MÓDULO 2. TEMA 2.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA Y PRUEBAS

FUNCIONALES RESPIRATORIAS

Dra. Belén San Antonio San Román*

Dra. Macarena Barbero Mielgo*
Dr. Eduardo Rincón Gómez-Limón*

*Médico Adjunto. Servicio de Anestesiología, Cuidados Críticos y Dolor

Hospital U. Puerta de Hierro Majadahonda. Madrid
Objetivos específicos de este capítulo:

1. Conocer como hacer la evaluación preoperatoria respiratoria de pacientes complejos.

2. Conocer como interpretar una espirometría.
3. Conocer como se miden los volúmenes pulmonares de cara a cirugías de resección
pulmonar, y la prueba de capacidad de difusión de monóxido de carbono.
4. Conocer las nuevas pruebas funcionales de tolerancia cardiovascular al ejercicio como
indicadores pronósticos de la cirugía

CONTENIDOS

I. Introducción

II. Evaluación preoperatoria respiratoria

III. Espirometría
Introducción y curvas flujo-volumen

IV. Medición de los volúmenes pulmonares

V. Capacidad de difusión del monóxido de carbono

VI. Máxima ventilación voluntaria y presiones respiratorias máximas

VII. Pruebas de ejercicio cardiopulmonar

a. Consumo máximo de oxígeno
b. Test de marcha de los 6 minutos

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I. INTRODUCCIÓN

Es muy importante la valoración preoperatoria de la función repiratoria porque la

mayoría de los procedimientos quirúrgicos estan asociados con alteraciones de la
función pulmonar. Las complicaciones pulmonares postoperatorias se acompañan de
una morbimortalidad tan elevada como las complicaciones cardiovasculares. Evaluando
este riesgo, podremos poner en marcha estrategias perioperatorias para reducir este
tipo de complicaciones.

Además, muchos pacientes que se intervienen quirúrgicamente padecen alguna

enfermedad pulmonar y o son fumadores, aumentando el riesgo intra y postoperatorio.
La evaluación preoperatoria de los pacientes broncópatas cobra especial importancia.
Depende fundamentalmente de la anamnesis y del examen físico, considerando a
posteriori los exámenes complementarios y las pruebas funcionales respiratorias.

Son numerosas las pruebas funcionales respiratorias (PFR). Las que podemos denominar
como básicas son la espirometría basal y tras prueba de broncodilatación, las curvas de
flujo volumen y la prueba de transferencia de monóxido de carbono (Dlco). Otras
importantes son la medida de los volúmenes pulmonares, la determinación de las
presiones musculares máximas, la máxima ventilación voluntaria y las pruebas de
ejercicio.

Todas las PFR nos pueden ayudar en la toma de decisiones clínicas, pero sólo se
deberían solicitar si sus resultados pueden implicar un cambio en la estrategia médica o
perioperatoria prevista. La información que proporcionan es objetiva, precisa,
reproducible y fiable.

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Indicaciones y aplicación en la clínica de las pruebas de función pulmonar:
• Evaluación diagnóstica y seguimiento de los pacientes con enfermedades
respiratorias.
• Sospecha de enfermedad respiratoria no conocida o reagudizada, susceptible de
mejorar con tratamiento y así reducir el riesgo quirúrgico.
• Evaluación y estratificación del riesgo quirúrgico
• Evaluación y monitorización objetiva de la insuficiencia respiratoria y la
respuesta al tratamiento
• Estudio de los efectos de trabajadores expuestos al polvo o productos químicos
en el trabajo.

II. EVALUACIÓN PREOPERATORIA RESPIRATORIA

En la práctica clínica diaria son comunes las complicaciones pulmonares relacionadas

con el procedimiento quirúrgico, lo que aumenta la morbimortalidad de los pacientes.
Se han reportado 1-2% de todos los pacientes sometidos a cirugías de pequeña y
mediana complejidad, pudiendo alcanzar hasta el 10-20% en cirugías abdominales altas
o cirugías torácicas.

Es importante la evaluación del riesgo respiratorio en la evaluación preoperatoria. para

así optimizar a aquellos pacientes con factores de riesgo perioperatorios. De esta forma,
podremos aplicar medidas para reducir las complicaciones, disminuir la
morbimortalidad y la estancia hospitalaria.
Aunque en el momento actual no existen modelos de estratificación del riesgo
pulmonar en cirugías generales validados, si sabemos los factores de riesgo
relacionados.

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a) Factores de riesgo relacionados con el paciente:
• Edad mayor de 60 años
• Pacientes dependientes parcial o totalmente
• ASA >3
• Fumador
• Enfermos crónicos pulmonares, sobre todo los obstructivos y los que no
estan bien controlados
• IMC >40
• SAHS
• Etilismo crónico (> 60 gr/d)
• ACV, traumatismos medulares, delirium, uso crónico con corticoides.

b) Factores de riesgo relacionados con la cirugía:

• Cirugía urgente
• Cirugía> 3 horas
• Cirugía abdominal alta, torácica, cardiovascular y neurocirugía.
• Cirugía bajo anestesia general
• Portador de SNG

c) Factores de riesgo relacionados con la anestesia:

• Anestesia general con bloqueo neuromuscular residual
• Exposición prolongada a anestésicos generales
• Posición supina
• Ventilación mecánica
• Dolor postoperatorio

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III. ESPIROMETRÍA

La espirometría forzada es una prueba sencilla y muy útil de la función pulmonar. Tras
una inspiración máxima, se le pide al paciente que expulse todo el aire que sea capaz en
el menor tiempo posible.
- FVC o capacidad vital forzada es el volumen espirado durante una espiración lo
más forzada y completa posible a partir de una inspiración máxima.
- FEV1 es el volumen que se expulsa en el primer segundo de una espiración
forzada. Representa alrededor del 80% de la CVF.
- Relación FEV1/FVC: indica el porcentaje del volumen total espirado en el primer
segundo.
- Flujo espiratorio máximo entre el 25 y el 75% (FEF 25-75%): expresa la relación
entre el volumen espirado entre el 25 y el 75% de la CVF y el tiempo que se tarda
en hacerlo. Su alteración suele expresar patología de las pequeñas vías aérea.

Se representa como se puede observar en las siguientes curvas de volumen-tiempo:

Nos ayuda a distinguir las enfermedades restrictivas de los obstructivas. En las

enfermedades restrictivas (como la fibrosis pulmonar) la inspiración se halla limitada
por la disminución de la distensibilidad pulmonar, de la pared torácica o por la debilidad
de los músculos inspiratorios. Nos encontramos: FEV1 y CVF disminuidas pero la
relación FEV1/CVF esta normal o aumentada.

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En las enfermedades obstructivas es típico que la capacidad pulmonar total sea
anormalmente grande pero que la espiración cese de manera prematura. Esto sucede
porque la vía aérea se cierra antes de tiempo por el tono aumentado del músculo liso
bronquial (como el asma) o por la pérdida de la tracción radial que ejerce el tejido
circundante (como en enfisema). No encontramos: FEV1 esta mucho más disminuido
que la CVF, lo cual da una relación FEV1/CVF baja.

La espirometría en el paciente quirúrgico no es tan buen predictor de eventos adversos

pulmonares como lo es la evaluación clínica. El uso de la espirometría fuera de la
resección pulmonar o intrabadominal, estaría indicada:
• Enfermos pulmonares crónicos
• Fumadores o expuestos a agentes tóxicos con posible lesión.
• Pacientes sintomáticos con hallazgos físicos o radiológicos que sugieran
enfermedad pulmonar.
• Cirugía bariátrica
• Paciente con cifoescoliosis
• Broncópatas crónicos que se intervengan de neurocirugía.
• Enfermedades neuromusculares

Los datos que obtenemos de la espirometría cobran especial importancia en la

evaluación preoperatoria de las cirugías de resección pulmonar junto con la prueba de
la transferencia de monóxido de carbono y el consumo máximo de oxígeno (VO2
máximo). Se les añadirá el sufijo _ppo para indicar que el parámetro se estimó para el
postoperatorio tardío (3-6 meses post-resección).

Tras el estudio espirométrico, tradicionalmente se consideraba de elevado riesgo para

una cirugía de resección pulmonar los pacientes que presentaban CVF< 50%, FEV1< 2
litros y un cociente FEV1/CVF <50%. Según las últimas directrices de cancer de pulmón
del American Collegue of Chest Physicians, los pacientes con FEV1 y DLC0 30-60% deben

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ser sometidos a pruebas de ejercicio cardiopulmonar (VO2 máximo o Test de los 6
minutos) para estratificar el riesgo quirúrgico.

Curvas flujo-volumen
Las morfologia de la curva flujo volumen es muy útil para distinguir los distintos
patrones funcionales respiratorios:

También nos ayudan a identificar la localización de la obstrucción de la vía aérea. En las

siguientes curvas podemos observar: a) Obstrucción fija intra o extratorácica, b)
Obstrucción extratorácica variable: aumenta la obstrucción en la inspiración y c)
Obstrucción intratorácica variable: aumenta la obstrucción en la espiración.

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IV. MEDICIÓN DE LOS VOLÚMENES Y CAPACIDADES PULMONARES

Nos permite un estudio más exhaustivo de los patrones restrictivos, obstructivos y

mixtos. La espirometría simple (se solicita al paciente que, tras una inspiración máxima,
expulse todo el aire de sus pulmones durante el tiempo que necesite para ello) permite
la determinación de algunos de los volúmenes pulmonares estáticos y de las
capacidades pulmonares.
- VC o volumen corriente: es el volumen de aire inspirado o espirado en cada
respiración normal (aprox. 500 ml)
- VRI o volumen de reserva inspiratoria: es el máximo volumen inspirado a partir
del VC
- VRE o volumen reserva espiratoria: es el máximo volumen espiratorio a partir
del VC
- CV o capacidad vital: es la máxima cantidad de aire que puede expulsar una
persona de los pulmones después de una inspiración máxima: VC+ VRI+VRE.

Para los volúmenes y capacidades que no se pueden medir con el espirómetro, los
métodos más usados son la técnica de dilución de helio y la pletismografía corporal.
Estos son:
- VR o volumen residual: es el volumen que queda tras una espiración forzada
- CRF o capacidad residual funcional: es el volumen que queda en el pulmón tras
una espiración normal
- CPT o Capacidad pulmonar total: es la suma de CV+VR

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V. CAPACIDAD DE DIFUSIÓN DEL MONÓXIDO DE CARBONO

El monóxido de carbono (CO) se desplaza rapidamente a través de la degada barrera

hematogaseosa desde el aire alveolar hasta la célula. Tiene una combinación muy
estable con la hemoglobina, gran cantidad de monóxido de carbono puede ser captada
por la célula casi sin intervenir la presión parcial entre el alveolo y la célula. La
transferencia de monóxido de carbono (DLCo) esta limitada solamente por la difusión y
por lo tanto le hace ser el gas de elección para medir las propiedades de difusión del
pulmón.

La prueba utilizada es el método de la respiración única, en la cuál se realiza una

inspiración de una mezcla de CO diluido y se calcula la tasa de desaparición del CO del
aire alveolar durante una retención de la ventilación de 10 segundos. Se miden las
concentraciones inspiradas y espiradas de CO con un analizador infrarrojo.
El valor normal de DLCo en reposo es de 25 mL/min/mmHg.

Cualquier enfermedad que afecte a la unidad alveolocapilar puede producir una

disminución en la DLCO: enfermedades obstructivas, pulmonares intersticiales o
enfermedades vasculares pulmonares.
Una DLCO alta puede verse en situaciones que causan aumento relativo de la
concentración de hemoglobina: Insuficiencia cardiaca congestiva, el asma, la hemorragia
intrapulmonar, la obesidad. También aumenta con el ejercicio intenso ya que el flujo
sanguineo pulmonar aumenta.

La prueba de DLCO es una prueba básica en la evaluación preoperatoria de las cirugías

de resección pulmonar, nos da información de la resecabilidad pulmonar y es un factor
predictivo de la morbilidad pulmonar postoperatoria. Una DLCO entre 30-60% obliga a
realizar un test de ejercicio cardiopulmonar como cribado de riesgo quirúrgico.

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VI. MÁXIMA VENTILACIÓN VOLUNTARIA Y PRESIONES RESPIRATORIAS MÁXIMAS

a) La máxima ventilación voluntaria (MVV) consiste que durante 6 a 12 segundos el

paciente respire tan rápido y profundo como sea posible. De esta forma se calcula el
volumen máximo que puede respirar en un minuto y representa una estimación de la
ventilación máxima disponible para cubrir las demandas fisológicas.
Suele reducirse en pacientes con enfermedades obstructivas, así como en pacientes con
alteración de las propiedades elásticas del pulmón, pared torácica, músculos
respiratorios, aprendizaje, coordinación y motivación.
Nos permite valorar la función cardiorespiratoria y como es una exploración
dependiente del esfuerzo, nos da información sobre la cooperación, motivación y la
resistencia del paciente.

b) Presiones respiratorias máximas:

La presión inspiratoria máxima (PIM) es la presión máxima que el paciente puede
producir cuando trata de inhalar a través de una boquilla bloqueada después de una
espiración máxima.
La presión espiratoria máxima (PEM) es la presión máxima ejercida sobre la boquilla
bloqueada, medida durante la espiración forzada tras una inhalación completa.
La PIM y la PEM son medidas de la capacidad para generar fuerza de los músculos
inspiratorios y espiratorios, y por tanto se pueden ver afectadas por la configuración del
torax, del diafragma y cuando hay alteraciones musculares.
Es particularmente útil para evaluar a los pacientes con transtornos neuromusculares y
también puede identificar más facilmente a los pacientes en quienes la debilidad
muscular respiratoria es la principal causa de una insuficiencia respiratoria aguda.

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VII. PRUEBAS DE EJERCICIO CARDIOPULMONAR

La evaluación preoperatoria de la capacidad para el ejercicio antes de la resección

pulmonar es importante porque considera las interacciones cardioplumonares y nos
ayuda a identificar a los pacientes con mayor probabilidad de desarrollar complicaciones
respiratorias postoperatorias.
También son un buen índice de la función física, tienen valor pronóstico y ayudan en el
seguimiento de muchas enfermedades respiratorias crónicas: enfermedades vasculares
pulmonares, en las intersticiales y en el EPOC.

a. Consumo máximo de oxígeno (VO2 máximo)

El VO2 máximo es el consumo máximo de oxígeno que un paciente alcanza durante el

ejercicio. Mientras realizamos ejercicio, el pulmón debe acomodar el aumento de
ventilación y el flujo sanguineo reflejando de esta forma la capacidad para sobrevivir al
inevitable estrés perioperatorio. Los pacientes con un VO2 máx >20 ml/kg/min tienen
una morbilidad mínima. Si tienen V02 máx < 15 ml/kg/min tiene más riesgo y los que
tienen un V02 máx < 10 ml/kg/min tienen un riesgo alto de complicaciones pulmonares.
La valoración del V02 máximo podría sustituirse comprobando la capacidad del paciente
de subir dos tramos de escaleras sin disnea, esto equivaldría a un V02 máx de 16
ml/kg/min.

b. Test de la marcha de los 6 minutos

Es una prueba sencilla y se correlaciona bien con el V02 máx. El paciente tiene que
recorrer la máxima distancia en 6 minutos y se evalua simultaneamente la FC, SO2 y el
grado de disnea. Distancias < 600m en ese tiempo corresponen a un V02 máx <
15ml/kg/min y distancias < 350 m se asocian a un aumento de mortalidad en pacientes
con EPOC, insuficiencia cardiaca o hipertensión pulmonar pulmonar.

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RESUMEN: PUNTOS CLAVE A RECORDAR DE ESTE CAPÍTULO

1. La evaluación preoperatoria de la función respiratoria es imprescindible.

Conocer el riesgo en la consulta de preanestesia nos permite poner en marcha
estrategias perioperatorias para disminuir las complicaciones postoperatorias
de causa pulmonar.

2. Las pruebas funcionales respiratorias más importantes son la espirometría, la

capacidad de difusión de monóxido de carbono y el consumo máximo de
oxígeno. Otras pruebas son la medición de volúmenes y capacidades
pulmonares, la prueba de máxima ventilación voluntaria y la medición de
presiones respiratorias máximas.

3. Todas las PFR nos pueden ayudar en la toma de decisiones clínicas, pero sólo se
deberían solicitar si sus resultados pueden implicar un cambio en la estrategia
médica o perioperatoria prevista.

4. Actualmente no existen modelos validados de estratificación del riesgo

pulmonar en cirugías generales, lo que si sabemos son los factores de riesgo
que se relacionan con el paciente, la cirugía y la anestesia.

5. La espirometría nos ayuda a distinguir entre enfermedades restrictivas y

obstructivas. En las restrictivas: FEV1 y CVF estan disminuidas y la relación
FEV1/CVF esta normal o aumentada. En las obstructivas FEV1 esta mucho más
disminuido que la CVF, lo cual da una relación FEV1/ CVF baja.

6. Los datos espirométricos cobran especial importancia en las cirugías de

resección pulmonar, junto con la prueba de la capacidad de difusión del
monóxido de carbono (DLCO) y el consumo máximo de oxígeno (VO2 máximo).

7. El monóxido de carbono es el gas de elección para medir las propiedades de

difusión del pulmón. Cualquier enfermedad que afecte a la unidad
alveolocapilar puede producir una disminuición en la DLCO.

8. En las cirugías de resección pulmonar, una DLCO entre 30-60% obliga a realizar
un test de ejercicio cardiopulmonar como cribado del riesgo quirúrgico.

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9. El consumo máximo de oxígeno (VO2 máx) refleja la capacidad para sobrevivir
al inevitable estrés perioperatorio. Los pacientes con un V02 max >20
ml/kg/min tienen una morbilidad mínima y los que tienen un V02 máx <
10ml/kg/min tienen un riesgo alto de sufrir complicaciones respiratorias
postoperatorias.

10. El test de la marcha de los 6 minutos se correlaciona bien con el consumo

máximo de oxígeno (V02 máx). Distancias recorridas < 600m en ese tiempo
corresponen a un V02 máx < 15ml/kg/min y distancias recorridas < 350m en
ese tiempo se asocian a un aumento de mortalidad.

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REFERENCIAS Y MATERIAL PARA AMPLIAR LECTURA

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