Paciente: CC 18130786 FRANKLIN MARCILLO GARCIA Usuario: AMENESES Fecha Impresion: 25/11/2024 17:17 Página Nº: 1

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HISTORIA CLINICA
ESE HOSPITAL LOCAL DE PUERTO ASIS
Nit. 846000253
Dir. CR 29 10 10 - Tel. 4229148

Código Plantilla:392
Fecha Historia:25/11/2024 10:18
Lugar y Fecha:PUERTO ASIS,PUTUMAYO 25/11/2024 10:18
Documento y Nombre del Paciente: CC 18130786 FRANKLIN MARCILLO GARCIA
Administradora: FIDEICOMISOS PAT. AUTO. FIDUCIARIA LA PREVISORA S.A. Convenio: URG Tipo de Usuario: COTIZANTE NIVEL 1
No Historia: 18130786 Cons. Historia: 6062053
Registro de Admision No: 334564

DEL INGRESO
Dx. Principal: J960-INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Just. Ing. Hospitalización (Criterio Medico): PACIENTE MASCULINO DE 40 AÑOS DE EDAD, ANTECEDENTE DE FIBROSIS PULMONAR INSTERSTICIAL DIFUSA,
OXIGENO DEPENDIENTE A 2 LPM 24 HR AL DIA, EN MANEJO CON NINTEDANIB 150 MG CADA 12 HORAS, INGRESA EN COMPAÑIA DE FAMILIAR QUIEN
REFIERE CUADRO CLINICO DE 5 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN TOS DE MODERADA INTENSIDAD ASOCIADA A DISNEA DE PEQUEÑOS ESFUERZO,
ADEMAS DE MALESTAR GENERAL. AL MOMENTO PACIENTE INGRESA HEMODINAMICAMENTE INESTABLE, CON SAT02: 87%, CON SIGNO DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA. SE ORDENA AL INGRESO ADMINISTRACIO DE OXIGENO SUPLEMETARIO A 3 L/MIN POR CANULA NASAL Y MONITORIZACIO DE SIGNSO
VITALES. YA VALORADO POR MEDICINA INTERNA QUIEN CONSIDERA PACIENTE EN EL MOMENTO CON REQUERIMIENTO DE 02 A ALTO FLUJO Y
MONITORIZACION CONTINUA POR LO CUAL DESIDE PASO A CUIDADO INTERMEDIO (AISLAMIENTO RESPIRATORIO)
PLAN DE MANEJO: .-HOSPITALIZAR EN CUIDADO INTERMEDIO AISLAMIENTO RESPIRATORIO.-UTILIZACION DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
POR PROTOCOLO HOSPITALARIO -AISLAMIENTO RESPIRATORIO. -MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES PERMANENTES. -OXIGENO CN A 2 L / MIN SI SAT
02 : MENOR DE 93 % -DIETA NORMAL -SSN 0.9 % 60 CC / HORA ENDOVENOSO . -AMPICILINA SULBACTAM 3 GR ENDOVENOSO C / 6 HORAS LENTO Y DILUIDO.
-CLARITROMICINA 500 MG AMP C/ 12 HORAS. EV -DIPIRONA 2 GR AMP C / 8 HORAS LENTO Y DILUIDO. -ACETAMINOFEN TAB 500 MG C/ 6 HORAS. VIA ORAL.
-HIDROCORTISONA 100 MG AMP C / 8 HORAS EV . -SALBUTAMOL 4 PUFF C/ 20 MIN X 1 HORA LUEGO 3 PUFF C/ 4 HORAS. -BECLOMETASONA 2 PUFF C/ 8
HORAS. -N ACETILCISTEINA 600 MG SOBRES CADA 6 HORAS -NINTEDANIB 150 MG CADA 12 HORAS **LO TIENE EL PACIENTE **-ENOXAPARINA 40 MG SC C/
DIA -OMEPRAZOL 40 MG AMP ENDOVENOSO C/ DIA. POR ESTRÉS PATOLOGICO SS BACILOSCOPIA KOH SS EKG - PENDIENTE UROANALISIS -SEGUIMIENTO
POR MEDICINA INTERNA -CUANRIFICAR LA-LE MAS GASTO URINARIO. -VALORACION TERAPIA RESPIRATORIA -VIGILAR PATRON RESPIRATORIA Y SIGNOS
DE FOCALIZACION NEUROLOGICA. -CUIDADOS POR ENFERMERIA JEFE. -PROTOCOLO PREVENCION DE CAIDAS CAMILLA CON BARANDAS ARRIBA .
-PROTOCOLO PREVENCION DE INFECCIONES . LAVADO MANOS Y USO DE ALCOHOL GLICERINADO. -CAMBIOS EN SIGNOS VITALES INFORMAR .

DR. LAURA SOFIA HERNANDEZ BURBANO

CC 1085345906
Especialidad. MEDICINA GENERAL
Registro. 1085345906
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HISTORIA CLINICA
Código Plantilla:396
Fecha Historia:25/11/2024 14:54
Lugar y Fecha:PUERTO ASIS,PUTUMAYO 25/11/2024 14:54
Documento y Nombre del Paciente: CC 18130786 FRANKLIN MARCILLO GARCIA
Administradora: FIDEICOMISOS PAT. AUTO. FIDUCIARIA LA PREVISORA S.A. Convenio: URG Tipo de Usuario: COTIZANTE NIVEL 1
No Historia: 18130786 Cons. Historia: 6063155
Registro de Admision No: 334564

PLANTILLA
Evol cuidado intermedio:

PLANTILLA
Datos de la Consulta
Fecha: 25/11/2024 Hora: 14:53
Historia: 18130786 Nombre: FRANKLIN MARCILLO GARCIA
Sexo: Masculino Edad: 41 Años
Estado Civil: Soltero Telefono: 3212607112
Direccion: VILLA ROSA
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS Y/O TERAPEÚTICOS
Dianostico: **** INGRESO UCIM ****
Subjetivo: **** INGRESO UCIM ****NOTA CONJUNTO INTERNISTA:DR. ANDRES AGREDA PANTOJAMÉDICO ASISTENCIAL: DRA DANIELA OCAMPOENFERMEDAD
ACTUAL PACIENTE MASCULINO DE 40 AÑOS DE EDAD, ANTECEDENTE DE FIBROSIS PULMONAR INSTERSTICIAL DIFUSA, OXIGENO DEPENDIENTE A 2 LPM
24 HR AL DIA, EN MANEJO CON NINTEDANIB 100 MG, INGRESA EN COMPAÑIA DE FAMILIAR QUIEN REFIERE CUADRO CLINICO DE 5 DIAS DE EVOLUCION
CONSISTENTE EN TOS DE MODERADA INTENSIDAD ASOCIADA A DISNEA DE PEQUEÑOS ESFUERZO, ADEMAS DE MALESTAR GENERAL. A SU INGRESO
DESATURADO CON REQUERIMIENTO DE OXIGEO A ALTOS FLUJOS CON RADIOGRAFIOA DE TORAX CON INFILTRADOS DIFUSOSOS, PACINETE EN
CONTEXTO DE4 FIBROSIS PULMONAR SOBRE INFECTADA, POR LO QUE SE DECIDEN TRASLADO A PISO POR RIESGO DE INESTABILIDAD HEMODINAMICA Y
FALLA VENTILATORIA SEVERAANTECEDENTEPATOLOGICO: FIBROSIS PULMONAR INSTERSTICIALMEDICAMENTOS: NINTEDANIB 100
MGHOSPTALIZACION:NIEGAALERGICO: NIEGADIAGNÓSTICOS:- FALLA VENTILATORIA TIPO I - FIBROSIS PULMONAR SOBREINFECTADA - NEUMONIA
Paciente: CC 18130786 FRANKLIN MARCILLO GARCIA Usuario: AMENESES Fecha Impresion: 25/11/2024 17:17 Página Nº: 2

ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD CURB65 2 PUNTOS EN MANEJO PROBLEMAS: FALLA VENTILATORIA, RIESGO INESTABILIDAD
HEMODINÁMICA, RIESGO DE ARRITMIAS MORTALES. RIESGO DE MUERTE SUBJETIVO:DISNEA DE PEQUEÑOS ESFUERZOS, AFEBRIL
Objetivo: OBJETIVO: REGULAR ESTADO GENERAL GASTO URINARIO Y BALANCE HÍDRICONO CUANTIFICADO GLUCOMETRIAS
INGRESO122 MG/DL EXAMEN FÍSICO SIGNOS VITALES: TA: 120/64 MMHG, TAM:82 MMHG, FC: 88 LPM, FR:17 RPM, TEMP:36.3, SO2:98 %
FIO2 70 % MUCOSAS HUEMDAS, CONJUNTIVAS PALIDAS, ESCLERAS ANICTERICAS PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS CUELLO
MOVIL NO RIGIDEZ, TORAX PULMONES CLAROS, VENTILADOS, MURMULLO VESICULAR PRESENTE CON RUIDOS AGREGADOS,
SIBILANCIASS RONCUS ESTERTORES BIBASALES CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS CARDIACO: RUIDOS
CARDIACOS RITMICOS, DE BUEN TONO E INTENSIDAD SIN SOPLOS NI AGREGADOS, LLENADO CAPILAR DISTAL INMEDIATO. ABDOMEN
BLANDO, DEPRESIBLE NO DOLOROSO, RHA PRESENTES NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, G/U SIN ALTERACIONES,
EXTREMIDADES RIGIDAS NO EDEMAS, PULSOS DISTALES PRESENTES. SNC GLASGOW 15/15. REPORTE DE PARACLÍNICOS 25/11/24CH
LEU 7.8 NEU 85 LIN 10 HG 17 HCT 56 PLQ 189GLU 127 BUN 11.3 CR 0.98 BT 1.08 BD 0.45 TGO 62 TGP 113 LDH 568 FA 257 AMILASA 212 PCR
12 PARCIAL DE ORINA NO PATOLOGICO PH 7.317 PO2 105 PCO2 53 NA 138 K 4.5 CA 1.19 CL 89 GLU 108 LAC 0.88 HCO3 26 BE 0.4 PAFI 131
Lectura, Análiisis e Interpretación: ANÁLISIS:PACIENTE DE 41 AÑOS DE EDAD, PROVENIENTE DEL SERVICIO DE URGENCIAS,
ANTECEDENTE DE FIBROSIS PULMONAR INSTERSTICIAL DIFUSA, OXIGENO DEPENDIENTE A 2 LPM 24 HR AL DIA, EN MANEJO CON
NINTEDANIB 100 MG, INGRESA EN COMPAÑIA DE FAMILIAR QUIEN REFIERE CUADRO CLINICO DE 5 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE
EN TOS DE MODERADA INTENSIDAD ASOCIADA A DISNEA DE PEQUEÑOS ESFUERZO, ADEMAS DE MALESTAR GENERAL. A SU INGRESO
DESATURADO CON REQUERIMIENTO DE OXIGEO A ALTOS FLUJOS CON RADIOGRAFIOA DE TORAX CON INFILTRADOS DIFUSOSOS,
PACINETE EN CONTEXTO DE4 FIBROSIS PULMONAR SOBRE INFECTADA, POR LO QUE SE DECIDEN TRASLADO A PISO POR RIESGO DE
INESTABILIDAD HEMODINAMICA Y FALLA VENTILATORIA SEVERA, PACIENTE SE INGRESA EN CONTEXTO DE FALLA VENTILATORIA TIPO I,
FIBROSIS PULMONAR SOBREINFECTADA, NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD CURB65 2 PUNTOS EN MANEJO, EN EL MOMENTO
NORMOTENSO, NORMOCARDICO, CON REQUERIEINTO DE OXIGENO SUPLEMENTARIO ALTOS FLUJOS, DIURESIS PRESENTE GASTO
URINARIO NO CUNTIFICADO, ADECUADO CONTROL METABOLICO, NEUROLOGICO SIN DATOS DE ENCEFALOPATIA, SIN FOCALIZACION,
SIN RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, INFECCIOSOS SIN FOCO SEPTICO IDENTIFICADO, REPORTE DE PARACLINICOS
HEMOGRAMA SIN LEUCOSITOSIS, NUETROFILIA, ANEMIA, PLAQUETAS NORMALES, GASES ARTERIALES SIN TRANTORNO ACIDO BASE,
SIN TRANTORNO ELECTROLITICO, CON HIPOXEMIA SEVERA, BILIRUBINAS NORMALES, FUNCION RENAL CONSERVADA,PCR REACTIVA,
PACIENTE CON PLENA INDICACION DE INGRESO A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS, ADADO ALTO RIESGO INESTABILIDAD
HEMODINAMICA, ALTO RIEGO DE ARRIMIAMS MORTALES, FALLA MULTIORGANICA, PRONSOTICO VITAL Y FUCNIOANL RESERVADO PLAN:-
UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS 25/11/2024- UTILIZACION DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL POR PROTOCOLO
HOSPITALARIO - MONITORIZACION CARDIACA TA FC TRAZADO DE EKG SAT- OXIGENO CN A 2 L / MIN SI SAT 02 : MENOR DE 93 % - DIETA
NORMAL - SSN 0.9 % 60 CC / HORA ENDOVENOSO . - AMPICILINA SULBACTAM 3 GR ENDOVENOSO C / 6 HORAS LENTO Y DILUIDO. FI
25/11/24- CLARITROMICINA 500 MG AMP C/ 12 HORAS. EV FI 25/11/24 - DIPIRONA 2 GR AMP C / 8 HORAS LENTO Y DILUIDO. -
ACETAMINOFEN TAB 500 MG C/ 6 HORAS. VIA ORAL. - HIDROCORTISONA 100 MG AMP C / 8 HORAS EV . - N ACETILCISTEINA 600 MG
SOBRES CADA 6 HORAS - NINTEDANIB 150 MG CADA 12 HORAS LO TIENE EL PACIENTE - ENOXAPARINA 40 MG SC C/ DIA - OMEPRAZOL
40 MG AMP ENDOVENOSO C/ DIA. POR ESTRÉS PATOLOGICO - SALBUTAMOL 4 PUFF C/ 20 MIN X 1 HORA LUEGO 3 PUFF C/ 4 HORAS. -
BECLOMETASONA 2 PUFF C/ 8 HORAS. - SS BACILOSCOPIA KOH - SS TAC DE TORAX - SS CH BUN CR GASES ART 4 AM - EKG DE
INGRESO Y POR EVENTO - GLUCOMETRIA CD 12 HRS - CAMBIOS DE POSICIÓN CADA 2 HORAS- LUBRICACIÓN DE PIEL- BAÑO DIARIO EN
CAMA- HIGIENE ORAL DIARIA - CONTROL LA/LE- CUIDADOS DE ENFERMERÍA- TERAPIA FÍSICA 3 VECES AL DÍA (EVITAR
DESACONDICIONAMIENTO FÍSICO Y EVITAR EVENTOS TROMBOEMBÓLICOS VENOSO)- TERAPIA RESPIRATORIA CADA 8 HORAS -
PROTOCOLO PREVENCION DE CAIDAS- PROTOCOLO PREVENCIÓN DE INFECCIÓN- PROTOCOLO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE-
AISLAMIENTO RESPIRATORIO

DR. ANDRES ALEXANDER AGREDA PANTOJA

CC 13068751
Especialidad. CUIDADOS CRITICOS E INTENSIVOS
Registro. 5202659
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INDICACIONES DE MANEJO
Registro de Calidad:
Fecha Historia:25/11/2024 14:54
Lugar y Fecha:PUERTO ASIS,PUTUMAYO 25/11/2024 14:54
Documento y Nombre del Paciente: CC 18130786 FRANKLIN MARCILLO GARCIA
Administradora: FIDEICOMISOS PAT. AUTO. FIDUCIARIA LA PREVISORA S.A. Convenio: URG Tipo de Usuario: COTIZANTE NIVEL 1
No Historia: 18130786
Registro de Admision No: 334564

Indicaciones:
Paciente: CC 18130786 FRANKLIN MARCILLO GARCIA Usuario: AMENESES Fecha Impresion: 25/11/2024 17:17 Página Nº: 3

PLAN:
- UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS 25/11/2024
- UTILIZACION DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL POR PROTOCOLO HOSPITALARIO
- MONITORIZACION CARDIACA TA FC TRAZADO DE EKG SAT
- OXIGENO CN A 2 L / MIN SI SAT 02 : MENOR DE 93 %
- DIETA NORMAL
- SSN 0.9 % 60 CC / HORA ENDOVENOSO .
- AMPICILINA SULBACTAM 3 GR ENDOVENOSO C / 6 HORAS LENTO Y DILUIDO. FI 25/11/24
- CLARITROMICINA 500 MG AMP C/ 12 HORAS. EV FI 25/11/24
- DIPIRONA 2 GR AMP C / 8 HORAS LENTO Y DILUIDO.
- ACETAMINOFEN TAB 500 MG C/ 6 HORAS. VIA ORAL.
- HIDROCORTISONA 100 MG AMP C / 8 HORAS EV .
- N ACETILCISTEINA 600 MG SOBRES CADA 6 HORAS
- NINTEDANIB 150 MG CADA 12 HORAS LO TIENE EL PACIENTE
- ENOXAPARINA 40 MG SC C/ DIA
- OMEPRAZOL 40 MG AMP ENDOVENOSO C/ DIA. POR ESTRÉS PATOLOGICO
- SALBUTAMOL 4 PUFF C/ 20 MIN X 1 HORA LUEGO 3 PUFF C/ 4 HORAS.
- BECLOMETASONA 2 PUFF C/ 8 HORAS.
- SS BACILOSCOPIA KOH
- SS TAC DE TORAX
- SS CH BUN CR GASES ART 4 AM
- EKG DE INGRESO Y POR EVENTO
- GLUCOMETRIA CD 12 HRS
- CAMBIOS DE POSICIÓN CADA 2 HORAS
- LUBRICACIÓN DE PIEL
- BAÑO DIARIO EN CAMA
- HIGIENE ORAL DIARIA
- CONTROL LA/LE
- CUIDADOS DE ENFERMERÍA
- TERAPIA FÍSICA 3 VECES AL DÍA (EVITAR DESACONDICIONAMIENTO FÍSICO Y EVITAR EVENTOS TROMBOEMBÓLICOS VENOSO)
- TERAPIA RESPIRATORIA CADA 8 HORAS
- PROTOCOLO PREVENCION DE CAIDAS
- PROTOCOLO PREVENCIÓN DE INFECCIÓN
- PROTOCOLO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
- AISLAMIENTO RESPIRATORIO

DR. ANDRES ALEXANDER AGREDA PANTOJA

CC 13068751
Especialidad. CUIDADOS CRITICOS E INTENSIVOS
Registro. 5202659