislaciones, que determi-
nan y/o describen los comportamientos exactos, a pesar de su interfa-
ce, porque no describen las conductas que serán secundadas, como
las que constan en los llamados códigos de ética profesional, sino que
solamente informan sobre los principios orientadores de la conducta
humana.
63
Es por ello que, la obligación asumida por el médico anestesiólogo es

de naturaleza contractual y se ve como algo en donde rigen los me-
dios y no los resultados, ya que el médico asume la obligación de usar
todos los recursos disponibles que están a su alcance, dentro de los
compatibles con el llamado “estado de la cuestión” médica en aneste-
siología, en aquel momento y lugar, y así actuar con la pericia necesa-
ria en la realización del acto anestésico.
1.14. Bioética en Anestesiología
La bioética proviene de dos términos griegos «bios» y «ethike» que

signifi can vida y ética entendiéndose como la ética de la vida. Los
conceptos de ética en medicina fueron introducidos por John Gregory
en el siglo XVIII. En 1971 el biólogo, filósofo y oncólogo Van Rensselaer
Potter de la Universidad de Wisconsin propuso el término de Bioética
para titular su libro «La Bioética, un puente hacia el futuro», con esto se
inició la disciplina en los primeros centros de Bioética en Estados Uni-
dos de América con el Kennedy Institute of Ethics y en Europa, específi
camente en Barcelona, con el Instituto Borja de Bioética.
Sin embargo, el primer documento en donde se utilizó la palabra bioé-

tica data de 1927, cuando Fritz Jahr publicó el artículo «Bioética: una
panorámica sobre la relación ética del hombre con los animales y las
plantas» en la revista Kosmos. En 1979, Tom Beauchamp y James F.
Childress publicaron «Los principios éticos de la Biomédica» que a la
fecha siguen considerados como una de las publicaciones más impor-
tantes para discusiones Bioéticas por su base para los principios de
benefi cencia, no malefi cencia, justicia y respeto de la autonomía. La
evolución médica en el último siglo ha traído a la luz retos sociales que
requieren soluciones. Algunos hechos de la historia han impactado y
obligado a la necesidad de discusiones éticas; ejemplo a resaltar la
Segunda Guerra Mundial, siendo el precedente de estas discusiones
el Código de Núremberg, que estableció por primera vez las reglas
para la investigación en seres humanos.
64
La medicina es la más humana de las ciencias y la más científica de

las humanidades, por lo cual el médico jamás puede deshumanizarse
en nombre de la ciencia, porque la ciencia existe por y para el hombre
y para la protección de su hábitat. Desde 1970, México se ha esforza-
do por institucionalizar el desarrollo de la bioética. Como resultado se
fundaron la Comisión Nacional de Bioética (CONBIOÉTICA) en 1992,
la Academia Nacional Mexicana de Bioética en 1995 y el Colegio de
Bioética en 2003. La CONBIOÉTICA es una institución nacional, plural,
laica e incluyente, con autonomía técnica y operativa.
1.15. Objetivos de la Bioética
De acuerdo con la “Encyplopedia of Bioethics”, la Bioética se define

como: «El estudio sistemático de la conducta humana en el campo de
las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, examinada a la luz de
los valores y principios morales». La escuela latinoamericana de Bioéti-
ca contempla a la bioética como una disciplina integradora de distintos
campos de conocimiento, instituciones y personas, que denota la reno-
vación del esfuerzo comprensivo en torno a lo humano y cuyo sustento
ético frente a los cuidados de la salud, el entorno, la investigación, la
formación profesional y técnica, la difusión pública de informaciones
y actitudes, se da a través de procesos dialógicos que garantizan su
legitimidad bajo premisas de equidad, justicia y solidaridad social.
De acuerdo a Postigo, un concepto integral de bioética sería el estudio

sistemático e interdisciplinario de las acciones del hombre sobre la
vida humana, vegetal y animal, considerando sus implicaciones antro-
pológicas y éticas, con la fi nalidad de ver racionalmente aquello que
es bueno para el hombre, las futuras generaciones y el ecosistema. El
objetivo de la Bioética de acuerdo al Hastings Center (1969) y al Insti-
tuto Kennedy es: “Animar al debate y al diálogo interdisciplinar entre la
medicina, la fi losofía y la ética”.
1.16. Principios de la Bioética
65
Los principios fundamentales de la bioética de acuerdo al Informe Bel-

mont son:
1. Beneficencia, donde se refi ere a proteger y promover los intere-

ses del paciente para darle bienestar y eliminar el daño.
2. No maleficencia, está basado en el dicho “primum non nocere”
(primero no hacer daño) este promueve evitar hacer daño al pa-
ciente directamente o por la falta de acción, tiene la cualidad de
que al actuar contra este principio tiene un castigo moral y legal
en la modalidad de delito culposo o delito doloso.
3. Autonomía, definida como el reconocimiento de cada individuo
a tener sus propias opiniones, ser capaz de tomar sus propias
decisiones y determinar su destino según sus valores, cultura,
expectativa y creencias, tiene como característica que para po-
der ejercerla se requiere libertad y racionalidad.
4. Justicia, este principio difícil de defi nir y aplicar es referido por
Rawls quien es el creador de la justicia contractual como equi-
dad, entendiéndose la justa distribución universal de los cuida-
dos de la salud.
Actualmente se ha añadido otro principio que sea incluyente con las

necesidades de una población, la Solidaridad. En el contexto de la
Bioética médica se describe como la compresión y el apoyo social
que se le da al enfermo por parte del médico a través de la relación
médico-paciente y puede existir a distintos niveles, interpersonal, insti-
tucional o legal.
1.17. El Anestesiólogo y la Bioética
La anestesiología de acuerdo a la definición de la Sociedad America-

na de Anestesiología (ASA) es la práctica de la medicina dedicada al
alivio del dolor (agudo o crónico) y al cuidado del paciente quirúrgico
antes, durante y después del acto quirúrgico. Sin embargo, habría que
añadir los cuidados del enfermo sometido a sedación en procedimien-
66
tos dolorosos no quirúrgicos, el soporte del paciente crítico y la partici-

pación en cuidados paliativos al final de la vida.
Es muy importante mencionar que todo esto se complementa con dos

aspectos inseparables en el ejercicio de la profesión: la docencia y
la investigación. La anestesiología como especialidad de la medicina
encargada del bienestar debe ser ejercida bajo los principios de la
bioética. El ejercicio cotidiano del anestesiólogo exige los conocimien-
tos básicos de la bioética para actuar de manera profesional. En 1967
la ASA adoptó guías éticas para la práctica de la anestesiología, que
fueron renovadas el 14 de octubre de 1987. Estas guías están enfoca-
das a la relación del médico con el paciente, la institución y el personal
donde labora.
Actualmente, cuestiones epistemológicas, ontológicas, de reproduc-

ción asistida, genética, universalización de servicios sanitarios y prin-
cipalmente la crisis del concepto paternalista de beneficencia médica,
que culminó con la promulgación de la Carta de los Derechos de los
Enfermos, publicada en 1972, han cambiado las normativas a seguir
para el tratamiento y/o realización de procedimiento en el perioperato-
rio por parte del Anestesiólogo. La Casuística es un método de discu-
sión de dilemas éticos, en el que se organiza la inteligencia a través
del discurso.
La casuística se practica desde el siglo XV, interpreta los problemas

morales empleando procedimientos de razonamiento basados en pa-
radigmas y analogías hasta formular una opinión calificada en términos
de normas generales pero no universales ni invariables. El ejercicio de
la anestesiología no sólo implica los conocimientos teórico-prácticos,
sino que es una especialidad obligada también a la práctica de la bioé-
tica, a través del desarrollo de una cultura ética en los hospitales donde
se reconozcan los dilemas éticos, se realice el discernimiento ético a
través de la reflexión, saber actuar y encarar los conflictos éticos cam-
biantes de la medicina moderna y enseñar todo esto a residentes y
67
colegas implicados en la anestesiología.
1.18. Principios fundamentales de la Bioética aplicados a

la Anestesiología
Los principios fundamentales de la bioética tienen un extenso campo

de aplicación en la práctica de la anestesiología:
a. Beneficencia Beneficioso es aquello que una persona considera

como tal, de acuerdo a sus creencias y valores, el paciente tiene
el derecho a obtener el mayor beneficio al menor riesgo posible.
Diversos escenarios de la práctica cotidiana de la anestesio-
logía se sustentan en este principio. Como ejemplo podríamos
tener a la cricotiroidotomía de urgencia ante vía área imposible,
en donde a pesar de ser un procedimiento que implica un riesgo
inherente el beneficio es mayor.
b. No maleficencia Establece la prioridad del interés del ser hu-
mano y de su vida, por encima de cualquier otro interés, social
o colectivo. No aliviar el dolor pudiendo hacerlo atenta contra
el principio de no maleficencia. La competencia profesional es
fundamental para no incurrir en la no maleficencia pues es la
garantía que protege al paciente contra el daño que no está
obligado a soportar.
c. Autonomía Para el ejercicio de la práctica profesional del anes-
tesiólogo es obligatorio actuar en todo momento con el principio
de autonomía de cada paciente con el objetivo de propiciar la
responsabilidad social en atención a la salud y mejorar la rela-
ción médico-paciente. La autonomía es una de las más valiosas
características del ser humano, ésta puede variar dinámicamen-
te, ser completa cuando existe conocimiento y compresión o
quedar reducida o incluso anulada temporalmente como en el
caso del paciente en estado de coma.
Los motivos que pudiesen limitar el principio de autonomía se dividen
en:
68
1. Factores internos: patología orgánica neurológica, psiquiátri-

ca, farmacodependencia, incompetencia para aceptar su enfer-
medad.
2. Factores externos: situaciones sociales, valores, cultura, reli-
gión, escolaridad, situación económica. Entendido esto, es de
esperarse que la autonomía sea dividida en dos modelos:
Modelo paternalista: se refiere a la atención del médico en función de

lo que es bueno para el paciente, la autoridad del médico asume la de-
cisión y el paciente acepta la indicación sin recibir explicaciones. Este
paternalismo excepcional frente a un paciente inconsciente o incapaz
de hacerse entender, no anula el conocimiento previo de la técnica
anestésica propuesta para un procedimiento quirúrgico determinado
o investigación. Existen situaciones cotidianas donde el Anestesiólogo
puede decidir inmediatamente por el riesgo de existir un daño irrepa-
rable.
Modelo autónomo: es este necesario para que el anestesiólogo pro-

mueva en el paciente la comprensión de la situación, plantee opciones
y exponga las consecuencias de toda intervención estableciéndose la
base de la relación médico-paciente.
En definitiva, el documento de Consentimiento Informado responde al

principio de Autonomía y es además, uno de los objetivos de la relación
médico-paciente, particularmente en el caso del Anestesiólogo debe-
ría de obtenerse durante la valoración pre anestésica, como su nombre
lo dice, informando riesgos y beneficios del acto anestésico y de todos
los procedimientos a los que será sometido el enfermo.
Por consiguiente, no sólo es una cuestión ética la obtención del

consentimiento informado sino que de acuerdo a la normativa vigente
relacionada al expediente clínico se tendrán implicaciones legales a
falta de este. Entiéndase por consentimiento a la información y los do-
69
cumentos escritos signados por el paciente o su representante legal,

mediante los cuales se acepte bajo debida información de los riesgos
y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fi-
nes de diagnóstico o, con fines terapéuticos o rehabilitatorios.
Por todo lo anteriormente mencionado, la aplicación de bioética y de

sus principios fundamentales es parte esencial del ejercicio profesional
del anestesiólogo. Por ello, se debe ser conscientes de que se han ge-
nerado más obligaciones y responsabilidades en el ejercicio de la me-
dicina en general y anestesiología en particular, debido a los avances
científicos, tecnológicos, normativos y legales; sin embargo, la meta
fundamental sigue siendo el compromiso moral al cuidado ético del
paciente, propiciando y respetando los principios bioéticos.
1.19. Manejo Avanzado de la Vía Aérea
El manejo de la vía aérea, entendido como la realización de maniobras

y la utilización de dispositivos que permiten una ventilación adecuada
y segura a pacientes que lo necesitan, es uno de los desafíos más
importantes al que puede verse enfrentado un médico en su práctica
clínica. El resultado final dependerá de las características del paciente
en particular, la disponibilidad de equipos, y la destreza y habilidades
del operador, pudiendo determinar morbilidad y mortalidad.
Una revisión de la base de datos de la Sociedad Americana de Aneste-

siología (ASA), de Demandas Cerradas (Closed Claims database), en-
contró que entre los años 1985 y 1999, 179 de estas demandas fueron
por dificultad en el manejo de vía aérea De éstas, 67% ocurrió durante
la inducción de la anestesia. Luego de la publicación del primer algo-
ritmo de intubación difícil en 1993 por la ASA, se observó una disminu-
ción de las muertes o daño cerebral en esta etapa de la anestesia de
un 62% entre los años 1985 y 1992, a un 35% entre 1993 y 1999. Estos
antecedentes demuestran la importancia de disponer de algoritmos,
fuera de conocer y manejar los diversos aparatos de que se dispone
70
en la actualidad para ventilar adecuadamente a un paciente.
1.20. Técnicas avanzadas para el manejo de la Vía Aérea
Se refieren a aquellas técnicas que son de manejo del anestesiólogo.

Son más complejas en cuanto a su aplicación y requieren de elemen-
tos y dispositivos que no se encuentran generalmente fuera del ámbito
de quirófano.
Fastrach o mascarilla laríngea de intubación. Es un tipo especial de

mascarilla laríngea que está diseñada con el fi n de lograr la intubación
a través de ella. Conserva las características generales de la máscara
laríngea clásica, pero tiene un tubo rígido a través del cual se puede
insertar un tubo de silicona anillado y con cuff que permite asegurar la
vía aérea del paciente.
Imagen 2. Mascarilla laríngea de Intubación
Fuente: Labrador (2016)
71
Videolaringoscopios. Durante la última década se han desarrollado

laringoscopios que llevan en el extremo distal de la hoja una cámara
de video de alta resolución con el fi n de visualizar la glotis e introducir
un tubo endotraqueal sin la necesidad de ver directamente la glotis,
sino a través de una pantalla de alta defi nición que puede estar en el
mango del dispositivo o al lado del paciente. Existen diferentes marcas
y modelos.
Imagen 3. Videolaringoscopio
Fuente: Labrador (2016).
Fibroscopio bon Fils. El fibroscopio Bon fils es un broscopio rígido

que fue concebido para la intubación orotraqueal. Consiste en un es-
tilete rígido con una inclinación de 40o en su extremo distal. El tubo
endotraqueal se monta en el estilete, quedando éste por dentro del
tubo. En la punta del broscopio existe un sistema de iluminación y una
cámara de video de alta resolución. Ha demostrado sus ventajas en
pacientes con apertura bucal disminuida, y pacientes que requieran
inmovilización cervical.
72
Imagen 4. Fibroscopio Bonfils
Fuente: Labrador (2016)
Fibrobroncoscopio flexible. Este dispositivo lleva varios años utilizán-

dose para el manejo de la vía aérea difícil, especialmente en aquellos
pacientes con antecedentes de dificultad de intubación. En la actuali-
dad es el método de elección para intubar pacientes en los que se rea-
lizará una intubación vigil (es decir, con ventilación espontánea y con
sus reflejos de vía aérea presentes). Entre sus ventajas destaca que al
ser flexible, se puede intubar sin mover la cabeza o cuello del paciente,
por su tamaño permite intubar pacientes con limitación en su apertura
bucal y realizar intubaciones por vía nasal.
Cricotirotomía. La cricotirotomía consiste en la realización de un orifi

cio en la vía aérea a nivel de la membrana cricotiroídea con el fi n de
lograr una manera de acceder a la vía aérea y lograr la ventilación del
paciente. Es un procedimiento de emergencia y está indicado en todas
aquellas situaciones que requieran control de la vía aérea, en que no
se pueda ventilar a un paciente con mascarilla, no se pueda intubar y
no se pueda obtener la oxigenación adecuada del paciente por otro
medio de rescate.
73
Imagen 5. Set de Cricotirotomía percutánea
Ventilación jet translaríngea La ventilación translaríngea es un proce-

dimiento menos invasivo que la cricotirotomía, con menor tasa de com-
plicaciones, pero tiene el defecto que es solo de salvamento ya que no
nos establece una vía aérea duradera y segura, por lo tanto, siempre
es seguida de otro procedimiento, bien sea intubación retrógrada, cri-
cotirotomía, traqueostomía o cualquier otro método que nos permita
acceder a una vía aérea segura.
Intubación retrógrada Se define como la inserción de un tubo en la

tráquea asistida por una guía que se introduce en la vía aérea desde el
exterior a nivel del área pericricoídea, en dirección cefálica hacia la ca-
vidad oral o nasal, con el fi n de dirigir la entrada del tubo endotraqueal
a la vía aérea y asegurar de este modo la ventilación del paciente.
74
Imagen 6. Intubación Retrógrada
Algoritmos y carro de Intubación Difícil
Las dificultades de intubación pueden ocurrir aún en casos aparente-

mente considerados fáciles (vía aérea difícil no reconocida). Por ello,
es recomendable disponer de algún algoritmo conocido y sencillo y de
un carro de intubación difícil. Desde el primer algoritmo propuesto por
la ASA en 1993, han aparecido otros en diferentes países y épocas,
tratando de incorporar los nuevos dispositivos para manejo de la vía
aérea; es recomendable en todo caso disponer de uno propio (Figura
1). En lo que se refiere al carro de intubación, éste deberá contener los
elementos disponibles de acuerdo a las posibilidades de cada lugar.
En general, debe contar al menos con:
75
disponibles de acuerdo a las posibilidades de cada lugar. En general, debe contar al
menos con:
Figura N° 2. Algoritmos Figura 2. Algoritmos
CARRO DE INTUBACIÓN DIFÍCIL

1.- Laringoscopio Rígido con
4.- Cánulas faríngeas y
hojas de diferentes formas y 8.- Dispositivo de intubación
nasofaríngeas.
tamaños no invasivo de emergencia:
5.- Mascarillas latíngeas de combitubo, jet,
2.- Tubos endotraqueales de
diferentes tamaños y tipos: ventilador,transtraqueal.
diferentes tamaños.
clásica, de intubación,
3.- Guías para tubo 9.- Equipo para vía aérea
proseal, supreme.
endotraqueal: estiletes invasiva de emergencia:
6.-Fibrobroncoscopio cricotiromía.
semirigidos, intercambiar de
tubo para ventilación, estilete 7.- Equipo de Intubación 10.-Detector de CO2 exalado.
luminoso, pinzas. Retrógrada.

En definitiva, cada vez que se sospeche la posibilidad de una intubación difícil,
En definitiva, cada vez que se sospeche la posibilidad de una intu-
este carro debe estar disponible. La mayoría de estos elementos, requieren de un
bación difícil, este carro debe estar disponible. La mayoría de estos
entrenamiento
elementos, especial para
requieren desuun
utilización.
entrenamiento especial para su utilización.
Evaluación de la vía Aérea
1.21. Evaluación de la vía Aérea
La evaluaciónde
La evaluación dela
la vía
vía aérea
aéreadedeun paciente se inicia
un paciente secon la observación
inicia de sus
con la observa-
rasgos
ción de anatómicos:
sus rasgos forma y tamaño deforma
anatómicos: la boca,y nariz,
tamaño mandíbula
de la yboca,
cuello;nariz,
existencia
man-
díbula y cuello;
de eventuales masasexistencia deanatómicas
o alteraciones eventuales masas alterar
que pudieran o alteraciones anató-
el flujo normal de
micas queelpudieran
aire desde alterar
exterior a los el flujo
pulmones. normal
Dentro de losde aire asociados
factores desde ela problemas
exterior aenlos
pulmones.
el manejo deDentro de (ventilación),
la vía aérea los factorespodemos
asociados a problemas en el manejo
mencionar:
de la vía aérea (ventilación), podemos mencionar:
• Dificultades previas.
• Dificultades previas.
• Obesidad.
• Limitación apertura bucal, menor de 3,5 cms.
76
• Lengua grande.
• Micrognatia.
• Protrusión incisivos superiores.
• Mallampati 3 o 4.
• Cuello corto y grueso.
• Distancia tiromentoniana menor de 6,5 cm. con la cabeza hipe-
rextendida.
• Distancia esternomentoniana menor de 12,5 cms. con la cabeza
hiperextendida.
La clasificación de Mallampati se basa en la cantidad de estructuras

que se logra visualizar en la cavidad oral, con el paciente frente al ob-
servador, con la boca abierta y la lengua protruida al máximo. Se cata-
loga de I a IV, según se logre ver pilares y úvula completa, clase I; hasta
clase IV, en que no se logra visualizar la base de la úvula.
77
78
CAPÍTULO II
FUNDAMENTOS DE
LA ANESTESIOLOGÍA
79
80
2.1. Técnica de Accesos Vasculares
La instalación de accesos vasculares, tanto arteriales como venosos, a

nivel periférico como más centrales, representa una de las habilidades
fundamentales de un anestesiólogo; aunque no siempre se enseña de
manera adecuada o no es parte de su formación esencial. Al igual que
muchos procedimientos, en un nivel básico su aprendizaje puede ser
simple, pero los daños acechan a los principios generales. Se puede
decir entonces que, la mayoría de los pasos de la inserción de un ca-
téter vascular son comunes a todos los procedimientos: Por ello, se
necesita tiempo para escoger el dispositivo y el sitio óptimo, depen-
diendo de las necesidades clínicas, duración del tratamiento y prefe-
rencias del paciente. También se necesita una adecuada explicación
del procedimiento y la firma de un consentimiento informado.
La asepsia es esencial para todo tipo de inserciones y los cuidados

post procedimiento debido al acceso directo al torrente sanguíneo que
éste implica. Esto está bajo un escrutinio cada vez mayor. Por tal mo-
tivo, es importante prevenir las lesiones producidas por las agujas de
punción ya que éstas acarrean un inóculo significativo de sangre. To-
dos los dispositivos, incluso los más pequeños, necesitan anestesia
local tópica o inyectada. Para los accesos centrales se requiere una
amplia infiltración (un mínimo de 10-15ml para adultos). La sedación
intravenosa es útil para pacientes ansiosos. Algunos pacientes (por ej.,
niños) requerirán anestesia general para poder realizar el procedimien-
to.
La canulación del vaso se logra a través de ciertas técnicas, entre las

cuales se tiene:
• Visión directa (por ej., vasos sanguíneos superficiales o incisión)

• Visión indirecta (por ej., dispositivos infrarrojos)
• Palpación (pulso arterial, vena llena de sangre)
• Orientación por referencias anatómicas (por ej., cercano a una
81
arteria, clavícula)
• Ultrasonido
• Rayos-X (luego de inyección de contraste)
La entrada de la aguja dentro del vaso se confirma por reflujo de san-

gre en el dispositivo de punción o por aspiración de sangre. Sólo ahí
puede introducirse un catéter o alambre guía.
La posición adecuada del catéter debe verificarse ya sea por la as-

piración o reflujo de sangre venosa o arterial, lavado del catéter con
suero, medición de presiones, ultrasonido, rayos X o guía asistida con
el electrocardiografía.
La fijación es un tema importante y necesario para evitar el despla-

zamiento del catéter. Ésta puede realizarse con parches y sistemas
adhesivos, suturas o bien con sistemas de anclaje internos. Para man-
tener un funcionamiento efectivo y seguro del catéter se requiere de un
meticuloso control post procedimiento y una observación.
Esto implica un vaciado regular del catéter, la extracción antes de que

ocurran los problemas, y reconocimiento y manejo de las complicacio-
nes. Gran parte de los dispositivos utilizan técnicas percutáneas, pero
los cortes quirúrgicos aún se utilizan en emergencias y en niños pe-
queños. El uso de técnicas quirúrgicas ha disminuido debido al tiempo
necesario para su realización y a la necesidad de realizar un entre-
namiento y adquirir habilidades específicas para realizarlo, cicatrices,
mayor riesgo potencial de la vena canulada y mayor riesgo de infec-
ción local.
Canulación de venas Periféricas
Ésta constituye una técnica esencial y se necesitan habilidades espe-

ciales en los casos más complejos, por ejemplo, en niños pequeños,
en los muy ancianos con venas frágiles, y cuando todas las venas im-
82
portantes ya se han obstruido. No está libre de riesgos. La molestia se

reduce utilizando los dispositivos más pequeños posibles y una anes-
tesia local efectiva. Se debe evitar la inserción del catéter sobre áreas
de flexión articular
Todos los esfuerzos para ayudar a realizar la inserción del catéter se

basan en mejorar la visibilidad o el tamaño del vaso a canular. Tradicio-
nalmente, éstos incluyen transiluminación y calor local. El ultrasonido
de alta resolución es de gran ayuda en los procedimientos en todas las
edades. Dispositivos más nuevos utilizan la absorción diferencial de luz
infrarroja la cual penetra más profundamente que la luz visible por la
sangre, comparada con los tejidos, para generar una imagen.
Inyección Intraósea
Esta ruta de acceso es ampliamente usada en resucitación de adultos

y pediátrica. Se inserta una aguja con un trocar en el tercio proximal de
la tibia para acceder a los senos venosos. Existen agujas diseñadas a
la medida y taladros eléctricos que están disponibles para tal efecto.
Hay que tener mucho cuidado en evitar la extravasación, daño óseo, e
infección, y lo antes posible buscar un acceso vascular standard.
Catéteres Venosos Centrales
Muchos pacientes requerirán cateterización venosa central en el corto

o largo plazo. Más de 25.0000 pacientes son cateterizados anualmente
en el Reino Unido. Las contraindicaciones son relativas e incluyen:
pocos sitios para realizar la canulación, variantes anatómicas, estenosis
venosas, dificultades/complicaciones previas, coagulopatías severas,
y septicemia local en el sitio de la inserción.
83
2.2. Indicaciones para catéter venoso central
• Monitoreo de la presión de la vena central

• Reanimación con fluidos en volúmenes grandes
• Nutrición parenteral.
• Administración de medicamentos.
• Cable marcapasos.
• Inserción de catéteres en la arteria pulmonar.
• Diálisis/hemofiltración.
• Ausencia de acceso periférico.
• Bypass cardiopulmonar.
• Administración de medicamentos.
Acceso Venoso Central a Transitorio
Existe una amplia gama de dispositivos que, por regla general, se in-
sertan a través de técnicas con alambre guía. Entre los dispositivos más
comunes tenemos: catéteres venosos centrales multilumen estándares
(CVC); catéter central insertado en la periferia o de vía larga (PICC, en
inglés), vainas de introducción con válvulas, y catéteres tipo diálisis. Se
necesita disponer de un rango de longitudes establecidas de catéteres
que se adecúen a cada sitio de inserción. Para adultos, debe usarse
un dispositivo de 15cm para la vena yugular interna derecha (IJV, en
inglés); uno de 20cm para la vena yugular interna izquierda, para la
vena subclavia y axilar derecha y para las venas femorales.
Se debe utilizar el catéter con el diámetro más pequeño posible para

reducir el trauma de la inserción. Por otro lado, catéteres de gran cali-
bre y dispositivos dilatadores no pasan a través de las anastomosis ve-
nosas fácilmente, de modo que use la vena yugular interna derecha o
venas femorales en lo posible ya que son rectas. Compare el diámetro
de una vena en ultrasonido con el diámetro del catéter. Un catéter que
ocupa más de 1/3 del diámetro se asocia con alto riesgo de trombosis.
84
2.3. Vías de accesovena yugular interna
El acceso por el lado derecho se relaciona a menores complicaciones

asociadas a la inserción del catéter y a disfunción por mala posición
de la punta del mismo. Existe una relación entre la arteria carótida y la
vena yugular interna que varía con la posición de la cabeza y con la
dominancia de una vena en uno de los lados. En pacientes más enfer-
mos, hay mayor riesgo de infección debido a la proximidad del sitio de
inserción con secreciones orales. La punción y cateterización acciden-
tal de la arteria carótida debería ser evitable con el uso de ultrasonido
Las arterias tales como el tronco tirocervical y sus ramas, la arteria
vertebral y la subclavia se encuentran detrás de la vena y pueden ser
pasadas a llevar al transfixiar la vena.
Por todo lo anteriormente mencionado, la realización de un acceso

vascular es una habilidad esencial que requiere de conocimiento ana-
tómico y habilidades prácticas. Es esencial el reconocimiento y manejo
de las complicaciones. El uso cada vez más frecuente de ultrasonido,
electrocardiograma, equipo de rayos-X, y el mejoramiento del diseño
de los dispositivos, en general, permite que los procedimientos sean
más seguros y exitosos. Muchos pacientes actualmente se benefician
del uso temprano de dispositivos de largo plazo.
2.4. Bloqueo Epidural
El bloqueo epidural es una técnica de anestesia y analgesia loco-regio-

nal metamérica de enorme utilidad clínica. Sus únicas contraindicacio-
nes son: la negativa del paciente, alergia a anestésico local empleado,
trastornos de coagulación, infección localizada en la zona de abordaje
y relativamente, la lesión neurológica previa. El espacio epidural se en-
cuentra dentro del conducto vertebral, entre el ligamento amarillo y la
duramadre medular. El anestésico local que se inyecta en este espacio
se distribuye en sentido ascendente y descendente, bloqueando los
nervios espinales en su trayecto desde la médula espinal hasta los ori-
85
ficios intervertebrales correspondientes.
Anatomía del espacio epidural
El bloqueo epidural afecta a todas las modalidades de la función ner-

viosa, es decir, motora, sensitiva y autonómica. Sin embargo, se puede
obtener un bloqueo “diferencial“ regulando la concentración del anes-
tésico local. A diferencia de la anestesia subaracnoidea o intradural, en
la que el anestésico local se mezcla y difunde en el líquido cefalorra-
quídeo, en el espacio epidural, el fármaco se distribuye por desplaza-
miento de todo el volumen inyectado.
Casi siempre se admite que parte del anestésico local se escapa del
espacio epidural a través de los orificios intervertebrales y que, por
eso, el grado de extensión de una inyección de anestésico local a nivel
epidural resulta imprevisible. De todos modos, es mejor considerar el
espacio epidural como un espacio cerrado por motivos anatómicos y
prácticos, en el que no se produce ningún escape lateral o, al menos,
si se produce es muy limitado.
Detalle anatómico de la columna vertebral. Es importante conocer

además las principales indicaciones anestésicas del bloqueo epidural
y en qué patologías de clínica del dolor puede jugar un papel capi-
tal. Las complicaciones derivadas de la técnica deben ser conocidas
y, más importantes aún, prevenidas por el anestesiólogo. Además de
las ventajas que oferta en el acto quirúrgico también son de destacar
las que proporciona como técnica analgésica en dolor agudo y
crónico; p.ej. en el periodo postoperatorio, en politraumatismos de
EEII y torácicos evitando intubaciones orotraqueales y favoreciendo la
fisioterapia respiratoria.
El bloqueo epidural se utiliza ampliamente en la práctica anestésica

actual. El abordaje lumbar del espacio epidural a menudo es el prime-
ro que se enseña a los médicos residentes, aunque la introducción de
86
catéteres en la región dorsal alta ha sido utílizada en cirugía torácica

desde hace mucho tiempo y se sigue utilizando, así como el abordaje
y cateterismo epidural a niveles cervical y caudal. La anestesia epi-
dural es una anestesia raquídea de conducción, obtenida inyectando
una solución de anestésico local en el espacio epidural (extradural o
peridural, los tres términos son sinónimos y pueden utilizarse indistin-
tamente).
El espacio peridural se extiende desde el agujero occipital hasta la

membrana sacrococcígea, a nivel de la segunda vértebra sacra (S2).
El abordaje del espacio peridural puede hacerse en la región cervical,
torácica, lumbar o sacra. Figura 3a.- segmentos cervical (azul), dor-
sal (naranja), lumbar (verde) y sacro (blanco) de la columna vertebral.
Referencias anatómicas: punta de escápula = T8 y cresta iliaca L3-L4
Nacida en el inicio del siglo xx, la anestesia peridural se desarrolló más
lentamente que la “raquianestesia” (bloqueos subaracnoideo, intradu-
ral, intratecal son sinónimos). En puridad, el término raquianestesia im-
plica anestesia administrada en el raquis y por ello tanto el bloqueo
subaracnoideo como el epidural quedarían englobados en él; de he-
cho, coloquialmente no es así, y el término raquianestesia se asocia
solamente a bloqueo subaracnoideo.
Con el nombre de anestesia metamérica, la anestesia peridural seg-

mentaria fue descrita y utilizada por primera vez por un cirujano mili-
tar español, A criterio de Fidel Pagés (1921), el abordaje lumbar es el
más ampliamente empleado. Muchos anestesiólogos son reticentes a
utilizar el abordaje torácico del espacio epidural y las principales difi-
cultades encontradas “son el desafío técnico de localizar el espacio
epidural a ese nivel, orientar y colocar el catéter, y el miedo a producir
lesiones medulares”. (p.11).
2.5. Anatomía del espacio Epidural
El espacio peridural tiene una forma generalmente cilíndrica, y pre-
87
senta expansiones laterales a nivel de los agujeros de conjunción. Sus

límites son:
• por arriba: el agujero occipital, donde el periostio del canal ver-

tebral y la duramadre medular se fusionan para formar la dura-
madre intracraneal;
• por abajo: el hiato sacrococcígeo o escotadura sacra (hiatus
sacralis) y la membrana sacrococcígea;
• lateralmente: el periostio de los pedículos y los agujeros de con-
junción; - por delante: el ligamento vertebral común posterior,
que recubre los cuerpos vertebrales y los discos intervertebra-
les;
• por detrás: el periostio de la cara anterior de las láminas, las
apófisis espinosas y los espacios interlaminares ocupados por
los ligamentos amarillos (ligamentum flavum)
Como el abordaje y penetración al espacio peridural se hace por vía

posterior, es importante precisar sus límites posterior y lateral para la
comprensión de la técnica. La pared posterior está constituida por las
láminas vertebrales, unidas entre sí por los ligamentos. El ligamento
amarillo, formado esencialmente por fibras elásticas, tiene una forma
rectangular. Se inserta sobre el borde superior e inferior de las dos lá-
minas adyacentes.
Bastante delgado en la región cervical, es más grueso en la región

lumbar. Su cara anterior está separada de la duramadre por la grasa y
las venas peridurales. Cada espacio interlaminar posee dos ligamen-
tos amarillos, derecho e izquierdo, unidos entre sí en la línea media. El
ángulo de unión de los dos ligamentos, saliente hacia detrás, se con-
funde con el borde anterior del ligamento interespinoso.
Por su elasticidad y su espesor de varios milímetros en la región lum-

bar, este ligamento ofrece una resistencia bastante característica en
el momento de ser atravesado por la aguja de punción peridural. Las
88
paredes laterales del espacio peridural están fenestradas por una se-
rie de orificios que dan paso a los nervios raquídeos: los agujeros de
conjunción (foramenes intervertebrales). Por estos agujeros de con-
junción el espacio peridural establece una continuidad con el espacio
paravertebral, y es posible inducir un bloqueo peridural inyectando un
anestésico local en la proximidad de un agujero de conjunción, cuando
se intenta realizar un bloqueo paravertebral.
Clásicamente su grado de permeabilidad influye en la difusión de los

anestésicos locales inyectados en el espacio peridural. En el sujeto de
edad avanzada, un tejido fibroso los hace progresivamente impermea-
bles (Estenosis de canal y reducción del diámetro de los agujeros de
conjunción), lo que explica en parte la reducción de la dosis, que se
hace necesaria en el sujeto de edad avanzada, para obtener un mismo
grado de bloqueo. Lateralmente, la duramadre forma en cada nervio
raquídeo un manguito que envuelve las dos raíces y el propio nervio, el
cual va a fijarse al periostio de los agujeros de conjunción.
A nivel de las raíces raquídeas, la piamadre se confunde con el neu-

rilema de dichas raíces. A nivel de los agujeros de conjunción, los es-
pacios aracnoideos envían una pequeña prolongación que acompaña
a las raíces en el interior de su estuche dural; esta prolongación está
más desarrollada a nivel de la raíz posterior que de la anterior. El man-
guito de duramadre que envuelve las raíces forma pues un pequeño
fondo de saco que contiene líquido cefalorraquídeo, y este fondo de
saco sólo está separado del espacio peridural por la duramadre, muy
delgada a dicho nivel.
La delgadez de la duramadre a nivel de estos manguitos explica que

se trate, verosímilmente, de una zona de elección para el paso de anes-
tésicos locales hacia el líquido cefalorraquídeo. Además, a ese nivel,
la duramadre y la aracnoides están en contacto directo, pero pueden
ser separadas fácilmente, por lo que existe la posibilidad de insertar un
catéter peridural en el espacio subdural (entre duramadre y aracnoides
89
– espacio virtual sin líquido cefalorraquídeo). El espacio subaracnoi-

deo queda delimitado entre aracnoides y piamadre y contiene líquido
cefalorraquídeo.
A nivel de los agujeros de conjunción, los plexos venosos hacen co-

municar los plexos intrarraquídeos con las venas y con los plexos ex-
trarraquídeos. El plexo vertebral comunica con las venas abdominales
y torácicas por los agujeros de conjunción, hecho que explica que las
presiones en dichas cavidades se transmitan directamente a las venas
peridurales. En caso de compresión de la vena cava inferior, las venas
peridurales se distienden con aumento de su flujo, en especial a nivel
de la vena ácigos, que en el mediastino derecho desemboca en la
vena cava superior.
Estas disposiciones anatómicas subrayan tres puntos importantes para

la seguridad de la anestesia peridural: - la aguja de punción debe atra-
vesar el ligamento amarillo en la línea medía para evitar la punción de
las venas peridurales, fundamentalmente situadas en la región lateral
del espacio:
• La punción, la introducción de un catéter o la inyección del anes-

tésico local no deben realizarse cuando existe un aumento de la
presión toracoabdominal que va acompañada de dilatación de
las venas peridurales;
• En caso de compresión de la vena cava inferior, es necesario
reducir las dosis, disminuir la velocidad de inyección y evitar
con sumo cuidado realizar una punción venosa accidental. La
columna vertebral, por donde discurre el conducto vertebral, se
compone de siete vértebras cervicales, doce torácicas, cinco
lumbares y cinco sacras (fusionadas).
Las vértebras tienen un tamaño, morfología y consistencia variables,

dependiendo de la carga que reciben en posicion erecta. Por eso, las
vértebras cervicales son las más pequeñas y las que facilitan la mayor
90
movilidad, mientras que las lumbares son gruesas y robustas y tienen

una movilidad limitada . Todas las vértebras poseen una estructura co-
mún, es decir, un cuerpo vertebral en el plano anterior y un arco verte-
bral en el posterior, que rodea el conducto espinal. El arco consta de
dos pedículos en el plano anterior y de dos láminas en el posterior. La
apófisis transversa se encuentra en la unión del pedículo y de la lárni-
na. Las láminas se reúnen en la apófisis espinosa.
Fisiología del Bloqueo Epidural
• Efectos cardiovasculares El bloqueo epidural realizado con

anestésicos locales provoca siempre un bloqueo simpático
acompañado de un bloqueo nervioso somático, ya sea motor,
sensitivo o mixto. El bloqueo simpático puede ser de fibras va-
soconstrictoras (por debajo de T4)
• Periférico, o de las fibras simpáticas cardíacas (T1-T4)
2.6. Técnica de Anestesia Neuroaxial
La técnica neuroaxial es aquella que tiene como objeto anestesiar por

bloqueo nervioso la zona implicada en la intervención a realizar, salvo
en la Anestesia Epidural ó Intra-raquídea que supone un bloqueo mas
amplio. Esta técnica permite al paciente estar despierto, evitando al-
gunas complicaciones derivadas de la anestesia general, y en algunos
casos se puede mantener la anestesia durante horas o días (parto,
dolor crónico, etc.)
El médico anestesiólogo reanimador se encarga de realizar y contro-

lar ambas técnicas anestésicas, así como el control y vigilancia del
“despertar” de la anestesia hasta su total recuperación. Para ello se
utiliza en todo momento la monitorización adecuada durante las horas
o días necesarios.Todo acto anestésico-quirúrgico lleva implícito una
serie de complicaciones mayores o menores, a veces potencialmente
serias, que incluyen cierto riesgo de mortalidad y que pueden requerir
tratamientos complementarios, médicos o quirúrgicos, que aumenten
91
su estancia hospitalaria. Dichas complicaciones unas veces son de-

rivadas directamente de la propia técnica anestésica, pero otras de-
penderán del procedimiento quirúrgico, del estado previo del paciente
y de los tratamientos que esté recibiendo o de las posibles anomalías
anatómicas y/o de la utilización de aparataje médico.
Entre las complicaciones que pueden surgir en una anestesia general

se encuentran:
• Dislocación de dientes y traumatismos buconasales.

• Respiratorias diversas: embolia pulmonar, insuficiencia respira-
toria.
• Cardíacas: arritmias, infarto, tromboembolismo, parada cardio-
rrespiratoria.
• Nerviosas: coma irreversible y muerte.
• Renales: insuficiencia y fracaso renal.
• Por transfusiones y hemorragias intraoperatorias.
• Gastrointestinales: naúseas, vómitos, obstrucción intestinal.
• Traumatismos posturales.
• Alergias y reacciones adversas a medicamentos.
En una anestesia loco-regional pueden surgir, entre otras, las siguien-

tes complicaciones:
• Hipotensión arterial, naúseas, vómitos.

• Retención urinaria.
• Cefaleas de mayor o menor intensidad.
• Toxicidad a los analgésicos, alergias.
• Dolor en la espalda.
• Infecciones.
• Daño neurológico (neuropatías, hematomas, abscesos, reaccio-
nes meníngeas).
Además, debe saber que, una vez realizada esta técnica anestésica,
92
puede ser necesario practicar anestesia general por motivos médicos

o porque las molestias del paciente así lo requieran. Como consecuen-
cia de su estado clínico puede ser imprescindible transfundirle sangre
(o algún derivado de ella) que procede de donantes sanos que no re-
ciben ninguna compensación económica por la donación.
Cada donación es analizada con técnicas de máxima precisión para la

detección de determinadas enfermedades infecciosas (p. ej. Hepatitis,
Sida, etc.) que se transmiten por la sangre. A pesar de ello, la sangre
y/o sus componentes pueden seguir transmitiendo esas enfermeda-
des, aunque con un riesgo de muy baja frecuencia. Al igual que los
medicamentos, la sangre y sus componentes pueden dar lugar a reac-
ciones transfusionales.
Tal y como se ha planteado, la anestesia locorregional provoca un blo-

queo reversible de la conducción del impulso nervioso, gracias a la
utilización de anestésicos locales, y permite anestesiar una parte de-
terminada del cuerpo. La utilización de la neuroestimulación y la lo-
calización ecográfica de las estructuras nerviosas han posibilitado el
amplio desarrollo durante los últimos años de las técnicas de anestesia
locorregional, que pueden ser axiales, con anestesia bilateral y simétri-
ca más o menos extensa de la parte inferior del cuerpo, o periféricas,
mediante el bloqueo selectivo de uno o más nervios de una extremidad.
De este modo, en función de la posología del anestésico local utilizado,

estas técnicas permiten practicar una intervención quirúrgica sin pérdi-
da de conocimiento y, así mismo, asegurar una analgesia postoperato-
ria de calidad que mejora la rehabilitación de los pacientes. Debido a
su sencillez e inocuidad, algunos procedimientos de anestesia locorre-
gional pueden realizarse fuera del quirófano por un médico no especia-
lista en anestesia-reanimación. La anestesia locorregional desempeña
así su papel en la exploración de una herida en la mano, la sutura de
una herida en la cara o la analgesia en una fractura del fémur en un
servicio de urgencias, donde el control del dolor resulta primordial.
93
Sin embargo, esta transferencia de competencias requiere una forma-

ción rigurosa, tanto teórica como práctica, que debe incluir el dominio
de los procedimientos técnicos y el conocimiento farmacológico de los
anestésicos locales, los cuales pueden ser cardiotóxicos y neurotóxi-
cos, de lo que se deriva la necesidad de respetar las posologías y nor-
mas de seguridad de la anestesia locorregional. Estas complicaciones,
aunque infrecuentes, pueden tener graves consecuencias.
2.7. Técnicas de Anestesia General
La anestesia general implica la abolición de toda sensación de tacto,

postura (sensibilidad propioceptiva), temperatura y dolor, y es el térmi-
no normalmente reservado para estados en los cuales el paciente se
encuentra inconsciente, de manera temporal, por la administración de
sustancias químicas, sea por vía intravenosa, intramuscular, inhalatoria
o por una combinación de éstas.
Para lograr los objetivos de la anestesia clínica con una sola sustancia
se requiere una dosis elevada que pone en peligro la vida del enfermo,
por lo cual conviene asociar dos, tres o más medicamentos en dosis
seguras, a fin de sumar sus efectos farmacológicos y disminuir así los
efectos tóxicos por emplearse en pequeñas dosis. El uso combinado
de anestésicos generales con narcóticos, anticolinérgicos, analgési-
cos potentes y relajantes del músculo estriado permite lograr estos ob-
jetivos, con mayores márgenes de seguridad. De allí, que los objetivos
farmacológicos de la anestesia clínica son:
• Analgesia
• Narcosis
• Abolición de los reflejos del sistema nervioso autónomo
• Relajación muscular
Técnicas
Bloqueo Central: El bloqueo central (raquianestesia, anestesia epidu-
94
ral y caudal) condiciona un bloqueo simpático que se refleja en muchas

ocasiones con bradicardia e hipotensión. Por ello es muy importante
que previamente a estos se realice un relleno vascular con soluciones
isotónicas para disminuir la acción parasimpática debida a la abolición
o disminución del sistema simpático. Este efecto es mayor cuanto más
metámeras se bloqueen.
La técnica epidural consiste en depositar el anestésico local entre el

ligamento amarillo y la duramadre (espacio epidural o extradural). Al
ser un espacio virtual, el anestésico no tiene que difundir en un medio
líquido por lo que no influye tanto la osmolaridad de la solución anes-
tésica pero sí la posición del paciente. La anestesia caudal tiene las
mismas características que la anestesia epidural, diferenciándose de
la anterior en el lugar de abordaje, ya que se utiliza el hiato sacro.
En la raquianestesia, el anestésico se deposita en el espacio suba-

racnoideo. Se necesitan altas concentraciones de anestésico local y
se consigue una rápida instauración de la anestesia. Con pequeños
volúmenes de 2-4 ml, se consigue una amplia zona de anestesia. Los
bloqueos centrales presentan una serie de contraindicaciones, abso-
lutas y relativas. Entre las primeras, se encuentran la falta de consen-
timiento del paciente, alergia a los anestésicos locales, hipertensión
intracraneal e infección en el lugar de punción. Las contraindicaciones
relativas son: hipovolemia, coagulopatías, sepsis sistémica, trastornos
neurolépticos progresivos y lumbalgia crónica.
Bloqueos de grandes troncos nerviosos y de nervios periféricos:

Las técnicas que menos repercusión tienen en cuanto a la estabilidad
clínica-hemodinámica del paciente son los bloqueos periféricos, ya
sean grandes troncos nerviosos (bloqueo axilar, supraclavicular, ciáti-
co, poplíteo…) o bloqueos de nervios periféricos (radial, cubital, safe-
no, bloqueos oculares…). La repercusión hemodinámica que provocan
sólo se circunscribe a la zona anestesiada, con lo que encontraremos
en esos miembros o regiones corporales vasodilatación, calor y blo-
95
queo sensitivo motor y táctil, y que excepcionalmente pueden desen-

cadenar implicaciones a nivel general en caso de sobrepasar las dosis
tóxicas de anestésicos locales, si se realizan inyecciones intravascula-
res accidentales, o si hay una fuga de anestésico local hacia el espacio
raquídeo, como puede suceder en un bloqueo del plexo braquial a
nivel interescalénico, o incluso en los bloqueos oculares.
Anestesia perivenosa: En esta técnica se coloca el anestésico local

en una extremidad, a la que previamente se le practica una isquemia
que se mantiene con el uso de un manguito situado a nivel proximal.
Los posibles problemas de esta técnica vienen por una liberaciónac-
cidental o demasiado brusca de este manguito, lo que supone una in-
yección intravascular de anestésico local muy alta. Cuanto más tiempo
haya pasado menos anestésico local queda libre para pasar al torrente
circulatorio, por lo que se recomienda no liberar el manguito antes de
30 minutos. De todos modos estos paciente deben permanecer mo-
nitorizados 30-60 minutos postliberación de la isquemia, pues la res-
puesta a la afluencia de anestésico local en el torrente sanguíneo es
muy variable.
Anestesia local por infiltración: Es la técnica de elección en cirugías

circunscritas a una zona pequeña y que normalmente no implique a
planos profundos. La infiltración de anestésico local es intradérmica o
subcutánea y puede ser utilizado cualquier anestésico local, eligiendo
uno u otro según la duración del proceso a realizar. Puede plantearse
el uso de la anestesia local en cirugía mayor mediante el soporte de
una sedación monitorizada. Por ejemplo, cuando son necesarios man-
guitos de isquemia para realizar las técnicas quirúrgicas, o cuando
es necesaria la infiltración de planos más profundos (hernia inguinal,
varicoceles...). Lo que se pretende es evitar el dolor producido por los
manguitos de isquemia, evitar los reflejos vasovagales por dolor o por
la tracción de estructuras muy reflexógenas, y al mismo tiempo dismi-
nuir la ansiedad del paciente en quirófano.
96
Como ya se ha comentado, todos los anestésicos locales pueden ser

utilizados para la anestesia local. Puede usarse soluciones con adrena-
lina para prolongar el efecto, pero debe hacerse con precaución, pues
puede producir isquemia de la zona infiltrada. Debemos evitar sobre-
pasar los volúmenes máximos y la inyección intravascular del anesté-
sico local.
Anestésicos locales: Los anestésicos locales actúan sobre recep-

tores de membrana disminuyendo la permeabilidad del canal de Na
voltaje-dependiente, lo cual produce un bloqueo reversible de la ca-
pacidad de formación del potencial de acción y por consiguiente de
la transmisión del impulso nervioso. Este bloqueo no se acompaña de
alteraciones en la repolarización o en el potencial de reposo. La acción
anestésica se aprecia sobre cualquier membrana excitable, ya sea
neurona, centro o grupo neuronal e incluso en la membrana muscular
y en el miocardio.
Técnicas Locorregionales
Constituyen el medio más eficaz para proporcionar analgesia a la ma-

dre con el mínimo efecto sobre el feto. No alteran las fuerzas del trabajo
del parto, permitiendo un papel activo de la madre, disminuyendo la
morbimortalidad materna y fetal. El bloqueo epidural lumbar continuo
es la técnica más frecuente, ya que puede proporcionar analgesia del
trabajo del parto durante toda su extensión, permitiendo, si es nece-
sario, la realización de un parto instrumental, de una cesárea o la pro-
longación de la analgesia en las horas posteriores. La administración
de bajas dosis de anestésico local (AL) y/o opiáceos es suficiente para
alcanzar un bloqueo segmentario eficaz durante la primera fase del
parto (T10-L1).
En la segunda fase del parto, es necesario aumentar la dosis De anesté-

sicos para poder cubrir las aferencias de los nervios pudendos (S2-S4).
Así mismo, la administración de dosis adecuadas, permite alcanzar un
97
nivel analgésico apropiado para la realización de una cesárea (T4- T6),

si fuera necesaria. El bloqueo subaracnoideo tiene su principal indica-
ción en la fase expulsiva del parto y en la cesárea, cuando no existe
un bloqueo epidural continuo establecido previamente. Las complica-
ciones más significativas de los bloqueos espinales son la hipotensión
severa, las convulsiones inducidas por el AL, el bloqueo espinal total
con paro respiratorio, la lesión nerviosa y la cefalea postpunción dural.
La hipotensión materna es la complicación más frecuente y es debida
al bloqueo nervioso simpático. En la embarazada la hipotensión se ve
agravada por la compresión aorto-cava provocada por el útero.
Para evitar esta hipotensión, que provoca un descenso del flujo pla-
centario, deben tomarse sistemáticamente medidas profilácticas, que
consisten en el relleno vascular previo, el uso de la dosis mínima eficaz
de AL y evitar la compresión aorto-cava. Como tratamiento, la efedrina
es el fármaco de elección, al aumentar el inotropismo y cronotropismo
cardiaco (efecto alfa) y tener un efecto vasoconstrictor venoso predo-
minante (efecto beta), sin disminuir el flujo transplacentario. El bloqueo
paracervical y el bloqueo de nervios pudendos, son dos técnicas muy
utilizadas por los obstetras. Presentan un mayor índice de fallos y un
mayor riesgo de toxicidad materna y fetal que la analgesia espinal.
2.8. Cuidados post anestésicos
1.- Tratamiento del dolor postoperatorio (DPO): El dolor postoperato-

rio es probablemente la complicación postoperatoria más frecuente y su
tratamiento inadecuado, fuente de importantes repercusiones clínicas.
El DPO además del sufrimiento innecesario que proporciona al pacien-
te, puede dar lugar a complicaciones respiratorias, cardiovasculares,
digestivas, metabólicas, etc., que en determinadas situaciones puede
poner en peligro la vida del paciente. La intensidad del dolor varía se-
gún el tipo de intervención, la técnica quirúrgica, la técnica anestésica,
el umbral del dolor y las características cognitivas del paciente.
98
En la práctica se suele utilizar la escala visual analógica (EVA) para

valorar la intensidad y el grado de alivio tras el tratamiento. Si estamos
ante un dolor leve, los fármacos indicados son los analgésicos meno-
res (AINE). Si se asocia el AINE a opioides menores se podrá controlar
dolor de intensidad moderada. En el caso de que el dolor sea intenso
utilizaremos opiáceos mayores y/o técnicas de bloqueo nervioso (cen-
tral o periférico) con anestésicos locales y/u opioides.
Analgesia controlada por el paciente (PCA): La técnica de la PCA

consiste en la autoadministración intravenosa por parte del paciente
de pequeños bolos de un analgésico, a intervalos previamente fijados
y de acuerdo a sus necesidades, permitiendo ajustar las tres variables
en las que se apoya la eficacia de cualquier tratamiento analgésico:
1. el dolor presenta a menudo un ritmo circadiano y se exacerba

con el movimiento u otros estímulos.
2. los pacientes presentan una gran variabilidad tanto en lo refe-
rente a la intensidad del dolor como a la respuesta farmacodiná-
mica de los fármacos administrados.
3. los opioides tienen un margen terapéutico relativamente estre-
cho. Es una técnica que se ha mostrado altamente eficaz compa-
rada con las formas tradicionales de analgesia y es ampliamen-
te aceptada por parte de los pacientes puesto que disminuye
su ansiedad y el tiempo transcurrido entre el inicio del dolor, la
demanda analgésica y su administración.
La PCA puede administrarse por distintas vías, siendo la intravenosa

y la epidural las más utilizadas en el dolor agudo; las vías intratecal y
subcutánea se utilizan para perfusiones contínua en el tratamiento de
dolores crónicos, especialmente oncológicos. La PCA intravenosa tie-
ne su principal indicación en el alivio del dolor agudo y en particular en
el postoperatorio.
99
Bloqueo de nervios periféricos: El bloqueo de nervios periféricos con

anestésicos locales en las intervenciones de miembros superiores e
inferiores ofrece una mayor calidad analgésica que la administración
de opiáceos por vía intramuscular o la PCA IV, dado su menor riesgo
de efectos adversos tales como náuseas y vómitos, sedación y depre-
sión respiratoria, además de disminuir los requerimientos analgésicos
adicionales. Con el bloqueo nervioso se consigue analgesia intensa,
de larga duración y restringida al área quirúrgica afectada, permitiendo
una más pronta recuperación postoperatoria. Actualmente el bloqueo
de nervios periféricos es costo efectivo en diversos tipos de interven-
ción, como son la herniorrafia inguinal, artroscopia de hombro y rodilla,
cirugía de manos, fracturas de miembros superiores, cirugía de pie y
tobillo y endarterectomía carotídea.
2.- Tratamiento de las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO):

Las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) son, junto con el dolor,
los responsables más frecuentes del disconfort que sufren los pacien-
tes sometidos a una intervención quirúrgica. Su incidencia durante las
primeras 24 h postintervención varía según los distintos factores de
riesgo que converjan, y puede alcanzar cifras del 80%, e incluso ma-
yores, tras cirugía abdominal o ginecológica.
Las NVPO pueden dar lugar a una serie de complicaciones, entre las
que cabe destacar por su gravedad, la aspiración pulmonar del con-
tenido gastrointestinal, desgarro o rotura del esófago, dehiscencia de
heridas, pérdida del humor vítreo, aumento agudo de la presión intra-
craneal, hemorragias, etc. Se han descrito una serie de factores de
riesgo en la aparición de NVPO, entre los que cabría destacar:
• Las mujeres postadolescentes y los pacientes con anteceden-

tes de cinetosis o que han sufrido episodios eméticos en inter-
venciones previas tienen más posibilidades de sufrir NVPO.
• La incidencia de NVPO de los niños, duplica a la de los adultos.
• Un retraso en el vaciado gástrico, la ansiedad y la obesidad au-
100
mentan el riesgo de episodios eméticos.

• Las intervenciones más emetógenas son las que involucran las
vísceras abdominales, las ginecológicas y las otorrinolaringoló-
gicas.
• En general, la anestesia local se asocia con una menor inciden-
cia de NVPO que la anestesia general.
• La ingestión temprana de líquidos, la deambulación precoz, los
opiáceos y el dolor postoperatorio, pueden incrementar el ries-
go de padecer NVPO.
101
102
CAPÍTULO III
LA INVESTIGACIÓN
EN LA ANESTESIOLOGÍA
103
104
3.1 Anestesia de calidad
Aunque la anestesiología no tiene garantía de resultados, la garantía

de medios exige que el paciente reciba una atención médica que tien-
da al alto nivel de calidad postulado por el ordenamiento jurídico, de
modo que los daños derivados de apartarse de dicho nivel de calidad
se trasforman en perjuicios que el paciente no tiene obligación de so-
portar y, por tanto, en lesiones indemnizables. La administración sa-
nitaria debe aplicar la mejor asistencia posible, correspondiéndole la
carga de la prueba de que no es admisible aplicar otra superior en el
caso de conflicto con el paciente.
Es responsabilidad del anestesista ejercer su tarea con las mas altas

cotas posibles de calidad, y por tanto tiene la co responsabilidad de
ofrecer al paciente la “mejor asistencia posible”, incluyendo el mejor
alivio posible de su dolor, cumpliendo así con la garantía de procedi-
miento a la que está obligado. Apartarse de este principio está llevan-
do actualmente a la reclamación patrimonial, contemplada en la Ley de
Régimen Jurídico de las Administraciones Publicas.
3.2. Anestesia Gineco Obstétrica
La paciente embarazada presenta al anestesiólogo un gran desafío,

ya que enfrenta dos pacientes en forma simultánea, con una fisiología
diferente a la habitual, cada uno en estrecha relación con el otro y con
la posibilidad de presentar patologías que los pueden comprometer
gravemente. El tratamiento del dolor durante el trabajo de parto y parto
constituye un gran avance en la obstetricia moderna. Es un procedi-
miento que no está exento de riesgos y actúa simultáneamente sobre
la madre y el feto. No interfiere con la contracción del músculo uterino,
pujo materno ni con la perfusión feto placentaria.
Es importante tener presente que, la paciente obstétrica presenta una

serie de cambios fisiológicos, por lo cual se le debe prestar especial
105
atención ya que condiciona mayores riesgos con determinados proce-

dimientos. Es claramente útil el uso de analgesia durante el trabajo de
parto y parto, ya que asegura mejores condiciones metabólicas y cir-
culatorias al feto, y mejor calidad en el trabajo de parto. Los beneficios
de la analgesia durante el trabajo de parto son múltiples; la analgesia
epidural efectiva reduce la concentración plasmática de catecolami-
nas, mejorando así la perfusión úteroplacentaria y la dinámica uterina.
Por otro lado las contracciones uterinas llevan a hiperventilación ma-

terna, lo que reduce la pCO2 y lleva a alcalosis metabólica con la con-
secuente desviación hacia la izquierda de la curva de saturación de
la hemoglobina, incrementando la afinidad de la hemoglobina por el
oxígeno y así reduciendo su entrega al feto.
3.3. Analgesia en Obstetricia
Técnicas Farmacológicas
Analgesia parenteral: La mayoría de los fármacos atraviesan la ba-

rrera placentaria por un mecanismo de difusión simple y se excretan
por la leche materna. Las drogas más utilizadas son los tranquilizantes
y los opioides (meperidina y fentanyl). Estos últimos, en dosis analgé-
sicas, causan excesiva sedación y depresión respiratoria materna y
fetal, además se presentan náuseas, vómitos, íleo, hipotensión arterial
y disminución de los reflejos protectores de la vía aérea. En el feto se
registra disminución en la variabilidad de los LCF.
La meperidina (Petidina o Demerol) es uno de los opiodes más utiliza-

dos. Se administra por vía EV en dosis de 25 a 50 mg cada 1 – 2 horas,
su efecto se inicia a los 5–10 minutos y la vida media es de 2–3 horas.
La dosis IM es de 50–100 mg cada 4–6 horas y el efecto se inicia a
los 30 a 45 minutos. Atraviesa la barrera placentaria en un 70% y la
máxima captación fetal ocurre aproximadamente a las 3 horas de adm
inistrada la droga a la madre, por lo que es el período de mayor riesgo
106
de depresión respiratoria neonatal.
La vida media en el recién nacido es de 18 a 23 horas. El fentanyl es

un opioide sintético de rápido y corto efecto. La dosis es de 50 a 100
mgr por vía IM y de 25 a 50 mgr por vía EV. La vida media es de 30
a 60 minutos cuando se administra por vía EV y de 1a 2 horas vía IM.
Tienen la ventaja de ser de fácil administración y de rápida acción. La
desventaja es que se deben usar las mínimas dosis útiles y la menor
frecuencia posible, esto para disminuir la acumulación de la droga o
sus metabolitos en el feto, por eso es muy difícil conseguir una buena
analgesia materna por esta vía.
Se debe contar siempre con drogas antagonistas de opioides (naloxo-

na) para tratar una eventual depresión respiratoria materna o neonatal.
La indicación de los opioides estaría en pacientes en trabajo de parto
inicial, con mucho dolor y que en ese momento no pueden recibir anal-
gesia regional. Analgesia inhalatoria: Permite lograr niveles variables
de analgesia materna, principalmente en la primera etapa del trabajo
de parto.
No produce inconsciencia materna ni inhibe los reflejos protectores de

la vía aérea superior. Se usa la auto-inhalación de óxido nitroso en el
inicio de la contracción uterina, el equipo debe entregar una mezcla
del anestésico con oxígeno, sin que el anestésico supere el 50%. Para
este tipo de analgesia debe existir cooperación de la paciente. Exis-
te el riesgo de hipoxemia durante su administración, sobre todo si se
combina con el uso de opioides.
Esta técnica no reemplaza al anestesiólogo. Anestesia general: Actual-

mente su uso es escaso, porque produce una pérdida del esfuerzo
materno durante el expulsivo, lo que aumenta la incidencia de uso de
fórceps, además eleva la incidencia de aspiración, retarda la lactancia
y conlleva mayor depresión del neonato. Se utiliza en obstetricia prin-
cipalmente para cesárea de emergencia, ya que significa una rápida
107
inducción, predecible y controlable del efecto de las drogas adminis-

tradas y ausencia de bloqueo simpático.
Anestesia local: La anestesia regional más usada para el parto es la

infiltración perineal con anestésicos locales. Se usa también en los ca-
sos en que la anestesia neuraxial es insuficiente durante el expulsivo.
Se utiliza lidocaína al 2% 100 a 200 mg diluidos al 1% con lo que se
obtiene un volumen de 10- 20 cc. Sólo provee anestesia cutánea en la
región perineal, sin relajación muscular. Anestesia troncular: El princi-
pio de esta técnica es interrumpir la vía del dolor a nivel cervical y ute-
rino bloqueando el plexo paracervical o pudendo. Permite el bloqueo
del dolor en la manipulación del cérvix y útero y en las contracciones
uterinas.
No produce hipotensión materna, es de baja toxicidad, no produce

bloqueo motor ni retención urinaria ni defecatoria. No produce aneste-
sia sacra por lo que requiere un segundo tipo de analgesia durante el
trabajo de parto. Anestesia neuraxial: 7 Presenta numerosas ventajas
en relación a otras alternativas analgésicas descritas anteriormente.
Son las más utilizadas y constituyen el standard de referencia. La ad-
ministración exclusiva de anestésicos locales por vía neuraxial para la
analgesia del dolor del parto, ha cedido su lugar a la analgesia neura-
xial balanceada.
Desde el punto de vista clínico, la utilización simultánea por vía neu-

raxial de distintos agentes (anestésicos locales, opioides, agonistas
adrenérgicos a2, colinérgicos) en dosis inferiores a las de cada agente
en forma individual, otorga un efecto analgésico superior. Los bene-
ficios de una analgesia de mayor potencia y duración se asocian a
menores efectos adversos, los que en el área obstétrica se centran en
minimizar el efecto de las drogas en el neonato, de tener un menor blo-
queo motor e hipotensión materna y mínima interferencia de la técnica
analgésica en el transcurso del trabajo de parto.
108
Agentes utilizados en analgesia neuraxial obstétrica:

1.-. Anestésicos locales:
• bupivacaína
• lidocaína
• ropivacaína
2. Opioides
• fentanyl
• sufentanyl -meperidina
3. Agonistas a2 adrenérgico
• epinefrina
• clonidina
4. Colinérgicos
Los agentes más utilizados son: bupivacaína, fentanyl y sufentanyl.

Bupivacaína: induce bloqueo sensitivo y motor intenso, dosis depen-
diente. Presenta gran afinidad a proteínas maternas lo que determina
un menor traspaso del anestésico al feto. La morbimortalidad se asocia
a inyección intravascular accidental, lo que determina cardiotoxicidad
que genera arritmias y depresión miocárdica, y neurotoxicidad (convul-
siones) importante.
Lidocaína: presenta taquifilaxis después de varias dosis epidurales

administradas, intenso bloqueo motor y se ha reportado deterioro en el
score neuroconductual neonatal.
Fentanyl: es un opioide de alta liposolubilidad comparado con la mor-

fina. Su administración por vía epidural potencia la analgesia de los
anestésicos locales, permitiendo de esta manera reducir la concentra-
ción utilizada. Esto se traduce en una disminución del bloqueo motor y
un margen de seguridad ante reacciones tóxicas más amplio.
109
El eventual riesgo de depresión respiratoria es similar al de otros opioi-

des utilizados vía epidural. Por vía intratecal produce profunda y rápida
analgesia, sin bloqueo motor con dosis cercanas al 20% de las dosis
epidurales y una duración de aproximadamente de 75 minutos. Sufen-
tanyl: presenta mayor liposolubilidad y potencia analgésica que fentan-
yl, lo que lo hace un opioide de alta efectividad. Se usa principalmente
por vía intratecal donde induce una analgesia de mayor duración, lo
que en algunos casos permite el alivio del dolor durante todo el trabajo
de parto.
Epinefrina: su utilización en bloqueos neuraxiales obedece a intensi-

ficar el bloqueo sensitivo y motor, por su efecto analgésico a2 y mayor
penetración de anestésicos locales. Además es útil como marcador
de inyección EV accidental en la inserción del catéter epidural, ya que
aumenta la frecuencia cardíaca materna. 8 V.
3.4. Procedimiento anestesico neuraxial
1. Evaluación: se debe realizar una evaluación preoperatoria como a

cualquier paciente que se somete a alguna intervención anestésica.
Hay que conocer la evaluación, diagnóstico y plan obstétrico, antece-
dentes mórbidos, examen físico y eventualmente pruebas de laborato-
rio. Es necesario además el consentimiento informado de la paciente.
2. Equipamiento: debe contarse con un equipo de monitoreo de sig-

nos vitales y cardiorrespiratorio, lo que incluye vía venosa, además se
requiere fuente de oxígeno, elementos para manejo de vía aérea y ven-
tilación a presión positiva y drogas de soporte hemodinámico. También
es necesario monitoreo de LCF y de dinámica uterina.
3. Posición: puede realizarse en decúbito lateral o en posición senta-

da. En decúbito lateral debe permanecer con el eje espinal horizontal y
paralelo al eje de la mesa operatoria y en el borde de ésta, con flexión
de muslos sobre el abdomen y de la cabeza sobre el tórax.
110
Es la más utilizada en obstetricia ya que evita la compresión aorto-ca-

va. La posición sentada se usa principalmente en pacientes obesas
o cuando el decúbito lateral ofrece muchas dificultades; la paciente
debe estar con los pies apoyados, cabeza y hombros flectados hacia
el tronco con los brazos abrazando las rodillas.
4. Materiales: Epidural: trócar Tuohy 18, 17 o 16 G, con catéter para

trócar 18, 17 y 16 respectivamente. Solución anestésica: Bupivacaína
0.5% 5 a 15 mg Fentanyl 100mgr Epinefrina 20mgr Volumen total: 12 a
15cc Espinal: punta de aguja espinal que puede ser en bisel (corta las
fibras de la duramadre) o punta de lápiz con orificio lateral (separa las
fibras en vez de cortarlas, lo que ha disminuido la incidencia de cefalea
post punción). Trócar punta de lápiz 25 o 27 G es lo más recomendado.
Solución anestésica: Bupivacaína 0.5% 3 a 5 mg Fentanyl 25 mg.
5. Abordaje: cualquiera sea el procedimiento debe ser hecho bajo téc-

nica aséptica (solución antiséptica en una amplia zona). La punción se
realiza en los espacios L2-L3 o L3-L4, la referencia anatómica se obtie-
ne al trazar una línea horizontal entre ambas crestas ilíacas, que resulta
en una línea que cruza la apófisis espinosa L4. El abordaje puede ser
medial o paramedial. Se infiltra con lidocaína 2% la piel dejando una
pápula subdérmica y luego planos más profundos, siempre aspirando
para descartar inyección EV. VIA EPIDURAL.
Debe reconocerse el espacio peridural o epidural una vez que se atra-

viesa el ligamento amarillo. Se atraviesan los siguientes planos: piel,
celular subcutáneo, ligamentos supraespinoso, interespinoso y ama-
rillo. La mano hábil introduce el trócar, mientras la otra se apoya en la
espalda de la paciente ejerciendo resistencia para prevenir atravesar
la duramadre. Se retira el mandril y se pone una jeringa cuyo émbolo se
desplace fácilmente, con 2 a 3 cc de aire o NaCl 0.9%, se avanza len-
tamente el trócar y chequeando a intervalos la resistencia a la entrada
de aire o de la solución contenida en la jeringa.
111
Al atravesar el ligamento amarillo se evidencia una pérdida de resisten-

cia en la jeringa. Situado el trócar en el espacio peridural se aspira para
comprobar que no salga LCR o que esté en un vaso sanguíneo. Luego
se retira la jeringa y se administra la solución anestésica y se instala el
catéter epidural 3 a 4 cm dentro del espacio epidural. Siempre se debe
estar aspirando para verificar que aún se está en el espacio epidural.
Finalmente se fija el catéter a la piel. Para cada nueva administración
de solución anestésica debe chequearse que el catéter está en la ubi-
cación correcta. Este tipo de analgesia tiene una latencia de 15 a 20
minutos, produce bloqueo sensitivo y simpático en el mismo nivel y
bloqueo motor 4 segmentos más abajo.
Anestesia Vía Espinal: También denominada raquídea o intratecal. Se

atraviesan los siguientes planos para llegar al espacio subaracnoídeo:
piel, subcutáneo, ligamentos supraespinoso, interespinoso y amarillo,
espacio epidural y duramadre. Se ubica una aguja 18 G (introductor)
en la línea media y se avanza hasta el ligamento interespinoso, con
leve angulación hacia cefálico. El introductor evita el contacto de la
aguja espinal con la piel, actúa además como guía y previene que se
doble el trócar espinal. A través de esta misma aguja se introduce el
trócar espinal hasta percibir el paso a través de la duramadre. En este
momento se remueve el estilete del trócar para confirmar la salida de
LCR.
Posteriormente se introduce la solución anestésica. Combinada Espinal

Epidural Se utilizan las técnicas epidural y espinal en asociación, bus-
cando aunar los beneficios de cada una de ellas. La técnica consiste
en introducir el trócar epidural hasta el espacio epidural, en este punto
se introduce el trócar espinal punta de lápiz 25 o 27 G (12 a 14 mm de
largo, el normal es de 10 mm de largo) hasta perforar la duramadre y
constatar salida de LCR. Se inyecta la solución anestésica espinal, se
retira el trócar espinal y se avanza el catéter epidural. Esta anestesia
ofrece un rápido inicio de bloqueo con profunda y uniforme distribución
de la analgesia, relajación muscular adecuada y permite suplementar
112
dosis, por lo que es útil también en analgesia postoperatoria. Pacientes

que se benefician con ACEE:
• Pacientes en trabajo de parto inicial con dolor intenso y malas

condiciones obstétricas
• Pacientes en trabajo de parto avanzado o inminente - pacientes
que desean o tienen indicación de deambular
• Técnica de rescate para corregir analgesia epidural insuficiente
• Certificar la situación del espacio epidural en obesas mórbidas
o punción dificultosa
Anestesia para Cesárea: La operación cesárea es una de las más

frecuentes en el mundo. En Chile la incidencia varía según se trate de
hospitales públicos o privados, en promedio es alrededor del 30%. En
EEUU su frecuencia es de aproximadamente un 23%. La mayor parte
de muertes maternas asociadas a anestesia se produce en relación a
la anestesia durante la cesárea, principalmente de urgencia. Por esto
se deben entender las variables de elección de la técnica anestésica y
prevención de complicaciones. La operación cesárea se puede llevar
a cabo con distintos tipo de anestesia: - anestesia general - anestesia
regional (espinal, epidural, ACEE).
Anestesia General: La anestesia general se usa en obstetricia princi-

palmente para cesárea de urgencia, donde presenta la ventaja de su
rápida inducción, el efecto de las drogas administradas es predecible
y controlable, y hay ausencia de bloqueo simpático. Las desventajas
son la inconsciencia materna, riesgo de aspiración de contenido gás-
trico durante la inducción o despertar, depresión fetal por drogas y
problemas que se pueden presentar en manejo de vía aérea.
Es posible tener niveles muy superficiales de anestesia con la madre

despierta con el objetivo de no deprimir al feto con las drogas utiliza-
das. Las indicaciones de anestesia general en operación cesárea son
similares a las contraindicaciones para anestesia regional:
113
1. emergencia obstétrica en que existe compromiso materno y/o

fetal grave
2. infección en la zona de punción
3. hipovolemia materna severa sin tiempo para su corrección
4. deseo de la paciente
5. sepsis materna con inestabilidad hemodinámica
6. alteración de coagulación no corregida
7. cardiopatía materna, especialmente shunt dº/iº o en la obstruc-
ción al vaciamiento del ventrículo izquierdo
8. falla o imposibilidad de realizar anestesia regional
Anestesia Regional: Anestesia espinal Las ventajas de esta técnica es

su simplicidad, con un elemento objetivo que verifica su correcta locali-
zación (LCR), rápida inducción, económica, bajos niveles plasmáticos
de la droga y escaso porcentaje de fallas. Dentro de las desventajas se
cuentan la frecuencia y severidad de la hipotensión arterial, nauseas y
vómitos y el riesgo de cefalea post punción de duramadre. Se utiliza:
• bupivacaína 0.75% hiperbárica 2.5-5 mg - epinefrina 50-100

mcg
• fentanyl 25 mgr o 5 mgr de sufentanyl Está en desuso la adminis-
tración de lidocaína debido a reportes de lesiones neurológicas.
Anestesia epidural: Es la más frecuentemente utilizada para esta ope-

ración y fue la respuesta a los problemas prácticos que se presentaban
con la espinal (cefalea post punción y alteraciones hemodinámicas).
Sus ventajas incluyen mayor estabilidad hemodinámica, la posibilidad
de realizar un bloqueo gradual alcanzando el nivel segmentario de-
seado lentamente y la inserción de un catéter peridural que permite la
administración de nuevas dosis o de realizar analgesia postoperatoria.
Se induce la anestesia epidural mediante la inyección fraccionada a

través del trócar epidural de: bupivacaína 0.5% 50-70 mg + fentan-
yl 100 mgr (o sufentanyl 20mcg) + lidocaína 100mg + epinefrina 40
114
mcg, en un volumen total de 18-20 ml. De esta forma se logra reducir

la latencia de la anestesia en aproximadamente 8 minutos. Anestesia
combinada espinal – epidural (ACEE): Esta técnica combina las ven-
tajas de la anestesia espinal y epidural, disminuyendo así los efectos
indeseados de cada una. Se utiliza en operación cesárea en casos en
que se debe asegurar estabilidad hemodinámica y mínima exposición
neonatal a drogas plasmáticas.
3.5. Anestesia en Trauma
El trauma es una de las principales causas de mortalidad en todo el

mundo y el dolor es el síntoma más común reportado por los pacientes
ingresados en la sala de urgencias. Protocolos específicos se han de-
sarrollado para el tratamiento de todas las complicaciones relaciona-
das con el dolor, como el trastorno de estrés postraumático, haciendo
que los anestesiólogos estén más involucrados en el manejo de los
pacientes con traumatismos.
A pesar de que los datos demuestran que la anestesia regional mejo-

ra los resultados, se carece de una gestión del manejo del dolor del
paciente con trauma. La anestesia no sólo aumenta la comodidad y
reduce el sufrimiento del paciente, sino también reduce la tasa de
morbilidad e intubación con mejores resultados a corto y largo plazo.
Shulz-Stubmer y colaboradores informaron que la analgesia regional
con bloqueos de inyección única y catéteres continuos neuroaxiales y
periféricos, puede desempeñar un papel valioso en un enfoque multi-
modal para el manejo del dolor en pacientes traumatizados ingresados
en la Unidad de Cuidados Intensivos.
En los países desarrollados, el trauma es una causa significativa de

morbilidad y mortalidad. Cada año el 7.3% del total de las muertes
(0.8 millones) son debido a trauma; es la quinta causa más común de
muerte después de la enfermedad isquémica cardíaca, cáncer, falla
cardíaca y enfermedades respiratorias. Aproximadamente 350 pacien-
115
tes, por millón por año, traumatizados, requieren cuidados intensivos.
En el año 2011 se registraron 590.693.000 muertes, de las cuales

16,612 fueron causadas por accidentes de tráfico de vehículos de
motor, 27,213 por agresiones y 5,481 por lesiones autoinfligidas inten-
cionalmente, siendo la cuarta y séptima causas principales, respecti-
vamente. El manejo inicial es preponderante para la respuesta y evo-
lución del paciente, donde un mal manejo inicial así como la falta de
atención o el retraso de ésta influyen en el incremento de la mortalidad
y la morbilidad. Por consiguiente, se logra comprender que el trauma,
«lesión que se caracteriza por una alteración estructural (anatómica) o
un desequilibrio fisiológico a consecuencia de la exposición aguda a
diferentes tipos de energía, como son la mecánica, térmica, eléctrica y
química; o por la ausencia de elementos esenciales como calor u oxí-
geno», puede ser accidental o intencional.
3.6. El abc del trauma
A. Vía aérea (Airway maintenance with cervical spine protection).

Control y aseguramiento de la vía aérea (VA) con estabilización de la
columna cervical. Si el paciente se encuentra hablando, la vía aérea
se encuentra sin compromiso. Los datos clínicos de obstrucción de la
VA son ronquidos, estridor o ruidos respiratorios anormales, agitación
secundaria a hipoxia, uso de músculos accesorios y cianosis. La vía
aérea es el punto esencial del manejo inicial del paciente con trauma.
La obstrucción y la depresión respiratoria causan hipoxia hipoxémica,

con subsecuente encefalopatía hipóxica o paro cardíaco, así como hi-
percarbia y acidosis. La intubación orotraqueal (IOT) sigue siendo el
«estándar de oro» en situaciones de urgencia donde está comprome-
tida la vía aérea y la vida del paciente. Los otros métodos (mascarilla
laríngea, combitubo, intubación retrógrada, cricotirotomía percutánea
o quirúrgica, entre otros) son empleados de acuerdo al estado de con-
ciencia del paciente, la cooperación y la urgencia del caso.
116
El empleo de fármacos está determinado por el estado de conciencia y

hemodinámico del paciente, para la realización de la inducción/intuba-
ción de secuencia rápida. Las indicaciones del control de la vía aérea
pueden ser divididas en absolutas: obstrucción aguda, apnea, hipoxia
y trauma penetrante o hematoma expansivo; y relativas: por lesiones
traumáticas severas (TCE, choque, trauma que altera el mecanismo
ventilatorio, hemorragia retroperitoneal o abdominal masiva, agitación
con lesión importante), o por lesiones traumáticas menos severas (trau-
ma maxilofacial, contusión pulmonar y otros).
Otra clasificación la divide en prehospitalaria y hospitalaria: inmediata

(está en peligro la vida del paciente), hipoxemia por obstrucción de la
VA. Urgente (para proteger de aspiración de sangre o contenido gás-
trico, preservar la VA de una oclusión secundaria), edema, hematoma,
desplazamiento de una fractura laringotraqueal. Hospitalaria (exclusi-
vamente), control de la PIC y control del CO2 (para proveer una estra-
tegia ventilatoria terapéutica de hipoxemia posterior a tórax inestable –
fracturas costales–, contusión pulmonar y para realizar procedimientos
terapéuticos y diagnósticos en pacientes no cooperadores).
Situaciones especiales en trauma:
Traumatismo craneoencefálico. Las técnicas empleadas deben pre-

venir la elevación de la PIC y lesión cerebral secundaria.
Trauma maxilofacial. En un Lefort III y con compromiso neurológico,

se contraindica la intubación nasotraqueal, y el fi brobroncoscopio por
boca es el más indicado. En un Lefort II, la intubación por boca es la
más indicada; la técnica dependerá, igual que en otras circunstancias,
del estado de conciencia, la volemia y la presencia de obstrucción de
la VA. Un Lefort I será manejado con intubación por boca o nariz. Las
lesiones mandibulares pueden propiciar obstrucción de la VA, por pér-
dida del soporte de la lengua; el acceso en primera instancia debe ser
nasal. Cuando el macizo facial se encuentra completamente perdido,
117
el tubo se inserta en la parte donde se observa un burbuje.
Vía aérea. Se contraindica la técnica a ciegas; se considerará una vía

quirúrgica, sobre todo en casos de fractura desplazada.
Columna cervical. Debe evitarse la manipulación de la columna cervi-

cal, por lo que en pacientes en los cuales se tengan lesiones asociadas
e inestabilidad cardiovascular, se realizará la inducción de secuencia
rápida con alineación manual en línea; en caso de no estar hemodiná-
micamente inestable se manejará la vía aérea con paciente despierto,
con fi brobroncoscopio.
B. Ventilación (Breathing). Evaluación de la respiración, ventilación y

administración de oxígeno al 100%.
La ventilación se encuentra alterada cuando encontramos los siguien-

tes datos clínicos: cianosis, lesión penetrante del tórax, hemotórax,
neumotórax, fracturas costales, desviación de la tráquea
C. Circulación (Circulation with hemorrhage control). Circulación, iden-
tificación y control de la hemorragia.
El estado de choque más frecuente que presenta un paciente traumati-

zado es el hipovolémico (hemorrágico) por pérdida sanguínea, aunque
puede haber otros tipos de choque, como el cardiogénico (contusión
miocárdica, tamponade, neumotórax a tensión, infarto, herida pene-
trante del miocardio), neurogénico (por lesión medular). El choque sép-
tico es de aparición tardía y como complicación a los otros estados de
choque o por lesiones intraabdominales.
D. Déficit neurológico (Disability). Evaluación del estado neurológico.

Se realizará una evaluación neurológica rápida de acuerdo a las siglas:
A –estado de alerta; V –respuesta a estímulos verbales; D –Respuesta

a estímulos dolorosos; I –inconsciente. En esta evaluación no se realiza
118
la escala de coma de Glasgow sino hasta la revisión secundaria. El es-

tado de conciencia puede estar alterado por trauma directo encefalo-
craneano, o secundario a hipoxia, estadíos de choque III y IV, consumo
de sustancias psicotrópicas que deprimen al sistema nervioso central.
Evaluar el tamaño de las pupilas y la respuesta al estímulo luminoso.
E. Exposición (Exposure). Desvestir completamente al paciente para
búsqueda de lesiones, con control de la hipotermia.
Se realiza cuando el ABC del paciente se haya realizado y se encuentre

estable. Es importante recordar nuestras bases clínicas de inspección,
palpación, percusión y auscultación, así como exploración de todos los
orificios naturales y la colocación de sondas nasogástrica y urinaria.
En la misma línea de ideas, la cirugía ortopédica y traumatológica rea-

grupa, fundamentalmente, las intervenciones dirigidas a los miembros
superiores e inferiores y a la columna vertebral y, es probable que nin-
guna otra subespecialidad de la anestesia requiera estar familiarizado
con una mayor variedad de técnicas anestésicas. De forma alternativa
a la anestesia general, en los pacientes ortopédicos muchas interven-
ciones pueden controlarse mejor con técnicas regionales o con técni-
cas combinadas regionales-generales.
Además del conocimiento de la anestesia epidural lumbar e intradural,

se necesita experiencia en bloqueos de las extremidades para poder
proporcionar una anestesia ortopédica correcta. La práctica de los di-
ferentes tipos de anestesia regional así como el control del dolor agudo
postoperatorio y la enfermedad tromboembólica o la trombosis venosa
profunda, ya han sido desarrolladas ampliamente en otros capítulos,
por lo que desde el punto de vista teórico será más interesante centrar
este tema en aquellos aspectos implícitos de la cirugía ortopédica y
que no forman parte de ningún otro capítulo como:
• La colocación del paciente en la mesa quirúrgica

• La aplicación del manguito de isquemia
119
• El síndrome del embolismo graso

• La aplicación del cemento óseo y sus complicaciones
3.7. Anestesia Pediátrica
El crecimiento de la especialidad de la anestesia durante los pasados

años ha hecho necesario e inevitable, como lo fue en el campo de la
cirugía, la aparición de divisiones especializadas dentro de la misma
especialidad. De estas divisiones, la anestesia pediátrica es una de
las más importantes. Desde el punto de vista anestésico no es posible
considerar al niño como un pequeño adulto. Existen marcadas diferen-
cias entre el adulto y el niño en lo que se refiere al sistema circulatorio,
respiratorio y nervioso.
Estas diferencias son aún más marcadas en el recién nacido. La admi-

nistración del anestésico puede ser perturbada por factores anatómi-
cos. La naso-faringe puede estar obstruida por tejidos adenoideos o la
oro-faringe por las amígdalas hipertrofiadas. La tráquea y los bronquios
son cortos y de diámetros pequeños, siendo por consiguiente más fá-
cilmente bloqueados por sangre, secreciones, edemas y cuerpos ex-
traños. Los bronquios se colapsan al menor estiramiento o presión y
pueden doblarse y aún cerrarse completamente con las manipulacio-
nes quirúrgicas intra-torácicas.
Las demandas de oxígeno son el doble que en el adulto y por consi-

guiente la hipoxia puede presentarse con relativamente poco cambio
aparente en el volumen de tidal. Por otra parte el volumen de tidal es
solamente de 20 ce. en el recién nacido, lo cual hace evidente que esta
pequeña cantidad no debe ser reducida por ninguna obstrucción. El
niño posee extremadamente activos reflejos laríngeos, por consiguien-
te severo laringoespasmo puede presentarse durante la inducción de
la anestesia debido a la irritación producida por el agente anestésico,
secreciones, material vomitado, y excesiva acumulación del bióxido de
carbono en el gas inspirado.
120
En presencia de un laringoespasmo todos los esfuerzos encaminados

a forzar aire a través de las cuerdas pueden fracasar si no se tienen a
mano el equipo de intubación endo-traqueal y los medios de adminis-
tración de oxígeno por presiones positivas. Los episodios de hipoxia,
si se prolongan más allá de tres o cuatro minutos, pueden, dar lugar a
daños irreparables en el sistema nervioso central. La acumulación del
bióxido de carbono puede llegar a producir acidosis metabólica acom-
pañada de hiperpnea, esto último lleva a la fatiga de los músculos res-
piratorios aún cuando sólo se presente por un corto período de tiempo.
Las pulsaciones cardíacas en el recién nacido varían considerable-

mente pero tienen un promedio de 130 a 150 por minuto. Sin embargo
son frecuentes las arritmias y las extra-sístoles sin ninguna base orgá-
nica. La presión arterial durante el primer año no tiene mucha importan-
cia ya que está sujeta a extremadas fluctuaciones que no tienen nada
que ver con el mantenimiento de la anestesia. En general, el volumen
sanguíneo se estima en un 10% del peso del cuerpo, o sea 100 ce. de
sangre por Kg.
Por consiguiente es fácil comprender que en un niño de tres semanas,

con un volumen sanguíneo de 400 ce. la pérdida de 200 ce. de sangre
es aún más grave que la pérdida de 2.500 ce. de sangre en un adulto.
Mientras más pequeño es el niño menos capaz es de resistir una pérdi-
da apreciable de sangre, por consiguiente el volumen de sangre perdi-
do debe ser reintegrado por medio de una transfusión. Por otra parte,
es muy importante no sobrecargar la circulación con la administración
excesiva de fluidos.
Por esta razón, antes de tomar cualquier decisión con respecto a la

premedicación, agente o técnica que será empleada, es absolutamen-
te esencial una investigación cuidadosa de la historia, el examen físico,
exámenes de laboratorio y cualesquiera otras investigaciones que sean
necesarias. Solamente entonces estará el anestesiólogo en posición de
tomar cualquier decisión al respecto. Experiencias clínicas demuestran
121
que una inducción lenta, tormentosa, asociada con lucha, abundantes

secreciones y episodios de hipoxia va seguida por un curso anestési-
co lleno de dificultades. Las dificultades antes mencionadas pueden
ser evitadas mediante el uso de una premedicación adecuada por las
siguientes razones:
• El miedo y la aprehensión disminuyen.

• Las secreciones son eliminadas.
• El peligro de reflejos vagales es reducido.
• La cantidad de anestésico requerido es menor.
• La inducción es más rápida y más fácil.
Los agentes comúnmente empleados son:
• Barbitúricos, usualmente los de acción corta como el seconal y

nembutal.
• Opiáceos y compuestos asociados: morfina, demerol.
• Derivados de la Belladona: Escopolamina y Atropina.
La Escopolamina es preferible a la Atropina por las siguientes razones:
a. Contrarresta el efecto depresor sobre la respiración producido

por la morfina.
b. Produce amnesia
c. La inhibición de las secreciones es más prolongada.
Las dosis deben ser establecidas por el peso más que por la edad ya
que existen considerables variaciones de tamaño en niños de la mis-
ma edad. La dosis de morfina y escopolamina deben administrarse de
acuerdo con la tabla de Leigh y Belton. La morfina no debe darse en
los niños que tengan menos de 14 libras de peso.
3.8. Inducción
122
Una de las más importantes fases de la anestesia pediátrica por inha-

lación es la inducción, Desafortunadamente el aforismo que dice: «Si
la inducción es tormentosa todo el curso de la anestesia será también
tormentoso» es muy cierto. Es por esto que la inducción debe ser con-
ducida con tanta suavidad, seguridad y destreza como sea posible
Técnicas y Agentes:
• Gota abierta: Se emplean con esta técnica el Vinethene (Vinyl

Ether), y el Ether. El Cloruro de Etilo no es recomendado por los
peligrosos efectos cardíacos que puede producir.
• Parcial re-inhalación: Con Oxido Nitroso y Cyclopropano.
• Intravenosa: Dependiendo esta técnica del tamaño de las ve-
nas en el niño y de la habilidad para llevar a cabo la inyección
intravenosa. Se emplean el Pentothal, Kemithal, y Surital en so-
luciones más diluidas que las empleadas en el adulto.
• Rectal: Se emplea la Avertina a la dosis de 100 mgm. por Kg.
de peso y el Pentothal a la dosis de 20 mg. por libra, en solución
al 5 %.
• Circuito cerrado: Con esta técnica pueden emplearse todos los
agentes anestésicos por inhalación
En anestesia pediátrica la diferencia entre una buena y una mala anes-

tesia depende no tanto del agente empleado sino, más que todo, de la
técnica y habilidad con que se administra. Al evaluar la técnica que se
va a emplear, el anestesiólogo debe tener en cuenta ciertos principios
que, de ser seguidos, mantendrán el balance fisiológico del niño lo
más próximo a lo normal. Mientras más pequeño es el niño más obliga-
torio es seguir estos principios. La técnica ideal es la que proporciona
las siguientes ventajas:
1. No presentar resistencia a la respiración.

2. Eliminar el espacio muerto.
3. No permitir la acumulación del CO2.
123
4. Mantener la anestesia en píanos superficiales, pero que puedan

ser rápidamente variados de acuerdo con las necesidades del
momento quirúrgico.
5. Permitir la administración de respiración artificial en cualquier
momento que sea necesario
En efecto, las técnicas y modificaciones disponibles para la conducción

de la anestesia pediátrica son muchas. En términos generales se pue-
de decir que los procedimientos usados a diario son: el mantenimiento
por la máscara y el mantenimiento a través del tubo endotraqueal. El
mantenimiento por máscara es simple pero tiene sus limitaciones ya
que aumenta considerablemente el espacio muerto, facilita la acumu-
lación del CO2, presenta cierta resistencia a la respiración, las vías
respiratorias pueden obstruirse en cualquier momento, no garantiza la
eliminación del peligro de aspiración de sangre, secreciones, pues,
vómitos y cuerpos extraños, es incompatible con las operaciones en la
cara y el cuello, pero está indicado este procedimiento para operacio-
nes de corta duración y cuando no está justificada la intubación.
El mantenimiento de la anestesia por medio de un tubo endotraqueal

tiene las mismas ventajas en el niño como en el adulto ya que asegu-
ra el mantenimiento de unas vías respiratorias libres de obstrucción,
disminuye los peligros de aspiración cuando el tubo está colocado,
disminuye el espacio muerto, facilita la adecuada administración de
respiración asistida y respiración controlada, permite la succión de las
sustancias acumuladas en la tráquea y los bronquios durante y al final
de la operación, permite al anestesiólogo estar lejos del campo quirúr-
gico en las operaciones del cuello y de la cara, y finalmente, es prefe-
rible en los procedimientos quirúrgicos de larga duración o cuando el
paciente sea un mal riesgo quirúrgico y anestésico.
Las limitaciones de este procedimiento son la necesidad de un perso-

nal bien entrenado y el uso de un equipo adecuado. En manos inex-
pertas la intubación endotraqueal es peligrosa ya que puede ser trau-
124
matizante para los labios, dientes, lengua o faringe, puede producir

ulceraciones las cuerdas vocales, granulomas y edemas con obstruc-
ción que haga necesaria la traqueotomía. Estas desventajas pueden
ser eliminadas mediante las manipulaciones realizadas con suavidad y
destreza y empleando una hoja de laringoscopio apropiada y seleccio-
nando un tubo que sea adecuado al tamaño de la glotis del niño
3.9. Cuidados Post Operatorios
La responsabilidad del anestesiólogo no termina al concluir el proce-

dimiento anestésico, a continuación viene el período post-anestésico
durante el cual la vigilancia minuciosa permite tomar a tiempo las me-
didas necesarias para prevenir y combatir las innumerables complica-
ciones post-anestésicas que pueden ocurrir. Tan pronto como termina
el acto quirúrgico el niño debe ser colocado en posición lateral, con la
cabeza en extensión, la pierna superior debe flexionarse a nivel de la
cadera y la rodilla, y los brazos deben ser extendidos hacia el frente y
formando un ángulo recto con el cuerpo.
Esta postura debe conservarse en la cama y los pies de la cama deben

elevarse a fin de facilitar el drenaje por gravedad de las secreciones
que puedan acumularse en la boca y en la faringe. La presencia de un
aparato de succión al lado de la cama es indispensable ya que permite
succionar las materias vomitadas y las secreciones tenaces y abun-
dantes que a veces no pueden ser drenadas por la simple gravedad.
La presencia de una enfermera titulada y bien entrenada en los cuida-
dos post-operatorios inmediatos es de mucha utilidad para el cirujano
y el anestesiólogo, su empleo debe ser de rutina en todas las institu-
ciones hospitalarias. Una unidad de oxígeno, el equipo de resucitación
y todos los medios adecuados para una intubación endo traqueal de
urgencia deben estar a mano en el cuarto de recuperación.
125
3.10. Cirugía Estética
La cirugía plástica empezó como una especialidad dirigida a la c. re-

constructiva de piel y tejidos blandos. Abarca la totalidad del cuerpo.
Ha sido pionera en el reimplante de nervios y tendones después de
traumatismos y también en la realización de injertos libres micro vas-
cularizados. Aunque abarca todo el espectro de pacientes ,en general
son jóvenes y sanos.
Con gran frecuencia los pacientes tienen por diversos motivos trastor-
nos psicolòógicos. Es muy importante la visita preoperatoria, ya que
disminuye la ansiedad que comporta la intervención quirúrgica. Hay
que tener especial atención en:
• Dificultad de intubación, ya que la cirugía que se realiza en o al-

rededor de la vía aérea presenta mayor incidencia de intubación
dificil. Es del 11 % frente al 2% de la cirugía en general.
• Control de sangrado: Hay que pensar en la posibilidad de rea-
lizar una autotransfusión para intervenciones sangrantes y pa-
cientes sanos.
La elección del tipo de anestesia a utilizar dependerá del tipo de inter-

vención a realizar y de las características particulares de cada pacien-
te. Pueden ser:
3.11. Anestesia local
Mediante la infiltración o bloqueos tronculares con anestésicos locales.

Hay que descartar posibles alergias. Tener a nuestro alcance un equi-
po básico de reanimación. Los anestésicos locales del grupo ester dan
reacciones alérgicas con mas frecuencia, los del grupo amida son más
seguros. No debemos sobrepasar las dosis máximas para cada tipo de
anestésico local.
126
3.12. Anestesia regional + sedacion
Se realizará para la cirugía de extremidades ya sean superiores o infe-

riores. En la cirugía de extremidades superiores la técnica anestésica
mas utilizada es el Bloqueo del Plexo axilar por vía axilar, mediante neu-
roestimulador. También podemos utilizar la anestesia Regional endove-
nosa,que presenta casi un 100% de éxitos,pero tiene un inconveniente
importante,que es la pérdida del bloqueo al suprimir el torniquete. En
cirugía de extremidades inferiores se utilizan:
• Anestesia epidural.
• Anestesia Intradural.
• Bloqueo del pié La elección se realiza según la localización y la
extensión de la lesión a tratar.
3.13. Anestesia general ambulatoria
Indicada en:
• Intervenciones de corta duración.

• Intervenciones no sangrantes en ella se utilizarán anestésicos y
analgésicos de vida media corta.
• Control postoperatorio en una sala de despertar, hasta la total
recuperación de la anestesia. Se deben contar con la presencia
de un familiar o acompañante para el traslado del paciente a su
domicilio y posterior control en el mismo.
3.14. Anestesia general con hospitalizacion
Indicada en:
• Intervenciones sangrantes
• Intervenciones de larga duración
• De gran agresividad quirúrgica
127
• Que presenten problemas de alimentación posterior

• También en pacientes A.S.A. III o IV con patología asociada im-
portante.
Dentro de las intervenciones de larga duración se destacan los INJER-

TOS LIBRES MICROVASCULARIZADOS, son intervenciones complejas
de larga duración, mas de ocho horas.
En estas intervenciones lo más importante es mantener al paciente nor-

motenso vasodilatado, caliente, con buen relleno capilar, a fin de evitar
el vasoespasmo y garantizar la supervivencia de los injertos. También
es aconsejable realizar una hemodilución ligera y la utilización de ex-
pansores del plasma ya que son antiagregantes plaquetarios y favore-
cen la microcirculación.
• Cristaloides 7 ml. kg. h. - Reemplazar las pérdidas hemáticas .

• Coloides 7 ml. Kg. ( 500 ml. ) al dia, durante tres dias.
3.15. Postoperatorio
Los resultados de la cirugía plástica pueden ser influenciados por el

modo de despertar de la anestesia y los primeros cuidados postopera-
torios. Se puede ver aumentado el riesgo de hematomas por:
• Despertar tormentoso: Agitación y lucha con el tubo endotra-

queal.
• Hipertensión súbita, puede ser efecto rebote a la hipotensión
realizada en el período operatorio.
• Temblores debidos a hipotermia.
• Esfuerzos debidos a nauseas y vómitos postoperatorios. Todo
lo anterior con hipotensión importante en lugar de hipertensión,
puede comprometer la supervivencia de los colgajos libres y
pediculados.
128
El dolor postoperatorio en gran parte de estos pacientes no es muy

intenso, especialmente si se han utilizado anestésicos locales En mu-
chas ocasiones el dolor es por compresión, debido a los edemas, por
lo que elevar la zona operada, aplicar frío local y administrar antiinfla-
matorios nos ayudará a disminuirlo.
3.16. Cirugía Toráxica
Las técnicas de administración de anestesia en cirugía torácica han

experimentado una evolución espectacular, son cada día más sofisti-
cadas y con mayor fundamentación científica. En un principio se defi-
nieron y comprendieron las características generales del intercambio
gaseoso a tórax abierto y sus bases fisiológicas; el problema del inter-
cambio gaseoso se solucionó mediante el uso de ventilación controla-
da con presión positiva.
La introducción de relajantes musculares, el desarrollo de los métodos

de ventilación que permiten la separación de ambos pulmones, al mis-
mo tiempo la mejor comprensión de las alteraciones de la distribución
del flujo sanguíneo y de la ventilación, tanto en pacientes despiertos
como en los anestesiados y sometidos a ventilación mecánica, en la
posiciones decúbito supino y lateral han incrementado esta práctica
quirúrgica con mejores resultados.
Valoración Preoperatoria
La mayoría de las operaciones del tórax se relacionan con la resección

de tejido pulmonar debido a afecciones diversas, muy común por la
presencia de tumores. La valoración, por lo tanto, se debe de enfocar
sobre la severidad de la enfermedad pulmonar y la repercusión sobre
el sistema cardiovascular. Se deben considerar dos factores muy im-
portantes cuando se valora un paciente para resección pulmonar. El
primero es valorar la extensión de la resección que puede ser tolerada
sin provocar insuficiencia pulmonar.
129
El segundo es el estado de la vasculatura pulmonar después de la re-

sección, para prevenir el desarrollo de una hipertensión pulmonar. La
hipertensión pulmonar se puede exacerbar por factores que aumentan
la resistencia vascular pulmonar, tales como la acidosis, hipoxia y la hi-
percarbia. La presión pulmonar elevada puede causar falla ventricular
derecha.
La valoración de los pacientes que van a ser intervenidos no puede

realizarse sin el conocimiento del riesgo específico que este tipo de
cirugía conlleva. Actualmente el porcentaje de complicaciones respi-
ratorias asociadas al periodo perioperatorio oscila entre un 15- 20 %
y mortalidad entre un 3- 4 %; la posibilidad de complicaciones cardía-
cas, que son las segundas en frecuencia, se sitúa entre un 10- 15 %.
Para que un paciente diagnosticado de cáncer de pulmón pueda ser

tratado quirúrgicamente, deben cumplirse dos requisitos en la valora-
ción preoperatoria; el primero, que la cirugía pueda ser oncológica-
mente satisfactoria (criterios de resecabilidad) y el segundo, que la
calidad de vida tras el tratamiento pueda ser aceptable (criterios de
operabilidad).
Forman parte de criterios de resecabilidad, todas aquellas pruebas

(TAC, broncoscopia, mediastinoscopia, citología de esputo) que tratan
de determinar la extensión de la tumoración, la presencia de adeno-
patías y/o metástasis y el diagnóstico histológico. Su resultado permite
determinar el estadio de la lesión y la indicación o no del tratamiento
quirúrgico. Tras este proceso, solo el 35 % de los pacientes diagnosti-
cados podrán ser candidatos a cirugía de resección pulmonar.
Los criterios de operabilidad, valoran no solo la cantidad de parénqui-

ma que queda tras la intervención propuesta y su eficacia en la realiza-
ción del intercambio gaseoso, sino también si el corazón es capaz de
tolerar dicho esfuerzo. La valoración se obtiene mediante la informa-
130
ción que proporciona la anamnesis, la exploración física, la analítica,

las pruebas de función pulmonar y actualmente también, las pruebas
de esfuerzo. Cuando se aplica este segundo criterio, solo el 20 % de
los pacientes diagnosticados de carcinoma broncopulmonar (CBP),
podrán recibir tratamiento quirúrgico y por tanto, solo ese pequeño
porcentaje de pacientes van a tener posibilidades de curación.
Cuando el anestesiólogo se encuentra ante un paciente que va a ser

intervenido de cirugía de resección pulmonar, debe tenerse en cuenta
que:
• la extirpación de una cantidad de parénquima pulmonar más o

menos amplia, afecta al intercambio gaseoso, alterando la fun-
ción pulmonar con carácter irreversible y teniendo que asumir el
pulmón restante la eficacia de esta función.
• la mayoría de estos pacientes presentan además, algún tipo de
enfermedad pulmonar subyacente (EPOC en el 90% de los ca-
sos), por lo que la eficacia de la función respiratoria tras la ciru-
gía va a depender de un parénquima alterado o enfermo.
• el acto quirúrgico va a provocar una agudización de su enfer-
medad pulmonar. Intraoperatoriamente, el decúbito lateral, la
anestesia, la cirugía y la necesidad de colapso pulmonar, produ-
cen una alteración en la relación ventilación perfusión (V/Q), con
tendencia a la hipoxemia, disminución de la capacidad residual
funcional (CRF) y edema intersticial difuso. Durante el posopera-
torio, la disminución de la CRF estará incrementada por el dolor
y la aparición de posibles atelectasias, habiéndose demostrado
que la disminución de los volúmenes pulmonares, se sitúa al-
rededor de un 50 % durante las primeras 24 h y se mantienen
alterados entre una o dos semanas.
De todo ello se deduce que la atención del anestesiólogo durante la

valoración preoperatoria se centra en la evaluación global del estado
cardiorrespiratorio, intentando predecir su respuesta frente a la resec-
131
ción y la tolerancia a ella. La identificación de los pacientes con riesgo

elevado y la previsión de posibles complicaciones, permitirán la instau-
ración de un tratamiento preoperatorio que optimice el estado físico del
paciente ante la cirugía y la planificación tanto de la anestesia, como
de las necesidades durante el posoperatorio inmediato.
La información necesaria para la evaluación de los pacientes se ex-

trae de los datos que proporciona la valoración clásica y de los que
proporcionan las pruebas específicas de función cardiopulmonar. Los
pacientes sometidos a cirugía torácica son especialmente suscepti-
bles a las complicaciones pulmonares posoperatorias y las medidas
profilácticas son útiles para disminuir la incidencia de estas:
Dejar de fumar
Aproximadamente 33 % de los pacientes adultos que se presentan

para cirugía son fumadores. Los fumadores tienen de cuatro a seis
veces más complicaciones. Dejar de fumar por más de cuatro a ocho
semanas antes de la cirugía se asocia a una disminución en la inci-
dencia de complicaciones respiratorias. Desafortunadamente no se ha
demostrado mejoría cuando se suspende el fumar por poco tiempo
cuando se comparan con los que continúan. Cuando dejan de fumar
por poco tiempo esto les puede producir aumento en la ansiedad, más
secreciones y más incidencia de trombosis de venas profundas. La
mayoría de los médicos recomiendan dejar de fumar por lo menos 24
horas antes de la cirugía.
Broncodilatadores
La terapia con broncodilatadores, como parte de un régimen general

que incluye dejar de fumar, antibióticos, drenaje postural, fisioterapia
pulmonar, puede disminuir la morbilidad posoperatoria y los días de
estancia hospitalaria. Es recomendable que todos los pacientes con
enfermedad de la vía aérea se preparen óptimamente antes de la anes-
132
tesia y la cirugía. Los pacientes con historia de asma con tratamiento

crónico y que están asintomáticos deben de continuar su tratamiento
durante el periodo perioperatorio
Figura 3. Síntomas y signos Premonitorios
Fuente: Pinochett (2017).
El propósito de la preparación preoperatoria en el paciente sometido a

cirugía torácica, es la reducción de la morbilidad y la mortalidad perio-
peratoria. La cirugía torácica tiene mayor riesgo que la cirugía general,
por dos razones, primero: las complicaciones respiratorias posopera-
torias son mayores, la mayoría de los pacientes tiene historia de taba-
quismo, lo que causa de cuatro a seis veces aumento en la incidencia
de complicaciones pulmonares; segundo: como consecuencia de la
cirugía torácica, la función pulmonar total puede estar alterada, por
resección de pulmón, trauma del pulmón, atelectasia y edema.
Además el dolor asociado a la toracotomía es frecuentemente severo y
133
produce que los pacientes no respiren profundamente y no tosan en el

posoperatorio; esto puede producir retención de secreciones, atelec-
tasias y neumonía. Las complicaciones respiratorias como neumonía y
atelectasia ocurren en 63 % de las operaciones torácicas o de abdo-
men superior versus 15 a 19 % en cirugía del abdomen bajo y 1 % en
otro tipo de cirugía.
Múltiples intervenciones se han intentado para disminuir la morbimor-

talidad postoperatoria asociada a la cirugía torácica. Afortunadamente,
las intervenciones preoperatorias para preparar al paciente han de-
mostrado que disminuye la incidencia de complicaciones pulmonares
posoperatorias. Estas incluyen dejar de fumar, terapia broncodilatado-
ra, antibióticos, maniobras para sacar las secreciones y educación en
la ventilación postoperatoria.
3.16. Laparoscopia
Una laparoscopia es un tipo de cirugía que busca problemas en

el abdomen o el aparato reproductor de una mujer. La cirugía
laparoscópica utiliza un tubo delgado llamado laparoscopio, que se
inserta en el abdomen a través de una incisión pequeña. Una incisión
es un corte pequeño que se hace en la piel durante una cirugía. El
tubo tiene una cámara conectada que envía imágenes a un monitor
de video. Esto permite que un cirujano vea el interior del cuerpo sin
causarle lesiones importantes al paciente.
La laparoscopia se conoce como cirugía mínimamente invasiva. Per-

mite que el tiempo que una persona tiene que pasar en el hospital sea
más corto, una recuperación más rápida, menos dolor y cicatrices más
pequeñas que con la cirugía tradicional (abierta). Nombres alternati-
vos: laparoscopia diagnóstica, cirugía laparoscópica
¿Para qué se usa?
En las personas con síntomas abdominales, la cirugía laparoscópica
134
se puede usar para diagnosticar:

• Tumores y otras protuberancias.
• Obstrucciones.
• Sangrado sin motivo aparente.
• Infecciones.
En las mujeres, se puede utilizar para diagnosticar o tratar:
• Fibromas: Tumores que se forman dentro o fuera del útero. La

mayoría no son cancerosos.
• Quistes ováricos: Bolsitas llenas de líquido que se forman en un
ovario o sobre su superficie.
• Endometriosis: Enfermedad en la que el tejido que normalmente
recubre el interior del útero, crece fuera de él.
• Prolapso pélvico: Problema en el que los órganos reproductores
protruyen y salen por la vagina.
También se puede usar para:
• Extraer un embarazo ectópico, un embarazo que crece fuera

del útero. El óvulo fertilizado no puede sobrevivir. Para una mujer
embarazada, puede ser mortal.
• Hacer una histerectomía, la extirpación del útero. La histerecto-
mía se puede hacer para tratar un cáncer, un sangrado anormal
u otras enfermedades.
• Hacer una ligadura de trompas, un procedimiento para prevenir
el embarazo bloqueando las trompas de Falopio.
• Tratar la incontinencia urinaria, la pérdida accidental o involun-
taria de orina.
La cirugía a veces se usa cuando un examen físico o un estudio por

imágenes como una radiografía o una ecografía no dan suficiente
información para hacer un diagnóstico.
135
¿Por qué se necesita una laparoscopia?
El paciente podría necesitar una laparoscopia si:
• Tiene dolor de abdomen o pelvis fuerte o crónico

• Siente un bulto en el abdomen
• Tiene un cáncer abdominal. La cirugía laparoscópica puede eli-
minar algunos tipos de cáncer
• Es una mujer con períodos menstruales más pesados de lo
normal
• Es una mujer que quiere un método anticonceptivo quirúrgico
• Es una mujer que tiene dificultad para quedar embarazada. La
laparoscopia se puede usar para detectar obstrucciones en las
trompas de Falopio y problemas que pueden afectar la fertilidad
• La cirugía laparoscópica se suele hacer en un hospital o una
clínica ambulatoria. Generalmente incluye los siguientes pasos:
• Usted se quita la ropa y se pone una bata de hospital
• Se acuesta en una mesa de operaciones
• La mayoría de las laparoscopias se hacen bajo anestesia general.
La anestesia general es un medicamento que deja al paciente

profundamente dormido (inconsciente). Usted no sentirá ningún dolor
durante la cirugía. El medicamento se administra por vía intravenosa
(IV, por una vena) o inhalando gases a través de una máscara. Un
médico llamado anestesiólogo administra este medicamento:
• Si no le administran anestesia general, le inyectarán un medi-

camento en el abdomen para adormecer el área para que no
sienta ningún dolor.
• Una vez que esté inconsciente o su abdomen esté completa-
mente adormecido, el cirujano le hará una incisión pequeña jus-
to debajo del ombligo o cerca de esa región.
• El laparoscopio, un tubo delgado con una cámara en un extre-
136
mo, se inserta a través de la incisión.

• Se pueden hacer más incisiones pequeñas si se necesita una
sonda u otras herramientas quirúrgicas. Una sonda es un instru-
mento quirúrgico que se usa para explorar las partes internas
del cuerpo.
• Durante el procedimiento, se coloca un tipo de gas en el ab-
domen. Esto expande la región y permite que el cirujano vea el
interior del cuerpo.
• El cirujano moverá el laparoscopio alrededor de esa región. Mi-
rará las imágenes del abdomen y de los órganos pélvicos en
una pantalla de computadora.
• Cuando el procedimiento haya terminado, se quitarán las he-
rramientas quirúrgicas y la mayor parte del gas. Las incisiones
pequeñas se cerrarán.
• Usted será trasladado a una sala de recuperación.
• Después de la laparoscopia, tal vez sienta sueño o náuseas por
unas horas.
Sus resultados pueden incluir el diagnóstico o el tratamiento de uno de

los siguientes problemas médicos:
• Endometriosis
• Fibroides
• Quistes en los ovarios
• Embarazo ectópico
137
138
UNIDAD IV
GENERALIDADES
DEL DOLOR
139
140
4.1. Dolor
El dolor es la causa más frecuente de consulta médica. La Asociación

Internacional para el Estudio del Dolor definió el dolor como “una ex-
periencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión
tisular real o potencial”. La percepción del dolor consta de un sistema
neuronal sensitivo (nocioceptores) y unas vias nerviosas aferentes que
responden a estímulos nocioceptivos tisulares; la nociocepción puede
estar influida por otros factores (p.ej.psicológicos).
En el momento del diagnóstico de una neoplasia, entre el 30-50% de

los pacientes presentan dolor, que en las fases avanzadas de la enfer-
medad puede llegar al 70-90%. En los pacientes con cáncer avanza-
do, el 70% de los dolores tienen su origen en la progresión de la propia
neoplasia, mientras que el 30% restante se relaciona con los tratamien-
tos y patologías asociadas.
En la mayoría de las ocasiones el dolor oncológico es crónico. Para una

correcta valoración del dolor es conveniente conocer varias cuestiones
como su variación temporal (agudo, crónico), patogenia, intensidad....
El dolor oncológico sigue unas normas de tratamiento especificadas
según las pautas recomendadas por la O.M.S. Los pacientes que reci-
ben tratamiento radioterápico con intención radical o paliativa, presen-
tan con frecuencia toxicidad en diferentes grados, dentro del área del
tratamiento, que se manifiesta con dolor.
El empleo creciente de esquemas de tratamiento agresivos basados

en combinaciones de radio y quimioterapia concomitantes, alteracio-
nes del fraccionamiento así como escalada de dosis, hacen que el do-
lor constituya un problema en la práctica clínica diaria. Esta complica-
ción puede obligar a la suspensión temporal o definitiva del tratamiento
radioterápico y nos puede dificultar mantener el esquema terapéutico
propuesto.
141
4.2. Tipos de dolor
La clasificación del dolor la podemos hacer atendiendo a su duración,

patogenia, localización, curso, intensidad, factores pronóstico de con-
trol del dolor y, finalmente, según la farmacología.
A. Según su duración
A-1) Agudo: Limitado en el tiempo, con escaso componente psicoló-

gico. Ejemplos lo constituyen la perforación de víscera hueca, el dolor
neuropático y el dolor musculoesquelético en relación a fracturas pato-
lógicas. El dolor agudo representa una experiencia, normalmente, de
inicio repentino, duración breve en el tiempo y con remisión paralela a
la causa que lo produce. Existe una relación estrecha temporal y cau-
sal con la lesión tisular o la estimulación nociceptiva provocada por una
enfermedad.
De manera menos frecuente, puede asociarse etiológicamente con un

proceso neuropático, por ejemplo la neuralgia del trigémino. Su dura-
ción se extiende desde pocos minutos a varias semanas Al dolor agu-
do se le ha atribuido una función “protectora”, su presencia actúa evi-
tando que el individuo desarrolle conductas que puedan incrementar
la lesión o le lleva a adoptar aquellas que minimizan o reducen su im-
pacto. La respuesta emocional fundamental es la ansiedad, con menor
participación de otros componentes psicológicos. Sus características
ofrecen una ayuda importante para establecer el diagnóstico etiológico
y seleccionar el tratamiento más adecuado.
A-2) Crónico: Ilimitado en su duración, se acompaña de componente

psicológico. Es el dolor típico del paciente con cáncer. se extiende más
allá de la lesión tisular o la afectación orgánica con la que, inicialmente,
existió relación. También puede estar relacionado con la persistencia y
repetición de episodios de dolor agudo, con la progresión de la /s en-
fermedad/es, con la aparición de complicaciones de las mismas y con
142
cambios degenerativos en estructuras óseas y músculoesqueléticas.

Ejemplos de lo dicho son el cáncer, fracturas patológicas secundarias,
artrosis y artritis, neuralgia postherpética, etc.
El dolor crónico es percibido por quien lo sufre como “inútil”, pues no

previene ni evita daño al organismo. Tanto su naturaleza como su in-
tensidad presentan una gran variabilidad en el tiempo, en muchas oca-
siones las quejas se perciben como desproporcionadas a la/s enfer-
medades subyacentes. Las repercusiones más frecuentes en la esfera
psicológica implican ansiedad, ira, miedo, frustración o depresión que,
a su vez, contribuyen a incrementar más la percepción dolorosa.
Las repercusiones socio-familiares, laborales y económicas son múl-

tiples y generan cambios importantes en la vida de las personas que
lo padecen y sus familias: invalidez y dependencia La necesidad de
uso de fármacos con que aliviar el dolor, se convierte en un factor de
riesgo potencial de uso, abuso y autoprescripción, no sólo de analgé-
sicos, sino también tranquilizantes, antidepresivos y otros fármacos.
Ciclo Formativo. UCPD Segovia En su manejo, además de los aspec-
tos físicos del dolor hay que tener en cuenta los otros componentes,
emocional, afectivo, conductual y social. El esquema de tratamiento se
complica, estamos ante el Dolor-Síndrome.
B. Según su patogenia
B-1) Neuropático: Está producido por estímulo directo del sistema ner-
vioso central o por lesión de vías nerviosas periféricas. Se describe
como punzante, quemante, acompañado de parestesias y disestesias,
hiperalgesia, hiperestesia y alodinia. Son ejemplos de dolor neuropáti-
co la plexopatía braquial o lumbo-sacra post-irradiación, la neuropatía
periférica post-quimioterapia y/o post-radioterapia y la compresión me-
dular.
El dolor neuropático, se origina como consecuencia de la afectación
143
lesional o funcional del sistema nervioso, por tanto, supone la altera-

ción del sistema nervioso tanto central como periférico. Su presencia
se define por la aparición de dos tipos de fenómenos:
NEGATIVOS: fisiopatológicamente representan la interrupción de la

conducción nerviosa. Esta interrupción puede ser debida a una inte-
rrupción física del axón, axonotmesis, o en el caso de las fibras mielíni-
cas, a una interrupción de la vaina de mielina que provoca un bloqueo
de la conducción, con integridad física del axón, neurapraxia.
Según el sistema nervioso afectado los fenómenos negativos pueden

ser:
• Motor: parálisis, paresia.

• Sensorial: hipoestesia, anestesia. hipoalgesia, analgesia, sorde-
ra, ceguera, anosmia, etc.
• Autónomo: hipohidrosis, anhidrosis, vasodilatación, vasoplejia,
déficit piloerección, etc.
POSITIVOS: Sus mecanismos fisiopatológicos son complejos y aún no

están definitivamente esclarecidos. Se trata de sensaciones novedo-
sas para el paciente, normalmente desagradables, de difícil descrip-
ción, interfieren en las actividades habituales del paciente y entrañan
dificultades importantes para conseguir adaptarse a ellas.
En síntesis, para comprender el dolor neuropático, hay que conocer

que los axones, en principio con una función exclusivamente conduc-
tora de impulsos, pueden tanto de manera espontánea como en res-
puesta a cambios bioquímicos, térmicos o mecánicos, convertirse en
generadores de impulsos. Estos impulsos generados en los axones
alterados, pueden ser transmitidos a lo largo de las vías centrales y lle-
gar a las áreas cerebrales en las que se provocará la percepción final
consciente de dolor.
144
En función del sistema nervioso afectado se generarán síntomas “po-

sitivos motores” como fasciculaciones, distonías, mioquimias, etc.;
“sensoriales” como parestesias, disestesias, alodinia, hiperalgesia,
fotopsias, acúfenos, etc.; “vegetativos/autónomo” como hiperhidrosis,
vasoconstricción, piloerección, etc. Una característica distintiva del do-
lor neuropático es la presencia de síntomas múltiples y complejos. Para
cada paciente, existe más de un síntoma que, a su vez, puede ser con-
secuencia de diferentes mecanismos de producción.
La identificación de cada síntoma y sus mecanismos fisiopatológicos

permitirá la adopción de tratamientos diferentes. Otra cuestión carac-
terística de este tipo de dolor es que no existe uniformidad descriptiva.
No tiene el grado de cotidianidad y universalidad del dolor nociceptivo
y, además, para cada persona suele suponer la ausencia de experien-
cia previa. El intento más habitual es aplicar analogías para describirlo:
“es como una barra de hielo que me recorre el brazo”, “son como si me
mordieran por dentro”, “es como peso y luego como si me quemaran”.
La taxonomía de los diferentes síntomas de dolor neuropático tiene una

gran importancia y por ello la IASP ha designado un comité encargado
de unificar y precisar su definición. Por último, los síntomas neuropáti-
cos pueden aparecer de manera espontánea o bien resultar de meca-
nismos de provocación. A su vez, los síntomas espontáneos se pueden
presentarse en un curso continuo o bien de manera paroxística.
B-2) Nocioceptivo: Este tipo de dolor es el más frecuente y se divide

en somático y visceral que detallaremos a continuación. Este tipo de
dolor se extiende más allá de la lesión tisular o la afectación orgánica
con la que, inicialmente, existió relación. También puede estar relacio-
nado con la persistencia y repetición de episodios de dolor agudo, con
la progresión de la /s enfermedad/es, con la aparición de complicacio-
nes de las mismas y con cambios degenerativos en estructuras óseas
y músculoesqueléticas. Ejemplos de lo dicho son el cáncer, fracturas
patológicas secundarias, artrosis y artritis, neuralgia postherpética,
145
etc. El dolor crónico es percibido por quien lo sufre como “inútil”, pues
no previene ni evita daño al organismo.
Tanto su naturaleza como su intensidad presentan una gran variabilidad

en el tiempo, en muchas ocasiones las quejas se perciben como des-
proporcionadas a la/s enfermedades subyacentes. Las repercusiones
más frecuentes en la esfera psicológica implican ansiedad, ira, miedo,
frustración o depresión que, a su vez, contribuyen a incrementar más
la percepción dolorosa. Las repercusiones socio-familiares, laborales y
económicas son múltiples y generan cambios importantes en la vida de
las personas que lo padecen y sus familias: invalidez y dependencia
La necesidad de uso de fármacos con que aliviar el dolor, se convier-

te en un factor de riesgo potencial de uso, abuso y autoprescripción,
no sólo de analgésicos, sino también tranquilizantes, antidepresivos
y otros fármacos. Ciclo Formativo. UCPD Segovia En su manejo, ade-
más de los aspectos físicos del dolor hay que tener en cuenta los otros
componentes, emocional, afectivo, conductual y social. El esquema de
tratamiento se complica, estamos ante el Dolor-Síndrome.
Los receptores nociceptivos están ampliamente distribuidos tanto en

la piel como en estructuras profundas (huesos, ligamentos, tendones,
vasos, vísceras), y responden a estímulos nocivos y/o potencialmen-
te nocivos (mecánicos-pinchazo, presión-, térmicosfrío, calor- y quími-
cos-sustancias tóxicas, inflamación-). Existen fundamentalmente dos
tipos:
• Tipo Aδ, axones mielínicos, de diámetro 1-5 µm, velocidad de

conducción de 5 a 30 m/s, son los responsables de la respuesta
inicial al estímulo doloroso, aguda, breve. Están distribuidos am-
pliamente en piel, músculos y articulaciones.
• Tipo C, amielínicas, de diámetro menor de 1,5 µm y velocidad
de conducción menor de 3 m/s, responsables de una segunda
percepción dolorosa, apagada, peor localizada, con sensación
146
de dolorimiento residual más allá del fin del estímulo doloroso.

Se distribuyen ampliamente en el organismo, incluyen las vísce-
ras. Una característica del dolor nociceptivo es la “localización
de los síntomas” (locognosia).
A nivel cutáneo tiene una precisión hasta menor a 1 cm para las fibras
C y de milímetros para las Aδ. Cuando se origina en nociceptores más
profundos, la localización es más pobre. Otra característica exclusiva
del dolor nociceptivo proveniente de estructuras más profundas es el
“dolor referido”. Este se percibido de manera segmentaria, es decir, el
cerebro lo ubica en las áreas de inervación de músculos o piel que co-
rresponden al nivel espinal de la víscera que origina los estímulos. Los
síntomas aparecen al poco de iniciarse el dolor visceral y pueden durar
horas, incluso tras el cese del dolor de origen. Las manifestaciones de
dolor referido constituyen elementos de ayuda al diagnóstico clínico,
por ejemplo, en el infarto agudo el dolor referido a brazo izquierdo. El
dolor nociceptivo se subdivide.
• SOMÁTICO, proveniente de estructuras como piel, músculo,

hueso articulaciones y partes blandas. Se trata de un dolor loca-
lizado, punzante o pulsátil.
• VISCERAL: Se origina en mucosas y serosas de los órganos,
músculos lisos y vasos. Es sordo, profundo, difuso, descrito
como presión o tracción. La afectación visceral, puede añadir
un componente de dolor cólico típico.en:
B-3) Psicógeno: Interviene el ambiente psico-social que rodea al indi-

viduo. Es típico la necesidad de un aumento constante de las dosis de
analgésicos con escasa eficacia.
C. Según la localización
C-1) Somático: Se produce por la excitación anormal de nociocep-

tores somáticos superficiales o profundos (piel, musculoesquelético,
147
vasos, etc). Es un dolor localizado, punzante y que se irradia siguiendo

trayectos nerviosos. El más frecuente es el dolor óseo producido por
metástasis óseas. El tratamiento debe incluir un antiinflamatorio no es-
teroideo (AINE).
C-2) Visceral: Se produce por la excitación anormal de nocioceptores

viscerales. Este dolor se localiza mal, es continuo y profundo. Asimismo
puede irradiarse a zonas alejadas al lugar donde se originó. Frecuen-
temente se acompaña de síntomas neurovegetativos. Son ejemplos de
dolor visceral los dolores de tipo cólico, metástasis hepáticas y cáncer
pancreático. Este dolor responde bien al tratamiento con opioides.
D. Según el curso
D-1) Continuo: Persistente a lo largo del día y no desaparece.
D-2) Irruptivo: Exacerbación transitoria del dolor en pacientes bien

controlados con dolor de fondo estable. El dolor incidental es un sub-
tipo del dolor irruptivo inducido por el movimiento o alguna acción vo-
luntaria del paciente.
E. Según la intensidad
E-1) Leve: Puede realizar actividades habituales.
E-2) Moderado: Interfiere con las actividades habituales. Precisa trata-

miento con opioides menores.
E-3) Severo: Interfiere con el descanso. Precisa opioides mayores.
F. Según factores pronósticos de control del dolor

El dolor difícil (o complejo) es el que no responde a la estrategia anal-
gésica habitual (escala analgésica de la OMS). El Edmonton Staging
System pronostica el dolor de difícil control.
148
TABLA I
Edmonton Staging System

nóstico) Estadio II (Mal pronóstico)
o de partes blandas. Dolor neuropático, mixto (dolor tenesmoide rectal, dolor vesical) o de
G. Según la farmacología:
causa desconocida.
strés emocional. Dolor irruptivo.
oides. Existencia de distrés emocional.
G-1) Responde bien a los opiáceos: dolores viscerales y somáticos.
enolismo y/o adicción a drogas. Incremento rápido de la dosis de opioides.
Antecedentes de enolismo y/o adicción a drogas.
G-2) Parcialmente sensible a los opiáceos: dolor óseo (además son
útiles los AINE) y el dolor por compresión de nervios periféricos (es
conveniente asociar un esteroide).
G-3) Escasamente
Se produce por la excitación anormal de 3. Escala
sensible analgésica de la O.M.S
a opiáceos: dolor por espasmo de la mus-
cerales. Este dolor se localiza mal, es conti-
culatura
Asimismo puede irradiarse a zonasestriada
aleja- y Eleltratamiento
dolor por infiltración-destrucción
del dolor oncológico se basa en el uso de de nervios peri-
de se originó. Frecuentemente se acompaña analgésicos y co-analgésicos según la escala analgésica de
féricos
ovegetativos. Son ejemplos de dolor(responde
visceral la a antidepresivos
O.M.S. o escala
(Tabla II). Con dicha anti seconvulsionantes).
puede obtener un
o cólico, metástasis hepáticas y cáncer pan- buen control del dolor en cerca del 80% de los casos.
or responde bien al tratamiento con opioi- Existen unas normas de uso de la escala analgésica:
4.3. Escala analgésica de la O.M.S
1. La cuantificación de la intensidad del dolor es esencial
en el manejo y seguimiento del dolor. Generalmente se utili-
o zan escalas unidimensionales como la escala verbal numéri-
ca ó la escala visual analógica (EVA).
: Persistente a lo largo El tratamiento
del día y no desapa- del dolor oncológico
2. La subida se del
de escalón depende basafallo alen el uso
escalón ante- de analgésicos
rior. En primer lugar se prescriben los analgésicos del primer
y co-analgésicos
Exacerbación transitoria del dolor en pa- según
escalón. Si nolamejora,
escala analgésica
se pasará de del
a los analgésicos la se-
O.M.S. Con dicha
rolados con dolor de fondo estable. El do- gundo escalón, combinados con los del primer escalón más
escala se puedealgún
un subtipo del dolor irruptivo inducido
obtener un buen control del dolor en cerca del 80%
coadyuvante si es necesario. Si no mejora el paciente,
de losdelcasos.
to o alguna acción voluntaria pacien- se iniciarán los opioides potentes, combinados con los del
primer escalón, con el coadyuvante si es necesario.
3. Si hay fallo en un escalón el intercambio entre fárma-
sidad cos del mismo escalón puede no mejorar la analgesia (ex-
Figura 4. Escala Analgésica
cepto en el escalón 3). de la Organización Mundial de la Salud
de realizar actividades habituales. 4. Si el segundo escalón no es eficaz, no demorar la subi-
o: Interfiere con las actividades habituales. da al tercer escalón. OMS
to con opioides menores.
nterfiere con el descanso. Precisa opioides
Escala analgésica de la O.M.S.
pronósticos de control del dolor
Escalón IV
(o complejo) es el que no responde a la es- Escalón III
ca habitual (escala analgésica de la OMS). Escalón II
ging System pronostica el dolor de difícil Escalón I Opioides
Opioides potentes Métodos
Analgésicos débiles ± Invasivos ±
acología: no opioides ± Coanalgésicos Coanalgésicos
± Coanalgésicos ±
e bien a los opiáceos: dolores viscerales y Coanalgésicos ± Escalón I
------------------- Escalón I --------------------
mente sensible a los opiáceos: dolor óseo Paracetamol -------------------- --
es los AINE) y el dolor por compresión de AINE - Morfina
s (es conveniente asociar un esteroide). Metamizol Codeína Oxicodona
ente sensible a opiáceos: dolor por espasmo Tramadol Fentanilo
a estriada y el dolor por infiltración-destruc- Metadona
eriféricos (responde a antidepresivos o anti- Buprenorfina
Fuente: Perroni (2016).
149
Existen unas normas de uso de la escala analgésica:
1. La cuantificación de la intensidad del dolor es esencial en el ma-

nejo y seguimiento del dolor. Generalmente se utilizan escalas
unidimensionales como la escala verbal numérica ó la escala
visual analógica (EVA).
2. La subida de escalón depende del fallo al escalón anterior. En
primer lugar se prescriben los analgésicos del primer escalón.
Si no mejora, se pasará a los analgésicos del segundo escalón,
combinados con los del primer escalón más algún coadyuvante
si es necesario. Si no mejora el paciente, se iniciarán los opioi-
des potentes, combinados con los del primer escalón, con el
coadyuvante si es necesario.
3. Si hay fallo en un escalón el intercambio entre fármacos del mis-
mo escalón puede no mejorar la analgesia (excepto en el esca-
lón 3).
4. Si el segundo escalón no es eficaz, no demorar la subida al ter-
cer escalón.
5. La prescripción de co-analgésicos se basa en la causa del dolor
y se deben mantener cuando se sube de escalón.
6. No mezclar los opioides débiles con los potentes.
7. Prescribir cobertura analgésica del dolor irruptivo.
Los enfermos con dolor leve son indicación de tratamiento con fárma-
cos como el Paracetamol, Aspirina u otros analgésicos antiinflamato-
rios no esteroideos (primer escalón). Estos agentes presentan techo
terapéutico: una vez alcanzada la dosis máxima recomendada, el in-
cremento de la dosis no produce mayor analgesia. La Sociedad Ame-
ricana del Dolor recomienda que todos los regímenes analgésicos de-
ben incluir un fármaco no opioide aunque el dolor sea suficientemente
intenso como para añadir un analgésico opioide.
El dolor moderado se puede beneficiar de un tratamiento con opioides

menores como la codeína. Se utilizan conjuntamente con analgésicos
150
no opioides, ya que pueden ser aditivos o sinergistas. Los opiaceos

actúan a través de receptores en el sistema nervioso central, mientras
que los analgésicos no opioides ejercen su acción en la periferia (se-
gundo escalón).
Los enfermos con dolor severo necesitan tratamiento con opioides ma-
yores como la morfina, fentanilo y la oxicodona de liberación retardada
(tercer escalón). Los agonistas puros (morfina, metadona y fentanilo)
no tienen techo analgésico a diferencia de los agonistas parciales (bu-
prenorfina). Cuando no se obtiene una analgesia adecuada con opioi-
des sistémicos, debe considerarse el cuarto escalón que incluye pro-
cedimientos como la analgesia continua espinal o epidural, bloqueo
de nervios periféricos, bloqueo simpático, etc. Por su parte, los coad-
yuvantes aumentan la eficacia analgésica, se utilizan en el manejo de
síntomas concurrentes que exacerban el dolor y para tipos específicos
de dolor como el neuropático. Se indican en cualquier escalón si el tipo
de dolor lo precisa.
4.4. Dolor Iatrogénico
El dolor oncológico causado por los tratamientos puede estar origina-

do por la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia. Es difícil determinar
la incidencia real del dolor debido a los tratamientos de irradiación.
Se estima que aproximadamente el 90% de los pacientes sometidos a
radioterapia experimentan eritema cutáneo, pero sólo el 10-20% sufren
radiodermitis III-IV.
Más del 90% de los pacientes diagnosticados de tumores de cabe-

za y cuello que reciben tratamientos combinados de radio y quimiote-
rapia desarrollarán mucositis III-IV. Las repercusiones de la mucositis
incluyen el dolor, la pérdida de peso que obligue a gastrostosmía o
colocación de SNG y la posible interrupción temporal o definitiva del
tratamiento con el consiguiente perjuicio para el control tumoral.
151
Entre los factores determinantes de efectos secundarios del tratamien-

to radioterápico se encuentran:
• Volumen irradiado.
• Dosis total.
• Fraccionamiento.
• Energía y naturaleza de la radiación (fotones, electrones).
• Localización anatómica irradiada.
• Tratamientos previos o simultáneos (quimioterapia).
• Una línea de investigación actualmente en curso es el inten-
tar determinar previamente que pacientes van a presentar una
reacción de hipersensibilidad a la radioterapia y, por tanto, un
efecto secundario anormalmente elevado. Para ello se están es-
tudiando cambios polimórficos en genes relacionados con la re-
paración del ADN.
Existen una serie de síndromes clínicos dolorosos en pacientes en cuyo

programa de tratamiento se incluye un tiempo de irradiación. Entre es-
tos síndromes se encuentran dolores neuropáticos como la fibrosis de
los plexos braquial y lumbar, así como la mielopatía rádica; otros cursan
con dolor nocioceptivo somático como el linfedema. Existen síndromes
dolorosos tipo nocioceptivo visceral-somático como la mucositis y la
enterocolitis. Asimismo existen toxicidades tardías como la osteora-
dionecrosis, proctitis crónica y segundos tumores radioinducidos que
pueden causar dolor.
Estudios clínicos con dosis única (radioterapia intraoperatoria, radioci-

rugía estereotáxica) y con braquiterapia intersticial (alta tasa/baja tasa
de dosis) ha demostrado que el riesgo de secuela del tipo neuropatía
rádica está relacionada con la dosis administrada y el volumen irradia-
do. El objetivo fundamental de la terapia con radiaciones es el control
local de la enfermedad. La incorporación de protocolos intensivos de
tratamientos multidisciplinarios que incluyen cirugía radical, dosis altas
de irradiación y/o quimioterapia (concomitantes, adyuvantes, etc) han
152
incrementado la probabilidad de toxicidad aguda y tardía.
El dolor iatrogénico por irradiación es un dolor multifactorial en el que

se implican el dolor producido por el tumor y sus metástasis, los tra-
tamientos oncológicos y las patologías asociadas. Por tanto su trata-
miento requiere medidas generales de soporte, tratamiento específico
según la localización irradiada y tratamiento del dolor con anestésicos
locales así como analgésicos según la escala de la OMS. La toxidad
grado I habitualmente es asintomática. Es conveniente utilizar los anal-
gésicos desde las primeras manifestaciones del dolor.
Un ejemplo lo constituye la irradiación del área de cabeza y cuello
en el que el tratamiento analgésico es fundamental para evitar que el
dolor interfiera con la nutrición del paciente. Iniciamos con fármacos
del primer escalón con presentaciones que faciliten la deglución (ej:
Ibuprofeno en sobres); si no mejora pautamos fármacos del segundo
escalón (ej: solución de Tramadol). La mucositis del área de cabeza
y cuello cursa con dolor tipo nocioceptivo visceral-somático que res-
ponde bien a opiaceos tipo parche de fentanilo (tercer escalón). La
plexopatía braquial post-RT es un ejemplo de dolor neuropático. Este
dolor es resistente a opiaceos. El tratamiento analgésico incluye coad-
yuvantes tipo antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) o anticonvulsivos
(carbamazepina, gabapentina).
4.5. Clasificación del Dolor
Dolor agudo
Forma parte del sistema de protección del organismo. Actúa como una
señal de advertencia de un daño inminente o real. En este sentido, el
dolor tiene una función importante en el mantenimiento o restauración
de la integridad física. El dolor agudo no dura más de 6 meses, a partir
del sexto mes se considera dolor crónico. Sin embargo, el dolor tam-
bién puede experimentarse ocasionalmente en ausencia de daño en
el tejido y su intensidad puede no ser proporcional a la lesión original.
153
Éste es el caso del dolor crónico.
El dolor está causado por una agresión o daño externo o interno y su

intensidad se correlaciona con la intensidad del estímulo desencade-
nante. Sin embargo, a veces el dolor puede no presentar relación di-
recta con la situación desencadenante y llega a convertirse en una en-
fermedad en sí misma, constituyendo un desafío terapéutico especial.
Dolor crónico
Es un trastorno multifactorial que abarca componentes tanto físicos

como psicológicos, como ansiedad, movilidad reducida, alteraciones
del sueño y del apetito y depresión. Estos síntomas están asociados a
reducciones mesurables de la calidad de vida de los pacientes y a una
limitación laboral y de la función social y requieren del uso frecuente
de recursos sanitarios, todo lo cual contribuye a generar una carga
socioeconómica importante. En concreto, el dolor y la discapacidad
asociada a los trastornos musculo esqueléticos tienen un efecto perju-
dicial sobre la calidad de vida y son una de las principales causas de
absentismo laboral.
El dolor que dura más de 6 meses representa un reto terapéutico es-

pecial. La prevalencia de dolor crónico en las poblaciones europeas
se ha estimado en aproximadamente el 20%, siendo el dolor lumbar la
causa principal de dolor crónico moderado a severo. La carga econó-
mica y social del dolor crónico severo se deriva de los costes directos
intrínsecos y de los costes indirectos. Debido a su elevada prevalencia
e impacto sobre los pacientes y la sociedad, el dolor crónico no onco-
lógico debe ser reconocido como un problema sanitario importante.
154
De manera puntual, el dolor se clasifica en función de la patogéne-

sis:
Dolor nociceptivo
El dolor que está causado por la presencia de un estímulo doloroso so-

bre los nociceptores. El dolor nociceptivo en su forma aguda tiene una
importante función biológica (o evolutiva), ya que advierte al organismo
de un daño inminente y le informa de un daño o lesión en un tejido.
Dependiendo del lugar de origen, se distingue entre dolor somático y
dolor visceral.
El dolor somático
Se subdivide en dolor superficial (dolor cutáneo) en las membranas de

la piel o mucosas (por ejemplo, heridas menores, quemaduras de pri-
mer grado) o dolor profundo en músculos, huesos, articulaciones, liga-
mentos, tendones, vasos sanguíneos, fascias (por ejemplo, esguinces,
roturas de huesos, dolor miofascial). El dolor somático profundo tiende
a ser un dolor sordo, mientras que el dolor superficial es inicialmente
agudo y posteriormente se convierte en sordo.
El dolor visceral
Se origina en las vísceras u órganos del organismo. Por ejemplo, el do-

lor abdominal o el dolor torácico. Se caracteriza por ser un dolor sordo
difícil de localizar y que frecuentemente está acompañado por reac-
ciones del sistema nervioso autónomo. El dolor visceral puede radiar
hasta las correspondientes zonas de la piel (“dolor referido”).
Dolor neuropático
Es el dolor iniciado o causado por una lesión o disfunción primaria en

el sistema nervioso. El dolor neuropático se produce como resultado de
155
un daño en las fibras nerviosas, emanando el impulso de dolor de las

propias estructuras neuronales en lugar de las terminaciones nerviosas
estimuladas. Sin embargo, el dolor se proyecta en la región inervada por
el nervio (“dolor proyectado”). Se puede subdividir según la estructura
afectada: un nervio periférico, raíz nerviosa o el sistema nervioso central
(médula espinal, cerebro). Parece que no tiene una función útil y es un
trastorno anormal. Frecuentemente es difícil de diagnosticar y de tratar.
Algunos de los tipos más desconcertantes de dolor crónico, como la

neuropatía diabética, el dolor en el miembro fantasma y la neuralgia
post-herpética, son de origen neuropático. Una proporción significa-
tiva de los pacientes que sufren dolor lumbar crónico o dolor oncoló-
gico presentan un componente neuropático además del componente
nociceptivo.
Dolor psicogénico
Está causado por los procesos mentales de la persona que lo sufre y

no por causas fisiológicas inmediatas. El dolor puramente psicogénico
es raro, y su incidencia está frecuentemente sobreestimada. Sin em-
bargo, con frecuencia, el dolor crónico tiene un componente psicoló-
gico secundario que tiene como resultado una presentación mixta (por
ejemplo, dolor psicosomático).
4.6. Evaluación Interdisciplinar del Dolor
El estudio del dolor implica conocer la naturaleza multidimensional que

lo integra. Por un lado es clara la implicación interdisciplinar que repre-
sentan los síntomas relacionados con las respuestas nociceptivas o la
afectación del sistema nervioso. También la de los síntomas derivados
de la afectación de estructuras somáticas y viscerales, de los procedi-
mientos de diagnóstico y tratamiento, incluidos fármacos.
Por otro, no son menos importantes los factores psicológicos asocia-
156
dos, incluyendo depresión y alteraciones de conducta, ni los proble-

mas y consecuencias en la esfera socio-económica que los síndromes
dolorosos generan. La revisión del historial clínico implica conocer to-
dos los detalles relacionados con el paciente, desde los diagnósticos
y tratamientos previos hasta los datos referidos a demandas legales o
procedimientos relacionados con accidentes laborales o de otra natu-
raleza.
La historia debe incluir el examen físico, la evaluación funcional, psico-

lógica y social, con las pruebas complementarias que sean precisas.
Evaluar y manejar el dolor, agudo y crónico, exige la puesta en marcha
de equipos interdisciplinares, tanto en el medio hospitalario como en el
de atención primaria que proporcionen las directrices y protocolos ne-
cesarios para el diagnóstico y tratamiento del dolor, para coordinar la
intervención de los diferentes profesionales y niveles de intervención,
para detectar necesidades y desarrollar estudios que identifiquen cau-
sas y estrategias en el manejo del dolor.
Evaluación del Dolor
A través de la historia clínica se recogerá toda aquella información que

permita elaborar un buen diagnóstico del dolor. Una valoración global
del dolor debe incluir tres aspectos fundamentales: la subjetividad, la
multidimensionalidad y la variabilidad del dolor.
El término multidimensionalidad del dolor hace referencia a la multipli-

cidad de factores que intervienen en la percepción individual del dolor.
McGuire, en 1992, establece una serie de dimensiones y las caracte-
rísticas que son necesarias explorar en cada una de ellas:
157
Tabla 7 . Dimensiones de la Multidimensionalidad
Fuente: McGuire, en 1992
La evaluación del dolor a nivel clínico permite cumplir los siguientes

objetivos: - Establecer un diagnóstico y orientar un tratamiento - Tomar
decisiones respecto a qué pacientes pueden beneficiarse de una de-
terminada orientación terapéutica - Proporcionar información sobre los
cambios producidos por el tratamiento, reflejándolos de forma fiable
y sensible, y haciendo posible determinar la eficacia y eficiencia tera-
péuticas.
Para su consecución, la evaluación debe seguir unas pautas metodo-

lógicas básicas. En primer lugar, la evaluación y el tratamiento deben
mantener una estrecha relación, tanto en contenidos como en proce-
dimientos, es decir, se debe evaluar lo que se va a tratar y tratar lo
que se ha evaluado. Por otro lado, las determinaciones para obtener
información han de realizarse por lo menos en dos momentos: antes
del tratamiento e inmediatamente después; además, siempre que no
resulte excesivamente costoso o incómodo para el paciente y
158
Área Fisiológica: Describe las características de localización, inicio, y

duración del dolor.
Área Sensitiva: Describe las características de intensidad, calidad del

dolor, y patrón de comportamiento.
Área Afectiva: Describe las distintas variables relacionadas con el es-

tado de ánimo que acompaña a la percepción del dolor, la ansiedad, y
la alteración del humor.
Área Cognitiva: Explica el significado que el paciente da al dolor, las

experiencias previas o las posibilidades de adaptación.
Área Conductual: Describe las posibilidades de actividad física, de co-

municación o la necesidad de reposo o inactividad que condiciona la
presencia del dolor.
Área Sociocultural: Describe las actitudes con el entorno social, las po-
sibilidades de afrontamiento y la posibilidad de recibir cuidados.
Respecto a los contenidos de la evaluación, los datos que se conside-

ran más pertinentes son:
• Aspectos del comportamiento verbal relativos a las caracterís-

ticas espaciotemporales, de intensidad y cualidades del dolor.
• Aspectos del comportamiento verbal y no verbal considerados
socialmente significativos o indicativos de dolor, es decir, con-
ductas de dolor.
• Indicadores de incapacitación y de interferencia en el nivel de
actividad habitual.
• Aspectos del comportamiento general no problemáticos, que
ofrezcan información sobre los recursos adaptativos del pacien-
te.
159
Respecto a los procedimientos de evaluación, se dispone de instrumen-

tos muy diversos que pueden ser clasificados en función de diferentes
criterios. Según el criterio de la inferencia que requiere la interpretación
de los datos obtenidos con ellos se definen los siguientes tipos:
• Medidas subjetivas, obtenidas del propio paciente: Entrevista

clínica, autoinformes, y autorregistros.
• Medidas objetivas, que comprenden: observación directa de la
conducta del paciente y de su entorno en relación al dolor, res-
puestas fisiológicas y determinaciones bioquímicas.
En términos generales, es necesario señalar que la eficacia de las in-

tervenciones psicológicas sobre el dolor en global es difícil concretar,
cuando en su evaluación se incluyen diferentes modalidades, pero la
de intervenciones determinadas si es conocida. La importancia de las
vivencias previas, de la actitud de la persona en establecer una con-
ducta dolorosa y de la memoria del dolor, está adecuadamente esta-
blecida.
Ello, debería justificar, por si solo, el ensayar las intervenciones psicoló-

gicas en situaciones de dolor crónico en el contexto de una intervención
multidimensional2 . Al igual que acontece con las otras intervenciones
terapéuticas, se utilizarán aquellos tratamientos psicológicos que sean
efectivos. Los fármacos juegan un gran papel en el tratamiento del
dolor. Prácticamente en todas las situaciones dolorosas llegan a cons-
tituir la piedra angular de las intervenciones. Lejos estamos, afortuna-
damente, de actuar exclusivamente con los AINE.
Nuevas líneas terapéuticas se están abriendo con los fármacos con-

siderados como co-analgésicos de amplio espectro, los antagonis-
tas NMDA, los opioides y los triptanes. Los antidepresivos que actúan
como inhibidores de la recaptación de catecolaminas y serotonina han
mostrado su eficacia en diversas dolores neuropáticos y en otros cua-
dros dolorosos . Los gabapentinoides, la gabapentina y la pregabalina,
160
presentan resultados prometedores, aunque aún hoy controvertidos,

sobre su eficacia en el control del dolor crónico y agudo.
Los antagonistas NMDA, que aunque no representan aún una opción

generalizada para el tratamiento del dolor crónico provocado por lesio-
nes benignas,constituyen, fundamentalmente la ketamina, una valiosa
alternativa terapéutica en el dolor oncológicorefractario.La mayor y me-
jor utilización de los opioides ha permitido un mejor control del dolor
oncológico, y numerosos casos de dolores crónicos de origen benig-
no. Los triptanes han mejorado sustancialmente el alivio de las crisis de
migrañas, dolor especialmente frecuente.
Si el arsenal terapéutico es el adecuado cabe preguntarse porqué

acontece la paradoja de la existencia de personas con dolor agudo y
crónico inadecuadamente tratados. Las respuestas pueden ser múlti-
ples. Todas girarán, probablemente, alrededorde la actitud de los pro-
fesionales o de la poca trascendencia que tiene para el sistema sanita-
rio la atención del dolor. El diagnóstico y tratamiento del dolor no está
considerado con el peso específico que merece en la formación pre y
postgrado. Solo una especialidad la contempla en su formación.
No existen muchas unidades de atención al dolor en el sistema sa-

nitario, y gran parte de las disponibles están en precario, con pocos
recursos. Los profesionales sanitarios no han asumido la necesidad de
formarse en el diagnóstico y tratamiento del dolor, y en muchas ocasio-
nes tampoco consideran la alternativa de remitir el paciente a unidades
expertas. Todo ello alimenta la paradoja descrita, en unas circunstan-
cias en las que las respuestas del sistema sanitario son muy variables.
Personas que tienen miedo a las intervenciones diagnósticas y tera-

péuticas médicas por el dolor derivado, frente a conductas terapéu-
ticas que evitan todas las molestias, incluso llegando a la realización
de sedaciones transitorias para las técnicas endoscópicas. Induda-
blemente ésta debe ser la mejor opción. El tratamiento del dolor falla
161
muchas veces.
Uno de los determinantes mayores de ello es el diagnóstico incorrecto.

Como cuadro sindrómico, dentro de la constelación del dolor agudo
y crónico se encuentran múltiples procesos fisiopatológicos, con una
intervención terapéutica diferente. El ejemplo más evidente es la dife-
rencia entre el dolor somático, el dolor neuropático o el dolor complejo
regional. La respuesta desigual a los analgésicos hace que la diferen-
cia sea importante más allá de los aspectos académicos, tiene tras-
cendencia terapéutica.
De allí, que los avances respecto al diagnóstico del dolor, su intensidad

y consecuencias también están presentes. Es así, que la utilización
adecuada de la historia clínica y los instrumentos pertinentes permiti-
rán un mejor diagnóstico del dolor, y en consecuencia, de las interven-
ciones terapéuticas.
4.7. Dolor postquirúrgico
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el

dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable aso-
ciada con una lesión tisular real o potencial, o que se describe como
ocasionada por dicha lesión”. Esta definición aceptada de forma uni-
versal, considera en primer lugar que el dolor no es experiencia pura-
mente nociceptiva (sensorial), sino que además incluye componentes
emocionales y subjetivos inseparables de la sensación dolorosa; en
segundo lugar esta definición “evita decir claramente que el dolor esta
producido únicamente por el daño tisular, pudiendo aparecer sin causa
somática que lo justifique”. (Aguin, 2017)
Como respuesta de esto, en los últimos años se ha producido un gran

avance en el conocimiento de la fisiopatología del dolor agudo post
operatorio DAP, fruto de los hallazgos obtenidos en la investigación
básica y en estudios clínicos experimentales. La publicación de los
162
resultados de Wall y Woolf, hizo que aumentara el interés entre los

profesionales del dolor sobre el tratamiento del DAP. Wall, lo que ha
propuesto una nueva clasificación del dolor en dos tipos: fisiológico y
clínico
Los criterios de clasificación del dolor son múltiples, entre ellos, a con-
tinuación se señalan los más relevantes:
Tabla 8. Clasificación del Dolor.
Fuente: (Aguin, 2017)
• Dolor fisiológico: presenta un umbral alto, bien localizado y

transitorio, con una reacción estímulo-respuesta similar a la de
otras sensaciones. Está mediado por fibras Aδ y C, mientras que
las sensaciones inocuas lo están a través de fibras Aβ.
• Dolor clínico: es el experimentado tras una lesión tisular o ner-
viosa similar a la producida por la lesión quirúrgica. Se pue-
de subdividir en inflamatoria (está asociada a la lesión tisular) y
neuropática, secundaria a la lesión del tejido nervioso.
El dolor clínico, es aquel que se encuentra asociado con cambios en la

sensibilidad, tanto a nivel periférico como central y da como resultado:
163
• Una respuesta exagerada a estímulos dolorosos a nivel de la le-

sión (hiperalgesia primaria), una amplitud del área de respuesta
exagerada a tejidos no lesionados (hiperalgesia secundaria) y
una reducción en la intensidad del estímulo necesario para pro-
ducir dolor; de esta forma, estímulos que antes no desencade-
naban dolor, ahora sí lo hacen (alodinia) .
Del mismo modo se ha dado a conocer que son dos los mecanismos
que actúan produciendo estos cambios, como los son:
• A nivel periférico, la liberación de sustancias mediadas por la

inflamación y otros productos químicos en respuesta a lesión
tisular como purinas, citoquinas, prostanoides, factor de creci-
miento nervioso y otros neuropéptidos. Esto se conoce como
facilitación periférica.
• A nivel central ocurre un cambio en la excitabilidad de las neu-
ronas espinales desencadenado por estímulos aferentes que
prolongan la respuesta nociceptiva durante un largo periodo.
Este proceso se conoce como facilitación central y es respon-
sable de un incremento en el campo receptivo de las neuronas
sensitivas espinales, un incremento en la duración de la res-
puesta y una reducción en el umbral de respuesta.
4.8. Tratamiento farmacológico del Dolor
El tratamiento del DAP puede realizarse con métodos farmacológicos

y no farmacológicos (físicos y psicológicos), que actúan inhibiendo o
modulando la transmisión del estímulo nociceptivo a nivel periférico o
supraespinal. Los métodos más utilizados son los farmacológicos, ya
que los no farmacológicos son menos eficaces en el control del dolor
agudo y de más difícil aplicación, siendo más útiles en el tratamiento
del dolor crónico.
Respecto al tratamiento farmacológico del DAP, los analgésicos utili-
164
zados habitualmente pertenecen a tres familias cuyos mecanismos de

acción están bien establecidos:
• Anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs) y antitérmicos-analgé-

sicos (paracetamol, metamizol).
• Opioides. 3. Anestésicos locales (AL).
Los AINEs producen analgesia actuando preferentemente a nivel pe-

riférico (y en menor medida a nivel central) inhibiendo la síntesis de
mediadores químicos del dolor, especialmente prostaglandinas, que
hiper sensibilizan los noci ceptores periféricos. Los opioides deben su
efecto analgésico a la activación de receptores específicos situados
predominantemente en el SNC, tanto a nivel espinal como supra espi-
nal, aunque también SE ha demostrado su presencia a nivel periférico
durante procesos inflamatorios.
Por su parte, los anestésicos locales (AL) bloquean de forma reversible

la conducción nerviosa en cualquier parte del sistema nervioso a la que
se apliquen, fundamentalmente porque dificultan la entrada de sodio
a través de la membrana en respuesta a la despolarización nerviosa.
El uso de estos fármacos y las técnicas para su administración han de
protocolizarse según unos estándares de seguridad y eficacia, aunque
siempre se acabaran individualizando en función de la intensidad del
dolor y de las características del paciente.
De todos ellos, el “tipo y localización de la cirugía” es el factor más

relevante para determinar la intensidad y duración del DAP. El tipo de
incisión, también tiene gran influencia, estando demostrado que una
incisión abdominal transversa lesiona menos los nervios intercostales
y originan menos dolor. Otro importante factor que se debe considerar
es la aparición de espasmos musculares reflejos, muy dolorosos, y que
se añaden al dolor de la herida.
165
Tabla 9. Factores implicados en la intensidad del DAP
Fuente: (Sett 2015).
En virtud de esto, es necesario que el anestesiólogo defina cuál será

la técnica analgésica, para lo cual deberá tener presente que ésta
dependerá de la intensidad del DAP, considerándose que, ante la
presencia de un dolor leve, los fármacos más indicados deberán ser
los analgésicos no opioides, los cuales asociados a opioides menores
son capaces de controlar un dolor de intensidad moderada. Por su
parte, los opioides mayores, así como las técnicas de bloqueo nervioso
(central o periférico) con AL u opioides, se reservan para el dolor de
intensidad elevada.
De allí, que la administración espinal de un fármaco opioide no garan-
166
tiza una acción selectiva medular. Los ensayos clínicos confirman que
la administración de opioides lipofílicos en forma de perfusión continua
epidural no produce analgesia por mecanismo espinal, en contraposi-
ción con la inyección de un bolo epidural donde una cantidad suficien-
te de fármaco puede alcanzar su lugar específico de acción medular,
aunque al potenciar el anestésico local permite disminuir la dosis total
de AL.
Todos los opioides intratecales producen parte de su efecto analgésico

vía selectiva medular, aunque los fármacos lipofílicos pueden también
alcanzar rápidamente los centros superiores debido a su gran redistri-
bución vascular. Ante esto, se describe la morfina como el opioide con
mayor selectividad espinal tras su administración perimedular, pero su
larga vida de eliminación y la posibilidad de depresión respiratoria tar-
día, limitan su uso rutinario y requiere una selección previa de los pa-
cientes.
Asimismo se presenta la metadona como una buena alternativa epidu-

ral, así como la hidromorfona en forma de analgesia epidural contro-
lada por el paciente, aunque se deben realizar un mayor número de
estudios para definir una pauta de recomendación adecuada. Tanto el
fentanilo como el sufentanilo intradural son de elección en la paciente
obstétrica y en cirugía ambulatoria, y son los coadyuvantes más utiliza-
dos por vía espinal junto con anestésicos locales, en el periodo posto-
peratorio.
En definitiva, es importante recordar que el tratamiento del dolor agudo

postoperatorio requiere un abordaje multimodal, el mismo, se encuen-
tra asociando a la anestesia regional, analgésicos de acción central
como paracetamol y de acción anti-inflamatoria periférica, opioides a
través de una de sus múltiples vías de administración, junto con fárma-
cos coadyuvantes como los destinados al dolor de tipo neuropático.
Todos los pacientes que reciban opioides neuraxiales, deberán ser vi-
167
gilados y monitorizados sobre su nivel de ventilación, oxigenación y

sobre todo de su nivel de conciencia. Adecuando su duración en tiem-
po y en medios humanos y materiales, a la farmacocinética del opioide
administrado, a la patología de base del paciente y medicación coad-
yuvante (farmacodinamia) y por último a la disponibilidad de personal
sanitario entrenado para mantener un adecuado protocolo de vigilan-
cia y actuación frente a la temida depresión respiratoria
4.9. Manejo del Dolor Postquirúrgico por Vía Epidural
La administración epidural continua de levo bupivacaína en dosis ma-

yores, brinda un alivio efectivo del dolor postoperatorio; no obstante,
en dosis bajas, combinada con otros agentes como clonidina, morfina
o fentanil, se potencian sus efectos de anestésicos locales, aumenta-
do la duración del bloqueo sensitivo y reduciendo la cantidad o con-
centración de la levo bupivacaína necesarias para producir analgesia
postoperatoria. Diferentes estudios demuestran que las infusiones epi-
durales de levo bupivacaína se potencian por la adición de clonidina,
comparada con levo bupivacaína sola, lo que se observa por disminu-
ción de la escala visual análoga dinámica y en reposo y por disminu-
ción de la cantidad total de analgesia de rescate.
La combinación de levo bupivacaína 0.25% con morfina (0.005% =

0.05 mg/ml), está especialmente indicada por vía epidural torácica
para procedimientos quirúrgicos como gastrectomía, colectomía, pan-
createctomía, esplenectomía, nefrectomía radical, prostatectomía radi-
cal con linfa denectomía y resección abdominoperineal. Esta combina-
ción maximiza los efectos analgésicos del AL en la distribución somato
sensitiva toraco abdominal, distribución donde los efectos motores no
son clínicamente significativos. La combinación de levo bupivacaína
con fentanilo a la dosis de 2-3 mcg/ml, reduce significativamente la
concentración analgésica local mínima de la levo bupivacaína en 48%
y 45% respectivamente.
168
Efectos colaterales
Los anestésicos locales son generalmente bien tolerados. Las reaccio-

nes adversas a la levo bupivacaína, al igual que para la bupivacaína, se
deben a concentraciones plasmáticas elevadas o niveles dermatómi-
cos elevados a consecuencia de sobredosis, inyección iv, administra-
ción subaracnoidea no intencionada o a una degradación metabólica
lenta. Pueden producir paro cardíaco a pesar de una rápida detección
y tratamiento apropiado.
Los eventos adversos más frecuentes en relación causa - efecto son

los esperados con anestésicos locales tipo amida: hipotensión (31%),
náusea (21%), vómito (14%), prurito (9%), distress fetal (5%), etc. La
presencia de hipotensión (definida como disminución de >20% de la
presión arterial sistólica basal) después de la administración epidural
de levo bupivacaína (150 mg al 5%), está determinada por factores
tales como el grado de bloqueo simpático, el peso corporal y el estado
de volumen intra vascular.
Por este motivo, los tratamientos apropiados, equipo y personal de-

berán estar disponibles ante la posibilidad de presentarse un evento
adverso. Así mismo, debe usarse con precaución en trastornos de la
función cardiovascular. Para minimizar los posibles efectos adversos,
la levo bupivacaína (al igual que la bupivacaína) debe administrarse a
las dosis menores que produzcan el efecto anestésico deseado, inyec-
tarse lentamente, en dosis fraccionadas y con aspiraciones frecuentes.
No se puede administrar rápidamente, por lo que no está indicada para
casos en que se necesite anestesia rápidamente.
En definitiva, la utilización de una u otra técnica analgésica depende

en gran medida de la intensidad del DAP. En presencia de un dolor
leve, los fármacos más indicados son los analgésicos no opioides, los
cuales asociados a opioides menores son capaces de controlar un do-
lor de intensidad moderada. Los opioides mayores, así como las téc-
169
nicas de bloqueo nervioso (central o periférico) con AL u opioides, se

reservan para el dolor de intensidad elevada
4.10. Combinaciones de analgésicos utilizados por vía es-

pinal (epidural y/o subaracnoidea)
Por esta vía los analgésicos más utilizados son los anestésicos locales,
aunque la incidencia de efectos indeseables que producen (bloqueo
motor, hipotensión,…) ha determinado su utilización conjunta con otros
analgésicos, principalmente opioides y agonistas α2-adrenérgicos. A
nivel experimental ha podido ser demostrado que los anestésicos lo-
cales intratecales potencian la antinocicepción de la morfina espinal,
inhibiendo la descarga post-estimulación en las células del asta poste-
rior de la medula espinal.
Los estudios realizados clínicos utilizan en la mayoría de los casos la

administración por vía epidural de un anestésico local de larga du-
ración (como la levo bupicaína o bupivacaína) y un opioide (morfina,
fentanilo, sufentanilo). En todos los estudios, la adición de un opioide
mejora la calidad/duración de la analgesia, en especial cuando el do-
lor se valora en presencia de movilización, tos o con el ejercicio. De
esta forma, se acepta en la actualidad que la asociación de opioides y
anestésicos locales, administrados ambos por vía epidural, mejora la
analgesia obtenida con cualquiera de los dos de forma individual.
Las combinaciones más habituales incluyen: bupivacaína-morfina,

bupivacaína-fentanilo y bupivacaína-sufentanilo, sin existir datos con-
cluyentes sobre cuál es la asociación optima. Respecto a los efectos
secundarios que aparecen cuando se utilizan las asociaciones de
anestésicos locales más opioides epidurales, los más frecuentes son
hipotensión ortostática, bloqueo motor, retención urinaria, sedación,
prurito, náusea y vómito; la depresión respiratoria es poco frecuente y
está en relación a la lipofilicidad del opioide utilizado.
170
La eficacia y seguridad de este tipo de analgesia está determinada

por la dosis de los fármacos utilizados (y la proporción de ambos en la
mezcla) y al nivel metamérico donde se inserta el catéter en relación
a la lesión quirúrgica (torácico en cirugía abdominal y lumbar en ciru-
gía de extremidades inferiores). En cirugía abdominal la asociación AL
más opioide disminuye además el íleo intestinal, si las dosis de opioide
no son elevadas
4.11. Opioides Epidurales
- La morfina ha sido el opioide epidural más utilizado y se podría con-

siderar el “estándar de oro” de los fármacos espinales, ya que debido
a su selectividad medular la dosis empleada epidural es mucho menor
que la parenteral (1/5-1/10), con un máximo recomendado diario de
10 mg. Se puede administrar tanto en forma de bolos (30-100 μg/kg)
como en infusión continua, ya que esta última parece inducir una ma-
yor calidad analgésica, y como fármaco en solitario o junto a AL, ya
que estos últimos potencian el efecto global analgésico mediante un
efecto sinérgico (NEA).
La preparación de 20 mg en 500 ml de fisiológico (40) para su adminis-

tración en 48 h, nos ofrece la ventaja de conocer con gran facilidad los
mg/día que recibirá el paciente al coincidir con los ml/h de la perfusión
epidural (10 ml/h ↔ 9,6 mg/día). En pacientes ancianos o con factores
de riesgo respiratorio es recomendable la dilución a la mitad, 20 μg/ml
(10 mg en 500 ml), en la cual los mg/día serán la mitad de los ml/h pro-
gramados en la bomba epidural. A pesar de considerar la morfina epi-
dural un fármaco eficaz en una vía de administración igual de eficaz, el
uso como dosis única está limitado por la vida media efectiva inferior a
24 h, una corta duración en relación a la del dolor postoperatorio.
Es por esto que en el año 2004 la FDA aprobó para uso epidural la mor-
fina en forma liposomal retardada (MELR) con una vida media de 48 h
tras inyección única, retrasando el pico de concentración en LCR hasta
171
las 3 h, sin los problemas asociados con el catéter y con la expectativa

de mejorar la tasa de fallo global cercana al 30% de la técnica continua
epidural. Las recomendaciones básicas sobre su uso son su adminis-
tración al menos 15 minutos tras la dosis test de AL epidural, y ningún
fármaco más epidural durante 48 h, ya que la perfusión continua de un
AL aumenta la liberación de morfina.
Los efectos adversos son comparables a la morfina de liberación nor-

mal, encontrándose por encima del 10 % las náuseas y vómitos, el pru-
rito, la sedación y la hipotensión, entre 1-10% la retención de orina y un
riesgo de depresión respiratoria (máximo a las 16 h) hasta un 4% con
dosis ≥ 20 mg y < 1% con dosis ≤ 15 mg, por lo que son estas últimas
las presentaciones aprobadas para uso clínico.
La hidromorfona es una cetona hidrogenada de la morfina sintetizada

en Alemania en 1921. Por vía epidural (10-20 μg/kg), presenta una
relación equianalgésica de 1:2 frente a su administración parenteral
y una vida media variable, estando comprendida entre 7,7 y 19,3 h,
pudiendo prolongarse si se administra conjuntamente con adrenali-
na. Entre sus metabolitos, a diferencia de morfina, no se encuentra el
6-glucurónido, por lo que no existe efecto analgésico acumulativo en
presencia de insuficiencia renal, aunque la hidromorfona-3-glucuróni-
do tiene un efecto neuro excitatorio 2,5 veces más potente en relación
a su homónimo de la morfina, pudiendo causar náuseas y delirium.
Partiendo del hecho comprobado de que la utilización epidural de AL

y opioides produce una analgesia de mayor duración y mejor calidad
que la administración parenteral de opioides en forma de ACP tras ci-
rugía mayor, se ha preconizado el uso de AECP (analgesia epidural
controlada por el paciente) con la finalidad de reducir la dosis global
administrada, mejorar la satisfacción de los pacientes así como dismi-
nuir los efectos adversos como las náuseas y el bloqueo motor.
En efecto, la hidromorfona presenta varias ventajas en este sentido
172
frente a morfina, ya que tiene una solubilidad intermedia, con un rápido

inicio de acción (5-10 min), moderada duración de acción (vida me-
dia efectiva 4-6 h) y un mínimo riesgo de depresión respiratoria tardía,
junto con una mayor potencia vía epidural (3:1 en infusión hasta 5:1 en
bolos). La selectividad medular está demostrada, ya que en un estudio
prospectivo en cirugía pélvica, comparando el uso de hidromorfona iv
frente a este fármaco epidural en perfusión continua sin AL, se consi-
guió un similar alivio del dolor con la mitad de dosis en el grupo epidu-
ral.
Un reciente estudio ha demostrado su efectividad en 3.736 pacientes

tras cirugía ortopédica de EEII en combinación epidural a dosis de 10
μg/ml junto con bupivacaína 0,06%, programando una infusión basal
de 4 ml/h y bolos de 4 ml cada 10 min, con un máximo horario de 20 ml
(0,2 mg/h). Los efectos adversos fueron náuseas (30%), prurito (15%),
hipotensión (10%) y sedación (0,08%), sin episodios de depresión res-
piratoria ni aparición de hematomas ni abscesos espinales.
Para conseguir un uso rutinario de este fármaco vía epidural, estos re-
sultados deberán ser corroborados en cirugía mayor toraco-abdominal
ya que hasta la fecha los escasos trabajos publicados se restringen
a cirugía pediátrica en forma de bolos o cirugía de abdomen inferior
como prostatectomía o cesárea.
- La metadona es un opioide al cual se le atribuye una moderada

actividad analgésica espinal, pero su larga vida media puede resultar
en acumulación plasmática y presencia de efectos secundarios supra
espinales. Su mecanismo de acción medular está mediado por el siste-
ma opioide, serotoninérgico y noradrenérgico, así como posiblemente
por su antagonismo NMDA. Se caracteriza por una potencia inferior a
la de la morfina vía espinal y destaca la falta de paralelismo entre la du-
ración de la actividad analgésica (4-8 h) y la de otras acciones como la
depresión respiratoria, debido a su larga vida de eliminación (18 h tras
dosis única o hasta 48 h en administración crónica). Esto es debido a
173
su heterogénea distribución y fijación cerebral, su metabolismo por el

citocromo P-450, así como a su acumulación y posterior liberación re-
tardada desde su reservorio tisular y/o hepático.
Sin embargo, no presenta metabolitos activos o tóxicos y tampoco se
acumula en pacientes con insuficiencia renal. A pesar de ello, se ha
comprobado, en un estudio doble ciego (n = 90) en pacientes some-
tidos a cirugía de abdomen o de extremidades inferiores, que la infu-
sión continua epidural (3-6 mg bolo + 6-12 mg perfusión/24 h) alcanzó
menores concentraciones plasmáticas que la administración en bolos
epidurales (3-6 mg/8 h) con menor incidencia de miosis, sin efecto acu-
mulativo y con similar buen control del dolor en los 2 grupos, durante
los 3 días que duró el tratamiento. En otro estudio, la analgesia posto-
peratoria controlada por el paciente fue más efectiva con metadona
epidural que por vía intravenosa tras cirugía torácica, consumiendo 18
mg/día epidural frente a 24 mg iv en 24 h.
- La oxicodona es un opioide semi-sintético derivado de la tebaína que

fue introducido en la práctica clínica en 1917. Su estructura es similar
a la morfina así como su liposolubilidad, pero se le ha atribuido un
inicio de acción mas rápido debido en parte a su agonismo κ medular,
añadido al ya conocido μ compartido con la morfina, aunque con una
afinidad 10 veces menor. Su potencia analgésica parece depender
de la vía de administración, ya que se le ha atribuido un rango 0,7-1,3
mayor que la morfina vía iv y a diferencia de su utilización subcutánea,
intramuscular o rectal, la administración espinal presenta un efecto
global analgésico variable, atribuyéndole incluso una potencia 14 ve-
ces menor que morfina vía intratecal en estudios animales.
Existen pocos trabajos sobre su efecto analgésico postoperatorio vía

epidural, pero se ha comprobado su eficacia tras cirugía abdominal a
dosis de 0,15 mg/kg en bolo seguidos de 0,03 mg/kg/h, con un ratio
respecto a morfina epidural de 1/9,8 (potencia 10 veces inferior) (53).
Asimismo, en un estudio doble ciego, prospectivo y randomizado so-
bre 75 pacientes tras cirugía abdominal ginecológica, se compararon
174
2 grupos de oxicodona (2 mg + 6 mg/día y 4 mg +12 mg/día) con uno

de control de 2 mg + 6 mg/día de morfina, todos mantenidos en infu-
sión continua epidural durante 72 h. La EVA en reposo del grupo de
oxicodona 6 mg fue mayor que el de morfina tanto a las 6 h (p = 0,01)
como a las 24 h (p = 0,004) y significativamente mayor que el grupo de
oxicodona 12 mg a las 24 h (p = 0,002).
La incidencia de náuseas, vómitos y prurito fue menor en ambos gru-

pos de oxicodona, sin ningún episodio de depresión respiratoria. No
hubo diferencias entre los 3 grupos en la valoración del dolor frente a
la tos, ni en el índice de satisfacción de los pacientes. Concluyeron por
tanto, que la oxicodona es igual de efectiva que la morfina epidural,
cuando se administra al doble de dosis, con menos efectos adversos
pero con una mayor variabilidad individual.
- El fentanilo es el opioide lipofílico del que se han publicado más

estudios tras su administración epidural con resultados contradictorios
acerca de su selectividad medular (NEC). El motivo de la controversia
parece tener visos de solucionarse tras la publicación por parte de
Ginosar y cols de un estudio doble ciego y cruzado en voluntarios sa-
nos para comprobar su hipótesis de trabajo, en la cual se produciría
analgesia sistémica tras la administración epidural de fentanilo en per-
fusión continua (30 μg/h a 10 ml/h durante 210 min seguidos de 10
μg/h durante otros 200 min), mientras que la administración epidural en
bolos lo haría de manera selectiva medular (30 μg seguidos de 100 μg
210 min después).
A los 410 min se administró 0,4 mg de naloxona iv, para comprobar

que la analgesia estaba mediada por el opioide y al finalizar el tiempo
de observación, se administraron 5 ml de lidocaína al 1,5% con vaso-
constrictor para comprobar la correcta colocación del catéter epidural.
Se estudió la respuesta al dolor tras estímulos eléctricos y calor en 2
territorios, cabeza (supra medular) y pierna (medular), y se midieron
las concentraciones plasmáticas de fentanilo, que solo superaron su
175
concentración analgésica efectiva mínima, CAEM (0,63 ng/ml), tras la

infusión continua a dosis altas.
Encontraron una relación lineal entre la analgesia y la concentración

plasmática de fentanilo en el modo de infusión continua epidural pero
no para el modo de bolos epidurales. Esto coincidía mayoritariamente
con la revisión que hicieron de los estudios publicados con anteriori-
dad y se explicaba por la mayor cantidad de fármaco que alcanzaba la
biofase medular en el grupo de bolos. Se ha sugerido que este efecto
es debido al gradiente de concentración alcanzado entre el espacio
epidural y el intratecal tras la administración en bolos y no en perfusión
continua.
Parece que el modelo correcto podría ser bifásico, en el cual la acción

inicial supramedular se debería a la absorción plasmática desde el es-
pacio epidural y posteriormente la administración en perfusión continua
epidural tendría un efecto predominante también central, en contrapo-
sición a los bolos epidurales con un efecto mayormente medular. La
cifra más baja a partir de la cual el fentanilo produciría analgesia medu-
lar se ha estimado en 10 μg/ml, por lo que si en la práctica habitual lo
asociamos a un anestésico local en perfusión continua a dosis de 2-5
μg/ml, lo que conseguiremos será una potenciación de su efecto anal-
gésico disminuyendo la dosis de AL, con un probable efecto sistémico
y por lo tanto de carácter aditivo y no sinérgico medular.
- La utilización epidural de alfentanilo no redunda en una buena

efectividad clínica cuando es depositado en el espacio epidural,
debido a que es muy permeable en todo tipo de tejidos (coeficiente de
permeabilidad meníngea de 2,3), es aclarado muy rápidamente hacia
el plasma desde el espacio epidural y la médula espinal, por lo que la
analgesia se produce por redistribución sistémica al SNC. Coda y cols
realizaron un estudio usando un modelo experimental de la percepción
del dolor sobre la mano o el pie, como prueba del efecto metamérico o
sistémico, tras la administración de alfentanilo epidural (400 μg bolo +
176
400 μg/h durante 2 h) o intravenosa (infusión controlada por ordenador

según parámetros farmacocinéticos preestablecidos) divididos en 2
test individuales, en 2 días diferentes.
No hubo diferencias en las curvas de concentración plasmática, en el
territorio estudiado ni en los efectos secundarios. Concluyeron que el
efecto analgésico se producía mayoritariamente tras su redistribución
plasmática desde el espacio epidural. Van der Nieuwenhuyzen y cols.
realizaron otro estudio sobre dolor postoperatorio tras laparotomía so-
bre 32 pacientes, todos con infusiones de bupivacaína 0,125% epidu-
ral, comparando 2 grupos (alfentanilo intravenoso o epidural, ambos a
0,36 mg/h), alcanzando unas concentraciones plasmáticas similares (<
20 ng/ml) y sin encontrar diferencias entre ninguno de los parámetros
estudiados incluido el consumo de morfina de rescate. Concluyeron
que no les fue posible demostrar un efecto espinal de este opioide.
- La buprenorfina es un agonista parcial lipofílico con una mayor afinidad

sobre los receptores específicos opioides y mayor potencia tras su
administración sistémica que morfina. Su unión a dichos receptores es
rápida (100% 30 min) pero con una velocidad de disociación lenta (T½
= 166 min) e incompleta. Tras su administración epidural se alcanzan
concentraciones máximas similares tanto plasmáticas como en LCR, a
los 10 y 30 min respectivamente, y por lo tanto puede causar depresión
respiratoria precoz.
Su uso no está muy extendido debido a que no existen estudios que

demuestren una clara selectividad medular, ya que comparando dosis
de 2 y 4 μg/kg tanto vía epidural como iv, se comprobó un efecto clínico
mayoritariamente supraespinal de 2-6 h de duración, y únicamente se
sugirió un posible limitado efecto medular dosis dependiente. Su mejor
perfil de efectos adversos ha mantenido su utilización clínica, espe-
cialmente en países asiáticos, y se ha comprobado su efectividad vía
epidural a dosis de 200 μg inyectados 2 niveles cefálicos por encima
de la incisión quirúrgica tras cirugía de columna lumbar en pacientes
sometidos a anestesia general, así como en cesáreas a dosis de 300
177
μg vía epidural, encontrándose la misma calidad analgésica y por lo

tanto equipotente a la dosis de 150 μg intradural.
- El tramadol se ha utilizado por esta vía con el propósito de disminuir

los efectos adversos de los opioides mayores, pero a dosis similares a
las utilizadas vía iv (1-2 mg/kg) debido a su baja selectividad medular,
pero aprovechando su mecanismo de acción no opioide, como es la
inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Tras cirugía
torácica, se ha comprobado como 100 mg mostraban una eficacia
similar a 4 mg de morfina, ambos administrados en el espacio epidural
lumbar en dosis repetidas (2 dosis/12h), con una duración menor para
tramadol (p = 0,01), con un menor índice de efectos secundarios, como
sedación y disminución de la presión arterial de oxígeno.
En resumen, la administración de un opioide hidro fílico como morfina,

especialmente en infusión continua o de liberación retardada epidural,
redunda en una analgesia postoperatoria de gran calidad y duración
pero a expensas de una mayor incidencia de efectos adversos. Los
opioides lipofílicos como fentanilo y sufentanilo producen su efecto
analgésico mayormente por recaptación sistémica y su administración
en solitario no ofrece ventajas frente a la vía parenteral. No obstante,
su asociación a AL consigue una potenciación del efecto analgésico,
disminuyendo la dosis total de cada uno de los fármacos así como sus
efectos adversos.
4.12. Terapias no Farmacológicas para controlar el Dolor
Las técnicas de relajación pueden ayudarle a relajarse, aliviar el

estrés y disminuir el dolor. Las técnicas comunes de relajación incluyen
cualquiera de las siguientes:
• La aromaterapia es una manera de usar aromas para relajar,

aliviar el estrés y disminuir el dolor. Para la aromaterapia se usan
aceites, extractos o fragancias de flores, hierbas y árboles. Es-
178
tos pueden ser inhalados o usados durante masajes, faciales,

envolturas corporales, y baños.
• La respiración profunda puede ayudar a relajarse y a disminuir
el dolor. Tome una inspiración profunda y luego suelte el aire
lentamente. Haga esto tantas veces como sea necesario.
• Tense los músculos y luego relájelos. Comience con los múscu-
los de los pies y suba lentamente por la pierna. Luego pase a los
músculos del cuerpo medio, los brazos, el cuello y la cabeza.
• La meditación y el yoga pueden ayudar a relajar cuerpo y mente.
Puede también ayudarlo a tener una mayor sensación de bien-
estar. La meditación y el yoga ayudarán a que focalice su dolor.
La imaginación guiada le enseña a imaginar una imagen en su mente.

Aprenderá a centrarse en la imagen en lugar de su dolor. Es posible
que le ayude a aprender a cambiar la manera en que su cuerpo percibe
y reacciona frente al dolor.
La música puede ayudar a aumentar su nivel de energía y mejorar su

estado de ánimo. También puede ayudar a reducir el dolor al provocar
que su cuerpo libere endorfinas. Estos son químicos naturales del cuerpo
que disminuyen el dolor. La música puede utilizarse con cualquiera de
las otras técnicas, como relajación y distracción.
La biorretroalimentación ayuda a que su cuerpo reaccione de manera

diferente al estrés causado por el dolor. Los médicos pueden llegar a
usar una máquina de biorretroalimentación para ayudarlo a reconocer
cuándo su cuerpo está relajado. Usted aprenderá cuál es su ritmo
respiratorio y cardíaco cuando esté relajado. Cuando sienta dolor,
practique alcanzar esos niveles respiratorios y cardíacos. Esto puede
ayudarlo a controlar mejor su dolor.
La autohipnosis es una forma de dirigir su atención a algo distinto a su

dolor. Usted podría repetir una afirmación positiva para ignorar el dolor
o percibirlo de forma positiva.
179
La terapia de la acupuntura usa agujas muy delgadas para equilibrar

los canales de energía en el cuerpo. Se cree que esto ayuda a aliviar
el dolor y otros síntomas
180
REFERENCIAS
GENERALIDADES EN
ANESTESIOLOGÍA
181
182
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184
GENERALIDADES EN
ANESTESIOLOGÍA
1ER E D I C I Ó N
Publicado en Ecuador
Enero 2020
Edición realizada desde el mes de agosto del año 2019 hasta

noviembre del año 2019, en los talleres Editoriales de MAWIL
publicaciones impresas y digitales de la ciudad de Quito.
Quito – Ecuador
Tiraje 100, Ejemplares, A5, 4 colores; Offset MBO

Tipografía: Helvetica LT Std; Bebas Neue; Times New Roman; en
tipo fuente y familia.
185

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GENERALIDADES EN ANESTESIOLOGÍA

Med. Arcentales Vera Karla Valeria

Med. Mendieta Torres Med. Basurto Macías

Med. Domínguez Zambrano Med. Zambrano Flores

Med. Betancourt Enríquez Med. Pozo Cárdenas

Med. Zambrano Salvatierra Med. Ojeda Maldonado

Esp. Mediavilla Ordoñez Darwin Harterman Dr.

Esp. Cevallos Plúas Julit Lorena Dra.

Texto para Docentes y Estudiantes Universitarios

*Director General: MBA. Vanessa Pamela Quishpe Morocho Ing.

Manejo Avanzado de la Vía Aérea................................................... 70

Tipos de dolor.................................................................................. 142

En virtud de esto, se establece la importancia del presente libro, el cual

La anestesiología, es la especialidad médica responsable del cuidado

Desde esta perspectiva se logra comprender que, el Anestesiólogo es

En virtud de esto, se logra establecer que la Anestesiología es una

Esto ha llevado en muchas partes del mundo ha redenominar a esta

fuera de sala de operaciones. A través de esta especialidad se logra

Efectivamente, el dolor representa un trastorno multifactorial que abar-

1.1. Historia de la Anestesiología

En Babilonia se conocían recetas para calmar el dolor induciendo es-

Estos conocimientos no se divulgaban como ciencia, sino que for-

En 1851 se inventa la aguja hipodérmica. En 1884 Halsted descubre

El nombre “anestesia” deriva del vocablo griego “a aisthesis” (a - es-

En anestesiología, el anestesista o anestesiólogo, realiza un trabajo de

En realidad, el papel primordial del anestesiólogo dentro del quirófano

Dicho de esta forma, el anestesiólogo es contemplado actualmente

las constantes vitales durante la cirugía (intraoperatorio), y la continua-

Por consiguiente, es necesario resaltar que la anestesia es la pérdida

Este enorme abanico de posibilidades de ejercicio asistencial se com-

En virtud de esto, la mayoría de los especialistas consideran a la anes-

a una exploración dolorosa ó evitarle el dolor que padece). Esto impli-

Por las características propias de la organización del trabajo y la com-

1.3. Tipos de Anestesia

Anestesia local. Analgesia limitada a un área orgánica muy restringi-

• Tópica: se emplea principalmente en las mucosas: conjuntiva,

Anestesia regional. Analgesia limitada a una zona del organismo.

• Epidural: aplicación en el espacio epidural.

• Paravertebral: junto a la salida de los nervios raqu’deos.

Existen dos tipos de anestesia regional:

• Periférica. Ésteres y amidas.

Imagen 1. Anestesia Regional

Fuente: Nettz, 2015

Tal y como se observa en la imagen, inmediatamente después del liga-

la anestesia espinal (bloqueo).

En la anestesia epidural no se saca líquido, en la espinal sí. Muy im-

Figura 1. Anestesia Espinal

Fuente: Producción Propia del Autor (2019)

Cuando se bloquea α1 hay disminución de las resistencia periféricas

Anestesia general. Estado de inconsciencia controlado y reversi-

ble que se caracteriza por la ausencia de sensaciones dolorosas

• Inhalatoria. si se emplea la vía inhalatoria para producir la anes-

1.4. Etapas de la Anestesia General

A. Valoración Pre Anestésica

En la vía área se tienen Predictores de Riesgo:

• Escala de Mallampati: la importancia es que correlaciona la vi-

• Eje oral (EO)

Cuando se hiper extiende la cabeza del paciente se intenta que estos

Continuando con el examen físico, es importante:

sus mecanismos de auto regulación para compensar su hipo-