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    Av . Cerro de las Torres 395, Col.

    Campestre Churubusco
    C.P. 04200, Ciudad de México, México, Tel. 5227 9000 www. gnp.com.mx
    R.F.C. GNP-921124-4P0

    PROGRAMACIÓN DE SERVICIOS
    MEXICO, D.F., a 12 de Noviembre de 2024 11:36 Hrs.
    A: SANATORIO OFTALMOLOGICO MERIDA

    Estimados Señores:

    Como parte del proceso de respuesta que se sigue con cada asegurado / participante, se realiza un Dictamen que nos ayuda a
    valorar todos aquellos aspectos médicos y administrativos, relacionado con su póliza / contrato. En su caso particular, nos es muy
    grato informarle que el dictamen ha sido favorable, dando el resultado que a continuación se detalla:

    Datos generales
    Asegurado / Código del Cliente /
    Participante: BRAYAN BRANDON MARTINEZ MARTINEZ Certificado: 0001898A
    Contratante: DIEBOLD NIXDORF DE MEXICO, S.A. DE C.V. Código del Cliente /
    Póliza / Certificado:
    Contrato No.: 31-450019
    Reclamación: 2024-01C29355 - 2
    Versión:
    Siniestro:
    Plan: PREMIER 200 TEMPUS SMM COL
    Folio: 1306112PC6 / SIGPRC241107000818
    Datos del padecimiento
    Fecha planeada de
    Hospital: SANATORIO OFTALMOLOGICO MERIDA Ingreso: 20/11/2024
    Médico corresponde a
    Médico tratante Lorena Margarita Hernandez Rodriguez
    tabulador contratado: NO
    Presupuesto
    Diagnóstico TRASTORNOS DE REFRACCION Y DE ACOMODACION
    Autorizado: $10,500.00

    El presupuesto autorizado sólo representa una referencia, en caso de que se supere, informar de inmediato a GNP.

    Gastos cubiertos por GNP


    HONORARIOS MÉDICOS:

    Gastos a cargo del asegurado / participante IM PORTE

    Deducible: $.00
    Coaseguro Honorarios Médicos: $0.00
    Coaseguro Gastos de Hospital: 0%

    Coaseguro Nivel Hospital:


    Coaseguro Adicional: 0%

    Coaseguro Gastos Fuera del Hospital: 0%

    Importe Tope Coaseguro: $37,950.00

    Importe Remanente Coaseguro: $37,950.00

    Gastos Personales:
    Diferencia de cuarto en caso de que el asegurado / participante solicite uno de costo mayor
    Diferencia de honorarios médicos

    Observaciones al paciente y/o asegurado / participante:

    Válida por 30 días a partir de la fecha de impresión 1/2


    Para cualquier aclaración, f avor de llamar al 5227 9000 / 01 (55) 5227 9000 para el interior de la república

    www.gnp.com.mx
    Av . Cerro de las Torres 395, Col. Campestre Churubusco
    C.P. 04200, Ciudad de México, México, Tel. 5227 9000 www. gnp.com.mx
    R.F.C. GNP-921124-4P0

    SE CUBRE LO RELACIONADO AL PADECIMIENTO A PARTIR DEL INGRESO AMBOS OJOS. PAGO CON FACTURA. SUMA
    INSUFICIENTE PARA TABULADOR DE HONORARIOS CONTRATADO, SUMA REMANENTE PARA ESTA ENFERMEDAD
    $37,167.00
    LA COMPAÑÍA SE RESERVA EL DERECHO DE RETIRAR ESTA AUTORIZACIÓN EN CASO DE PRACTICARSE ALGÚN
    TRATAMIENTO O CIRUGÍA ADICIONAL NO AUTORIZADO POR GNP Y/O SE ENCUENTRE INFORMACIÓN DIFERENTE A
    LA PRESENTADA DURANTE LA ESTANCIA DEL ASEGURADO / PARTICIPANTE EN EL HOSPITAL.
    "Recuerde que el pago directo procede únicamente si el monto total de la factura hospitalaria, sin considerar
    honorarios médicos, es mayor al deducible de su póliza"
    La fecha compromiso sólo contempla la respuesta a su solicitud a GNP, no el tiempo de entrega del medicamento o
    insumo solicitado, en caso de proceder la solicitud uno de nuestros proveedores se pondrá en contacto con usted para
    agendar la misma.

    Esta carta anula la anterior. Se cubre lo autorizado a partir del ingreso. Gastos extras a cargo del asegurado no
    reembolsables.
    Favor de solicitar identificación oficial al portador
    Atentamente

    Siniestros Gastos Médicos Mayores y Accidentes

    Válida por 30 días a partir de la fecha de impresión 2/2


    Para cualquier aclaración, f avor de llamar al 5227 9000 / 01 (55) 5227 9000 para el interior de la república

    www.gnp.com.mx

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