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    FICHA DE SOLICITUD

    X☐ CARTA FIANZA ☐ CARTA DE ACREDITACIÓN ☐ LÍNEA DE CRÉDITO

    1. DATOS DEL SOLICITANTE


    Nombres y Apellidos / Razón Social: CONSORCIO ISABEL C & C E.I.R.L..

    N° RUC: 20601126282

    2. PERSONA DE CONTACTO AUTORIZADA


    Nombres y Apellidos: ROSA ISABEL CRUZ CARRANZA

    Cargo en la empresa: GERENTE GENERAL


    Teléfono: Celular:900524071
    3. DATOS DE LA CARTA FIANZA
    1.Tipo de Carta Fianza: ADELANTO DE MATERIALES
    Monto: S/93,917.21 Plazo en días:
    Moneda: ☐X Soles Vigente desde: ☐X la fecha de emisión de la Carta Fianza
    ☐ Dólares ☐ desde __07___/_11____/_2024______
    2.Tipo de Carta Fianza: ADELANTO DIRECTO
    Monto: S/.93,917.21 Plazo en días: 90 DIAS
    Moneda: ☐X Soles Vigente desde: ☐ X la fecha de emisión de la Carta Fianza
    ☐ Dólares ☐ desde __07___/__11___/___2024____
    4. DATOS DEL RECEPTOR DE LA CARTA FIANZA
    Razón Social: CONSORCIO ISABEL C & C E.I.R.L.
    N° RUC: 20601126282 E-mail: consorcioisabelcc@gmail.com
    Dirección: CAL.DEAN SAAVEDRA NRO. 368 URB. SAN ANDRES ET. 1 LA LIBERTAD - TRUJILLO - TRUJILLO
    Persona de Contacto: ROSA ISABEL CRUZ CARRANZA Cargo: GERENTE GENERAL
    E-mail del Contacto: consorcioisabelcc@gmail.com Celular: 900524071
    5. DATOS DEL PROCESO U OBLIGACIÓN
    Tipo de proceso: AS-SM-26-2024-MPJ/CS-1 Año:2024
    N° de proceso: N° de convocatoria: 26 ¿Admite subcontratar? ☐Sí ☐No
    Valor referencial: S/.469,586.06 Monto adjudicado:S/. 469,586.06 N° de ítem:

    6. DESCRIPCIÓN DEL OBJETO DEL PROCESO U OBLIGACIÓN A GARANTIZAR


    EJECUCION DE LA OBRA:” RENOVACION DE PUENTE, EN EL (LA) PUENTE ¿CHULAFAY
    EN LA LOCALIDAD DE CHUGURPAMPA. LA FORTUNA, DISTRITO DE JULCAN, PROVINCIA DE JULCAN
    LA LIBERTAD”

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    7. CONDICIONES ADICIONALES (opcional)

    8. EN CASO DE CARTAS FIANZA PARA GARANTIZAR A TERCEROS


    Nombre o Razón Social del garantizado:
    Vínculo con el garantizado:
    9. EN CASO DE CARTAS FIANZA PARA GARANTIZAR A CONSORCIOS
    Nombre del Consorcio: CONSORCIO VIAL JULCAN N° RUC:
    Nombre del Representante: DANTE CRUZ CARRANZA N° DNI/CE: 46517326
    Identificación de los Integrantes del Consorcio
    Nombre o Razón Social N° RUC % Participación
    CONSORCIO ISABEL C & C E.I.R.L. 20601126282 50
    ALMAJU INGENIERIA Y CONSTRUCCION S.A.C. 20609374927 50

    En caso la emisión del comprobante de pago sea a favor de un tercero, indicar:


    Nombre o Razón Social N° RUC

    Email
    10. DATO PARA GENERAR PERFIL DEL CLIENTE DE LAVADO DE ACTIVOS
    Se encuentra involucrado en procesos de investigación por el Ministerio Público
    y/o medios periodísticos: Sí ☐ No x☐

    Otorgo mi consentimiento para recibir de FOGAPI publicidad referida a sus productos y servicios, a través de
    llamado telefónico, mensaje de texto o correo electrónico Si x☐ No ☐
    Trujillo ,06 de noviembre del 2024

    Firma y Sello:

    Nombre completo del cliente PN o del Rep. Legal o Apoderado PJ :

    N° DNI/CE:

    - La información proporcionada tiene carácter de declaración jurada, y está sujeta a lo dispuesto en el artículo
    179º de la Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de
    Banca y Seguros, ley Nº 26702 y sus normas modificatorias.
    - En concordancia con el Código de Protección y Defensa del Consumidor, cabe señalar que usted puede
    revocar su consentimiento de recepción de publicidad cuando lo estime conveniente enviando un correo a
    informate@fogapi.com.pe.
    - La presentación de esta solicitud no significa la emisión de la Carta Fianza, FOGAPI procederá a evaluar las
    condiciones solicitadas.
    - De no recoger la Carta Fianza, 15 días después de su emisión, se procederá a anularse, cobrándose gastos
    administrativos según tarifario.

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