Trastornos de Estática

pélvica + Incontinencia
Urinaria
Andrea Fabiana Serrano Ontiveros

Dr. Arreaga
 Alteración de
01 estática pélvica
 El prolapso de órganos pélvicos (POP) es el
descenso de uno o más de los órganos
pélvicos (útero, uretra, vejiga, vagina, recto e
intestino) a través del hiato vaginal.

Alteración en las estructuras de sostén de los

órganos pélvicos: músculos del piso pélvico,
tejido conectivo, pared vaginal, ligamentos.

Rogers, G. R. (2022) Pelvic organ prolapse in females: Epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and management. UpToDate
 En un grado, es normal que las
pacientes tengan POP, se considera
patológica cuando solo se puede
restaurar la función, aliviar síntomas y
mejorar la calidad de vida con un
tratamiento médico o quirúrgico

Rogers, G. R. (2022) Pelvic organ prolapse in females: Epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and management. UpToDate
Términos
herniación de la pared anterior de la vagina, comúnmente asociada al descenso de la
Prolapso del compartimento anterior
vejiga

Cistocele Prolapso de Vejiga

Prolapso del compartimiento herniación de la pared vaginal posterior, comúnmente asociado con la herniación del
posterior recto

Rectocele Herniación del recto a través de pared vaginal

Descenso del ápex de la vagina. Puede ser gracias al descenso de útero y cérvix, cervix
Prolapso del compartimento apical solo o cupula caginal (cuando hay histerectomía). Por lo general se asocia con la
herniación del intestino delgado.

Enterocele Herniación del intestino delgado a través de la pared vaginal. Entre vagina y recto

Procidencia Uterina Herniación de los 3 compartimentos a través del introito vaginal

Pueden ocurrir solos o en combinación

Epidemiología

● Afecta millones mundialmente > 1.2x por cada parto, forceps/ episio
● En USA: Estrógenos
○ 3º indicación más frecuente de
histerectomía
○ Reparación de prolapso es el
procedimiento hospitalario más
común en las mujeres >70 años
○ 30-65% de mujeres que van a
cita ya tienen prolapso de 2
grado
● Se prevé que 9.2 millones de mujeres
se vean afectadas en 2050
Fisiopatología

Alteración en las estructuras de sostén de los órganos pélvicos: músculos del piso
pélvico, tejido conectivo, pared vaginal, ligamentos.

● Envejecimiento: pérdida de la colágena ➡ más laxas y se pierde volumen

muscular.
● Enfermedades de la colágena
● Degradación por la actividad de las proteasas.
Niveles de sostén

Ligamentos Suspenden el útero y el ápice vaginal al

Nivel 1 uterosacros y sacro y paredes laterales pélvicas.
cardinales Prolapso uterino o de ápice vaginal

Fascia superior de
los músculos Unión paravaginal a estas estructuras.
Nivel 2 elevadores del ano Prolapso compartimento anterior y/o
y el arco tendinoso cistocele
de la fascia pélvica

Cuerpo perineal, Soporte al tercio inferior de vagina

Nivel 3 membrana perineal Hipermovilidad uretral, rectocele,
músculos pélvicos descenso perineal
Tejido conectivo y músculos

Musculo elevador del ano

Pubococcige

Iliococcígeo
Puborrectal
o

“Hamaca” donde descansan los órganos

Tejido conectivo y músculos

Musculos Funcion:
● elevación del piso pélvico
● compresión de la vagina, uretra y recto hacia
Musculo elevador del ano hueso púbico ➡ estrecha el hiato genital y
previene POP.
Pubococcige

Patológico:

Iliococcígeo
Puborrectal

● vagina pierde su posición horizontal y se

vuelve semivertical, por lo que el hiato se
o

abre y predispone la salida de órganos a

través de él.
● denervación gracias a una lesión nerviosa ➡
pierde tono
“Hamaca” donde descansan los órganos
Tejido conectivo y músculos

Fascia endopelvica

Arco tendinoso de la fascia pelvica

Ligamento Ligamento
uterosacro cardinal
Tejido conectivo y músculos

Fascia endopelvica
Condensación de fascia parietal que cubre caras
mediales del músculo obturador interno y el
músculo elevador del ano.
Arco tendinoso de la fascia pelvica
Funcion: fijación lateral y apical para regiones
vaginales anterior y posterior ➡ resiste
presiones descendentes. Ligamento Ligamento
uterosacro cardinal
Tejido conectivo y músculos

Fascia endopelvica

Función: Suspensión y estabilización del utero, Arco tendinoso de la fascia pelvica

cuello uterino y tercio superior de vagina.

20% es componente liso Ligamento Ligamento

uterosacro cardinal
Patológico: cantidad de musculo liso disminuido
Tejido conectivo y músculos

Fascia endopelvica

Arco tendinoso de la fascia pelvica

Ligamento Ligamento
uterosacro cardinal
Clinica
Clinica
Diagnostico

Examen físico
● Neurologico
● Perineal
● Vaginal

HC Estadificacion
● PFDI
● PFIQ
PFDI: Pelvic Floor Distress Inventory
PFIQ: Pelvic Floor Impact Questionnaire
PFIQ: Pelvic Floor Impact Questionnaire
Neurológico

Tono y fuerza muscular

Reflejo bulboesponjoso

Reflejo del guiño anal

Neurológico

Tono y fuerza muscular

Reflejo bulboesponjoso

Reflejo del guiño anal

Neurológico

Tono y fuerza muscular

Reflejo bulboesponjoso

Reflejo del guiño anal

Inspección

Signos de atrofia vulvar

Anomalías en perineo

Prolapso de estructuras -
Valsalva
Palpacion

Tacto: Mejor panorama de las estructuras prolapsadas

Vaginal / perineal
Evaluación muscular del piso pélvico: tono, fuerza,
integridad
● Dedo indice a 1-3 cm dentro del himen y se recorren
los dedos al radio de las 4 y de las 8 ➡ integridad y
simetría.
Rectal
● Ejercicio de Kegel ➡ apretar los dedos del inspector
Palpacion

Vaginal / perineal

Rectal
Palpacion
● Detectar o diferenciar enterocele o rectocele
● Integridad de membrana perineal
● Prolapso rectal
Vaginal / perineal

Rectal
 Sistema POP-Q:
Pelvic Organ Prolapse Quantification

● Mide los componentes específicos del sitio de soporte de los órganos

pélvicos
● Se mide en relación con el himen
○ (+) SOBRESALE
○ (-) DENTRO DE CAVIDAD VAGINAL
● TODOS los puntos se miden durante la maniobra de Valsalva
Sistema POP-Q: Pelvic Organ Prolapse Quantification
PV anterior: Aa y Ba

Ápex vaginal: C y D

PV posterior: Ap y Bp

Hiato genital: Gh

Cuerpo perineal: Pb

Longitud vaginal total:

TVL
Sistema POP-Q: Pelvic Organ Prolapse Quantification
● Aa: línea media de la pared vaginal anterior, a 3 cm
PV anterior: Aa y Ba
proximal al meato uretral externo = ubicación proximal
del pliegue uretrovesical
○ Normal: -3
Ápex vaginal: C y D
○ Prolapso máximo: +3
● Ba: posición más distal de cualquier parte de la pared
vaginal anterior superior (cefálico a Aa)
PV posterior: Ap y Bp ○ Normal: -3

Defectos:
Hiato genital: Gh ● Paravaginal: se observan los surcos vagnales caidos y
arrugas vaginales. Se da por la pérdida de soporte
lateral
Cuerpo perineal: Pb ● Central / línea media: se observa un bulto central y
pérdida arrugas vaginales.
● Apical transversal: pérdida de soporte el ápice vaginal.
Longitud vaginal total:
TVL
Sistema POP-Q: Pelvic Organ Prolapse Quantification
PV anterior: Aa y Ba

Ápex vaginal: C y D

PV posterior: Ap y Bp

Hiato genital: Gh

Cuerpo perineal: Pb

Longitud vaginal total:

TVL
Sistema POP-Q: Pelvic Organ Prolapse Quantification
PV anterior: Aa y Ba

Ápex vaginal: C y D

PV posterior: Ap y Bp

Hiato genital: Gh

Cuerpo perineal: Pb

Longitud vaginal total:

TVL
Sistema POP-Q: Pelvic Organ Prolapse Quantification
PV anterior: Aa y Ba

Ápex vaginal: C y D
● C: Borde mas distal del cuello uterino, borde inicial del
manguito vaginal (histerectomia)
● D: Fórnix posterior = nivel de union de ligamento
PV posterior: Ap y Bp
uterosacro. (Ignorar en histerectomía)
● Gh: mitad de hiato ➡ línea media del anillo himeneal
posterior
Hiato genital: Gh
● Pb: margen posterior de hiato genital ➡ abertura
media anal
● TVL: introito vaginal ➡ saco anterior cervical
Cuerpo perineal: Pb

Longitud vaginal total:

TVL
Sistema POP-Q: Pelvic Organ Prolapse Quantification
PV anterior: Aa y Ba
● Ap: punto en la línea media de la pared vaginal
posterior que se encuentra 3 cm proximal al
Ápex vaginal: C y D himen
○ Normal: -3
○ Prolapso max: +3
PV posterior: Ap y Bp ● Bp: posición más distal de cualquier parte de la
pared vaginal posterior superior
○ Normal: -3
Hiato genital: Gh
Defectos
● Defecto de pared
Cuerpo perineal: Pb ● Enterocele: intestino entre recto y vagina

Longitud vaginal total:

TVL
Sistema POP-Q: Pelvic Organ Prolapse Quantification
PV anterior: Aa y Ba

Ápex vaginal: C y D

PV posterior: Ap y Bp

Hiato genital: Gh

Cuerpo perineal: Pb

Longitud vaginal total:

TVL
Sistema POP-Q: Pelvic Organ Prolapse Quantification
Sistema POP-Q: Pelvic Organ Prolapse Quantification
Estadificacion
 Abordaje terapéutico

Asintomáticas Sintomáticas

Expectante Activo
 Abordaje terapéutico

No quirurgico Quirúrgico

Ejercicios de
Pesarios
Kegel

Síntomas Edad Comorbilidades FR recurrencia Funcion sexual

 Abordaje NO quirúrgico

Pesarios

Soporte:
Espacio: POP
cualquier etapa
etapa III o IV
de POP e IU
 Abordaje NO quirúrgico

Pesarios

Soporte:
Espacio: POP
cualquier etapa
etapa III o IV
de POP e IU
 Abordaje NO quirúrgico
Complicaciones:
● Infecciones si no se mantiene una higiene
adecuada
Pesarios ● Ulceraciones, erosiones, abrasiones, tejido de
granulación ➡ sangrado

Soporte:
Espacio: POP
cualquier etapa
etapa III o IV
de POP e IU

Crema de estrógenos
 Abordaje NO quirúrgico

Ejercicios de Kegel

Beneficios
● Aprender a controlar la musculatura ➡ contraer en casos que le impliquen un
esfuerzo ➡ evita el descenso de órganos pélvicos de manera consciente.
● Regula la fuerza y aumenta el volumen muscular ➡ soporte estructural habitual.

Rutina
● 10 contracciones
● Se sostiene por 8-10 seg.
● 3 veces al día
 Abordaje quirurgico

Reconstructiva Obliterante

Vía abdominal Vía vaginal

● Largo plazo ● Rápido

● Riesgo de recurrencia ● Retomar vida cotidiana
● Mas riesgo opertatorio ● Se evita manipulacion intestinal
● Dispareunia
 Abordaje quirurgico

Reconstructiva Obliterante

Vía abdominal Vía vaginal

● Largo plazo ● Rápido

● Riesgo de recurrencia ● Retomar vida cotidiana
● Mas riesgo opertatorio ● Se evita manipulacion intestinal
● Dispareunia

Mujer de 40 años, obesa, rinitis alérgica, POP asintomático con actividad sexual
 Reconstructivo
Resuspensión
Ápex vaginal
● Sacrocolpopexia: suspensión de bóveda vaginal al
sacro usando una malla.
Compartimento ○ Tasa de éxito a largo plazo de 90%
anterior ● Fijación del ligamento sacroespinoso (SSLF): se
suspende vagina al sujetarlo al ligamento sacroespinoso
Compartimento (uni o bilateral)
posterior ○ Recurrencia de prolapso de compartimento anterior
○ Neuralgia
● Suspensión de bóveda al ligamento uterosacro: a
Perineo nivel de espinas isquiatica. Misma complicación que la
pasada.
 Reconstructivo

Ápex vaginal

Peor tasa de éxito a largo plazo

Compartimento
anterior ● Colporrafia anterior: para defectos de línea media
● Recolocación fibromuscular de vagina al arco
Compartimento tendinoso: para defectos laterales
posterior
Se puede agregar malla para reforzar ➡ erosiones, dolor y
dispareunia
Perineo
 Reconstructivo

Ápex vaginal La causa más común es un entero o rectocele

● Colporrafia posterior: para defectos de pared posterior

Compartimento AISLADO.
anterior ○ Tasa de éxito: 76-96%
● Estrechar hiato genital: plicacion del músculo elevador
Compartimento del ano. Previene recurrencia.
posterior ● Sacrocolpopexemia: se corrige el descenso de la pared
mediante la aplicación de una malla.

Perineo
 Reconstructivo

Ápex vaginal
La causa más común es un entero o rectocele
Compartimento
anterior ● Perineorrafia: a menudo se realiza con colporrafia
posterior. Reconstruccion perineal a treaves de plicatura
Compartimento de la línea media de los músculos perineales y el tejido
posterior conectivo
○ Estrechez de hiato genital ➡ dispareunia

Perineo
 Reconstructivo

● Histerectomía ayuda a reducir recurrencia de prolapsos y

se suspende más fácilmente el ápex vaginal.

Histerectomía o Histeropexia: resuspensión del útero

preservación uterina ● Sacroespinosa: unir el ligamento al cuello uterino y
desplazar el eje vaginalhacia atras, pero esto sigue
suponiendo un riesgo de prolapso de pared vaginal
anterior nuevo.
● Uterosacra: se unen cada ligamento con la unión
cervicoistmica uterina para lograr mas soporte.
○ Vaginal: malla
○ Abdominal: se sutura ligamento con cuello uterino.
Reconstructivo
 Obliterantes
Mayor tasa de éxito pero mayor tasa de arrepentimiento también. Se debe dejar 3-4 cm de epitelio libre
para no traicionar la porción posterior de la uretra y no provocar una incontinencia urinaria.

● Realizada en pacientes en las cuales se deja el utero in situ.

● Se quita epitelio de pared vaginal anterior y posterior para
Colpoclesis LeFort
dejar las paredes laterales libres y por ahi pueda salir las
secreciones y sangrados menstruales.

● Preferentemente solo se realiza en pacientes con prolapso de

Colpoclesis completa
cúpula vaginal. Se cierra en su totalidad
 Incontinencia
02 urinaria
 Salida involuntaria de orina

Rogers, G. R. (2022) Pelvic organ prolapse in females: Epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and management. UpToDate
Epidemiología
Factores de riesgo
● Prevalencia de 55% ● Edad
● Primera aparicion: alrededor de los ● Obesidad
40 años ● Caucásicas
● Progresiva ● Tabaquismo
● Mujeres > homnbres ● Embarazo
● Parto
México: prevalencia entre 13.6 y 48% ● Menopausia
● IVUs
● Medicamentos (sedantes,
ansiolíticos,hinópticos, prazocin, diuréticos)
● Daño neuromuscular (SNC, periféricoi)
● > presion intraabdominal
● Caffeina
Epidemiología
Factores de riesgo
● Prevalencia de 55% ● Edad
● Primera aparicion: alrededor de los ● Obesidad
40 años ● Caucásicas
● Progresiva ● Tabaquismo
● Mujeres > homnbres ● Embarazo
● Parto
México: prevalencia entre 13.6 y 48% ● Menopausia
● IVUs
● Medicamentos (sedantes,
ansiolíticos,hinópticos, prazocin, diuréticos)
● Daño neuromuscular (SNC, periféricoi)
● > presion intraabdominal
● Caffeina
Etiología

Idiopática

● Esclerosis múltiple
● Lesion espinal
Neurológica ● Hidrocefalia
● Demencia
● Delirio

Genitourinaria

Transitorias
Etiología

Idiopática

Neurológica

● Trauma de piso pélvico

● Deficiencia de esfínter intrínseco
● Hipermovilidad uretral
Genitourinaria
● Contractilidad del detrusor alterada
● Obstrucción distal a la vejiga
● Debilidad de piso pélvico
● Fístula urogenital
Transitorias
Etiología

Idiopática

Neurológica

Causas reversibles: DIAPPERS

● Delirio / confusión
Genitourinaria ● IVUs
● Uretritis Atrofica postmenopáusica
● Psiquiatricas (depresion, delirio)
● Pharmaceutical: diuréticos
Transitorias ● Orinar en Exceso
● Inmovilidad (Restricted movility)
● Impactacion fecal (Stool impaction)
Clasificación

Esfuerzo Pérdida involuntaria ante un esfuerzo físico

Urgencia Necesidad repentina e incontrolable de orinar

Mixta Esfuerzo + Urgencia

Rebosamiento Fuga de orina cuando la vejiga está llena

Esfuerzo
Patogenia Clinica

Principalmente por disfuncion uretral Pérdida de orina al > presion

intraabdominal
Se puede presentar por 2 factores:
Urgencia NO nicturia
1. Hiperlaxitud uretral
a. Estrogenos Volumen residual <50 ml
b. Desordenes de Tej Conj
c. Parto (daño a piso pélvico o
Mixta
raíces S2-4)
2. Debilidad del esfínter urinario
a. Edad Tratamiento
b. Obesidad
c. Trauma 1. Manejo quirurgico
3. > presion intraabdominal 2. Pesarios
Urgencia
Patogenia Clinica

Principalmente por disfuncion vesical Síntomas de urgencia

1. Hiperactividad del esfínter Pérdida por no poder contenerlo

a. Inflamacion
b. Neurogenica Nicturia
2. Hiperactividad vesical
a. Contracciones autónomas > frecuencia
del detrusor
(hipersensibilidad) Pruebas de esfuerzo negativas
b. Inicio prematuro de un
reflejo de micción
Tratamiento
(capacidad limitada)
1. Farmacológico
2. Quirurgico
Rebosamiento
Patogenia Clinica

1. Contractilidad del detrusor débil Pérdida de orina SIN urgencia

2. Obstruccion
Solo cuando la vejiga está llena
Los 2 mecanismos pueden presentar
Cambio de posiciones
A) Vaciamiento incompleto
B) Sobre-llenamiento > 50 ml residual

Vejiga distendida y pérdida por que la

presion intravesical es mas fuerte que
la presion del esfinter Tratamiento

1. Farmacológico
2. Quirurgico
Diagnostico

3IQ

Anamnesis

Laboratoriales

EF
Diagnostico

EGO y urocultivo

Se debe descartar IVU antes de la EF porque

Anamnesis
podria conllevar un riesgo de que esta ascienda

Puede indicarnos que sea una incontinencia

transitoria/reversible
Laboratoriales
DEscartar otras alteraciones de vías urinarias

EF
Diagnostico La paciente debe hacer del baño antes de iniciar
la EF

1. Neurológica

2. Marshall Marchetti
Anamnesis

Laboratoriales

EF
Diagnostico
3. Prueba de estenosis uretral

Anamnesis

Laboratoriales

EF
Diagnostico
4. Volumen residual y deseos de micción

Anamnesis

Laboratoriales

EF
1º: primera sensación de orinar
2º: sensación normal
3º: cuando la paciente iría al baño
Diagnostico
Prueba de esfuerzo

Anamnesis

Laboratoriales

Prueba de esfuerzo primero sentada y

EF despues parada
Diagnostico
Uroflujometría

Anamnesis

Laboratoriales

EF
NORMAL →> 200 mL → flujo >20 mL/s.
ANORMAL → <15 mL/s

Se cuenta el tiempo que tarda en hacer del baño

 Abordaje terapéutico

Conservador Cirugía

Kegel, Farmacos, Pesarios

 Farmacologico

Conservador

Kegel, Farmacos, Pesarios

 Farmacologico

Conservador

Kegel, Farmacos, Pesarios

 Invasivos

Conservador

Kegel, Farmacos, Pesarios

Referencias
● Prolapso de órganos pélvicos. Hoffman B.L., & Schorge J.O., & Halvorson L.M., & Hamid C.A., & Corton M.M., &
Schaffer J.I.(Eds.), (2020). Williams Ginecología, 4e. McGraw Hill
● Rogers, R.G., et al (2022) Pelvic organ prolapse in females: Epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and
management. UpToDate.
● Clemons, J.L. (2023) Vaginal pessaries: Indications, devices, and approach to selection. UpToDate.
● Fashokun, T.B., et, al. (2023) Pelvic organ prolapse in women: Diagnostic evaluation. UpToDate.
● Jelovsek, J.E. (2023) Pelvic organ prolapse in women: Choosing a primary surgical procedure. UpToDate.
● Kenton, K. (2023) Pelvic organ prolapse in women: Obliterative procedures (including colpocleisis). UpToDate.
● Panduro (2021) Ginecología, 5 ed.
● J González-Merlo. (2018). Ginecología. Elsevier.
● Aboseif C, Liu P. Pelvic Organ Prolapse. StatPearls. 2021
● Pelvic organ prolapse (2023) Amboss
● Urinary incontinence (2022) Amboss
● Lukacz, E. (2023). Patient education: Urinary incontinence in women (Beyond the Basics). UpToDate.
● Detección, diagnóstico y tratamiento inicial de incontinencia urinaria en la mujer. (2007). IMSS.