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    PLANILLA DE INSCRIPCIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO

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    REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

    PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTA ROSA


    PROGRAMA DE COOPERACIÓN ACADÉMICA Y SOCIAL
    VICERRECTORADO ACADÉMICO RED CARABOBO
    COORDINACIÓN GENERAL DE SERVICIO COMUNITARIO

    PLANILLA DE INSCRIPCIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO

    PERÍODO: _______________

    FOTO
    DATOS PERSONAL:
    Apellidos Nombres C.I.

    Sexo: Edad: Dirección:

    Telf.(Hab) Telf. (Movil) Correo Electrónico:

    DATOS ACADÉMICOS:
    Semestre: Sección: Nro. de Unidades Carrera que Cursa:
    Aprobadas

    En Caso de ser Profesional indique el Título Casa de Estudio donde obtuvo el


    Obtenido. titulo

    DATOS DE LA COMUNIDAD
    NOMBRE DE LA COMUNIDAD A BENEFICIAR

    DATOS DEL TUTOR COMUNITARIO


    Apellidos Nombres C.I.

    Telf. Correo Electrónico Cargo dentro de la Comunidad

    NOTA:
    1. La ficha de inscripción debe subirse primero al aula con fotocopia de la cédula de
    identidad ampliada y una foto tipo carnet escaneada.
    2. Deberá después de subir al Aula entregar a la Oficina de Atención al Estudiante,
    donde te indicaran el día a retirar, firmada y sellada.

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