TEMA N° 28 ASISTENCIA DEL PARTO.

PERIODOS: DILATANTE, EXPULSIVO

Y DEL ALUMBRAMIENTO
Atención al trabajo de parto.

1. Conducta a seguir en el primer periodo. Expulsivo. Sala de admisión. Historia

clínica, interrogatorio y motivo de consulta.
La atención ideal del trabajo de parto y el parto implica dos puntos de vista potencialmente
opuestos de parte de los clínicos. En primer lugar, debe reconocerse al parto como un
proceso fisiológico normal que casi todas las mujeres experimentan sin complicaciones. En
segundo lugar, las complicaciones intrapartos surgen a menudo de manera rápida e
inesperada y deben preverse. Debe alentarse a las pacientes a acudir en fase temprana del
trabajo de parto, en vez de esperar hasta que el nacimiento sea inminente por temor a tener
un falso trabajo de parto.

Es importante el ingreso temprano a la sala de trabajo de parto y parto, en especial si

durante los cuidados preparto se identifica algún riesgo en la madre, el feto. Si bien el
diagnostico de parto es claro en las etapas avanzadas tiene algunas dificultades en las
etapas tempranas del mismo, es por esto que, es importante considerar las diferentes
sintomatologías de cada una de las futuras mamás, para esto debe realizarse una anamnesis
de preguntas cortas y claras que permitan identificar si la gestante se encuentra o no en
trabajo de parto: si ella manifiesta sentir contracciones uterinas (motivo de consulta)
rítmicas en frecuencia y duración, dolorosas o no, acompañadas de ligeras molestias a nivel
sacro púbico, así como la expulsión a través de sus genitales de flujo con rastros de sangre
o si bien ha perdido liquido amniótico es muy probable que se encuentre en labor de parto
y por esto debe indicársele examen obstétrico completo ya que solamente el tacto vaginal
corroborará la información obtenida hasta entonces.

Las preguntas en la anamnesis:

 ¿Cuándo comenzaron las contracciones?

 ¿Cada cuanto tiempo son las contracciones? ¿Cuál es la duración?
 ¿Ha perdido liquido claro o con sangre?
 ¿Algún otro síntoma?
 ¿Dolor en región lumbar o abdominal?
 ¿Puede permanecer sentada?
Se cuantifican la presión arterial, temperatura, pulso y frecuencia respiratoria de la madre.
El expediente gestacional se revisa con rapidez para identificar complicaciones. Los
problemas detectados o esperados durante la atención prenatal deben registrarse de manera
llamativa en el expediente obstétrico. Se realiza la investigación de sus antecedentes, tanto
familiares como personales, sus hábitos, antecedentes quirúrgicos, entre otros. Toda esta
información debe ser expresada en la historia clínica de manera precisa de forma tal que
los datos allí plasmados sean de completa utilidad para los especialistas a cargo de los
procedimientos que se realizaran posteriormente.

Tan pronto como sea posible después del ingreso se completa el resto de la exploración
general. Un clínico puede integrar una mejor conclusión respecto de la normalidad del
embarazo una vez que se completan todas las valoraciones, lo cual incluye la revisión del
expediente y los resultados de laboratorio. Es posible establecer un plan racional para la
vigilancia del trabajo de parto con base en las necesidades del feto y las maternas. Debido a
que existen variaciones individuales amplias en cuanto a la duración del trabajo de parto,
resultan inapropiadas las afirmaciones precisas en cuanto a su duración esperada.

Durante la primera fase también Se valoran al menos cada 4 h la temperatura, el pulso y la

presión arterial maternos. Si se han roto las membranas fetales durante muchas horas antes
del inicio del trabajo de parto o si hay un aumento limítrofe de la temperatura, ésta se
determina de manera horaria. Aún más, en presencia de rotura prolongada de membranas,
definida como mayor de 18 h, se recomienda administrar antimicrobianos para la
prevención de infecciones por estreptococos del grupo B.

La mujer que presenta un trabajo de parto normal no necesita mantenerse confinada a la

cama en una fase temprana. Una silla cómoda puede traer beneficios psicológicos, y quizá
incluso fisiológicos. En la cama, la mujer en trabajo de parto debe asumir la posición que
encuentre más confortable (la cual corresponde la mayoría de las veces al decúbito lateral).
No se le debe obligar a mantenerse en posición supina debido a que se induce compresión
de aorta y cava, lo que implica una posible reducción de la perfusión uterina.

Dolor de parto verdadero VS dolor de parto falso

Pese a que en ocasiones es difícil diferenciar entre un trabajo de parto falso y uno
verdadero, casi siempre puede establecerse el diagnóstico a partir de la frecuencia y la
intensidad de las contracciones, así como por la dilatación del cuello uterino. En los casos
en que no es posible definir un diagnóstico de trabajo de parto con certidumbre es prudente
con frecuencia mantener a la paciente en observación durante un periodo mayor.
Diagnóstico de parto verdadero

El primer objetivo al llegar cualquier gestante a término a urgencias que cree haber
iniciado el parto es decidir si se trata o no de un parto verdadero. Pueden existir distintas
causas para que la paciente crea estar de parto:

 Inicio de la dinámica uterina.

 Pérdida de líquido amniótico.
 Otros: dolor intenso y mantenido, sangrado vaginal, no percepción de los
movimientos fetales...
a) Valoración de la dinámica uterina
Si el motivo de consulta es el inicio de dinámica uterina se debe interrogar acerca de la
misma a la paciente: inicio de las contracciones, intensidad constante o en aumento,
frecuencia de las mismas. Es importante diferenciar la dinámica uterina de parto verdadero
(que produce modificaciones cervicales) de las contracciones de Braxton-Hicks, típicas del
final de la gestación, que son irregulares, leves y no producen modificaciones cervicales.
Las contracciones de parto verdadero son:

 Rítmicas
 Intensas: intensidad aumenta gradualmente.
 El intervalo se reduce progresivamente.
 Dolorosas. La localización del dolor suele ser en la espalda, región lumbar y
en el abdomen.

Examen físico: tacto (características del cuello uterino), presencia de las bolsas de
las aguas, presentación, variedad de posición, grado de encaje, descenso)
 Por medio de un guante, se introducen los dedos índice y medio dentro de la vagina, de
tal modo que se evite el contacto con la región anal.

El grado de borramiento del cuello uterino suele expresarse en términos de la longitud

de su conducto en comparación con la de un cuello sin borramiento. Cuando la longitud
del cuello uterino se reduce a la mitad, tiene 50% de borramiento. Cuando se hace tan
delgado como el segmento uterino inferior adyacente, se considera borrado por
completo o al 100%.

La dilatación del cuello uterino se determina mediante el cálculo del diámetro

promedio de la abertura del cuello uterino, al deslizar el dedo explorador desde el borde
de la abertura del cuello uterino en uno de los lados hasta el lado opuesto. Se calcula el
diámetro transversal en centímetros. Se dice que el cuello uterino tiene dilatación
completa cuando el diámetro es de 10 cm, puesto que la presentación de un recién
nacido a término suele pasar a través de un cuello con esa dilatación.

La posición del cuello uterino se determina a partir de la relación de su orificio con la

cabeza fetal y se clasifica como posterior, media o anterior. Junto con la posición, la
consistencia del cuello se describe como blanda, dura o intermedia.

Valoración cérvico-vaginal
Se realiza una exploración vaginal mediante tacto manual con el que se define:
• Dilatación: desde cerrado hasta complemente dilatado con 10 cm.
• Consistencia: dura, media o blanda.
• Borramiento. En el preparto 3 cm de longitud es igual a no borrado. En primíparas se
borra el cuello antes de la dilatación; en multíparas, en cambio, la dilatación se inicia
antes o al mismo tiempo que el borramiento.
• Posición. Al inicio del parto el cuello está posterior y, conforme avanza el parto, el
cuello se va centrando.
• Altura de la presentación. Relación de la presentación con el canal del parto.
Clínicamente se considera que el parto ha comenzado cuando se constata:
• Dinámica uterina regular: 2-3 contracciones en 10 minutos de moderada a fuerte
intensidad.
• Dilatación cervical de 2-3 cm.
• Maduración del cuello uterino: blando, centrado y borrado

El período de dilatación
Constituye el primer estadio del parto y engloba desde el inicio del trabajo de parto
hasta la dilatación completa del cuello uterino. Se puede subdividir en dos fases:
1. Fase latente o preparto, desde el inicio del trabajo de parto hasta los 2-3 cm de
dilatación. En esta fase se va madurando el cuello.
2. Fase activa, dilatación más rápida hasta los 10 cm o dilatación completa.

Actuación durante la fase latente

La duración de esta fase es variable desde las 8-20 horas en primíparas a las 5-14 horas
en multíparas. Durante este tiempo no es necesario que la paciente permanezca en la
sala de dilatación, es suficiente con observación, registro cardiotocográfico cada 8
horas y valoración cervical en no más de 12 horas y ante cualquier evento. La paciente
no es preciso que permanezca en ayunas.

Actuación durante la fase activa

La fase activa de la dilatación comienza cuando la dilatación progresa con rapidez
desde los 2-3 cm a ritmo variable, aproximadamente 1 cm/hora en primíparas y 1,5 cm
en multíparas. En esta fase la paciente estará en la sala de dilatación.

Hoy en día es discutida la necesidad del rasurado vulvar de forma rutinaria. Su

finalidad de evitar la contaminación bacteriana y de facilitar la episiotomía no está
demostrada. Se recomienda enema de limpieza sólo cuando se aprecie la ampolla
rectal llena de heces, no estando indicada de forma sistemática. Es una cuestión de
limpieza pero sin utilidad contrastada

Desde que está instaurada la fase activa del parto es recomendable la venoclisis
continua, para asegurar una adecuada hidratación y para la administración de los
fármacos que se precisen, pero no es obligatoria. Puede ser de gran utilidad en caso de
hemorragia grave para reponer liquidos.

Se informará a la paciente y a sus familiares más allegados sobre el estado actual del
parto y posibles variaciones. La información debe ser comprensible y completa.
Resulta de gran ayuda para la parturienta el apoyo emocional tanto del equipo
responsable de dilatación y paritorio como de su familia; por este motivo, siempre que
sea posible, se debe permitir el acompañamiento familiar en la dilatación. La postura
mejor para la dilatación es la que elija la parturienta y depende de las posibilidades
estructurales del centro. La SEGO recomienda libertad en este punto así como
administrar únicamente los fármacos que estén indicados. No se recomienda la
utilización sistemática de oxitócica. Sólo cuando existen trastornos de la dinámica
uterina. Todas las actividades que ocurran durante el parto y la evolución del mismo
deben quedar reflejadas en el partograma
 El nivel (o estación) dentro del canal del parto en el que se localiza la parte fetal que se
presenta se describe en relación con las espinas isquiáticas, situadas en un punto
intermedio entre la entrada y la salida de la pelvis. Cuando la porción más baja de la
parte del feto que se presenta se halla al mismo nivel que las espinas, se dice que se
encuentra en la estación cero (0).
En el pasado, algunos grupos dividían de manera arbitraria el eje longitudinal del canal
del parto por arriba y debajo de las espinas isquiáticas en tercios, en tanto que otros lo
hacían en quintos (segmentos aproximados de 1 cm). En 1989, el American College of
Obstetricians and Gynecologists adoptó la clasificación de la estación que divide la
pelvis por arriba y abajo de las espinas en quintos. Cada quinto representa 1 cm por
arriba o debajo de las espinas. En consecuencia, al tiempo que la parte de presentación
del feto desciende desde la entrada de la pelvis hacia las espinas isquiáticas, la
designación de la estación corresponde a –5, –4, –3, –2, –1 y luego 0. Por debajo de las
espinas, al tiempo que desciende la parte de presentación del feto, transcurre por las
estaciones +1,+2,+3,+4,+5 . La altura +5 corresponde a la cabeza fetal que es visible en
el introito.

Si la parte más baja de la cabeza fetal se encuentra en la estación 0 o más abajo, la

mayor parte de las veces se halla ya encajada, lo que implica que el plano biparietal ya
pasó a través de la entrada de la pelvis. Si la cabeza está muy moldeada o si hay una
formación extensa de caput, o ambas circunstancias, tal vez no ha ocurrido el
encajamiento, aunque la cabeza parezca estar en la estación 0.
Planos de Hodge
Planos exclusivamente obstétricos, ideales e imaginarios, son cuatro y guardan una relación
de paralelismo entre sí. Permiten identificar la altura de la presentación fetal en el canal del
parto.
1. El primero, corresponde al del estrecho superior, es decir, que se extiende desde el
promontorio hasta el borde superior de la sínfisis pubiana.
2. El segundo, paralelo al anterior, se extiende desde el borde inferior del pubis hasta la
articulación de la 2da y 3era vértebra sacra.
3. El tercero pasa por las espinas ciáticas (4ta vértebra sacra).
4. El cuarto pasa por la punta del cóccix no retropulsado.

Pelvigrafía clínica. Descripción.

Es el reconocimiento a través del tacto de la forma y características anatómicas del

estrecho superior, la excavación y el estrecho inferior. Junto con la medida de los
diámetros permite obtener una idea acabada de la pelvis.

Pelvigrafía del estrecho superior.

Para realizarla se estudian el arco anterior y posterior divididos por el trasverso
obstétrico

Arco anterior. Los dedos índice y medio recorren durante el tacto el borde superior del
pubis, la cresta pectínea, la eminencia ilíopectinea y la mitad anterior de la línea
innominada, a fin de recoger adecuadamente la impresión de su curvatura de uno y otro
lado. De esta forma se tiene la noción de la amplitud del arco anterior y su simetría. El
arco anterior está disminuido en la pelvis generalmente estrechada y agrandado en la
pelvis plana y en la cifótica. Es asimétrico en las pelvis oblicuas ovales y seudooblicuas
ovales.

Arco posterior. Está constituido por la parte posterior de la línea innominada, la

articulación sacroilíaca, el borde del alerón sacro y el promontorio. Si se separan los
dedos vaginales, de modo de aplicar uno sobre el promontorio y el otro sobre el fondo
del acetábulo, se obtiene la distancia sacrocotiloídea, índice de la abertura del arco
posterior, que debe ser simétrica de ambos lados.

El contorno del arco posterior no se halla al alcance de los dedos en la pelvis normal,
pero puede estarlo de un lado en la pelvis asimétrica y en los dos en la regular y
generalmente estrechada.

Pelvigrafía de la excavación.
Se logra explorando hacia adelante el retropubís, hacia los lados los huesos ilíacos y
por detrás el sacro y el cóccix:

a) Adelante se estudia la altura, espesor e inclinación del pubis de la siguiente

manera:
La altura se comprueba con el pulpejo del índice, llevado por detrás del pubis, localiza
el borde superior, mientras la uña del índice de la otra mano marca sobre él el borde
inferior. Retirado el dedo vaginal, se mide la altura del pubis, que normalmente tiene 4
cm.

El espesor se aprecia abarcando el hueso, entre el índice por dentro y el pulgar por
fuera. Se estudian las saliencias retropubianas, se comprueba si existen osteofitos y se
palpa el culmen retropubiano, que asienta en la unión del tercio superior con los dos
tercios inferiores, cuya saliencia puede ser más o menos pronunciada.

La inclinación del pubis es variable, notándose a veces que está inclinado hacia abajo y
afuera; otras, hacia abajo y adentro.

b) A los lados se estudia:

 La convergencia. Es importante descartar que las paredes de la excavación converjan
hacia abajo, como ocurre en las pelvis de tipo masculino o en las infundibuliformes.

El abombamiento del fondo de la cavidad cotiloidea es más acentuado de un lado en

las pelvis asimétricas por claudicación, a causa de que la contrapresión es más
pronunciada en una hemipelvis, llegando algunas veces a penetrar la cabeza femoral en
la excavación (coxalgia).

Las espinas ciáticas. Se buscará hacia abajo y adentro la saliencia de las espinas
ciáticas, las cuales son muy salientes y puntiagudas en las pelvis androides, siendo su
base de implantación muy ancha en las pelvis de tipo antropoide.

c) Hacía atrás:
La curvatura del sacro. En la pelvis normal los dedos que tocaron la punta del sacro van
perdiendo contacto con la cara anterior a medida que ascienden, porque normalmente
este hueso se incurva hacia atrás, alejándose de los dedos. Cuando el sacro ha perdido
su curvatura (sacro plano de la pelvis canaliculada), los dedos que ascienden no
tropiezan con ninguna dificultad para tocarlo en toda su extensión y hasta para
reconocer si existen articulaciones pronunciadas de sus vértebras (falsos promontorios).
En las pelvis regular y generalmente estrechadas es posible tocar toda la cara anterior
del sacro (aunque conserva en estos casos su curvatura).

Pelvigrafía del estrecho inferior.

Para evaluar el grado de curvatura de la ojiva pubiana se emplea el llamado moldeado
de Sellheim. Para conseguirlo se coloca a la embarazada con los muslos en hiperflexión
sobre el abdomen. La cara palmar de los pulgares sigue el borde inferior de las ramas
descendentes de ambos pubis hasta que, abarcándolas, los extremos de los. Dos
pulpejos llegan al borde inferior de la sínfisis. La abertura que separa el ángulo que
media entre ambos pulgares así dispuestos muestra la amplitud de la ojiva pubiana y
también la separación existente entre las tuberosidades isquiáticas.

La ojiva pubiana es de ángulo bien abierto, como un arco, en la pelvis plana raquítica y
tiene forma de ángulo recto en la pelvis femenina normal. Es cerrada y más angulosa
en la androide y en la generalmente estrechada. La parte más ancha de la ojiva pubiana
aloja a la cabeza en el desprendimiento.

La movilidad del cóccix se investiga pinzándolo entre el pulgar colocado externamente

detrás del ano y el dedo índice en la vagina; con esta presa digital se trata de moverlo
para juzgar si conserva su movilidad y va a poder ser retropulsado.

Rotura espontánea y artificial de membranas ovulares,

 Amniorrexis : Corresponde a la rotura de las membranas ovulares.

o Ruptura prematura de membranas (espontánea): antes del inicio del trabajo

de parto. incidencia de un 10%

o Precoz (espontánea): durante el período de dilatación del parto. Menos del

40% llegan al expulsivo con bolsa íntegra. Ésta es la forma habitual (un 65%).

o Tempestiva (espontánea): si se produce durante el expulsivo, de un 25% a 30%

de casos sin manipulación.

o Tardía (espontánea): Si se produce más tarde: Muy rara, sólo el 1-2%

Amniotomía
Si las membranas están íntegras, el clínico tiende muchas veces a practicar la
amniotomía, incluso durante el trabajo de parto normal. Se presupone que los
beneficios son un trabajo de parto más rápido, la detección más oportuna de la tinción
meconial del líquido amniótico y la oportunidad de aplicar un electrodo sobre la piel
del feto o insertar un catéter para cuantificar la presión dentro de la cavidad uterina,
con fines de vigilancia. Es importante que la cabeza fetal esté bien aplicada sobre el
cuello uterino y no se desaloje de la pelvis durante el procedimiento para evitar el
prolapso del cordón umbilical.

Una indicación frecuente de la rotura artificial de las membranas (amniotomía

quirúrgica) abarca la necesidad de registro directo de la frecuencia cardiaca fetal, las
contracciones uterinas, o ambas cosas. Durante la amniotomía, para reducir el riesgo de
prolapso del cordón, se debe tener cuidado de evitar desalojar la cabeza fetal. La
compresión suprapúbica, fúndica, o ambas, tal vez disminuyan el riesgo de prolapso del
cordón. Algunos clínicos prefieren romper las membranas durante una contracción. Si
el vértice no está bien ajustado al segmento uterino inferior, se puede lograr una
pérdida gradual del líquido amniótico mediante varias punciones de membranas con
una aguja de calibre 26, sostenida con una pinza de anillos y bajo visualización directa
a través de un espejo vaginal. En muchas de tales punciones, sin embargo, las
membranas se rompen y se pierde líquido con rapidez. Es indispensable valorar la
frecuencia cardiaca fetal antes e inmediatamente después de la amniotomía. Con mucha
frecuencia, se lleva a cabo la rotura de membranas con la intención de acelerar el
trabajo de parto.

Conducta a seguir en el primer periodo. Expulsivo. Sala de trabajo de parto.

 Partograma Registro grafico de la evolución del trabajo de parto en nulíparas o
multíparas, ya sea su comienzo espontaneo o inducido, que permite facilitar el
seguimiento y mejorar los resultados del parto. Se evalúa
 La condición fetal: (F.C.F)
 La condición materna
 Signos vitales
Los objetivos del partograma se encaminan en disminuir la morbilidad y mortalidad
materno-perinatal mediante el diagnóstico precoz de las desviaciones en la evolución del
trabajo de parto y parto. También proveer a parteras, personal médico y paramédico de un
instrumento económico y asequible, de uso universal, para el seguimiento adecuado del
trabajo de parto. Además de prevenir o diagnosticar, o ambos, el trabajo de parto
prolongado para garantizar una intervención médica oportuna y reducir el índice de
operaciones cesáreas y la asfixia, así como sus secuelas.

Para esto registra los siguientes aspectos:

 El progreso de trabajo de parto:
o Dilatación cervical.
o Descenso de la presentación.
o Contracciones Uterinas (Frecuencia y duración).
o Tono uterino.
 Condición Fetal:
o Frecuencia cardiaca fetal.
 Condición Materna:
o Tensión arterial.
 Correlación Gráfica de la dilatación cervical y el descenso de la presentación.

Evaluación de signos vitales

Deben evaluarse constantemente los cambios a través del tacto vaginal (borramiento y
sobre todo dilatación) así como los cambios en actividad uterina (aumenten contracciones e
intensidad) asimismo la frecuencia cardíaca fetal basal que suele oscilar entre 120 y 160
latidos por minuto Termina con una dilatación de 10 cm.

PERIODO EXPULSIVO

En sala de parto:

Con la dilatación completa del cuello uterino, que indica el inicio del segundo periodo del trabajo
de parto, una mujer suele empezar a pujar y con el descenso de la presentación manifiesta
urgencia de defecar. Las contracciones uterinas y las fuerzas de expulsión acompañantes pueden
durar 1.5 min y recurrir a intervalos no mayores de 1 min. La duración promedio del segundo
periodo del trabajo de parto es de 50 min en nulíparas y 20 min en multíparas, pero se trata de un
intervalo muy variable.
En casi todos los casos, el pujo es reflejo y espontáneo durante el segundo periodo del trabajo de
parto, pero en ocasiones una mujer tal vez no use sus fuerzas de expulsión con ventaja y es
deseable dirigirla. Sus piernas deben estar flexionadas a la mitad, de tal manera que pueda
empujar con ellas contra el colchón. Cuando comienza la contracción uterina siguiente, se la
instruye para ejercer presión hacia abajo, como si quisiera defecar. En un estudio con asignación al
azar realizado en Estambul, Yildirim y Beji (2008) informaron que el pujo con la glotis abierta al
tiempo de la exhalación era preferible al empuje similar al obtenido con la maniobra de Valsalva,
sosteniendo la respiración y contra la glotis cerrada.

La paciente no debe ser alentada a pujar una vez que se termina una contracción. Por el contrario,
debe permitirse que ella y el feto descansen y se recuperen. Durante ese periodo de pujo activo se
ausculta la frecuencia cardiaca fetal de inmediato después de la contracción y tal vez sea lenta,
pero debe recuperarse hasta cifras normales antes del siguiente esfuerzo de expulsión.

Se puede lograr el parto con la madre en una diversidad de posiciones. La más ampliamente usada
y a menudo la más satisfactoria es la de litotomía dorsal

Parto espontáneo

Nacimiento de la cabeza

Con cada contracción, el perineo protruye cada vez más y la abertura vulvovaginal se ve más
dilatada por la cabeza fetal de modo tal que se forma gradualmente un ovoide y por último una
abertura casi circular. El momento en que el diámetro mayor de la cabeza queda circundado por el
anillo vulvar se conoce como coronamiento.

A menos que se practicara una episiotomía, como se describe más adelante, el perineo se
adelgaza y puede presentar una laceración espontánea, en especial en las nulíparas. El nacimiento
lento de la cabeza, además de la instrucción a la madre para que no empuje, puede reducir los
desgarros de acuerdo con Laine et al. (2008). El ano se distiende en gran medida y protruye, y la
pared anterior del recto puede observarse con facilidad a través de él.

En alguna época existió controversia considerable en relación con la práctica regular de la

episiotomía. Hoy se sabe que una episiotomía eleva el riesgo de desgarro hacia el esfínter anal
externo, el recto o ambos. Por el contrario, los desgarros anteriores que incluyen a la uretra y los
labios son mucho más frecuentes en mujeres no sometidas a este procedimiento. La mayor parte,
incluidos los autores, recomienda una valoración individual y no llevar a cabo de manera
sistemática la episiotomía.

Maniobra de Ritgen.

Cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo lo suficiente para abrir el introito vaginal hasta un
diámetro de 5 cm o más, se puede usar una mano enguantada y cubierta con una compresa para
ejercer presión anterógrada sobre el mentón fetal a través del perineo justo frente al cóccix.
De modo concomitante, la otra mano aplica presión superior contra el occipucio. Esta maniobra es
más simple que la de Ritgen original (1855) y por lo regular se conoce como maniobra de Ritgen
modificada (Cunningham, 2008). Dicha maniobra hace posible el nacimiento controlado de la
cabeza. También favorece la extensión del cuello, de tal manera que la cabeza nace con el paso de
sus diámetros menores a través del introito y por encima del perineo.

Mayerhofer et al. (2002) cuestionaron la práctica de la maniobra de Ritgen debido a que se vinculó
con una incidencia mayor de desgarros de tercer grado y la realización más frecuente de
episiotomía. Estos especialistas preferían el método “de manos levantadas”, en el cual quien
atiende el parto no toca el perineo durante el nacimiento de la cabeza. Este método se vinculó con
tasas similares de desgarro respecto de la maniobra de Ritgen modificada, pero con una incidencia
menor de desgarros de tercer grado. En fecha reciente, Jönsson et al. (2008) informaron los
resultados de un estudio con 1 623 mujeres y notificaron una incidencia semejante de desgarros
de tercer y cuarto grados (5.5 contra 4.4%) en las mujeres asignadas a la aplicación de la maniobra
de Ritgen en comparación con aquellas que recibieron sólo protección perineal simple.

 Evitar especialmente los desgarros perineales

 Es un procedimiento obstétrico para la atención de la segunda fase del parto que tiene
como finalidad la protección del perine
 Colocación de una compresa entre el recto y la horquilla vulvar para hacer presión con los
dedos hacia arriba y adentro en el área perineal correspondiente al mentón feto
 La otra mano se empuja el occipucio hacia abajo ya fuera
 Esta maniobra favorece la flexión de la cabeza, facilita su salida y evita la expulsión
violenta que puede ocasionar desgarros perineales y hemorragia fetal intracraneal por la
descompresión brusca

Nacimiento de los hombros

Después de su nacimiento, la cabeza fetal cae hacia atrás y lleva la cara casi en contacto con el ano
materno. Luego el occipucio gira rápidamente hacia uno de los muslos maternos y la cabeza
adopta una posición transversa (fig. 17-28).

Dicho movimiento de restitución (rotación externa) indica que el diámetro biacromial (diámetro
transversal del tórax) ha girado hacia el diámetro anteroposterior de la pelvis. Más a menudo los
hombros aparecen en la vulva apenas después de la rotación externa y nacen de manera
espontánea. Si se retrasan, parece aconsejable su extracción inmediata.

Se sujetan los lados de la cabeza con las dos manos y se aplica tracción descendente suave hasta
que aparece el hombro anterior bajo el arco púbico (fig. 17-29). Algunos prefieren extraer el
hombro anterior antes de llevar a cabo la aspiración de la nasofaringe o revisar si existe alguna
circular de cordón, con el objetivo de evitar una distocia de hombros. A continuación, con un
movimiento ascendente, se hace nacer el hombro posterior (fig. 17-29).
 El resto del cuerpo casi siempre sigue a los hombros sin dificultad; pero si hay un retraso
prolongado, puede acelerarse su nacimiento por tracción moderada sobre la cabeza o compresión
sobre el fondo uterino. No deben engancharse los dedos dentro de la axila. Esto puede lesionar los
nervios de la extremidad superior y provocar una parálisis transitoria o quizá permanente.

Por otra parte, la tracción debe ejercerse sólo en dirección del eje longitudinal del recién nacido. Si
se aplica en sentido oblicuo, induce la flexión del cuello y un estiramiento excesivo del plexo
braquial (cap. 29, pág. 636). Justo después del nacimiento suele seguir un flujo abundante de
líquido amniótico, muchas veces teñido con sangre pero no francamente sanguinolento.

Episiotomia

Es una operación ampliadora que se realiza durante la expulsión del feto, con el objetivo de
facilitarla y preservar la integridad del suelo pelviano.

 Lateral (derecha o izquierda) no es correcta

 Mediolateral Oblicua: derecha o izquierda
 Central: Si la distancia perineal lo permite

Técnica

 Antisepsia de la región
 Anestesia: con novocaína 1 o 2%
 Sección con la tijera botonoda: se introduce una de sus ramas en la vagina entre los dedos
índice y medio de la mano del operador, los cuales sirven de guía al corte y de protección
al polo fetal para no herirlo. La sección debe ser perpendicular a la superficie de la piel y
firme tratando de realizarla con un solo corte.
 4. Sutura de la episiotomía

Indicacion

1. Para evitar desgarros vaginovulvoperineales:

 Por estrechez o hipoplasia vulvovaginal.
 Por escasa elasticidad vaginovulvoperineal.
 Por exceso de volumen fetal.
 En primíparas.
 En perineo alto y excesivamente musculoso.
2. Para evitar trauma obstétrico y acelerar el período expulsivo:
o En el parto prematuro.
o En la presentación pelviana.
o En el parto gemelar.
o En el sufrimiento fetal.
o En el período expulsivo demorado.

3. Para aplicaciones instrumentales sobre el polo cefálico.

 PERIODO DE ALUMBRAMIENTO

CONDUCTA A SEGUIR EN EL TERCER PERIODO O DEL ALUMBRAMIENTO

 Periodo de Tiempo comprendido desde la expulsión del feto hasta la expulsión de la

placenta y sus anexos.
 Se considera normal una duración de 30 minutos
 1er tiempo de desprendimiento
 2do tiempo de descenso
 3er tiempo de expulsión

PUEDE SEGUIR 2 MECANISMOS:

 MECANISMO DE SCHULTZE:
o El desprendimiento es central
o Aparece en la vulva con la cara fetal mirando al médico.
o Presenta sangrado abundante luego de su salida.
o Ocurre en el 75% de los casos
 MECANISMO DE DUNCAN:
o El desprendimiento es lateral.
o Hay sangrado antes de la salida de la placenta.
o Aparece en la vulva con la cara materna mirando al médico.
o Ocurre en el 25% de los casos.

SIGNOS DE DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO (SIGNOS CORPORALES)

1. SIGNO DE SCHROEDER: A medida que la placenta se desprende, el útero se engloba más y

sube arriba del ombligo, desplazándose levemente hacia el flanco derecho.
2. SIGNO DE LA PERDIDA HEMÁTICA: La placenta inicia su desprendimiento en el centro de
su zona de inserción, con la consiguiente hemorragia: hematoma retroplacentario, que
termina de desprender la placenta, invirtiéndola y expulsandose por su lado fetal

SIGNOS DE DESCENSO PLACENTARIO (SIGNOS SEGMENTARIOS)

1. SIGNO DE AHLFELD: Pinzamiento o ligadura del cordón próximo a la vulva, que se irá
distanciando de ella con avance de la migración de la placenta de 10 cm.
2. SIGNO DE FABRÉ O DEL PESCADOR: con una mano se palpa el útero y con la otra se
tracciona el cordón, si la placenta no está desprendida aún, se siente la tracción a
través del abdomen. No se recomienda realizar.
3. SIGNO DE STRASSMAN: Una de las manos mantiene el cordón umbilical, la otra determina
movimientos en el fondo uterino.
1. Positivo: Los movimientos del fondo uterino NO se propagan al cordón.
2. Negativo: La mano que mantiene el cordón recibe la propagación
 b. SIGNO DE KüSTNER: Una de las manos mantiene el cordón umbilical, la otra
colocada en el hipogastrio desplaza hacia arriba el cuerpo uterino.
1. Positivo: El cordón permanece inmóvil indicando que la placenta
descendió
2. Negativo: El cordón sube como consecuencia de la maniobra si la placenta
todavía no descendió

SIGNOS DE EXPULSIÓN PLACENTARIA (SIGNOS VAGINALES)

1. SIGNO DEL DESCENSO DEL FONDO UTERINO: El fondo del útero desciende por debajo del
ombligo de 5 a 6 centímetro
2. GLOBO SE SEGURIDAD DE PINARD: Clínicamente palpamos un útero de consistencia dura
elástica, de limites bien definidos, periódicamente adquiere una consistencia dura leñosa
3. POR EFECTO DE LA GRAVEDAD: Expulsión de la placenta causada por la fuerza de
gravedad.

ALUMBRAMIENTO ESPOTÁNEO Y CONDUCIDO (MANIOBRA DE DUBLÍN)

1. ALUMBRAMIENTO ESPONTANEO: Se esperan los tiempos y se atiende este período. En

esta atención se realiza la Maniobra de Dublín
2. ALUMBRAMIENTO CONDUCIDO: Se fundamenta en la propiedad que tienen los oxitócicos
de elevar el tono uterino y producir contracciones uterinas de gran intensidad.

 MANIOBRA DE DUBLÍN:
Cuando la vulva se entreabre para dejar pasar la placenta, una vez exteriorizada se la sostiene con
las manos y se torsionan las membranas sobre su eje para favorecer su despegamiento, si las
membranas son desgarradas y quedan atrás, se las debe tomar con una pinza y extraerlas
mediante una tracción suave.

REVISIÓN DE LA PLACENTA Y DE LAS MEMBRANAS OVULARES

 REVISIÓN DE LA PLACENTA:
- Integridad de la Cara Materna y Fetal
- Diámetro (15 a 25 cm x 3 cm)
- Forma (Discoidea)
- Tamaño
- Peso (500 a 600 g)
- Cotiledones (15 a 20 )
- Presencia de calcificaciones
 REVISIÓN DE LAS MEMBRANAS OVULARES:
- Integridad de las Membranas
 CORDÓN UMBILICAL:
- Número de Venas y Arterias (1 V y 2 A)
- Inserción
 - Longitud (50 a 60 cm)

REVISIÓN DEL CANAL BLANDO DE PARTO Y REVISIÓN DE CAVIDAD UTERINA

 En algunas ocasiones es necesaria la revisión manual de la cavidad uterina.
 El médico se cambiará de guantes y en estas condiciones apoyará una mano en el
abdomen de la paciente, al nivel del fondo uterino y lo atraerá hacia abajo.
 Con la mano introducida a través de la vagina explora primero toda la cavidad del cuerpo
uterino
 Después rechaza el útero hacia arriba con la mano que palpa el abdomen y explora el
segmento inferior que es fino, suave y fláccido.
 Si al revisar el cuello, los fondos del saco, las paredes vaginales, el introito y el vestíbulo
vulvar se encuentra algún desgarro