CHECK LIST VARIOS

LISTADO
No. DOCUMENTO No. DOCUMENTO

1 ALLANADORA 45 LINEAS DE VIDA HORIZONTALES
2 ALTURAS 46 LINEAS DE VIDA VERTICALES
3 ANDAMIOS 47 LISTA ASISTENCIA PRETASK

4 ÁREA DE HIDRATACIÓN 48 MÁQUINAS DE SOLDAR
5 ÁREAS DE TRABAJO 49 MÁQUINAS DE SOLDAR TIG
6 BOMBA DE CONCRETO 50 MÁQUINAS DE SOLDAR-GENERADOR
7 BOMBA DE AGUA DE COMBUSTIÓN INTERNA 51 MINI COMPACTADOR
8 CAMION DE VOLTEO 52 MINICARGADOR
9 CAMIÓN REVOLVEDOR DE CONCRETO 53 MOTOCONFORMADORA
10 CAMIONETA 54 PILOTEADORA
11 CARGADOR FRONTAL (BULLDOZZER) 55 PIPA DE AGUA
12 COMPACTADORA MANUAL (BAILARINA) 56 PISTOLA NEUMÁTICA
13 COMPACTADORA TIPO PLANCHA 57 PLAN DE IZAJE
14 COMPRESOR 58 PLANEACION ACTIVIDADES
15 COMPRESOR DE AIRE 59 PLATAFORMA TELESCOPICA
16 CORTADORA DE BANCO 60 PLATAFORMA TIJERA
17 CORTADORA DE BLOCK 61 POLARIS
18 CORTADORA DE VARILLA 62 POLIPASTOS
19 CUERDA POLIPROPILENO 63 RECTIFICADOR
20 DETENCIÓN DE CAÍDAS 64 REFLECTORES
21 DOBLADORA VARILLA 65 RETRO EXCAVADORA
22 EPP 66 RODILLO VIBRO COMPACTADOR
23 EQUIPO DE ARGÓN 67 ROMPEDORA ELÉCTRICA
24 EQUIPO DE ILUMINACIÓN 68 ROMPEDORA NEUMÁTICA
25 EQUIPO DE OXICORTE 69 ROTOMARTILLO
26 ESCALERAS PORTÁTILES 70 SANITARIO PORTATIL
27 ESLINGAS 71 SIERRA CIRCULAR
28 ESMERIL DE MANO 72 SUSTANCIAS PELIGROSAS
29 ESMERILADORA RECTA 73 TABLERO ELÉCTRICO
30 ESTROBOS 74 TALADRO BASE MAGNÉTICA
31 EXCAVADORA 75 TALADRO DE BANCO
32 EXTENSIÓN ELÉCTRICA 76 TALADRO DE MANO
33 EXTINTORES 77 TIEMPOS DE EXPOSICIÓN
34 FUERZA DE TRABAJO 78 RESTREGADORA DE PISOS
35 GENERADOR ELÉCTRICO 79 TIRFOR
36 GENERADOR ELÉCTRICO A GASOLINA 80 TRACTO CAMION
37 GRÚA 81 TROMPO REVOLVEDOR DE CONCRETO
38 GRUA HIAP 82 VIBRADOR DE CONCRETO
39 HERRAMIENTA 83 VIBRO PATA DE CABRA
40 LASER SCREED S-240 84 ZANJADORA DE CADENA
41 LICENCIA DE HABILIDADES 85 NIVELADORA DE PISO LASER SCREED S 240
42 INSPECCION INICIAL DE GRUAS GM 86 CAMION ORQUESTA DISPENSADOR COMBUSTIBLE
43 INSPECCION INICIAL DE PLATAFORMAS GM 87 CAMION CARGADO
44 88
REV1
BITACORA DE ARP Y PERMISOS
# FOLIOS
NOMBRE DEL NOMBRE Y FIRMA DEL

OBSERVACIONES
AREA ACTIVIDAD ORDEN DE COMPRA SUPERVISOR DEL COORDINADOR DE NOMBRE Y FIRMA DEL RESIDENTE
/ESTATUS DEL CIEERE
EXACVACION
DEMOLICION
ELECTRICOS
PROYECTO SEGURIDAD
QUIMICOS
ALTURAS
IZAJES
C&S
ARP
EC
Formato del Trigger de HS&E. Fiscal 2019-2020
EMPRESA: Menu FECHA
Se ejecutaron el 100% de contramedidas del trigger antes de empezar el trabajo ayer?
Trigger de HS&E
c Turno Contramedida / Plan de acción Resp. Cerrada?
Acciones recomendadas
1°
¿Falta el coordinador de seguridad calificado?
2°
Cubrir con otro coordinador calificado, notificar al SPOC de P&G en el área y al líder de OSCV Riesgo Bajo
durante el DDS. 3°
- Todas las contramedidas están
1° cerradas.
¿El personal es menor al estandar (por vacaciones o ausencias)?
Cubrir personal con trabajadores de otro frente de trabajo. Reorganizar actividades en el turno 2° - Enfocar el BOS / OFS de acuerdo al
trigger.
para no entrar en prisa y frustración. 3° - Planificar solución sistémica para
1°
prevenir mismo trigger mañana.
¿Cambiaran de área o tarea durante el turno? 2°
Nuevo ARP e inspección de herramientas, área y equipo
3°
1°
¿Se realizarán tareas en sistemas de alto riesgo? Trabajos en: Espacios confinados, alturas, soldadura,
apertura de líneas, excavaciones, izaje de cargas pesas, válvulas rotatorias, uso de químicos peligrosos, t. en 2°
caliente, t, electricos.
Completar permiso, ARP, verificar personal calificado y notificar al líder de OSCV durante el Riesgo Alto
DDS. 3°
- Aplicar contramedidas antes de
1° empezar a trabajar
¿Faltan inspecciones a herramienta, equipo, equipo de protección personal o están en mal - Enfocar el BOS / OFS de acuerdo al
estado? 2° trigger.
Sustituir el equipo dañado por uno en buen estado - Ajustar el plan (reducir el riesgo a
3° "bajo" mediante la aplicación de
1° medidas de respuesta)
¿El personal NO está entrenado y calificado en el rol a desempeñar? - Restringir el acceso a las áreas de
2° preocupación o riesgo.
Cubrir personal con trabajadores calificados de otro frente de trabajo. Reorganizar actividades - Revisar al personal completo
para asegurar que sólo recursos calificados desempeñen los trabajos. 3° - Comunicar los riesgos a Líder de
Operaciones y líder de OSCV en la
1° DDS de contratistas.
¿Se tuvo un incidente el día anterior o se tienen planes de acción inmediatos del último - Añadir acciones específicas de la
incidente, 1os. Auxilios o registrable sin cerrar? 2° planta
Desplegar la información con todo el equipo de trabajo, asignar recursos para cerrar plan de
3°
acción.
1°
¿Estado de salud y emocional del personal no es el óptimo? 2°
Cubrir personal con trabajadores de otro frente de trabajo.
3°
1°
¿El área de trabajo tiene defectos o condiciones en riesgo? Ej. Derrames, objetos tirados, filos,
superficies calientes, cables pelados. 2°
Definir junto con el área plan para corregir la condición. 3°
1°
¿Hay comportamientos en riesgo recurrentes en el equipo de trabajo y las personas no han
2°
sido "protegidas" (notificadas de los riesgos)?
Reforzar el enfoque de prevención y la importancia de proteger al resto de compañeros. 3°
1°
¿Se tuvo algún punto identificado como "Alto" (Si o no)? En caso afirmativo, 2°
el trigger del turno o esa actividad específica será "Alto". 3°
Nivel del riesgo en el turno (Alto/Bajo)

1er. Turno 2o. Turno 3er. Turno
Si usted fuera a tener un incidente hoy, ¿dónde o cuál sería y como lo podríamos prevenir?
AUDITORIA PROGRAMADA AUDITORIA PROGRAMADA
STOP= B.O.S. STOP= B.O.S.
(Behavior Observation System ) (Behavior Observation System )
(Sistem a de observación al com portam iento) (Sistem a de observación al com portam iento)
DECIDA REPORTE DECIDA R
B.O.S B.O.S
STOP. STOP.
POR SEGURIDAD POR SEGURIDAD
DETENGASE CONFRONTE DETENGASE CON
OBSERVE OBSERVE
VALORES DE SEGURIDAD VALORES DE SEGURIDAD

NA DA DE LO QUE HA GA M OS J USTIF ICA UNA LESION NA DA DE LO QUE HA GA M OS J USTIF ICA UNA LESION
LA SEGURIDA D ES A DM INISTRA B LE LA SEGURIDA D ES A DM INISTRA B LE
LA SEGURIDA D ES RESP ONSA B ILIDA D DE TODOS LA SEGURIDA D ES RESP ONSA B ILIDA D DE TODOS
TODO A CCIDENTE/INCIDENTE P UEDE Y DEB E SER P REVENIDO TODO A CCIDENTE/INCIDENTE P UEDE Y DEB E SER P REVENIDO
LA ORGA NIZA CION NO RETENDRA A P ERSONA S INSEGURA S LA ORGA NIZA CION NO RETENDRA A P ERSONA S INSEGURA S
C OM P A ÑÍA C OM P A ÑÍA
F E C HA F E C HA
A C T O A E R R A DIC A R : A C T O A E R R A DIC A R :
A C T O SE GUR O / INSE GUR O OB SE R VA DO A C T O SE GUR O / INSE GUR O OB SE R VA DO
DIC T A M E N P OSIT IVO NE GA T IVO DIC T A M E N P OSIT IVO NE GA T IVO

DITORIA PROGRAMADA
STOP= B.O.S.
ior Observation System )
bservación al com portam iento)
REPORTE
B.O.S
STOP.
POR SEGURIDAD
CONFRONTE
OBSERVE
ORES DE SEGURIDAD
J USTIF ICA UNA LESION
RA B LE
A B ILIDA D DE TODOS
E P UEDE Y DEB E SER P REVENIDO
NDRA A P ERSONA S INSEGURA S
R O OB SE R VA DO
T IVO NE GA T IVO
COMPAÑÍA
OFS - RETROALIMENTACIÓN DE COMPORTAMIENTO
COMPORTAMIENTOS DETECTADOS PERSONA RETROALIMENTADA FECHA HORA FIRMA
DETECTE -->OBSERVE -->CONFRONTE -->MITIGA
COMPAÑÍA
COMPAÑÍA

COMPAÑÍA
A FIRMA
COMPAÑÍA
A FIRMA
COMPAÑÍA
A FIRMA
A FIRMA
COMPAÑÍA SOLCOS
INSPECCION PLANEADA DE CASETA DE CONTRATISTA
SUBCONTRATISTA
HERRAMIENTA: EN BUENAS CONDICIONES: EN MALAS CONDICIONES:
AREA: CONTRATISTAS
NUMERO DE
INICIALES Y FIRMA DEL COORDINADOR DE SEGURIDAD QUE REALIZA LA INSPECCION
IDENTIFICACION:
# de Serie : Iniciales
Firma
MES DE INSPECCION Jul. Ago. Sep. Oct. Nov. Dic. Ene. Feb. Mar. Abr. Muy. Jun.
caseta sin abolladuras

chapas sin daños
Ventanas sin grietas o rotas
tuberia electrica en estandar
lamparas con acrilicos
paredes, techo y piso sin daños
Lineas de delimitacion visibles y completas
estantes identificados con capacidad
de carga material, PO, sin daño
Protecciones sin daños de soldadura
mesas sin daño
sillas sin daño
Letrero visible
extintor vigente
mamparas completas y sin daños
Gavetas identificadas y sin daños
Estándar de caseta visible
cumple con check list de orden y limpiez
DIA DE INSPECCION
NOMBRE Y FIRMA
RESPONSABLE DE HERRAMIENTA
NOTA: Todo criterio que se aplica para la realización de la inspección tiene que ser siguiendo los lineamientos de seguridad para cada equipo,
registrando el defecto, identificando al equipo, reparándolo y/o reportándolo
Fecha Identificación del Defecto Planes de acción para la corrección del defecto Fecha de Corrección Responsable
CHECKLIST DE EXCAVACIONES
SI NO N/A
Se han realizado una Evaluación de Riesgos o Análisis de Trabajo Seguro de la
1
tarea en cuestión?
¿Se han evaluado y detectado todas las líneas de servicios en el área de Trabajo?
2
(Agua- Gas - Tel - Crudo - Quimicos - Electricos etc).
3 ¿Fue la excavación inspeccionada y certificada por una persona competente?
¿Existe una forma de Salida (escalera. Rampa u otro) situado a menos de 7.5
4
metros (25 pies) de cada trabajador?
5 ¿Existe un Permiso y certificado de excavaciones asociados a esta tarea?
¿Está identificado el método de protección contra derrumbes: entibación, inclinación
6
o escalonamiento?
¿Se ha demarcado el área para controlar el acceso de las personas a la
7
excavación?
8 ¿Se están llevando a cabo las inspecciones diarias y está documentada?
9 ¿ El personal que trabaja en las excavaciones ha recibido entrenamiento?
Se da a los lados de la excavación o zanja una inclinación segura (talud) con un

10 ángulo de 45º en reposo, o se apunta con ademe de madera u otro material para
impedir que se derrumbe.
11 ¿El material producto de excavación, esta retirado como mínimo 2m del borde?
Es segura la disponibilidad de materiales para apuntalar las zanjas que han de
12
cavarse en toda su extensión.
En caso de suelo inestable o carente de cohesión, se trabaja con el entablado
13
adecuado.
Las excavaciones están señalizadas con letreros, cintas o barreras para avisar y
14
evitar el paso inadvertido del personal.
¿Es claro para todos que no es permitido mover maquinaria mientras haya gente
15
dentro de la excavación?
Yo, Autoridad de HSE he revisado que los puntos de esta lista de chequeo se cumple satisfactoriamente
Nombre y Firma de Responsable de obra__________________________________
Nombre y Firma de Responsable SHE__________________________________
Fecha: Hora:
CHECK LIST
LASER SCREED S-240
EQUIPO: COMPAÑÍA:
SEMANA DEL_______ AL _________ DE __________ DE 2015
ACTIVIDAD LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
NIVEL DE ACEITE DE MOTOR

ENGRASADO DE FLECHA
VIBRATORIA
ENGRASADO DE TAMBOR
HELICOIDAL
NIVEL DE DIESEL
NIVEL DE ACEITE
HIDRAULICO
RECEPTORES CON NIVEL
LASER
ALARMA DE MOVIMIENTO
LUCES
AIRE DE NEUMATICOS
HORA DE INPECCION Y
FIRMA DEL OPERADOR
ELABORO REVISO
LISTA DE VERIFICACIÓN PREVIA A LA OPERACIÓN DE GRÚAS MÓVILES
Fecha_______________ Dueño de Grúa
Nombre, Compañía y Firma
Elaboró (Seg. Ind.)______________________________ Autorizó (Área):
Nombre y Firma Nombre y Firma
Datos del Equipo:______________________________
ITEM SI NO Observaciones
General
Se cuenta con manual de instrucciones del
fabricante a la mano
Cabina
La cabina de la grúa cuenta con torreta en
funcionamiento
Se cuenta con sirenas de advertencia del
funcionamiento de la grúa
Se encuentra posteada en la grúa, la ultima
hoja de inspección, la correspondiente al día
Se encuentra señalada, con marcas legibles, la
capacidad de carga de los diferentes
componentes
La cabina del operador esta libre de basura y
objetos sueltos
Se cuenta con un extintor portatil en la unidad,
en buen estado
Se cuenta con ayudas visuales que indiquen
los interruptores generales
Todos los controles se encuentran
debidamente identificados con etiquedas
legibles
Faltan botones o palancas en el tablero de
control
Sistemas Hidráulicos y Neumáticos
Existen charcos de aceite hidráulico en alguna
parte de la unidad
Existen fugas de aire en las válvulas o
mangueras neumáticas
Garruchas
Existe desgaste o cuarteaduras en las placas
laterales
Existe desgaste en las poleas o bujes
Existe desgaste o cuarteaduras en los surcos

de las poleas
Hay juego y/o desgaste en las espigas y los

ejes
Datos del Equipo:______________________________
Existe desgaste en las guardas del cable de
carga
Existe roce entre el cable y las protecciones
Ganchos
Existen dobleces en los ganchos
Existen torcimientos en los ganchos
Existe un incremento notorio en la abertura de

la garganta del gancho
Existen cuarteaduras en los ganchos
Existen muescas severas en los ganchos
Existe movilidad en la conexión del gancho al

cable
Los seguros de los ganchos funcionan
adecuadamente
Cables de carga
La grúa cuenta con cadena de eslabones para
la carga
Existen eslabones torcidos
Existen eslabones doblados
Existen eslabones desgastados
Existe desgaste entre los eslabones
Existen muescas en los eslabones
Existe salpicadura de soldadura en los

eslabones
Existe corrosión en los eslabones
Existen picaduras o decoloración en los

eslabones
Datos del Equipo:______________________________
La grúa cuenta con cadena de rodillos para la
carga
Existen eslabones y/o espigas torcidos
Existen eslabones y/o espigas doblados
Existen eslabones y/o espigas desgastados
Existen eslabones y/o espigas con muescas

profundas
Existen eslabones y/o espigas con corrosión
Existen eslabones y/o espigas con

picaduras o decoloración
Existen torceduras en la cadena
La grúa cuenta con Cable para la Carga
Existen hilos retorcidos en el cable
Existen hilos aplastados en el cable
Existen hilos esponjados en el cable
Existen hilos desgastados
Existen hilos corroidos
Existen hilos quemados
Existen hilos destorcidos
Tambor o Tambores
Existen torceduras a lo largo de cadena o cable
El embobinado es uniforme y sin torceduras
El cable se encuentra debidamente anclado al

tambor
Datos del Equipo:______________________________
Pluma
Existen torceduras
Existe pintura astillada
Existen distorsiones en la estructura
Existen distorsiones en el brazo de extensión
Los tirantes del brazo de extensión se

encuentran debidamente anclados
Todos los componenetes están debidamente
lubricados
Llantas
Las llantas están infladas con la cantidad de
libras recomendada por el fabricante
Las llantas son del tamaño recomendado por el
fabricante
LISTA DE VERIFICACIÓN PREVIA A LA OPERACIÓN DE PLATAFORMAS O DISPOSITIVOS DE ELEVACION
Fecha_______________ Dueño de Equipo

Operador cuenta con entrenamiento para operar el equipo : SI NO
ITEM NO
CUMPLE Observaciones
Comportamiento del Motor CUMPLE
Ultimo Mantenimiento
Mangueras y herrajes (fugas, cortadas, etc.).
Cables de control.
Controles en Tierra (rotos, faltantes,
etiquetados).
Alambres.
Etiquetas, ayudas visuales y capacidades de
carga máxima.
Acumuladores (tapas, etc).
Refrigerante.
Depósito de aceite hidráulico.
Aceite para el motor.
Frenos
NO
Chasis CUMPLE
CUMPLE
Observaciones
Cables de control.
Luces de advertencia.
Soldaduras.
Sujetadores (sueltos, rotos, etc.).
carga máxima.
Componentes de la dirección.
Daño estructural.
Combustible.
Llantas (cortadas, objetos incrustados).
Tuercas de los birlos.
Otros _________________________________
NO
Plataforma / Canastilla CUMPLE
CUMPLE
Observaciones
Banrandales de protección.
Cables de control.
Controles en la plataforma/canastilla (rotos,
faltantes, etiquetados, etc.)
Soldaduras.
Sujetadores (sueltos, rotos, etc.).
Conector designado para anclaje.
Condición de la jaula del elevador.
carga máxima.
NO
Equipo de Seguridad CUMPLE
CUMPLE
Observaciones
Arnés de cuerpo completo con bandola de
Seguridad con amortiguador de impacto.
Casco
Lentes
Guantes
Mascarilla
POS
Licencia
Otros _________________________________
CHECKLIST DEL SISTEMA DE DETENCIÓN DE
CAÍDAS
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: TRABAJO EJECUTADO:
ESTADO
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON
AMPLITUD, AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE
CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO
DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
TRABAJOS A REALIZAR:_____________________________________________________________________________________________________ .
N° SERIE-> LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN FECHA->
ARNÉS MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:
ELEMENTOS DE POLYESTER/NYLON
TIRANTES/BANDAS
HOMBROS
MUSLOS
SUBPELVICA/SUBGLUTEA
COSTURAS:
CORREA Y EXTREMOS EN HOMBROS
CORREA Y EXTREMOS EN MUSLOS
ETIQUETAS LEGIBLES
CORREAS SUBPELVICAS
ELEMENTOS METÁLICOS
ANILLO "D" DE ESPALDA
AJUSTADOR/HEBILLAS
HEBILLAS DE CORREAS EN MUSLOS
ELEMENTOS DE PLÁSTICO
GALLETA DE ANILLO "D"
GUIA PARA CORREA DEL TORAX
TRABILLA
ETIQUETAS LEGIBLES
LINEA DE VIDA Y AMORTIGUADOR MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:

ESTRUCTURA GENERAL
FORRO DEL CABLE
CUERPO DE LINEA
COSTURAS
AMORTIGUADOR DE CAÍDA
FORRO PLÁSTICO
FORRO TEXTIL
UNION CON GANCHOS EN AMBOS
EXTREMOS
MOSQUETONES/GANCHOS
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES
SEGUROS
RIGIDOS
MANEJABLES
CIERRAN BIEN
DOBLE SEGURO
LINEA DE VIDA AUTORETRÁCTIL MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:

ESTRUCTURA GENERAL
CARCAZA PLÁSTICA
COSTURAS
UNIÓN CON GANCHO
CUERPO DE LINEA
MOSQUETONES/GANCHOS
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES
SEGUROS
RIGIDOS
MANEJABLES
CIERRAN BIEN
DOBLE SEGURO
CONECTOR PUNTO FIJO MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:

ESTRUCTURA GENERAL
FORRO DEL CABLE
CUERPO DE LINEA
COSTURAS
ELEMENTO METÁLICO/CONEXIÓN
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES
OBSERVACIONES:
REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo HSE
INSPECCIÓN DE LÍNEA DE VIDA VERTICAL
DATOS GENERALES
SEMANA N°: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
CONDICIONES A INSPECCIONAR ESTADO APOYO VISUAL

LAS ANCLAS CUENTAN CON ALMENOS 10 CM DE SOLDADURA EN BUEN ESTADO.
SE CUENTA CON UN CONECTOR ACANALADO EN CADA EXTREMO.
LA CUERDA DE VIDA SE ENCUENTRA SUJETA Y TENSA DE LA PARTE INFERIOR.
SE HAN ESTUDIADO LAS RESISTENCIAS DE TODOS LOS PUNTOS DE CARGA DEL SISTEMA COMPLETO DE CUERDA
DE VIDA VERTICALY ESTAS PUEDEN SOPORTAR AL MENOS 2500 KG.
LOS PRISIONEROS SE HAN COLOCADO CON 10 CM DE ESPACIO ENTRE SI.
SE HAN COLOCADO 3 PRISIONEROS EN CADA EXTREMO DE LA CUERDA DE VIDA.
LOS PRISIONEROS NO PRESENTAN DESPLAZAMIENTO TRANSVERSAL O DE ROSCA.
SE CUENTA CON UN TENSOR DE 1 1/2 DE ALUMINIO O ACERO INOXIDABLE.
EL CABLE USADO ES DE 3/8" DE IWRC (CORAZON INDEPENDIENTE).
EL CABLE ESTA LIBRE DE HILOS ROTOS.
EL CABLE NO PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO.
EL CABLE ESTA LIBRE DE PLIEGUES, NUDOS O DOBLECES.
SE HA PROTEGIDO EL CABLE DE SUPERFICIES FILOSAS.
EL CABLE ES DE ACERO GALVANIZADO PARA EVITAR CORROSIÓN.
OBSERVACIONES: SE DEBE ANEXAR A ESTA INSPECCIÓN UN PLANO LATERAL DE LA LOCALIZACIÓN DE LA LINEA DE VIDA INSPECCIONADA.
REV 1
INSPECCIÓN DE
LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL
DATOS GENERALES
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
CONDICIONES A INSPECCIONAR ESTADO APOYO VISUAL

LAS ANCLAS CUENTAN CON ALMENOS 10 CM DE SOLDADURA EN BUEN ESTADO.
SE CUENTA CON UN CONECTOR ACANALADO EN CADA EXTREMO.
LA CUERDA DE VIDA NO SUPERA LOS 4 METROS DE CLARO.
SE HAN ESTUDIADO LAS RESISTENCIAS DE TODOS LOS PUNTOS DE CARGA DEL SISTEMA COMPLETO DE CUERDA
DE VIDA HORIZONTAL Y ESTAS PUEDEN SOPORTAR AL MENOS 2500 KG.
LOS PRISIONEROS SE HAN COLOCADO CON 10 CM DE ESPACIO ENTRE SI.
SE HAN COLOCADO 3 PRISIONEROS EN CADA EXTREMO DE LA CUERDA DE VIDA.
LOS PRISIONEROS NO PRESENTAN DESPLAZAMIENTO TRANSVERSAL O DE ROSCA.
SE CUENTA CON UN TENSOR DE 1 1/2 DE ALUMINIO O ACERO INOXIDABLE.
EL CABLE USADO ES DE 3/8" DE IWRC (CORAZON INDEPENDIENTE).
EL CABLE ESTA LIBRE DE HILOS ROTOS.
EL CABLE NO PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO.
EL CABLE ESTA LIBRE DE PLIEGUES, NUDOS O DOBLECES.
SE HA PROTEGIDO EL CABLE DE SUPERFICIES FILOSAS.
EL CABLE ES DE ACERO GALVANIZADO/INOXIDABLE PARA EVITAR CORROSIÓN.
OBSERVACIONES: SE DEBE ANEXAR A ESTA INSPECCIÓN UN PLANO AEREO DE LA LOCALIZACIÓN DE LA LINEA DE VIDA INSPECCIONADA.
REV 1
INSPECCIÓN DE ANDAMIO MULTIDIRECCIONAL
NUMERO: MATERIAL: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

FECHA: REALICE UN PEQUEÑO DIAGRAMA DE LA ESTRUCTURA DEL ANDAMIO,
DESCRIPCIÓN INCLUYA LOS MEDIOS DE ACCESO A LAS PLATAFORMAS DE TRABAJO.
1.- Tablón de base primaria para piso natural
2.- Andamio calzado adecuadamente en terreno natural sin
grava 16 17
3.- Base tornillo elevado a menos de 30 cm. 12
4.- Ruedas todas con seguro (freno) 13

18
5.- Todos los coples utilizados tienen seguro 6
14
6.- Los coples calzan perfectamente
15
7.- Las crucetas están rígidas 19
8.- Existen puntas salidas

9.- Cuenta con escalera propia 8 9
10.- Escalera interna 5 10
11.- Escalera externa
12.- Cuenta con piso de madera 11
13.- Cuenta con piso metlico 20 7

14.- Rodapié metálico
15.- Rodapié madera
16.- Barandal Superior a 42" del piso del andamio
17.- Barandal Intermedio a 21" del piso del andamio 3
18.- Rigidez aparente
2
19.- Escotillas completas 4
1
20.- Requiere protección contra caídas
OBSERVACIONES:
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
GUANTES DE PIEL/CARNAZA
TRAJE TYVEK
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:
REV 1
INSPECCIÓN DE
ESCALERA PORTÁTIL
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: ALTURA:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
PELDAÑOS
LARGUEROS LATERALES
ESTAN LIBRES DE GRASA O ACEITE
GOMAS ANTIDESLIZANTES
SEGUROS
TRASLAPE MAYOR AL 20% EN EXTENSIÓN
DE FIBRA DE VIDRIO PARA TRABAJOS ELÉCTRICOS
REMACHES
SOPORTES
SISTEMA DE BLOQUEO
ESTABILIDAD
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE ESLINGA
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: F. FAB.:
MARCA: MATERIAL:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE
USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

APOYO VISUAL
FECHA:
CUERPO DE LA ESLINGA
ESTADO DE FIBRAS
PRESENTA NUDOS
COLOR DE ESLINGA
PRESENTA DEFORMACIONES
PRESENTA HILOS ROTOS
PRESENTA DESGARRES
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS
COLOR DEL CUERPO
PRESENTA CONGELAMIENTO
SE ALMACENAN ESTIRADAS
GRILLETES
EXISTENCIA DE GRIETAS
EXISTENCIA DE ÓXIDO
SUJECIÓN DE PERNO
CUERPO DEL GRILLETE
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
AUTORIZACIÓN DE USO DEL EQUIPO MOVIL FOLIO:
Inicia: Vence:
Este permiso autoriza al Equipo Móvil tipo , con

número serie , de la Marca
para ser usado en las áreas:
Él cual cumple con los dispositivos minimos de seguridad para su operación y
cuenta con un programa de Mantenimiento Preventivo.
Dispositivos minimos que debe contener el equipo:
Luces de seguridad, frente del equipo Sensor de paro automático
Luces STOP, detrás del equipo Espejos retrovisores
Torreta azul de movimiento Extinguidor
Torreta ambar, límite de velocidad Gobernador
Capacidad de carga identificada Cinto de Seguridad
Alarma de reversa Claxón
Freno de mano Luces direccionales
Espejos laterales Cadena y Perno de seguridad
Nombre y Firma Operador Nombre y Firma Supervisor Nombre y Firma Seguridad M.A.
El Operador de este equipo conoce los Lineamientos de Seguridad:Llenado del checklist en forma diaria antes de
iniciar actividades, Programa de Manteniemiento, Acordonar área de trabajo, Licencia vigente, entre otros.
AUTORIZACIÓN DE USO DEL EQUIPO MOVIL FOLIO:
Inicia: Vence:
Este permiso autoriza al Equipo Móvil tipo , con

número serie , de la Marca
para ser usado en las áreas:
Él cual cumple con los dispositivos minimos de seguridad para su operación y
cuenta con un programa de Mantenimiento Preventivo.
Dispositivos minimos que debe contener el equipo:
Luces de seguridad, frente del equipo Sensor de paro automático
Luces STOP, detrás del equipo Espejos retrovisores
Torreta azul de movimiento Extinguidor
Torreta ambar, límite de velocidad Gobernador
Capacidad de carga identificada Cinto de Seguridad
Alarma de reversa Claxón
Freno de mano Luces direccionales
Espejos laterales Cadena y Perno de seguridad
Nombre y Firma Operador Nombre y Firma Supervisor Nombre y Firma Seguridad M.A.
El Operador de este equipo conoce los Lineamientos de Seguridad:Llenado del checklist en forma diaria antes de
iniciar actividades, Programa de Manteniemiento, Acordonar área de trabajo, Licencia vigente, entre otros.
INSPECCIÓN DE ESTROBO METÁLICO
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: F. FAB.:
MARCA: MATERIAL:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE

APOYO VISUAL
FECHA:
ESTADO DE HILOS
PRESENTA MACHUCONES
PRESENTA APLASTAMIENTOS
PRESENTA DESGARRES
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS
PRESENTA CORROSIÓN
PRESENTA CONGELAMIENTO
SE ALMACENAN ESTIRADAS
GRILLETES
EXISTENCIA DE GRIETAS
EXISTENCIA DE ÓXIDO
SUJECIÓN DE PERNO
CUERPO DEL GRILLETE
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
Informe diario de personal y actividades (entregar antes de las 9:00 am)
Nombre y Coordinador de Seguridad del área: Área:
firma Responsable de obra del área: Compañía:
Horario de trabajo: Fecha:
Acceso
permanente o Hora Resumen de Fuerza de trabajo
Nombre trabajador temporal Puesto entrada Hora salida
Administrativos:
Residentes:
Seguridad:
Oficiales:
Ayudantes:
Operadores:
No. Total de trabajadores:
MAQUINARIA UTILIZADA
VISITAS PROGRAMADAS
ESPACIOS CORTE Y APERTURA DE NO RUTINARIO

NOMBRE DE ACTIVIDAD ALTURAS LINEAS EXCAVACIONES IZAJE OTRO
CONFINADOS SOLDADURA
Actividades ARP y
PERMISOS
1
2
3
4
5
6
7
Checklist utilizados en el día:
Observaciones:
Anexar listado de pláticas de seguridad diarias y OFS /BOS realizadas

INSPECCIÓN DE POLIPASTO DE CADENA
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: F. FAB.:
MARCA: MATERIAL:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE

APOYO VISUAL
FECHA:
CUERPO DEL POLIPASTO
ESTADO DE CADENAS
CARCAZA
LUBRICACIÓN
PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS (CAPACIDADES)
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
GANCHO CON SEGURO
ALMACENAJE ADECUADO
GANCHOS
CON SEGURO
UNIÓN SÓLIDA CON LA CADENA
ROTOR EN BUEN ESTADO
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE TIRFOR /MALACATE
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: F. FAB.:
MARCA: MATERIAL:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE

APOYO VISUAL
FECHA:
ESTADO DE CABLE
CARCAZA
HILOS DE CABLE METÁLICO
MANERAL O PALANCA
PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS (CAPACIDADES)
GANCHO CON SEGURO
ALMACENAJE ADECUADO
GANCHOS
CON SEGURO
UNIÓN SÓLIDA CON EL CABLE
ROTOR EN BUEN ESTADO
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE PLATAFORMA TELESCÓPICA
DATOS GENERALES DEL TRABAJO
PROYECTO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
DATOS GENERALES DEL EQUIPO
OPERADOR: FABRICANTE:
CAPACIDAD MÁXIMA DE CARGA(INCLUYENDO HERRAMIENTAS Y MATERIALES): TIPO:
ALTURA MÁXIMA DE BRAZO: MODELO Y AÑO:
PESO DEL EQUIPO: MARCA:
LIMITADOR DE ÁNGULO: PLACAS:
LIMITADOR DE ALCANCE: SERIE:
LIMITADOR DE GIRO: INDICADOR DE CARGA:
INSPECCIÓN

APOYO VISUAL
FECHA:
CANASTILLA
BARANDALES DE ACERO
PUERTA DE ACCESO
PALANCAS DE CONTROL
EXTINTOR
TORRETA
BOCINAS
ALARMA DE DESCENSO
ALARMA DE INCLINACIÓN
HORÓMETRO
NEUMÁTICOS
PRESIÓN ADECUADA DE AIRE
TODO TERRENO RELLENOS DE ESPUMA
POTENCIA
BOMBA DE EMERGENCIA ELÉCTRICA
DEPÓSITO HIDRÁULICO
CAPACIDAD DEL SISTEMA HIDRÁULICO
DEPÓSITO DE COMBUSTIBLE
MOTOR
LUZ INDICADORA DE TEMP. DE MOTOR
PRECALENTAMIENTO DEL MOTOR
PARADA AUTOMÁTICA DEL MOTOR
BATERÍA DE ARRANQUE
BANDEJA GIRATORIA DEL MOTOR
CAJA DE MANDO
LIMITADOR DE CARGA
NIVELACIÓN AUTOMÁTICA DE CARGA
POSICIÓN DE RUEDA LIBRE
BLOQUEO MECÁNICO DE ORIENTACIÓN
SISTEMA MANUAL DE DESCENSO PARA EMERGENCIAS
SISTEMA ELECTRICO DE DESCENSO EN PARTE BAJA
ACCESORIOS
TOMA ELÉCTRICA EN CANASTILLA
DOCUMENTACIÓN
MANUAL DE FABRICANTE
MANUAL DE USUARIO
REPORTE DEL ULTIMO MANTENIMIENTO
CERTIFICADO DE ACREDITACIÓN DEL EQUIPO
DC-3 DEL OPERADOR
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE GRÚA TELESCÓPICA
DATOS GENERALES DEL TRABAJO
PROYECTO: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN: ANGULO DE MANIOBRA: PESO DE LA CARGA:
INSPECTOR: LARGO DE BRAZO REQUERIDO: CAPACIDAD CALCULADA:
EL PESO DE LA CARGA ES MENOS DEL 80% DE LA CAPACIDAD CALCULADA CONTEMPLANDO ÁNGULO Y LARGO DE BRAZO REQUERIDOS PARA LA
MANIOBRA? SI__________ NO____________
DATOS GENERALES DEL EQUIPO
OPERADOR: FABRICANTE:
CAPACIDAD MÁXIMA DE CARGA: TIPO:
ALTURA MÁXIMA DE BRAZO: MODELO Y AÑO:
PESO DE LA GRÚA: MARCA:
LIMITADOR DE ÁNGULO: PLACAS:
LIMITADOR DE ALCANCE: SERIE:
LIMITADOR DE GIRO: INDICADOR DE CARGA:
INSPECCIÓN

APOYO VISUAL
FECHA:
BASE
ARMAZON
RODAMIENTOS PARA GIRO DE COLUMA
PUNTOS DE ANCLAJE DE LA COLUMNA
COLUMNA
SOPORTE DE PLUMA
SISTEMA DE BRAZO
PLUMA
TIRANTES DE PLUMA
CARRETÓN DE TRANSLACIÓN
CILINDROS DE ELEVACIÓN
CILINDROS DE ARTICULACIÓN
VÁLVULAS DE SUJECIÓN DE CARGA
CILINDROS DE PROLONGACIÓN
MALLA PROTECTORA DEL SISTEMA HIDRÁULICO
CORONA DE GIROS Y TORNILLOS
SISTEMA DE POLEAS
ESTABILIZADORES
EXTENSIÓN DE ESTABILIZADORES
CILINDROS DEL ESTABILIZADOR
BASE DEL ESTABILIZADOR
INDICADORES DE NIVEL
CAMIÓN
TORRETA
LLANTAS
CABINA
PINTURA ANTICORROSIVA
PALANCAS DE MANDO
BOTÓN DE EMERGENCIA
ALARMA DE RETROCESO
CONTROLES DE CARGA
INTERRUPTOR GENERAL
BOTONERA DE MANDO
FRENOS DE PLUMA
FRENOS DE TRANSLACIÓN
FRENOS DE ELEVACIÓN
CONTROL DE CARGAS
FRENOS AUTOMÁTICOS DE SEGURIDAD
GANCHOS
LENGÜETA
SEGURO
VISAGRA
CONTRAPESOS
BASE
SUPERFICIE
DOCUMENTACIÓN
MANUAL DE FABRICANTE
MANUAL DE USO
HISTORIAL DE GRÚA
CERTIFICADO DE ACREDITACIÓN DEL EQUIPO
EVIDENCIA DEL ÚLTIMO MANTENIMIENTO
DC-3 DE OPERADOR
DC-3 DE MANIOBRISTA
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE
PLATAFORMA DE TIJERA
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
OPERACIÓN INFERIOR DE SEGURIDAD
CABLE DE USO RUDO
PASA CORDÓN
CARGADOR DE MATERIA
INDICADOR DE CARGA
BOTONES DE OPERACIÓN
INDICADORES DE SEGURIDAD
MOTOR HIDRÁULICO
POSTES EXTENDIBLES
TIJERAS Y VISAGRAS
MANGUERAS HIDRÁULICAS
CAJA DE CONTACTOS
TABLERO DE CONTROL
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE GRUA HIAB/BRAZO ARTICULADO
DATOS GENERALES
NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E BUEN ESTADO E.A. ESTADO ACEPTABLE M.E. MAL ESTADO
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE
NIVEL DE DIESEL
VERIFICACIÓN VEHICULAR
TORRETA
ESPEJOS
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA A LA PALANCA
FAROS
INTERMITENTES
DIRECCIONAL DERECHA
DIRECCIONAL IZQUIERDA
STOP
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
DIRECCIÓN HIDRÁULICA
MANGUERAS
MOTOR
FUGAS
BIRLOS
GATOS Y ZAPATAS DE ESTABILIZACIÓN
LIMITADOR DE CARGA
PALANCAS DE CONTROL
EXTINTOR TIPO__________KG________
ESTADO DE LOS BRAZOS ARTICULADOS
ROMBO COMBUSTIBLE/ ACEITE HIDRAULICO
PARO DE EMERGENCIA
GANCHOS SEGUROS Y CABLES
KIT CONTRA DERRAMES
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)
OBSERVACIONES:
EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
REV 1
CHECK LIST DE RESTREGADORA DE PISOS
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
DATOS GENERALES
TRABAJO
NUMERO:
EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
AÑO DE
MARCA:
FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIO
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO
NES DE USO:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y
ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARG
PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE F
PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO
DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO

FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH DE ARRANQUE
TORRETA
ESPEJOS
LLANTAS EN BUEN ESTADO
ALARMA DE REVERSA
LUCES EN FUNCIONAMIENTO
CLAXON
DESCANSABRAZOS
ESCALONES ANTIDERRAPANTES
CINTURON DE SEGURIDAD
SISTEMA ELECTRICO
DIRECCION HIDRAULICA
PALANCAS DE OPERACIÓN
TANQUE DE AGUA CON TAPON Y
PICTOGRAMA
TANQUE DE GAS LP Y
PICTOGRAMA
AYUDAS VISULAES(ESPERA EL
HOLA, REGLA DE LOS DOS METROS)
PRESENTA FUGAS
MANGUERAS Y CONEXIONES
EXTINTOR TIPO KG
LICENCIA VIGENTE Y/O DC-3
FIRMA DEL OPERADOR:
FIRMA DEL SUPERVISOR DE
SEGURIDAD
OBSERVACIONES:
MARCA CON UNA "X" EL EPP A

UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD MASCARA CON

EPP CLASE II
MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
GUANTES TELA CON NEOPRENO GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO
(GENÉRICO)
INSPECCIONÓ/USUARIO INSPECCIONÓ/SUP. DE SEGURIDAD

ORA DE PISOS
AÑO: FOLIO:
E.A.: ESTADO M.E.: MAL ESTADO

ACEPTABLE
PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD AL

TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS
R LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO,
USANDO.
SEP OCT NOV DIC
DOMINGO
APOYO VISUAL
CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
UNIFORME TRAJE TYVEK
GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:
Vo.Bo. HSE
INSPECCIÓN DE
CAMIÓN REVOLVEDOR DE CONCRETO
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: ALTURA:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
INDICADOR DE ACEITE
INDICADOR DE DIESEL
TORRETA
ESPEJOS
ALARMA A LA PALANCA Y LUZ DE REVERSA
FAROS, STOP, INTERMITENTES Y DIRECCIONALES
CLAXON
SISTEMA ELÉCTRICO
IMAGEN
TANQUE DE DIESEL IDENTIFICADO
PARO DE EMERGENCIA
VÁLVULA DE ESTACIONAMIENTO
CONTROL DE DESCARGA
BRAZO HIDRÁULICO DEL CANALÓN
FUGAS
BIRLOS COMPLETOS
LICENCIA Y/O DC-3 (MANEJO A LA DEFENSIVA)
EXTINTOR TIPO__________KG________
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE MINI COMPACTADOR
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
ESTRUCTURA GENERAL
GUARDAS
CONEXIONES
MANGUERAS
SISTEMA DE DIRECCIÓN
FUGAS
EQUIPO GENERA HUMOS
ALARMA DE REVERSA IMAGEN
ASIENTO
CINTURON DE SEGURIDAD
PARO DE EMERGENCIA
TABLERO LEGIBLE
CUÑA DE AUTOLIMPIEZA
RODILLO VIBRATORIO
FRENO (PARO DE EMERGENCIA)
TORRETA
EXTINTOR TIPO___________KG________
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
INSPECCIÓN DE MOTOCONFORMADORA
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE HIDRAULICO
NIVEL DE COMBUSTIBLE
RIPPER
ESPEJOS
LLANTAS
BIRLOS
ALARMA DE REVERSA
CLAXON
STOP
TORRETA
PISTONES DE NIVELACION DE CUCHILLA
PISTONES DE ANGULACION DE CUCHILLA
SISTEMA ELECTRICO
TANQUE DE DIESEL
MANGUERAS
FUGAS
EXTINTOR TIPO____________KG_________
LICENCIA Y/O DC-3
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE TRACTO CAMIÓN
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE
NIVEL DE DIESEL
VERIFICACIÓN
TORRETA
ESPEJOS
LLANTAS
LUCES
FAROS
INTERMITENTES
DIRECCIONAL DERECHA
STOP
CLAXON
SISTEMA ELÉCTRICO
MANGUERAS
MOTOR
FUGAS
BIRLOS
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE CARGADOR FRONTAL (BULLDOZZER)
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE HIDRÁULICO
NIVEL DE DIESEL
TORRETA
ESPEJOS
ORUGAS/LLANTAS
ALARMA DE REVSERSA
LUZ DE REVERSA
INTERMITENTES IMAGEN
STOP
CLAXON
SISTEMA ELÉCTRICO
GATOS POSICIONADORES DE CUCHILLA
TANQUE DE DIESEL
MOTOR
CONEXIONES
MANGUERAS
FUGAS
BIRLOS
RIPPER
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE RETRO EXCAVADORA
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
INDICADOR DE ACEITE
INDICADOR DE DIESEL
INDICADOR DE REFRIGERANTE
TORRETA
ESPEJO RETROVISOR
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA
LUCES
INTERMITENTES
STOP
CLAXON
SISTEMA ELECTRICO
PALANCAS DE MANIOBRAS
TANQUEDE DIESEL
MOTOR (BASICO)
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
PISTONES DE PALA
PISTONES DE CUCHARON
MANGUERAS
CONEXIONES RAPIDAS
ABRAZADERAS DE MANGUERAS
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE PILOTEADORA
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE DIESEL
TORRETA
ESPEJOS
ORUGAS/LLANTAS
LUZ DE REVERSA
LUCES
CLAXON
SISTEMA ELÉCTRICO
SISTEMA HIDRÁULICO
TANQUE DE DIESEL
ETIQUETAS LEGIBLES ALUSIVAS A LOS PELIGROS
CONEXIONES
MANGUERAS
FUGAS
BIRLOS
PERNOS DE BROCA Y SEGUROS
PERNOS Y BUJES DE MARTILLO
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
PARO DE EMERGENCIA
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE BOMBA DE CONCRETO
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE DIESEL
TORRETA
ESPEJOS
LLANTAS
ALARMA Y LUZ DE REVERSA
ATOP
DIRECCIONALES
CLAXON
SISTEMA ELÉCTRICO
SISTEMA HIDRÁULICO
CALZAS
ESTABILIZADORES
TANQUE DE DIESEL
ETIQUETAS LEGIBLES ALUSIVAS A LOS PELIGROS
CONEXIONES
MANGUERAS
FUGAS
BIRLOS
TUBERIA
BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS
EXTINTOR TIPO__________KG_________
PARO DE EMERGENCIA
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
CODIGO NOMBRE DEL FORMATO REVISION
F-SEG-36 INSPECCION DE CAMION ORQUESTA R-0
UBSA O SUBCONTRATISTA: TELEFONO DE DEPTO. SEGURIDAD INDUSTRIAL UBSA (EN

NO. DE LICENCIA TIPO DE LICENCIA: VIGENCIA:
NOMBRE DEL CONDUCTOR: FIRMA:
TIPO DE UNIDAD: MARCA: MODELO: PLACA:
LUGAR, FECHA Y HORA DE ELABORACION DE LA REVISION:

RUTA ORIGEN-DESTINO: KILOMETRAJE:
L OPERADOR CUENTA CON DC-3 DE MANEJO Y TRANSPORTE DE QUIMICOS: SI
REVISION EVALUACION REVISION.

PARTE INTERNA B M N/A PARTE INFERIOR
Indicador de presión de aceite. Frenos (Sin Fugas de aire)
Indicador de presión de aire/vacío. Muelles (Suspensión sin hoj
Dispositivo de advertencia de poco aire Chasis. Sin fisuras.
Velocímetro. Líneas de aire
Direccionales Líneas eléctricas
Estacionamiento Diferencial. (Sin fugas)
Luces de Gálibo. (Altura) Transmisión. (Sin fugas)
Tablero de tablero Interior AREA DE COMBUSTION
instrumento
s Advertencia Motor
Demarcadoras Radiador
Calentador-Desempañador Batería
Batería Bandas
Motor EQUIPO DE EMERGENCIA
Claxon o corneta. Libro Guía u Hoja de Info
Botiquín de primeros auxili
Cinturón de seguridad. (Mínimo del oper Caja
(De de herramientas
acuerdo a la
información
tipo de la
que indique
Parabrisas (Sin fisuras que obstruyan emergencia en
Información de
la visibilidad del conductor).
Limpiadores. Emergenciao en
Triángulos conos de seg
Espejos retrovisores (2). REMOLQUE, SEMIRREMOLQUE, Y AUTOTA
Volante (Dirección sin juego excesivo). Freno remolque
Freno de pie. Líneas eléctricas. (Sujetas
Frenos de emergencia. Conexión de frenos.
FRENTE EXTERIOR Limpieza (libre de residuos
Defensa (Sujeción). Angulo o barrera antiderr
Faros principales (Color y funcionamient Carcamo de captacion
Demarcadoras Carteles de identificación d
Direccionales. Demarcadoras
Luces De Gálibo. (Altura) de Identificación (Porta placa)
Luces
Luces
De Advertencia. Direccionales.
De Estacionamiento Luces de Estacionamiento
Llantas (desgaste) de Gálibo (Altura)
de Advertencia
Rines sin fisuras. de Frenado
Reflejantes
Birlos y tuercas completos. Kit antiderrames
Guardafangos (Loderas). Botiquin de primeros auxili
LADO IZQUIERDO /LADO DERECHO IZQ. DER. Contenedores adecuados p
Tanque de combustible sin fugas. Guardafangos (Loderas)
Tapón de tanque de combustible. Defensa.
Luces de advertencia laterales. Carga (Sujeción y compatib
Reflejantes. Tuberías, válvulas y conex
Llanta de refacción. Mata chispas.
Rines sin fisuras. Placa metálica de identific
Birlos y tuercas sin fisuras. Engomado de prueba vigen
Sistemas de Aseguramiento y Sujeción d Reflejantes
PARTE POSTERIOR Escalerillas
Demarcadoras Estado del compresor
Direccionales. Cuerpo del Tanque (Sin gol
De Gálibo. (Altura) Instrumentos de medición
Luces
De Advertencia. Válvula de desfogue intern
De Frenado Tuberías, válvulas y conex
De Marcha atrás Mirilla
Reflejantes Conexión tierra
Guardafangos (Loderas) EQUIPO DE PROTECCIO
Dispositivo de aseguramiento Guantes para quimicos
Cerradura de puertas Overol Tybek
Defensa Googles
Escape con matachispas
CODIGO NOMBRE DEL FORMATO REVISION
F-SEG-36 INSPECCION DE CAMION ORQUESTA R-0
PRUEBAS
Prueba de encendido Prueba de alarmas
Prueba de frenado Torreta
Prueba de luces Prueba mecanica
MODELO DE CARTELES PARA EL TRANSPORTE DE SUSTANCIAS O RESIDUOS PELIGROSOS
LIQUIDOS INFLAMABLES CLASE 3

DENTRO DEL ROMBO DEBERA LLEVAR EL CODIGO ONU DE LAS SUSTANCI
UBICACIÓN DEL CARTEL
INSPECCIONÓ Y PROBÓ SE AUTORIZA EL USO DE
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRM
SUPERVISOR DE SEGURIDAD RESPONSABLE DE SEGURID

FECHA DE REVISION
JUL´-13
LOMETRAJE:
NO
EVALUACION
B M N/A
MERGENCIA
SEMIRREMOLQUE, Y AUTOTANQUE
emarcadoras
e Identificación (Porta placa)
ireccionales.
e Estacionamiento
e Gálibo (Altura)
e Advertencia
FECHA DE REVISION
JUL´-13
RESIDUOS PELIGROSOS
CODIGO ONU DE LAS SUSTANCIAS TRASPORTADAS
SE AUTORIZA EL USO DEL EQUIPO
NOMBRE Y FIRMA
RESPONSABLE DE SEGURIDAD INDUSTRIAL

INSPECCIÓN DE RODILLO VIBRO COMPACTADOR
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
INDICADOR DE ACEITE
INDICADOR DE DIESEL
TORRETA
ESPEJO RETROVISOR
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA
LUCES
INTERMITENTES
STOP
CLAXON
FRENO DE MANO
CABINA
TANQUEDE DIESEL
MOTOR (BASICO)
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
RODILLO
BIRLOS
MANGUERAS
CONEXIONES RAPIDAS
KIT CONTRA DERRAMES
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE PIPA DE AGUA
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE
NIVEL DE DIESEL
VERIFICACIÓN
TORRETA
ESPEJOS
LLANTAS
LUCES
FAROS
INTERMITENTES
DIRECCIONAL DERECHA
STOP
CLAXON
SISTEMA ELÉCTRICO
MANGUERAS
MOTOR
FUGAS
BIRLOS
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
KIT CONTRA DERRAMES

OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE EXCAVADORA
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE DIESEL
TORRETA
ESPEJOS
CABINA
ORUGAS
LUZ DE REVERSA IMAGEN
INTERMITENTES
STOP
CLAXON
SISTEMA ELÉCTRICO
TANQUE DE DIESEL
MOTOR
CONEXIONES
MANGUERAS
FUGAS
BIRLOS
PISTONES DE CUCHARON
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE CAMIONETA
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
FUGAS
LLANTAS
BIRLOS
ALARMA DE REVERSA
ESPEJOS RETROVISORES
TORRETA
CABINA DEL OPERADOR
FRENO DE MANO
PEDALES C/ TACONES ANTI-DERRAPANTES
VERIFICACIÓN
INTERMITENTES
STOP
CONDICIONES FISICAS DEL EQUIPO
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
LASER SCREED S-240
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE DIESEL
ENGRASADO DE FLECHA VIBRATORIA
TORRETA
ENGRASADO DE TAMBOR HELICOIDAL
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA
FAROS
INTERMITENTES
NIVEL DE ACEITE HIDRAULICO
RECEPTORES CON NIVEL LASER
STOP
CLAXON
MANGUERAS
MOTOR
FUGAS
BIRLOS
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
KIT CONTRA DERRAMES
TIERRA FÍSICA
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE CAMION DE VOLTEO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: FECHA: FOLIO:
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: ALTURA:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
INDICADOR DE ACEITE
INDICADOR DE DIESEL
TORRETA
ESPEJOS
ALARMA A LA PALANCA Y LUZ DE REVERSA
FAROS, STOP, INTERMITENTES Y DIRECCIONALES
CLAXON
SISTEMA ELÉCTRICO
IMAGEN
SISTEMA DE ENLONADO
TANQUE DE DIESEL IDENTIFICADO
PARO DE EMERGENCIA
VÁLVULA DE ESTACIONAMIENTO
CONTROL DE DESCARGA
BRAZO HIDRÁULICO DEL CANALÓN
FUGAS
BIRLOS COMPLETOS
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE ZANJADORA DE CADENA
DATOS GENERALES
NUMERO: TRABAJO EJECUTADO
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
INSPECTOR:
DIA: LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
INDICADOR DE ACEITE
INDICADOR DE DIESEL
TORRETA
ESPEJO RETROVISOR
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA
LUCES
INTERMITENTES
STOP
CLAXON
SISTEMA ELECTRICO
TANQUE DE DIESEL
MOTOR (BASICO)
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
PISTONES DE LA CADENA
PISTONES DE LA PALA
MANGUERAS
CONEXIONES RAPIDAS
ROMBO COMBUSTIBLE/HIDRAULICO/ACEITE
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
INSPECCIÓN DE MINI CARGADOR
DATOS GENERALES
NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
INDICADOR DE ACEITE
INDICADOR DE DIESEL
TORRETA
ESPEJO RETROVISOR
LLANTAS, PERNOS Y TUERCAS
ALARMA DE REVERSA
LUCES (FAROS, INTERMITENTES, ETC)
SISTEMA DE FRENADO
STOP
CLAXON
CINTURÓN SEG / BARRA DE SUJECIÓN
SISTEMA ELECTRICO
TANQUE DE DIESEL
MOTOR (BASICO)
EXTINTOR
TIPO_______________KG___________
PISTONES DE BRAZOS DE ELEVACION
PISTONES DE LA CUCHARA FRONTAL
ESTRUCTURA Y PROTECCION DE LA CABINA
MANGUERAS /CONEXIONES RAPIDAS
ESTADO DE LA BATERIA
PARO DE EMERGENCIA
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
INSPECCIÓN VIBRO PATA DE CABRA
DATOS GENERALES
NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
INDICADOR DE ACEITE
INDICADOR DE DIESEL
TORRETA
ESPEJO RETROVISOR
LLANTAS, PERNOS Y TUERCAS
ALARMA DE REVERSA
LUCES (FAROS, INTERMITENTES, ETC)
SISTEMA DE FRENADO
STOP
CLAXON
SISTEMA ELECTRICO
TANQUE DE DIESEL
MOTOR (BASICO)
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
PISTONES DE LA PALA
ESTADO DEL RODILLO
ESTRUCTURA Y PROTECCION DE LA CABINA
MANGUERAS /CONEXIONES RAPIDAS
ESTADO DE LA BATERIA
PARO DE EMERGENCIA
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
INSPECCION DE VEHICULO POLARIS
COMPAÑÍA CONTRATISTA: NUMERO DE VEHICULO: FOLIO:
DATOS GENERALES
USUARIO: AREA DONDE SE USARÁ
INSTRUCCIONES DE
USO: REVISION GENERAL DIARIAMENTE B.E BUEN ESTADO M.E MAL ESTADO
BUEN ESTADO: ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD.
ESTADO ACEPTABLE: SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE.
UN ELEMENTO EN MAL ESTADO: YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL AREA DE TRABAJO. PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENERO 201 FEBRERO 201 MARZO 201 ABRIL 201 MAYO 201 JUNIO 201 JULIO 201 AGOSTO 201 SEPTIEMBRE 201 OCTUBRE 201 NOVIEMB. 201 DICIEM. 201
DOMINGO
DOMINGO
DOMINGO
DOMINGO
MIÉRCOLES
MIÉRCOLES
MIÉRCOLES
MIÉRCOLES
APOYO VISUAL
VIERNES
VIERNES
VIERNES
VIERNES
SÁBADO
SÁBADO
SÁBADO
SÁBADO
MARTES
MARTES
MARTES
MARTES
JUEVES
JUEVES
JUEVES
JUEVES
LUNES
LUNES
LUNES
LUNES
FECHA
DESCRIPCIÓN
CINTURONES DE SEGURIDAD
LUCES DELANTERAS Y TRACERAS
CILINDRO DE LLAVE, SEGURO DE LA LLAVE Y SUJECION
CABLES ELECTRICOS SUELTOS
FRENO DE PIE
SISTEMA DE DIRECCION
PUERTAS DELANTERAS Y TRASERAS
ALARMA DE REVERSA
TORRETA
CLAXON
ESPEJOS LATERALES Y RETROVISOR
EXTINTOR (CARGA, SEGURO)
NIVEL DE COMBUSTIBLE (PARA RECARGA SEGUIR
PROCEDIMIENTO)
LLANTAS Y TUERCAS (MARCA DE TORQUE)
CABINA DE OPERADOR
DC3 O LICENCIA DE HABILIDADES
AYUDAS VISUALES (HOLA, 2 PIES, LOGROS Y
PROCEDIMIENTOS)
BOTIQUIN DE CURACION
LENTES Y CHALECO DE SEGURIDAD
PROCEDIMIENTO DE OPERACIÓN SEGURO
OTRO
FIRMA SUPERVISOR DE SEGURIDAD
FIRMA DE REVISION
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
INSPECCIÓN DE EQUIPO DE OXICORTE
(ALMACENAMIENTO, TRANSPORTE, USO)
DATOS GENERALES
UBICACIÓN:
CAPACIDAD:
MARCA: COMBURENTE:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ALMACENAMIENTO Y TRANSPORTE
CILINDRO EN POSICIÓN VERTICAL Y SUJETADO
CILINDRO CON CAPUCHON DE ALMACENAMIENTO
VERIFICAR QUE LA VALVULA SE ENCUETRE CERRADA TOTALMENTE
VERIFICAR QUE SE ENCUENTRE ALEJADO POR LO MENOS A 10 M DE

TRABAJOS DE CORTE Y SOLDADURA
RESPETAR 6 M DE DISTANCIA DE ALMACENAMIENTO DE MATERIALES

COMBUSTIBLES
PARA REALIZAR LOS TRABAJOS
MANOMETRO DE ALTA PRESIÓN OXÍGENO
MANOMETRO DE BAJA PRESIÓN OXÍGENO
MANOMETRO DE ALTA PRESIÓN COMBURENTE
MANOMETRO DE BAJA PRESIÓN COMBURENTE
LLAVE DE VOLANTE DEL OXÍGENO
LLAVE DE CUADRO DEL COMBURENTE(NO PERICOS)
VÁLVULAS CHECK ANTES DE LA ANTORCHA

VÁLVULAS ARRESTAFLAMAS EN SALIDA DE TANQUES
CILINDROS PINTADOS Y SIN CORROSIÓN

CONEXIONES
MANGUERAS(SIN EMPALMES Y MENORES A 15M)
SOPLETE
BOQUILLA
MANERAL MEZCLADOR DE GASES
VÁLVULA DE OXÍGENO
VÁLVULA DE COMBURENTE
CARRITO DE PATENTE CON BASE FIRME Y LATERALES
TODAS LAS PARTES ESTAN LIBRES DE GRASA

INSPECCIÓN GENERAL CON SOLUCIÓN JABONOSA
CAPUCHONES(INSTALADO Y DESINSTALADO)
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
AL FINALIZAR LOS TRABAJOS
ASEGURARSE DE CERRAR BIEN LAS VALVULAS
COLOCAR CAPUCHONES DE ALMACENAMIENTO
TRANSPORTARSE Y ALMACENARSE VERTICALES Y SUJETADOS

VERIFICAR AREA DE ALMACENAMIENTO CORRECTA
VALIDACIÓN. NOMBRE Y FIRMA DE USUARIO
VALIDACIÓN. NOMBRE Y FIRMA DE SEGURIDAD
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE
MÁQUINA DE SOLDAR
DATOS GENERALES
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
CLAVIJA DE ALIMENTACIÓN
CABLE DE ALIMENTACIÓN
BORNES DE SALIDA
INTERRUPTOR PRINCIPAL
MANERAL DEL REGULADOR DE AMPERAJE
CABLE PARA TIERRA
CABLE PARA PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE DE TIERRA
PINZA PARA TIERRA FÍSICA
PINZA PORTAELECTRODO
ARMAZÓN/ESTRUCTURA GENERAL
RUEDAS
VENTILADOR
ELEMENTO ROSCADO PARA AJUSTE DE ZAPATAS
IDENTIFICACIÓN
UBICACIÓN EN ZONA SECA
FÁCIL ACCESO AL EQUIPO
EXTINTOR
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCION DE EXTINTORES
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: ULTIMA CARGA: P.Q.S CO 2 AGUA
TIPO DE AGENTE EXTINGUIDOR:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
RECARGA
MANÓMETRO
SEGURO
MANGUERA
CONEXIONES
ETIQUETA
ES DE POLVO QUÍMICO SECO
BASE DEL CILINDRO
PINTURA ANTICORROSIVA
GATILLO
IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA PROPIETARIA
CILINDRO (ESTRUCTURA GENERAL)
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE
MÁQUINA DE SOLDAR PORTÁTIL PARA TIG
DATOS GENERALES
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
CLAVIJA DE ALIMENTACIÓN
CABLE DE ALIMENTACIÓN
BORNES DE SALIDA
INTERRUPTOR PRINCIPAL
MANERAL DEL REGULADOR DE AMPERAJE
CABLE PARA TIERRA
CABLE PARA PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE DE TIERRA
PINZA PORTAELECTRODO
ARMAZÓN/ESTRUCTURA GENERAL
ANTORCHA PARA ARGÓN
VENTILADOR
ELEMENTO ROSCADO PARA AJUSTE DE ZAPATAS
MANÓMETRO7FLUJOMETRO
EXTINTOR
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE
MÁQUINA DE SOLDAR CON GENERADOR
DATOS GENERALES
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
HORÓMETRO
CONTACTOS 110/220 V
NIVEL DE ACEITE
BORNES DE CONEXIÓN DE CABLES
CABLE PORTAELECTRÓDO
CABLE PARA TIERRA FÍSICA
PORTAELECTRÓDO
TERMINALES DE CONEXIÓN (ZAPATAS)
PERILLA PARA SELECCIÓN DE AMPERAJE
PERILLA ARRANQUE7PARO
PERILLA PARA SELECCIÓN DEL TIPO DE TRABAJO
INTERRUPTOR ON/OFF
VENTILADOR
RUEDAS
SELECTOR DE CORRIENTE
EXTINTOR
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
CHECKLIST DE TABLERO ELÉCTRICO
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
GABINETE
INTERRUPTORES CON CAJA
CONTACTOS 127 v con G.F.C.I.
CONTACTOS 220 v
CONTACTOS 440 v
IDENTIFICACIÓN DE VOLTAJE DE ENTRADA
IDENTIFICACIÓN DE VOLTAJE DE SALIDA
CABLEADO INTERNO
CONEXIONES EN REGISTROS
TRANSFORMADOR
PUERTAS PRINCIPALES
VISAGRAS
BASE
TABLÓN PARA TRABAJOS DE MANTENIMIENTO
UBICACIÓN EN LUGAR SECO

UBICACIÓN EN LUGAR ACCESIBLE
CON PASILLO DE ACCESO
LIBRE 2 METROS A LA REDONDA
SEÑALAMIENTOS
BARRICADAS
EXTINTOR
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
CHECKLIST DE EXTENSIÓN ELÉCTRICA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: NUMERO DE EXTENSIÓN: FOLIO:
DATOS
AREA DONDE SE GENERALES
USARÁ LA
INSPECTOR: EXTENSION Y A QUE ALIMENTARÁ
INSTRUCCIONES DE
USO: CIERRE CON UN CIRCULO EL MES, AÑADIENDOLE EL AÑO, MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO MAL ESTADO
BUEN ESTADO: ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD.
ESTADO ACEPTABLE: SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE.
UN ELEMENTO EN MAL ESTADO: YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA INMEDIATA DEL AREA DE TRABAJO. PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENERO 201 FEBRERO 201 MARZO 201 ABRIL 201 MAYO 201 JUNIO 201 JULIO 201 AGOSTO 201 SEPTIEMBRE 201 OCTUBRE 201 NOVIEMB. 201 DICIEM. 201
DOMINGO
DOMINGO
DOMINGO
DOMINGO
MIÉRCOLES
MIÉRCOLES
MIÉRCOLES
MIÉRCOLES
SÁBADO
SÁBADO
SÁBADO
SÁBADO
VIERNES
VIERNES
VIERNES
VIERNES
MARTES
MARTES
MARTES
MARTES
JUEVES
JUEVES
JUEVES
JUEVES
APOYO VISUAL
LUNES
LUNES
LUNES
LUNES
No DE IDENTIFICACION
LARGO EN METROS
FECHA
DESCRIPCIÓN
CONDULET TIPO FS-2
PASA CORDON
CONECTOR DE GLANDULA.
CONECTOR DE ROSCA
CONTACTO DUPLEX POLARIZADO.
ESTRUCTURA GENERAL.
TAPA PARA EXTERIORES CON EMPAQUE (CONTRA
POLVO Y AGUA)
TAPA DE USO RUDO
CABLE USO RUDO 3 X 12 A.W.G 20A.
CABLE PVC + PVC CAL 12
CLAVIJA POLARIZADA CON CUERPO DE PLASTICO.

ENCHUFE AISLADO
AISLAMIENTO USO RUDO EN BUEN ESTADO.

AISLAMIENTO COMPLETO
DISPOSITIVO G.F.C.I. EN LA FUENTE DE ENERGIA A
DONDE SE CONECTARA LA EXT. TAPA DE PROTECCION
CONTRA HUMEDAD
NO DEBE TENER EMPALMES. TIERRA FISICA CONECTADA

EN AMBOS EXTREMOS. ATERRIZAJE
G.F.C.I.= GROUND FAULT CIRCUIT INTERRUPTER
G.F.C.I. INTERRUPCION DEL CIRCUITO EN UNA

FALLA A TIERRA
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
CHECKLIST DE GENERADOR ELÉCTRICO
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
SISTEMA DE APAGADO
TUBO DE ESCAPE
RADIADOR
MOTOR
BATERIA (S)
UNIDAD GENERADORA
ASPA VENTILADORA
BOMBA DE AGUA
TURBOALIMENTADOR
CORREAS
ALTERNADOR
MOTOR DE ARRANQUE (MARCHA)
HORÓMETRO
AMPERÍMETRO
VOLTIMETRO
INDICADOR DE ACEITE
TABLERO ELÉCTRICO
TANQUE DE COMBUSTIBLE
CABLES DE BATERÍA
INDICADOR DE REVOLUCIONES
LLANTAS (EN CASO DE APLICAR)
EXTINTOR
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE
ROMPEDORA ELÉCTRICA
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
PASA CORDÓN
GFCI EXTERNO
EMPUÑADURA
MANGOS
GATILLO
BLOQUEO DE MANDRIL
SELECTOR DE FUNCIÓN
SELECTOR DE POTENCIA
INTERRUPTOR
CARCAZA
MOTOR
GUARDA ANTIPATEO
PUNTA DE ACERO
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
CHECKLIST DE
ESMERIL DE MANO
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
PASA CORDÓN
MANGO
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE/DESBASTE(DISCO)
CARCAZA
MOTOR
SWITCH
SEGURO
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
CHECKLIST DE
TALADRO DE MANO
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
TOPE DE PROFUNDIDAD
PASA CORDÓN
MANGO DE FUERZA
BROQUERO
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
LLAVE DE BROQUERO
FLECHA DE BROQUERO
REGULADOR DE VELOCIDAD
MOTOR
CAMBIO DE MARCHA
CARBONES
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
CHECKLIST DE
CORTADORA DE BANCO
DATOS GENERALES
ç NUMERO: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
PASA CORDÓN
MANGO
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE(DISCO)
CARCAZA
ESTABILIDAD EN EL BANCO
SWITCH
A LA ALTURA DE LA CINTURA
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE
TALADRO DE BANCO
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
PASA CORDÓN
MANGO
CREMALLERA DE DESPLAZAMIENTO VERTICAL
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
BROQUERO
BROCA
SUJECIÓN DE BASE
ESTABILIDAD EN EL BANCO
SELECTOR DE VELOCIDAD
SE ENCUENTRA EN LA ZONA DE SEGURIDAD
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE
TALADRO CON BASE MAGNÉTICA
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
PASA CORDÓN
MANGO
CREMALLERA DE DESPLAZAMIENTO VERTICAL
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
BROQUERO
BROCA
SUJECIÓN DE BASE
SUJECIÓN MAGNÉTICA
SE ENCUENTRA EN LA ZONA DE SEGURIDAD
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE
RECTIFICADOR
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
INTERRUPTOR Y SEGURO
MANERAL
PASA CORDÓN
COLLET
LLAVES PARA COLLET
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
CARBONES
SELECTOR DE GIRO
REGULADOR DE VELOCIDAD
MOTOR
CAMBIO DE MARCHA
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE
ROTOMARTILLO
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
TOPE DE PROFUNDIDAD
PASA CORDÓN
MANGO DE FUERZA
BROQUERO
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
LLAVE DE BROQUERO
FLECHA DE BROQUERO
SELECTOR DE FUNCIÓN (ROTOMARTILLO/NORMAL)
SELECTOR DE SENTIDO DE GIRO
CARBONES
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE
ESMERILADORA RECTA
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
PASA CORDÓN
MANERAL
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE/DESBASTE(DISCO)
CARCAZA
MOTOR
LLAVE PARA TUERCA
SEGURO
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE SIERRA CIRCULAR
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
PASA CORDÓN
MANGO
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE(DISCO)
CARCAZA
SWITCH
DISCO
GFCI
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE
PISTOLA NEUMÁTICA
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
CONECTOR PRINCIPAL
MUELAS DE EMPALME
MANGUERA DE USO RUDO
ENTRADA DE AIRE A EQUIPO
EMPUÑADURA
MANGOS
GATILLO
ENCENDIDO/APAGADO
ROTOR
DADOS
LIBRE DE DAÑOS
LIBRE DE MACHUCONES
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE ALLANADORA
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA FISICA DEL EQUIPO
NIVEL DE ACEITE
BUJIA EN BUEN ESTADO
PANEL LEGIBLE
CONTROLES
CHICOTE EN BUEN ESTADO
SISTEMA DE ARRANQUE EN BUEN ESTADO
SISTEMA DE APAGADO Y ENCENDIDO
CUENTA CON INTERRUPTOR DE CORRIENTE PROPIO IMAGEN
GUARDAS EN BUEN ESTADO
COMBUSTIBLE
ASPAS EN BUEN ESTADO
PIOLA EN BUEN ESTADO
DISPOSITIVO DE AJUSTE DE ASPAS
EXTINTOR TIPO___________KG________
OBSERVACIONES:
EPP
REV 1
INSPECCIÓN DE
LÁMPARA HALÓGENA (REFLECTOR)
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CLAVIJA
PASA CORDÓN
CUARZO
SOPORTE
INTERRUPTOR DE ENCENDIDO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO DE USO RUDO
ESTABILIDAD
MICA PROTECTORA
ANTIEXPLOSIÓN
CAJA DE CONEXIONES
PROTECTOR DE MICA
TRIPODE
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE
EQUIPO DE ARGÓN
DATOS GENERALES
UBICACIÓN:
CAPACIDAD:
MARCA: COMBURENTE:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
MANOMETRO DE ALTA PRESIÓN ARGÓN
MANOMETRO DE BAJA PRESIÓN ARGÓN
LLAVE DE VOLANTE
VÁLVULAS ANTIRETROCESO
CILINDROS PINTADOS Y SIN CORROSIÓN
CONEXIONES ENCASQUILLADAS
ANTORCHA
BOQUILLA
MANERAL
CARRITO DE PATENTE CON BASE FIRME Y LATERALES
INSPECCIÓN GENERAL CON SOLUCIÓN JABONOSA
CAPUCHONES (INSTALADO Y DESINSTALADO)
LA ESTRUCTURA DEL CILINDRO NO CONTACTA ALGUNA PARTE
ENERGIZADA DE LA MÁQUINA DE SOLDAR.

EL EQUIPO ESTÁ LIBRE DE ABRAZADERAS SIN FIN
MANGUERAS
OJIVA DEL CILINDRO
EXTINTOR
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE
TROMPO REVOLVEDOR DE CONCRETO
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: ALTURA:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
GUARDAS
FUGAS
VOLANTE
FRENO
RUIDOS EXTRAÑOS
GENERACIÓN DE HUMOS
SISTEMA ELÉCTRICO
LLANTAS
CHASIS
PIOLA
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE
BOMBA DE AGUA DE COMBUSTIÓN INTERNA
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: ALTURA:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
INDICADOR DE ACEITE
ASAS
PISTÓN PRINCIPAL
CORAZA
CUERDA DE ENCENDIDO (PIOLA)
GUARDAS O BARRERAS FISICAS
AHOGADOR
DEPÓSITO DE COMBUSTIBLE IMAGEN
TAPA DE COMBUSTIBLE
TRANSMISIÓN DE FUERZA
FUGAS
SITEMA DE TIERRAS
COEXIONES Y ABRAZADERAS ADECUADAS
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
CHECKLIST DE COMPACTADORA MANUAL (BAILARINA)
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE
PISTON PRINCIPAL
CUBIERTA
PIOLA
CUBIERTA DE PISTON PRINCIPAL
AHOGADOR
DEPSITO DE COMBUSTIBLE
TRANSMISION DE FUERZA
FUGAS
BASE DE COMPACTADORA
MOTOR
MANGUERAS
CONEXIONES
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
COMPACTADORA TIPO PLANCHA
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
INDICADOR DE ACEITE
ASAS
PISTÓN PRINCIPAL
CORAZA
CUERDA DE ENCENDIDO (PIOLA)
AHOGADOR
DEPÓSITO DE COMBUSTIBLE
TAPA DE COMBUSTIBLE
TRANSMISIÓN DE FUERZA
FUGAS
SITEMA DE TIERRAS
COEXIONES Y ABRAZADERAS ADECUADAS
CONDICION DE LA PLANCAHA
REGULADOR DE VIBRADO
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE
ROMPEDORA NEUMÁTICA
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
CONECTOR PRINCIPAL
MUELAS DE EMPALME
MANGUERA DE USO RUDO
ENTRADA DE AIRE A EQUIPO
EMPUÑADURA
MANGOS
GATILLO
BLOQUEO DE MANDRIL
ENCENDIDO/APAGADO
CARCAZA
ROTOR
GUARDA ANTIPATEO
PUNTA DE ACERO
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE COMPRESOR
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
SISTEMA DE APAGADO
TUBO DE ESCAPE
RADIADOR
MOTOR
BATERIA (S)
UNIDAD DE COMPRESIÓN
ASPA VENTILADORA
BOMBA DE AGUA
TURBOALIMENTADOR
CARGA DE BATERIA
LLANTAS (EN CASO DE APLICAR)
MOTOR DE ARRANQUE (MARCHA)
HORÓMETRO
DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
CALIBRACIONES DE DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
INDICADOR DE ACEITE
VÁLVULA LIBERADORA DE PRESIÓN
TANQUE DE COMBUSTIBLE
CABLES DE BATERÍA
EXTINTOR
CONEXION A TIERRA
MANGUERAS Y CONEXIONES
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE VIBRADOR DE
CONCRETO
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
FILTRO DE MOTOR
CONECTOR DE MANGUERA
MANGUERAS
GUARDAS
GENERERACION DE HUMOS
ACEITE DE MOTOR
MAGUERAS
PIOLA
EXTINTOR TIPO______________KG____________
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
CHECKLIST DE EQUIPO DE ILUMINACIÓN
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
LAMPARAS
CABLES DE ACERO
MANERALES
LLANTAS
SUFRIDERAS
ENGRANES
CONTACTOS
TIERRA FÍSICA
ARTESA PARA DERRAMES
EXTINTOR TIPO______________KG____________
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE GENERADOR ELÉCTRICO A GASOLINA
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
NIVEL DE ACEITE
BUJÍAS
MOTOR SIN RUIDOS EXTRAÑOS
PANEL LEGIBLE
CONTROLESMOPERAN CORRECTAMENTE
SISTEMA DE ARRAQUE EN BUEN ESTADO
BANDAS DE MOTOR
LLANTAS
VENTILADOR DEL ALTERNADOR
SISTEMA DE APAGADO Y ENCENDIDO
TOMAS DE CORRIENTE
CUENTA CON INTERRUPTOR DE CORRIENTE
EQUIPO LIBRE DE FUGAS DE COMBUSTIBLE /
KIT CONTRA DERRAMES
TIERRA FÍSICA
GFCI'S EXTERNO
ARTESA PARA DERRAME
PROTECCION G.F.C.I.
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE COMPRESOR DE AIRE
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
MOTOR ADECUADO Y FIJO AL CUERPO
PLACA DE ESPECIFICACIÓN DEL MOTOR VISIB
MANÓMETRO COMPLETOS Y SIN DAÑOS
TUBERÍAS SIN FUGAS NI ALTERACIONES
VÁLVULAS DE PASO SIN FUGAS Y SIN DAÑOS
GUARDAS
VÁLVULA DE SEGURIDAD SIN ALTERACIONES
TANQUE O RECIPIENTE SIN GRIETAS NI FISU
NIVEL DE ACEITE ADECUADO
EQUIPO FUNCIONANDO LIBRE DE RUIDOS EX
ETIQUETAS VISIBLES
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
REV 1
INSPECCIÓN DE CORTADORA DE BLOCK
DATOS GENERALES
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
FUGAS
SISTEMA DE LUBRICACIÓN
PIOLA
GENERA HUMOS
SISTEMA ELÉCTRICO
GUARDAS
DISCO ADECUADO
CONTENEDOR DE LUBRICANTE (AGUA)
BOMBA DE AGUA
BASE
DELIMITACIÓN
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
KIT CONTRA DERRAMES
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCION DE CUERDA DE POLIPROPILENO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: NUMERO DE CUERDA: FOLIO:
DATOS GENERALES
INSPECTOR: AREA DONDE SE USARÁ
INSTRUCCIONES DE
USO:
CIERRE CON UN CIRCULO EL MES, AÑADIENDOLE EL AÑO, MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS BUEN ESTADO X MAL ESTADO
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE FORMA
INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
MIÉRCOLES
MIÉRCOLES
MIÉRCOLES
MIÉRCOLES
DOMINGO
DOMINGO
DOMINGO
DOMINGO
APOYO VISUAL
SÁBADO
SÁBADO
SÁBADO
SÁBADO
VIERNES
VIERNES
VIERNES
VIERNES
MARTES
MARTES
MARTES
MARTES
JUEVES
JUEVES
JUEVES
JUEVES
LUNES
LUNES
LUNES
LUNES
No DE IDENTIFICACION
LARGO EN METROS
FECHA
DESCRIPCIÓN
ESTADO DE FIBRAS
PRESENTA NUDOS
PRESENTA DESGARRES
PRESENTA QUEMADURAS
LA CUERDA ESTA LIBRE DE PLIEGUES, O DOBLECES.
SE HA PROTEGIDO LA CUERDA DE SUPERFICIES
FILOSAS.
OBSERVACIONES:
REV 1
INSPECCIÓN DE
CORTADORA DE VARILLA
DATOS GENERALES
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
OPERARDOR Y AYUDANTE ESTAN CAPACITADOS
AREA LIBRE DE OBSTACULOS
CABLES SIN EMPALMES
CONEXIONES ELECTRICAS AISLADAS
ACCESOSRIOS SIN ESTAR MODIFICADOS
BOTON PARO DE EMERGENCIA
TABLA DE ESPECIFICACIONES
POLEAS EN BUEN ESTADO
BANDAS EN BUEN ESTADO
GUARDAS DE PROTECCION FIJAS
EXTINTOR
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE
DOBLADORA DE VARILLA
DATOS GENERALES
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
INSPECTOR:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
OPERARDOR Y AYUDANTE ESTAN CAPACITADOS
AREA LIBRE DE OBSTACULOS
CABLES SIN EMPALMES
CONEXIONES ELECTRICAS AISLADAS
ACCESOSRIOS SIN ESTAR MODIFICADOS
BOTON PARO DE EMERGENCIA
TABLA DE ESPECIFICACIONES
SISTEMA HIDRAULICO CERRADO
FUGAS
GUARDAS DE PROTECCION FIJAS
EXTINTOR
OBSERVACIONES:

MANDIL DE PLÁSTICO
ZAPATO DE SEGURIDAD
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
TRAJE TYVEK
REV 1
INSPECCIÓN DE
ÁREAS DE TRABAJO
DATOS GENERALES
N° DE TRABAJADORES: TRABAJO EJECUTADO:
INSPECTOR:
INSTRUCCION ESTADO
ES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.:
ACEPTABLE
M.E.: MAL ESTADO
RESULTADO
AREA INSPECCIONADA
LUNES MIERCOLES VIERNES
1.- ESTADO GENERAL DE ALMACÉN
ORDEN Y LIMPIEZA GENERAL
MATERIAL IDENTIFICADO
AREA DE CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS IDENTIFICADA Y PROTEGIDA DE LA INTERPER
MATERIALES PELIGROSOS IDENTIFICADOS Y CONFORME MSDS
EXTINTOR EXCLUSIVO Y A LA VISTA
SE CUENTA CON AGUA FRESCA DISPONIBLE PARA EL PERSONAL

2.- OFICINAS ADMINISTRATIVAS
INSTALACIONES ELÉCTRICAS EN TUBERÍA DE PVC, BUENAS CONDICIONES
LÁMPARAS CON GUARDA
POLÍTICAS DE LA EMPRESA A LA VISTA

3.- TALLER DE PREFABRICADO
INSTALACIONES ELÉCTRICAS EN TUBERÍA DE PVC CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12, BUENAS
AREA DE CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS IDENTIFICADA Y PROTEGIDA DE LA INTERPER
EQUIPO Y HERRAMIENTA ORDENADO
NO HAY CABLES O MANGUERAS A RAS DE PISO
EXISTEN BANCOS DE TRABAJO SUFICIENTES
SE CUENTA CON MAMPARAS PARA TRABAJOS DE CORTE Y SOLDADURA

4.- INSTALACIONES ELÉCTRICAS PROVISIONALES
PROTEGIDAS CON TUBERÍA O CHAROLA
AEREAS
SIN EMPALMES
DE USO RUDO PVC+PVC CALIBRE 12
OBSERVACIONES:
REV 1
INSPECCIÓN DE
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL BÁSICO
DATOS GENERALES
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
DIA: ENE FEB MAR ABR MAY JUN AGO SEP OCT NOV DIC
FECHA:
LENTES DE SEGURIDAD CASCO DE SEGURIDAD ZAPATOS CON GUANTES DE PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARILLA VS. UNIFORME GOGGLES/DE ACUERDO CARETA/DE ACUERDO
Z87+ CLASE E/BARBIQUEJO CASQUILLO SEGURIDAD VAPORES COMPLETO/CHALECO CON ACTIVIDAD CON ACTIVIDADES
DIELÉCTRICO DE SEGURIDAD
No. NOMBRE DEL TRABAJADOR FIRMA DEL TRABAJADOR
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
OBSERVACIONES:
REV 1
LISTADO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO:

DATOS GENERALES FOLIO:
UBICACIÓN:
TRABAJO EJECUTADO:
SEMANA N°:
RIESGOS
EXPLOSIVIDAD
REACTIVIDAD
ESPECIFICO
SALUD
N° SUSTANCIA MSDS UNIDAD CANTIDAD FECHA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
EN EL CASO DEL ALMACENAMIENTO DE ESTAS SUSTANCIAS SE DEBEN CONSIDERAR LOS SIGUIENTES

LINEAMIENTOS ADEMÁS SE DEBE DE SEGUIR AL PIE DE LA LETRA LA HOJA DE SEGURIDAD
CUBETA O BORDILLO PARA DERRAMES LIQUIDOS. CUMPLE NO CUMPLE
ALEJADO DE LA RED DE SANEAMIENTO. CUMPLE NO CUMPLE
SUELO IMPERMEABLE(CEMENTO). CUMPLE NO CUMPLE
RESGUARDADO DE LA LLUVIA. CUMPLE NO CUMPLE
OBSERVACIONES:

INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS Y ACCESORIOS
EMPRESA AÑO: FOLIO:
INSTRUCCIONES DE
DESCRIPCIÓN # ECONOMICO LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
REV 1
TIEMPOS DE EXPOSICIÓN A VIBRACIÓN 30x30
Empresa: Fecha:
Nombre Hora Hora Hora Hora

Entrada Salida Entrada Salida Entrada Salida Entrada Salida
1
Firma Firma Firma Firma
Hora Hora Hora Hora

2
Hora Hora Hora Hora
Hora Hora Hora Hora
Hora Hora Hora Hora
Hora Hora Hora Hora
Hora Hora Hora Hora
REV 1
VoBo HSE
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD
Permiso Num: Permiso Num:
Planta Silao Planta Silao

PASE DE AUTORIZACION PARA TRABAJOS EN ALTURA PASE DE AUTORIZACION PARA TRABAJOS EN ALTURA
Departamento ó Compañía: Departamento ó Compañía:

Área: Área:
Fecha de inicio: Vencimiento: Fecha de inicio: Vencimiento:
Autorización L.G.T.: *Si el trabajo representa retirar maquinaria y/ó cableado eléctrico,
Autorización L.G.T.: *Si el trabajo representa retirar maquinaria y/ó cableado eléctrico,
deberá contar con autorización de Mtto. y/ó W.F.G. GM deberá contar con autorización de Mtto. y/ó W.F.G. GM
Autorización Mtto. y/ó W.F.G. GM: Autorización Mtto. y/ó W.F.G. GM:
Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma
Nombres de los Trabajadores: Nombres de los Trabajadores:
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
Autorización Servicio Médico (Solo si el trabajo es una altura mayor a los 5 mts.): Autorización Servicio Médico (Solo si el trabajo es una altura mayor a los 5 mts.):
Descripción del Trabajo: Descripción del Trabajo:
MEDIDAS DE SEGURIDAD EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL MEDIDAS DE SEGURIDAD EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL
¿Las instalaciones son apropiadas para realizar el trabajo? Guantes ¿Las instalaciones son apropiadas para realizar el trabajo? Guantes
¿Están todos los riesgos eléctricos identificados y controlados? Casco de Seguridad con Barbiquejo ¿Están todos los riesgos eléctricos identificados y controlados? Casco de Seguridad con Barbiquejo
¿Los trabajadores cuentan con su licencia múltiple actualizado en donde ¿Los trabajadores cuentan con su licencia múltiple actualizado en donde
Lentes, careta Lentes, careta
marque que estan autorizados para trabajar en alturas? marque que estan autorizados para trabajar en alturas?
¿Se cuenta con P.O.S.? Doble Bandola con amortiguador de impacto ¿Se cuenta con P.O.S.? Bandola
¿Existen puntos de anclaje identificados? Línea de vida ¿Existen puntos de anclaje identificados? Línea de vida
¿Se necesita protección contra caídas? Zapatos de Seguridad ¿Se necesita protección contra caídas? Zapatos de Seguridad
¿Esta delimitada el área de trabajo? Arnés de Cuerpo Completo anillo en "D" ¿Esta delimitada el área de trabajo? Arnés de Cuerpo Completo anillo en "D"
¿El equipo y herramienta está en buenas condiciones? Otros ¿El equipo y herramienta está en buenas condiciones? Otros
¿Las escaleras portables cuentan con zapatas antiderrapantes? ¿Las escaleras portables cuentan con zapatas antiderrapantes?
CONTROL FINAL CONTROL FINAL

El área de trabajo y zonas adyacentes han sido inspeccionadas al termino del trabajo, verificando que no haya quedado ninguna persona, material y/ó equipo El área de trabajo y zonas adyacentes han sido inspeccionadas al termino del trabajo, verificando que no haya quedado ninguna persona, material y/ó equipo
que corresponda al riesgo. que corresponda al riesgo.
Firma Responsamble GM y/ó Mtto. GM Firma Responsable Cía. Firma Responsamble GM y/ó Mtto. GM Firma Responsable Cía.
En caso de emergencia ó duda, favor de llamar al Departamento de Seguridad a la extensión En caso de emergencia ó duda, favor de llamar al Departamento de Seguridad a la extensión
5787, 5785 5787, 5785
REV1 REV1
CHECK LIST AREA DE HIDRATACIÓN
RESPONSABLE DEL AREA:

TOLDO DE HIDRATACION DE: FECHA: DEL AL DE
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

FÀCIL ACCESO
SEÑALÈTICA DE UBICACIÓN
DELIMITACIÒN DEL ÀREA
GEL ANIBACTERIAL PARA MANOS.
TOLDO (ARMADO, ANCLADO, EN LA

UBICACIÓN ASIGNADA Y SIN RUPTURAS)
TERMO (LIMPIO Y EN BUEN ESTADO PARA

EMPLEARLO, LLAVES Y GRIFOS FUNCIONALES)
ABASTECIMIENTO DE AGUA
AL MENOS 2 GARRAFONES
SILLAS (EN BUENAS CONDICIONES PARA EL
USO DETERMINADO Y SUFICIENTES)
CONOS SUFICIENTES
2 CAJAS
MESA (ACORDE PARA LAS NECESIDADES DEL
PUNTO DE HIDRATACION)
BOTE DE BASURA (EN BUEN ESTADO Y CON
TAPADERA)
LIMPIEZA GENERAL
APARIENCIA GENERAL
¿USO CORRECTO DEL ÀREA?
FIRMA DEL RESPONSABLE DEL ÀREA
FIRMA DEL ÀREA MEDICA
OBSERVACIONES:
REV1
SANITARIO PORTATIL
DATOS GENERALES
NUMERO: RESPONSABLE
N° DE SERIE: AUDITOR
CAPACIDAD: MODELO:

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
PUERTA DE ACCESO
SEGURO/PASADOR
LIMPIEZA DE BAÑO
PAPEL HIGIENICO
TOALLAS DE PAPEL
ACCESO A BAÑO LIBRE DE OBSTÁCULOS
TAPA DE RETRETE
FUGAS
IMAGEN
ASIENTO
LAVAMANOS
JABÓN Y/O GEL ANTIBACTERIAL
PAREDES INTERNAS
BAÑO ANCLADO
CESTO DE BASURA EN EXTERIOR
BAÑO CON NÚMERO ECONÓMICO
IDENTIFICACION DE COMPAÑÍA
MINJITORIO
OBSERVACIONES:
REV 1
PLAN DE IZAJE
AÑO: FOLIO: NUMERO DE PRE-TASK: FECHA:
EMPRESA: HORA APROX DEL IZAJE: DE: A:
DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD:
EQUIPO DE IZAJE A UTILIZAR MATERIALES Y ACCESORIOS A UTILIZAR:

CANT UNID DESCRIPCION CAPACIDAD CANT UNID DESCRIPCION CAPACIDAD
CONSEC DESCRIPCION DE LOS PASOS PARA REALIZAR LA MANIOBRA MEDIDAS DE SEGURIDAD PLAN DE CONTINGENCIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
CARACTERISTICAS DE LA CARGA CONDICIONES DE OPERACIÓN DE LA GRUA
PESO: RADIO INICIAL: ANGULO: LONGITUD DE LA PLUMA CAP DE CARGA

DIMENSIONES (MTS)
RADIO FINAL: ANGULO: LONGITUD DE LA PLUMA CAP DE CARGA
DOCUMENTO COMPROBATORIO DE LAS CARACTERISTICAS DE LA CARGA (DESCRIBIR)
NOMBRE DEL OPERADOR (es): NOMBRE DEL(os) MANIOBRISTA (s):
RESPONSABE DE AREA SUPERVISOR DE SEGURIDAD SUPERVISOR OBRA HERMOSILLO SUPERVISOR SEG HERMOSILLO
REQUISITOS:
1. Plan de Izaje Autorizado en conjunto con el formato de Permiso de Izaje
2. Licencia del Operador y maniobrista vigente
3. Check List de accesorios y equipo a utilizar (firmados por SHE)
4. Toma de Presion del Operador y Maniobrista REV 1

Planeación de actividades
Actividades del al Pretask liberado Cuadrante/Área Actividades del al Pretask elaborado Cuadrante/Área
Si En proceso Si En proceso No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Rev 1
Informe de compatibilidad para CHECK LIST.xls
Ejecutar el 22/01/2023 10:19
Las siguientes características de este libro no son compatibles con versiones

anteriores de Excel. Estas características podrían perderse o degradarse si abre
el libro con una versión anterior de Excel o si guarda el libro con un formato de
archivo anterior.
Pérdida significativa de funcionalidad Nº de apariciones
Se quitarán los efectos aplicados a este objeto. Cualquier texto que desborde 1
los límites de este gráfico aparecerá recortado.
Trigger de Construcción'!A1:P46
Pérdida menor de fidelidad
Algunas fórmulas de este libro están vinculadas a otros libros que están 8
cerrados. Cuando estas fórmulas se vuelven a calcular en versiones anteriores Nombres definidos
de Excel sin abrir los libros vinculados, los caracteres que exceden el límite de
255 caracteres no se pueden devolver.
Algunas celdas o estilos de este libro contienen un formato no admitido en el 205

formato de archivo seleccionado. Estos formatos se convertirán al formato
más cercano disponible.
Versión
Excel 97-2003
Excel 97-2003
Excel 97-2003

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LISTADO

No. DOCUMENTO No. DOCUMENTO

3 ANDAMIOS 47 LISTA ASISTENCIA PRETASK

NOMBRE DEL NOMBRE Y FIRMA DEL

Se ejecutaron el 100% de contramedidas del trigger antes de empezar el trabajo ayer?

Nivel del riesgo en el turno (Alto/Bajo)

DECIDA REPORTE DECIDA R

VALORES DE SEGURIDAD VALORES DE SEGURIDAD

A C T O SE GUR O / INSE GUR O OB SE R VA DO A C T O SE GUR O / INSE GUR O OB SE R VA DO

DIC T A M E N P OSIT IVO NE GA T IVO DIC T A M E N P OSIT IVO NE GA T IVO

DETECTE -->OBSERVE -->CONFRONTE -->MITIGA

DETECTE -->OBSERVE -->CONFRONTE -->MITIGA

DETECTE -->OBSERVE -->CONFRONTE -->MITIGA

caseta sin abolladuras

registrando el defecto, identificando al equipo, reparándolo y/o reportándolo

9 ¿ El personal que trabaja en las excavaciones ha recibido entrenamiento?

Se da a los lados de la excavación o zanja una inclinación segura (talud) con un

Nombre y Firma de Responsable de obra__________________________________

Nombre y Firma de Responsable SHE__________________________________

SEMANA DEL_______ AL _________ DE __________ DE 2015

ACTIVIDAD LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

NIVEL DE ACEITE DE MOTOR

Existe desgaste en las poleas o bujes

Existe desgaste o cuarteaduras en los surcos

Hay juego y/o desgaste en las espigas y los

Existe roce entre el cable y las protecciones

Existen torcimientos en los ganchos

Existe un incremento notorio en la abertura de

Existen cuarteaduras en los ganchos

Existen muescas severas en los ganchos

Existe movilidad en la conexión del gancho al

Existen eslabones torcidos

Existen eslabones doblados

Existen eslabones desgastados

Existe desgaste entre los eslabones

Existen muescas en los eslabones

Existe salpicadura de soldadura en los

Existe corrosión en los eslabones

Existen picaduras o decoloración en los

Existen eslabones y/o espigas torcidos

Existen eslabones y/o espigas doblados

Existen eslabones y/o espigas desgastados

Existen eslabones y/o espigas con muescas

Existen eslabones y/o espigas con corrosión

Existen eslabones y/o espigas con

Existen torceduras en la cadena

La grúa cuenta con Cable para la Carga

Existen hilos retorcidos en el cable

Existen hilos aplastados en el cable

Existen hilos esponjados en el cable

Existen hilos desgastados

Existen hilos corroidos

Existen hilos quemados

Existen hilos destorcidos

El embobinado es uniforme y sin torceduras

El cable se encuentra debidamente anclado al

Existe pintura astillada

Existen distorsiones en la estructura

Existen distorsiones en el brazo de extensión

Los tirantes del brazo de extensión se

SEMANA DEL___ AL _ DE ______ DE 2015