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Detalle de liquidación

Generado el 22/12/2024

Datos generales
Consulta 3052957
Sede Zona 9
ID Cliente 59659
Nombre Paciente GABRIELA VIRGINIA ALBIZURES YAQUIAN
Correo Electrónico del Paciente gabyalbizures@hotmail.com
Teléfono del Paciente 41545822
Nombre del Médico Referente Dra. Karla Elizabeth Hernandez
Fecha De Servicio 09/11/2024
Tipo De Servicio Consulta Externa
Póliza GTVG 1429012
No. Certificado 911640
Deducible 0.00

No. Concepto Autorización Diagnóstico Copago Coaseguro Paciente Aseguradora Total


1 [Consulta] Aprobado 40.000000 0.00 40.00 310.00 350.00

Total 40.00 310.00 350.00

El paciente o su representante acepta que en caso no utilicen los servicios de laboratorios o procedimientos previamente pagados, se tiene 30 días calendario para solicitar su reintegro.
Este reintegro se realizará mediante la entrega de una tarjeta de monedero digital que podrá ser utilizado por el usuario o por un tercero que designe.

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