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    AUTORIZACION DE INCAPACIDAD

    IPS EXCLUSIVA SALUD DE OCCIDENTE SEDE ESPECIALITAS-CUNSULTA

    Consecutivo: 7000098908 Nro. Incapacidad EPS: Fecha Exped: 2024-09-11 11:34:23 Ciudad: Bogotá
    000747945
    DATOS AFILIADO

    Nombre Identificación Fecha Nacimiento Edad


    Sofía Zabala Salamanca 1006166408 22-02-2000 24 Años
    Tipo Cotizante Empresa donde labora Id Empresa Estado de incapacidad
    CONTRIBUTIVO Transcrita

    DATOS INCAPACIDAD/LICENCIA

    Tipo Remisión Origen Días solicitados Días en letra


    AMBULATORIA Intoxicación 2 DOS DÍAS
    Diagnostico Fecha Inicial Fecha Final Prorroga Días Acumulados
    A09.9 2024-09-11 2024-09-12 No 0
    Procedimiento Estático decreto 047/2000 art. 3 IBL
    Observación

    DATOS DEL MEDICO O IPS PRESTADOR DEL SERVICIO

    Nombre profesional Reg. Profesional Especialidad


    KATERINE MONTERO MATUTE 1046339415 MEDICINA GENERAL
    Razón social prestatario ID Ciudad prestador
    UT SALUD DE OCCIDENTE 900664546 BARRANQUILLA

    INCAPACIDAD TRANSCRITA Señor (a) aportante, los datos contenidos en el presente certificado están sujetos a
    verificación, por lo tanto, estos pueden ser modificados. Señor(a) aportante, si desea cobrar las incapacidades a cargo
    de la EPS de forma directa podrá realizarlo a través de nuestro portal web www.nuevaeps.com.co o en su ciudad en la
    oficina de atención más cercana. Tenga cuenta que si es la primera vez que ejecuta esta operación deberá adjuntar y
    hacer llegar a nuestras oficinas I siguientes documentos por una sola vez : persona Jurídica: Solicitud de pago
    certificado de liquidación original, fotocopia de RUT y del representante registro de cámara de comercio (original no
    mayor a 30 días) o certificado de existencia y representación además de la certificación bancaria (original) de la cuenta
    del empleador a la cual se deben girar los recursos. Persona Natural: solicitud de pago, certificado de la liquidación
    original, fotocopia de la cedula de ciudadanía del empleador y una certificación bancaria (original) en la cuenta del
    empleador a la cual se deben girar los recursos.

    Firmado Electrónicamente Por


    KATERINE MONTERO MATUTE
    Registro Medico: 1046339415

    REMISION DE INCAPACIDAD Nro. 7000098903 - Impresión: 2024-09-11 18:50:16 – PAGINA 1 DE 1

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