 TECNICA PARA LA EXPLORACION MEDICA

las técnicas de valoración médica son cuatro: inspección, palpación,

auscultación y percusión. Estas técnicas son utilizadas en todo examen o
análisis médico.
1. TÉCNICA DE LA INSPECCIÓN
 Retirarse un poco. Observar al paciente en su totalidad. Verificar que
haya iluminación adecuada.
 Observar alrededor de la cama en busca de “claves” (p. ej., mascarilla
de oxígeno, nebulizador, recipiente para esputo, bastón, recipiente
para vómito).
 Asegurarse que el paciente está expuesto de forma adecuada (con
privacidad y comodidad) y colocado de manera correcta para permitir
una exploración completa.
 Observar con cuidado y de manera minuciosa. ¿Se identifican
anormalidades obvias (p. ej., protuberancias, inconsciencia)?
 ¿Alguna anormalidad sutil (p. ej., palidez, fasciculaciones)?
 Observar con maniobras específicas, como toser, respirar o con el
movimiento.
 Para su ejecución como operación siempre deben considerarse las
siguientes invariantes:
– Aspecto y/o simetría.
– Color.
– Forma.
– Tamaño.
– Movilidad.

 TÉCNICA DE LA PALPACIÓN
 Pedir permiso al paciente y explicar qué es lo que se va a hacer.
 Preguntar si experimenta algún dolor o si duele cuando se hace la
palpación.
 Empezar la exploración de forma ligera y suave, y después utilizar una
presión más firme. Definir con cuidado cualquier anormalidad,
inclusive con medidas. Revisar en busca de frémitos
 Para su ejecución como operación palpatoria de cualquier estructura, a
lo largo de todo el examen físico, siempre deben considerarse las
siguientes invariantes:
– Situación.
– Forma.
– Tamaño.
– Consistencia.
– Sensibilidad (dolor y temperatura).
– Movilidad

 TÉCNICA DE LA PERCUSIÓN
 Percutir comparando ambos lados. Escuchar y “sentir” cualquier
diferencia. Verificar que esto no causa dolor o molestias.
 La percusión puede ser practicada golpeando la superficie externa del
cuerpo, con las manos desnudas o valiéndose de un instrumento
especial llamado martillo percutor.
 Algoritmo para la ejecución de la percusión dígito-digital.
– Posición adecuada del dedo plesímetro.
– Posición adecuada del dedo percutor.
– Movimientos de extensión y flexión de muñeca con ligero
balanceo de antebrazo y brazo.
– Golpear perpendicularmente con el borde distal del dedo, sin
uña larga.
– Dar solo dos golpes en el mismo lugar.
– Evaluar el tipo de sonoridad obtenida.

 TÉCNICA DE LA AUSCULTACIÓN
 Asegurarse que el estetoscopio funciona bien y tomar el tiempo
necesario para escuchar. Considerar la colocación del paciente para
optimizar los sonidos; por ejemplo, en posición sedente inclinado hacia
delante, escuchar durante la espiración en busca de insuficiencia
aórtica.
  Si se encuentran anormalidades en cualquier etapa, tratar de
compararlas con lo “normal”: por ejemplo, comparar la nota de
percusión sobre otras áreas torácicas equivalentes
 En la ejecución de la auscultación como operación debe considerarse lo
siguiente:
– Colocación correcta del auricular al auscultar.
– Sujetar el diafragma o la campana con dos dedos (el pulgar y el
índice o el dedo del medio).
– Calentar por fricción el diafragma si es necesario.
– Aplicar el diafragma firmemente para escuchar los sonidos
agudos o altos.
– Aplicar la campana suavemente para escuchar los sonidos graves
o bajos.
https://escuelitamedica.com/2018/09/11/examen-fisico-inspeccion-
palpacion-percusion-auscultacion/

 PREPARACION DE LA SALA Y DEL PACIENTE

PARA EXPLORACION

 Preparación de la sala:
 Prepare la sala de examen asegurándose de que el equipo esté
desinfectado y desinfectado. Además, asegúrese de que los suministros
estén debidamente abastecidos, la habitación esté bien iluminada y la
temperatura sea agradable.
 Acompañar al paciente desde la sala de espera hasta la sala de
exploración.
 Lávese las manos en presencia del paciente, incluso si sus manos están
limpias. Este simple acto puede ayudar a aumentar su confianza en
usted como un profesional de la salud concienzudo.
 Entreviste al paciente y cubra su historial médico, así como cualquier
prueba reciente que se haya realizado. Recuerde actuar de manera
cortés y profesional.
  Registrar los signos vitales del paciente.
 Mida la altura, el peso y la presión arterial del paciente.
 Pida al paciente que se ponga la bata de examen y se siente en la mesa.
Dales privacidad para hacerlo. Una vez que estén listos, cubra sus
piernas con una sábana. Notifique al médico que el paciente está listo
para ser examinado.
 Desinfecte la habitación después de que termine el examen y el
paciente se haya ido. No olvides volver a colocar el papel en la cama o
cualquier otra superficie.
 Equipo necesario para la preparación del examen del paciente

 SUMINISTROS
Por lo general, los suministros sugeridos para la preparación del examen del
paciente incluyen, entre otros, los siguientes artículos:
 Kleenex
 Guantes
 Desinfectante de manos
 Máscaras faciales
 maquinillas de afeitar
 Equipo de limpieza
 Drapeado
https://www.unitekcollege.edu/es/blog/a-step-by-step-guide-to-
preparing-patients-for-examinations/

 Preparación del paciente:

Si es necesario, se preparará la zona mediante lavado, rasurado, preparación
estéril, etc.

⦁ Debemos informarnos del tipo de exploración que se va a realizar. Pedir al

paciente que se ponga el camisón.
⦁ Procuraremos tranquilizar y apoyar psicológicamente al paciente durante la
exploración.
⦁ Colocaremos al paciente en las posiciones anatómicas que nos indique el
personal médico y de enfermería para la exploración:
 Decúbito supino dorsal, el paciente está acostado “boca arriba”
y cubrimos al paciente con dos sábanas: una sobre el tórax y,
otra, sobre el abdomen y las extremidades inferiores. Se utiliza
para las exploraciones: del tórax, abdomen, miembros
superiores e inferiores,
 Decúbito prono, el paciente, se encuentra tendida sobre el
pecho y el abdomen, la cabeza girada hacia un lado, y las
extremidades superiores pegadas al cuerpo y piernas
extendidas, cubriremos al paciente con una sábana desde la
nuca hasta los pies. Posición adecuada para exploraciones de
espalda y glúteos.
 Decúbito lateral, el paciente descansa sobre el lateral de su
cuerpo, conocida también como “posición de seguridad y se
cubre al paciente con dos sábanas: una que va sobre el tórax y el
abdomen y, otra, sobre la pelvis y las extremidades inferiores, se
usa para administración de enemas (lateral izquierdo).
 Posición semiprona o de Sims, Es una posición intermedia entre
el decúbito prono y el lateral, dependiendo de qué lado del
paciente esté apoyado en la camilla/cama será Sims izquierda o
Sims derecha. Esta posición (derecha e izquierda) se suele
utilizar para la exploración rectal.
 Posición de Fowler: En ella el paciente se encuentra
semisentado, camilla inclinada en un ángulo de 45°, y, de Semi-
Fowler, un ángulo de 30° y de Fowler alta, un ángulo de 90°.
Cubriremos al paciente con una sábana. Se utiliza para la
exploración de cabeza, cuello, ojos, oídos, nariz, garganta y
pecho.
 Ginecológica o de Litotomía El paciente se encuentra situado en
decúbito supino, con la pelvis apoyada en el borde de la mesa,
las piernas elevadas y flexionadas, los pies colocados en estribos
 y los muslos en abducción. En las piernas se colocan unas
sujeciones llamadas perneras, se sujetarán las piernas a las
perneras. Posición adecuada para exámenes ginecológicos
(colposcopia…), vaginales, rectales y vesicales, aseo perineal.
 Genupectoral o Mahometana El paciente se encuentra de
rodillas en la cama, con el tronco inclinado hacia delante, con los
brazos cruzados apoyados en el colchón y la cabeza sobre ellos.
Es la posición más adecuada para exploraciones de recto y
extracción de fecalomas.
 Posición de Roser De cúbito supino, sólo que la cabeza “cuelga”
por fuera de la cabecera de la camilla, quedando el cuello
hiperextendido, los hombros quedarán apoyados en la camilla,
pero coincidiendo con el borde de la cabecera. Se utiliza en la
exploración de la faringe y laringe

⦁ Colaborar durante la exploración en todo lo que requiera el médico o el

enfermero, estaremos pendientes de ofrecer el material que nos solicite.
⦁ Al finalizar la exploración física o procedimiento diagnóstico, ayudará al
paciente a levantarse y a vestirse, si es necesario.
⦁ La recogida de muestras y adecuada conservación. Si se ha realizado una
toma de muestras, éstas deberán ser correctamente rotuladas e identificadas,
para remitir al laboratorio.
⦁ Una vez terminada la exploración se desinfectará la habitación después de
que termine el examen y el paciente se haya ido, recogeremos el material
utilizado y limpiaremos el instrumental utilizado para posteriormente llevarlo
a esterilización, dejando la sala en perfectas condiciones.
https://revistasanitariadeinvestigacion.com/preparacion-del-paciente-para-
la-exploracion/#:~:text=Prepare%20la%20sala%20de%20examen%20asegur
%C3%A1ndose%20de%20que,con%20s%C3%A1banas%20limpias.%20Recibir
%20y%20orientar%20al%20paciente.

TECNICAS DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

 Tipos
  Pruebas de laboratorios
 Pruebas de imagen
 Pruebas funcionales
 Pruebas microbiológicas

 Técnica de las pruebas de laboratorio o análisis clínicos

Preparación
1. Verificar la orden médica: Asegurarse de que la orden médica sea clara y completa.
2. Preparar el equipo: Preparar el equipo necesario para la toma de la muestra, como
jeringas, agujas, tubos de ensayo, etc.
3. Identificar al paciente: Identificar al paciente y verificar su identidad.

Toma de la muestra
1. Explicar el procedimiento: Explicar al paciente el procedimiento y obtener su
consentimiento.
2. Preparar la zona de punción: Preparar la zona de punción con un antiséptico y permitir
que se seque.
3. Realizar la punción: Realizar la punción con una aguja estéril y recoger la muestra en un
tubo de ensayo.
4. Etiquetar la muestra: Etiquetar la muestra con la información del paciente y la fecha y
hora de la toma.

Manipulación y transporte de la muestra

1. Manipular la muestra con cuidado: Manipular la muestra con cuidado para evitar
contaminación o daño.
2. Transportar la muestra: Transportar la muestra al laboratorio en un contenedor
adecuado y a la temperatura adecuada.

Registro y documentación
1. Registrar la toma de la muestra: Registrar la toma de la muestra en la historia clínica del
paciente.
2. Documentar los resultados: Documentar los resultados de la prueba en la historia clínica
del paciente.

 Técnica para pruebas de imagen

Preparación
1. Verificar la orden médica: Asegurarse de que la orden médica sea clara y completa.
2. Preparar el equipo: Preparar el equipo de rayos X, incluyendo el tubo de rayos X, el
detector de imágenes y el software de procesamiento de imágenes.
3. Identificar al paciente: Identificar al paciente y verificar su identidad.
Posicionamiento del paciente
1. Explicar el procedimiento: Explicar al paciente el procedimiento y obtener su
consentimiento.
2. Posicionar al paciente: Posicionar al paciente en la posición adecuada para la toma
de la imagen, asegurándose de que esté cómodo y relajado.
3. Ajustar el equipo: Ajustar el equipo de rayos X para asegurarse de que esté en la
posición correcta y que se estén utilizando los parámetros adecuados.
Toma de la imagen
1. Realizar la exposición: Realizar la exposición de la imagen, asegurándose de que el
paciente esté quieto y que no se mueva durante la exposición.
2. Verificar la imagen: Verificar la imagen para asegurarse de que sea de alta calidad y
que se hayan obtenido los datos necesarios.
Procesamiento y almacenamiento de la imagen
1. Procesar la imagen: Procesar la imagen utilizando software de procesamiento de
imágenes para mejorar la calidad y la precisión de la imagen.
2. Almacenar la imagen: Almacenar la imagen en un sistema de almacenamiento de
imágenes para su posterior revisión y análisis.

 Técnica de pruebas funcionales

Preparación
 1. Verificar la orden médica: Asegurarse de que la orden médica sea clara y
completa.
2. Preparar el equipo: Preparar el equipo necesario para la toma de la muestra,
como electrocardiógrafos, espirómetros, etc.
3. Identificar al paciente: Identificar al paciente y verificar su identidad.

Toma de la muestra

1. Explicar el procedimiento: Explicar al paciente el procedimiento y obtener su

consentimiento.
2. Preparar al paciente: Preparar al paciente para la toma de la muestra, como
pedirle que se quite la ropa o que se siente en una posición específica.
3. Realizar la toma de la muestra: Realizar la toma de la muestra utilizando el
equipo preparado.

Ejemplos de técnicas para la toma de muestras funcionales

1. Electrocardiograma (ECG): Colocar electrodos en la piel del paciente para

registrar la actividad eléctrica del corazón.
2. Espirometría: Pedir al paciente que respire en un dispositivo que mide la
capacidad pulmonar y la función respiratoria.
3. Prueba de función renal: Tomar una muestra de sangre del paciente para medir
la creatinina y la urea en la sangre.
4. Prueba de función hepática: Tomar una muestra de sangre del paciente para
medir la bilirrubina y las enzimas hepáticas en la sangre.

 Técnica de pruebas microbiológicas

Preparación

1. Verificar la orden médica: Asegurarse de que la orden médica sea clara y completa.
2. Preparar el equipo: Preparar el equipo necesario para la toma de la muestra, como
jeringas, agujas, tubos de ensayo, etc.
3. Identificar al paciente: Identificar al paciente y verificar su identidad.
Selección de la muestra
1. Seleccionar el tipo de muestra: Seleccionar el tipo de muestra adecuado para la prueba
microbiológica, como sangre, orina, heces, etc.
2. Seleccionar el sitio de la muestra: Seleccionar el sitio de la muestra adecuado, como la
vena, la uretra, el recto, etc.
Toma de la muestra
1. Explicar el procedimiento: Explicar al paciente el procedimiento y obtener su
consentimiento.
2. Preparar al paciente: Preparar al paciente para la toma de la muestra, como pedirle que
se quite la ropa o que se siente en una posición específica.
3. Realizar la toma de la muestra: Realizar la toma de la muestra utilizando el equipo
preparado.
Manipulación y transporte de la muestra
1. Manipular la muestra con cuidado: Manipular la muestra con cuidado para evitar
contaminación o daño.
2. Transportar la muestra: Transportar la muestra al laboratorio en un contenedor
adecuado y a la temperatura adecuada.

TECNICAS DE SINTOMAS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS

Signos subjetivos
Los signos subjetivos son aquellos que el paciente experimenta y describe, pero que no
pueden ser medidos o observados directamente por el profesional de la salud. A
continuación, te presento los pasos para tomar los signos subjetivos:
Preparación
1. Crear un ambiente cómodo y seguro: Asegúrate de que el paciente se sienta cómodo y
seguro para compartir sus síntomas y sentimientos.
2. Establecer una relación de confianza: Establece una relación de confianza con el
paciente para que se sienta cómodo compartiendo sus síntomas y sentimientos.
Toma de los signos subjetivos
1. Realizar una entrevista: Realiza una entrevista con el paciente para recopilar
información sobre sus síntomas y sentimientos.
2. Hacer preguntas abiertas: Haz preguntas abiertas para permitir que el paciente describa
sus síntomas y sentimientos de manera detallada.
3. Escuchar activamente: Escucha activamente lo que el paciente dice y muestra interés en
sus síntomas y sentimientos.
4. Tomar notas: Toma notas detalladas sobre lo que el paciente dice para asegurarte de
recordar todos los detalles importantes

Signos objetivos
Los signos objetivos son aquellos que pueden ser observados y medidos por el profesional
de la salud, como la temperatura corporal, la frecuencia cardíaca, la presión arterial, etc. A
continuación, te presento los pasos para tomar los signos objetivos:
Preparación
1. Crear un ambiente cómodo y seguro: Asegúrate de que el paciente se sienta cómodo y
seguro durante la toma de los signos objetivos.
2. Preparar el equipo: Prepara el equipo necesario para tomar los signos objetivos, como
un termómetro, un estetoscopio, un tensiómetro, etc.
Toma de los signos objetivos
1. Temperatura corporal: Toma la temperatura corporal del paciente utilizando un
termómetro oral, rectal o de oído.
2. Frecuencia cardíaca: Toma la frecuencia cardíaca del paciente utilizando un estetoscopio
o un monitor cardíaco.
3. Presión arterial: Toma la presión arterial del paciente utilizando un tensiómetro.
4. Frecuencia respiratoria: Toma la frecuencia respiratoria del paciente contando el
número de respiraciones por minuto.
5. Peso y talla: Toma el peso y la talla del paciente utilizando una báscula y un tallímetro.
6. Examen físico: Realiza un examen físico del paciente para evaluar su estado general de
salud.

CONSTANTES VITALES
Las constantes vitales son una serie de parámetros objetivos, con los que se analiza el
estado de una persona, relacionado con su salud. Estos indicadores sirven para establecer
la prioridad de atención en una urgencia o en un triaje y así asignar el orden de asistencia
de los pacientes. A la hora de valorar el estado físico en el que se encuentra una persona,
además de la observación y del examen físico, se deben medir y comprobar una serie de
parámetros objetivos que se conocen con el nombre de signos o constantes vitales. Son
indicadores directos del estado clínico cardiovascular, metabólico y respiratorio por el que
atraviesa una persona y con su medición se persigue establecer unos criterios de
prioridades asistenciales, por ejemplo, a la hora de establecer el triaje. Algunos autores
valoran también la saturación de oxígeno en sangre, como una constante vital.
  MATERIAL PARA LA TOMA DE CONSTANTES
VITALES
 Material
 Bolígrafos de distintos colores (negro,azul, rojo y verde).
 Gráfica para registrar mediciones.
 Fonendoscopio.
 Termómetro.
 Lubricante.
 Esfingomanómetro y manguito de tamaño adecuado.
 Reloj con segundero o cronómetro.
 Guantes no estériles.
 Monitor.

TECNICAS DE DETERMINACION DE CONSTANTES

VITALES

 Frecuencia Cardiaca
La Frecuencia Cardiaca (FC) es el número de latidos del corazón transcurridos en un
minuto (lpm). Un latido es el ciclo completo de llenado y vaciado del corazón, los latidos
corresponden con la sístoles (bombeo del corazón hacia el resto del cuerpo). Los valores
normales de la FC en reposo oscilan entre los 60-80 lpm o ppm (pulsaciones por minuto).

 Procedimiento
Tras realizar la higiene de manos, colocación de guantes e identificar al paciente, le
informaremos de la medición a realizar y lo colocaremos en una posición adecuada.

 Tecnica
Podemos medir la Frecuencia Cardiaca mediante:
 Pulso periférico
Se trata de palpar la arteria con los dedos índice y corazón de la mano dominante, sobre
una superficie dura. Evitaremos usar el dedo pulgar para la palpación, ya que tiene latido
propio y podríamos confundirnos. Para la toma tendremos que ejercer una suave presión
sobre la arteria.
Las localizaciones más frecuentes de estas arterias son:
– Radial: se encuentra en la cara interna de la muñeca, sobre la línea media.
– Cubital: se encuentra en la cara interna de la mano a la altura del hueso pisiforme.
– Carotídeo: la arteria carótida se sitúa en el lateral del cuello. No debe palparse
ejerciendo demasiada presión ya que enlentece el ritmo y sería una medición
errónea.
– Femoral: se encuentra bajo el pliegue inguinal.
– Braquial: se palpa en la cara interna de la flexura del codo.
– Tibial: tras los maléolos internos de los tobillos.
– Pedio: en la parte alta del dorso del pie:
– Poplíteo: se encuentra en el hueco que forman las rodillas al flexionarse.

 Pulso apical
Usaremos el fonendoscopio sobre el quinto espacio intercostal izquierdo en la línea media
clavicular. Contabilizaremos el número de latidos ocurridos en un minuto.

 Pulso por monitorización

Se realiza tras encender el monitor y colocar los electrodos correctamente sobre el torso
del paciente.
Si el cable es de tres derivaciones:
Rojo: bajo la línea media clavicular derecha.
Amarillo: bajo la línea media clacicular izquierda.
Negro o verde: bajo el apófisis xifoidea.
Si el cable es de cinco derivaciones:
Rojo: bajo la línea media clavicular derecha.
Amarillo: bajo la línea media clacicular izquierda.
Negro: zona abdominal superior derecha.
Verde: zona abdominal superior izquierda.
Blanco: en el pecho.
  Pulso por pulsioxímetro
Se realiza tras colocar un dedo del paciente (normalmente se usa el índice) en el
pulsioxímetro haciendo que la luz roja que irradia coincida con la uña del dedo.
Para finalizar, registraremos la toma realizada en la gráfica de enfermería y donde
corresponda con un bolígrafo azul.

 Frecuencia Respiratoria
La Frecuencia Respiratoria (FR) es el número de ciclos respiratorios completos (inspiración
y espiración) que realiza una persona en un minuto. Los valores normales de está
medicación oscilan entre los 12-20 respiraciones por minuto en adultos y 20-30 en niños.

 Procedimiento
Nos lavaremos las manos, nos pondremos los guantes no estériles e identificaremos al
paciente, tras informarlo debidamente, lo colocaremos en una posición funcional, sentado
o acostado en semi-fowler con el tórax descubierto.

 Técnica
Podemos medir la Frecuencia Respitatoria mediante:
 Observación: Valoraremos primero un ciclo respiratorio para ver el ritmo, ruidos
respiratorios si los hubiera, esfuerzo, etc. Contabilizaremos el número de ciclos
contenidos en un minuto.
 Palpación: Se realiza cuando la observación es inadecuada. Colocaremos la palma
de la mano sobre el tórax del paciente sin ejercer demasiada presión y
contabilizaremos el número de ciclos en un minuto.
 Fonendoscopio: Lo usaremos si la observación no es adecuada y siempre en
pediatría (es el método más recomendado). Colocaremos la membrana del
fonendoscopio sobre el hemitórax derecho y contabilizaremos los ciclos
respiratorios en un minuto.
 Finalizaremos cubriendo el tórax del paciente y registrando con bolígrafo negro la
toma en la gráfica de enfermería.

 Tensión Arterial
La Tensión Arterial (TA) es la fuerza que ejerce la sangre en el torrente circulatorio durante
el ciclo cardiaco. La Tensión Arterial máxima o sistólica corresponde a la contracción del
ventrículo izquierdo para bombear la sangre y la Tensión Arterial mínima o diastólica a la
dilatación de éste. Se mide en mmhg.

 Estados
Dependiendo de los valores que midamos nos encontramos los siguientes estados:
 Normotenso: Tensión Arterial sistólica: 140-90 mmhg y Tensión Arterial diastólica:
90-50 mmhg.
 Hipertenso: Tensión Arterial sistólica > 140 mmhg y Tensión Arterial distólica > 90
mmhg.
 Hipotenso: Tensión Arterial sistólica < 90 mmhg y Tensión Arterial distólica < 50
mmhg.

 Procedimiento
Nos realizamos el lavado de manos, nos colocamos los guantes e informaremos al paciente
del procedimiento a realizar. Lo colocaremos en una posición adecuada, con el miembro
sobre el que vamos a medir la Tensión Arterial extendido y apoyado.

 Técnica
La Tensión Arterial podemos medirla:
De forma manual: Utilizaremos un esfingomanómetro y un fonendoscopio. Ajustaremos el
manguito al miembro procurando que la cámara de aire quede por encima de la arteria.
Nos colocamos el fonendoscopio y situamos la membrana con la mano no dominante
(evitar posar el pulgar sobre la membrana ya que posee latido propio) sobre la arteria sin
ejercer demasiada presión. Cogemos la pera del manguito con la mano dominante y
cerramos la válvula de aire en sentido de las agujas del reloj. Insuflaremos aire apretando
la pera hasta unos 20 mmhg después de dejar de escuchar el pulso, abriremos la válvula
de aire lentamente y observaremos como el manómetro empezará a oscilar en el punto en
el que se escucha el primer ruido. Este valor corresponde a la Tensión Arterial sistólica.
Continuaremos desinflando el manguito hasta que el sonido deje de percibirse y el
mercurio del manómetro deje de oscilar. Este será el valor de la Tensión Arterial diatólica.
Desinflaremos el manguito por completo y se lo retiramos al paciente. Registraremos la
medición en la gráfica de enfermería con un bolígrafo de color verde.
A través del monitor: Encendemos el monitor. Ajustamos el manguito al miembro donde
vamos a realizar la medición y pulsamos el botón que nos indica la toma de TA,
generalmente es un icono de un brazo con un manguito.

 Miembros
La toma de Tensión Arterial podemos realizarla en distintos miembros:
Brazo: Es la zona más común, se coloca unos cm por encima de la flexura del codo.
Tobillo: Unos cm por encima del maleolo.
Muñeca: En el antebrazo, unos cm por encima de la muñeca.
Muslo: En la zoma media del muslo.

 Temperatura
La temperatura corporal o Temperatura (Tª) es el resultado calórico de los procesos
metabólicos realizados por el organismo. Está regulada por el hipotálamo, por lo que éste
es el responsable de que el cuerpo genere o pierda calor según sus necesidades.

 Estados
Hay varios estados dependiendo de la Temperatura que posea el organismo:
 Normotermia: Temperatura normal, oscila entre 35-37º.
 Hipotermia: Temperatura baja, ocurre por debajo de los 35º.
 Febrícula: Temperatura ligeramente alta, entre los 37,1-37,9º.
 Hipertermia o fiebre: Temperatura alta, a partir de 38º.

 Procedimiento
Tras realizar la higiene de manos, colocarnos los guantes, identificar al paciente e
informarlo, nos dispondremos a aplicar el termómetro (según el tipo de termómetro lo
aplicaremos en la zona del cuerpo correspondiente), esperaremos el tiempo suficiente
hasta que marque y anotaremos en la hoja de registro la Temperatura medida con un
bolígrafo rojo.

 Termómetros
Hay distintos tipos de termómetros:
  De mercurio: Al ser un material tóxico no se sigue utilizando. Podía ser fino para
medir la Temperatura axilar y bucal o grueso para la Temperatura rectal.
 Digital: Es el sustituto del termómetro de mercurio. Puede medir la Temperatura:
 Axilar.
 Bucal: No se usa esta vía en pacientes inconscientes, agitados o menores de siete
años.
 Rectal: Se usa esta vía en pacientes menores de seis años.
 Infrarrojos: Mide la Temperatura ótica a través del conducto auditivo mediante
conos desechables. Se recomienda su uso en pediatría.
 Electrónico: Toma la Temperatura a través de una pequeña sonda intercambiable.
Mide la Temperatura axilar, bucal y rectal.

ALTERACIONES EN LAS CONSTANTES VITALES

Las alteraciones en las constantes vitales pueden ser un indicador de problemas de salud
graves.
 Alteraciones en la temperatura corporal
1. Fiebre: Temperatura corporal superior a 37,5°C.
2. Hipotermia: Temperatura corporal inferior a 35°C.
3. Hipertemia: Temperatura corporal superior a 40°C.

 Alteraciones en la frecuencia cardíaca

1. Taquicardia: Frecuencia cardíaca superior a 100 latidos por minuto.
2. Bradicardia: Frecuencia cardíaca inferior a 60 latidos por minuto.
3. Arritmia: Frecuencia cardíaca irregular.

 Alteraciones en la presión arterial

1. Hipertensión: Presión arterial superior a 140/90 mmHg.
2. Hipotensión: Presión arterial inferior a 90/60 mmHg.
3. Hipotensión ortostática: Disminución de la presión arterial al cambiar de posición.
  Alteraciones en la frecuencia respiratoria
1. Taquipnea: Frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones por minuto.
2. Bradipnea: Frecuencia respiratoria inferior a 12 respiraciones por minuto.
3. Disnea: Dificultad para respirar.

 Alteraciones en la saturación de oxígeno

1. Hipoxemia: Saturación de oxígeno inferior a 90%.
2. Hiperoxemia: Saturación de oxígeno superior a 100%.

TECNICA DE MEDIDA DE LA DIURESIS

 OBJETIVOS:

– Cuantificar la cantidad de orina eliminada por el paciente.

– Valorar las características de la diuresis.

– Valorar el grado de hidratación

 EQUIPAMIENTO NECESARIO:
– Bolsa de orina (con o sin triángulo).
– Bolsa de orina pediátrica.
– Guantes no estériles.
– Pañal-braga. (adulto / pediátrico)
– Registros de enfermería.
– Soporte para bolsa.

 Técnica

1. Explique al paciente /familia la razón por la cual se requiere una medición

correcta de la diuresis

2. Informe, al paciente para que orine en la botella o en la cuña.

3. Establezca un plan sistemático para registrar la cantidad de orina en cada turno.

4. Realice higiene de las manos con un jabón antiséptico, e utilice una solución
hidroalcohólica (Nivel 1)

5. Colóquese los guantes.

6. Mida la diuresis

7. Vierta la orina de la botella, cuña o bolsa recolectora (niños) en recipiente

graduado.

8. Observe color, olor y cantidad de la orina.

9. En niñas (no control de esfinter) se medirá la orina por el sistema de doble

pesada

Pesar el pañal seco

Pesar el pañal mojado

Restar el peso del pañal mojado al del pañal seco

10. Si sonda vesical

Mida la diuresis cuando la bolsa de drenaje esté a 2/3 del total para evitar ta
tracción sobre el catéter por el peso de la bolsa

Observe directamente en la bolsa la cantidad de orina y desocupe la bolsa

utilizando la válvula de drenaje. (Grado B)

Si la diuresis es menor de 200 ml, mida la diuresis en la copa graduada

• Para evitar pérdidas de orina asegúrese que la bolsa esté bien conectada a la
sonda

Vigile que el tubo de la sonda o de la bolsa, no estén doblados para que no se

impida el paso de orina a la bolsa.

• Verifique que la bolsa de drenaje está correctamente colocada en su base y por

debajo del nivel de la vejiga. (Grado B)

11. Deseche la orina en el WC.

12. Deje la cuña, botella y recipiente graduado limpio.

13. Quítese los guantes.

14. Realice lavado de manos con un jabón antiséptico, o utilice una solución
hidroalcohólica. (Nivel 1)

15. Enseñe al paciente y cuidador familiar:

A no manipular la sonda o la bolsa y si la tiene que manipular se requiere lavado de

manos previo con agua y jabón.

A lavarse diariamente, con agua y jabón, la zona genital para evitar infecciones. I

A utilizar la cuña o botella para orinar y avisar oportunamente para medirla

16. Registre: la cantidad y las características de la orina

TECNICA DE RECOGIDA DE INFORMACION

PARA EL CALCULO DE BALANCE HIDRICO
La técnica de recogida de información para el cálculo de balance hídrico en
enfermería es fundamental para evaluar el estado de hidratación de un paciente y
determinar si requiere tratamiento para corregir un desequilibrio hídrico.

Preparación

1. Revisar la historia clínica del paciente: Revisa la historia clínica del paciente para
obtener información sobre su estado de salud actual y cualquier condición médica
subyacente.
2. Preparar el equipo: Prepara el equipo necesario para recoger la información,
como un formulario de registro de balance hídrico, un reloj y una balanza.

Recogida de información

1. Peso del paciente: Registra el peso del paciente al inicio y al final del período de
registro.
2. Ingresos hídricos: Registra todos los ingresos hídricos del paciente, incluyendo
líquidos orales, líquidos intravenosos y alimentos húmedos.
3. Pérdidas hídricas: Registra todas las pérdidas hídricas del paciente, incluyendo
orina, heces, sudor, vómitos y drenajes.
4. Frecuencia urinaria: Registra la frecuencia urinaria del paciente y el volumen de
orina producido.
5. Color y consistencia de la orina: Registra el color y la consistencia de la orina del
paciente.

Cálculo del balance hídrico

1. Ingresos hídricos totales: Calcula los ingresos hídricos totales del paciente
durante el período de registro.
2. Pérdidas hídricas totales: Calcula las pérdidas hídricas totales del paciente
durante el período de registro.
3. Balance hídrico: Calcula el balance hídrico del paciente restando las pérdidas
hídricas totales de los ingresos hídricos totales.

Interpretación de los resultados

1. Balance hídrico positivo: Un balance hídrico positivo indica que el paciente tiene
un exceso de líquidos en el cuerpo.
2. Balance hídrico negativo: Un balance hídrico negativo indica que el paciente
tiene un déficit de líquidos en el cuerpo.
3. Balance hídrico equilibrado: Un balance hídrico equilibrado indica que el
paciente tiene un equilibrio adecuado de líquidos en el cuerpo.

Es importante tener en cuenta que el cálculo del balance hídrico debe ser realizado
por un profesional de la salud capacitado y que los resultados deben ser
interpretados en el contexto de la condición médica del paciente.

REGISTRO GRAFICO DE DATOS

> Medición de los ingresos de líquidos
En el apartado de ingresos, mediremos:
– La ingesta oral. Se mide atendiendo al volumen estimado de las raciones
estándar de alimentos ingeridos. Los recipientes utilizados para contener los
alimentos que se distribuyen al paciente son de distintas formas
 y capacidades y cada centro sanitario u hospital dispone de tablas que
relacionan estos volúmenes.
– Se medirán igualmente los alimentos naturales o preparados farmacéuticos
suministrados por sonda nasogástrica.
– Sueroterapia. Se registran todas las cantidades de las distintas soluciones
perfundidas, tanto de forma continua como las empleadas para la
disolución de medicaciones intravenosas
Transfusiones. Si el paciente necesita la perfusión de cualquier componente
sanguíneo (concentrado de hematíes, plasma o plaquetas) se anotará en el
apartado correspondiente de la gráfica.
– El balance de la ingesta oral corresponde al auxiliar de enfermería y los
ingresos intravenosos (sueroterapia y transfusiones) son técnicas de
enfermería

 TECNICA
– Medición de la ingesta de líquidos
se realizará la medición y el registro de todos los aportes ingeridos por el paciente
inmediatamente después de retirar la bandeja de alimentos, comprobando la cantidad real
que ha tomado el paciente.
– Material:
- Guantes.
- Recipientes de varias graduaciones.
- Hoja de registro o gráfica.

– Protocolo:
1. Lavarse las manos y colocarse los guantes.
2. Informar y explicarle al paciente que esté autorizado a beber libremente que debe
anotar las cantidades
de líquido ingeridas cuando no esté presente el auxiliar.
3. Observar y anotar la cantidad de alimento consumido al retirar la bandeja de comida.
4. Registrar las cifras contabilizadas a lo largo del turno o del día.
5. Sumar las cantidades para obtener el total de ingresos realizados en el turno.
6. Sumar los parciales de los tres turnos para calcular el volumen total de líquidos
ingeridos en 24 horas.
7. Anotar las posibles observaciones e incidencias

Medición de pérdidas de líquidos

En este apartado, se anotarán las pérdidas por:
– Diuresis.
– Deposiciones.
– Pérdidas insensibles (sudor y respiración).
– Vómitos, drenajes, hemorragias y cualquier otra pérdida si las hubiera

GLOSARIO
Esputo: Moco o flema que se expulsa de los pulmones y la garganta.
2. Protuberancias: Protrusiones o bultos en la superficie del cuerpo.
3. Simetría: La condición de ser simétrico, es decir, tener partes
iguales y equilibradas.
4. Percusión: Técnica de examen físico que consiste en golpear
suavemente la superficie del cuerpo para evaluar la resonancia y la
densidad de los órganos internos.
5. Plesímetro: Instrumento utilizado para medir la resonancia y la
densidad de los órganos internos mediante la percusión.
6. Percutor: Instrumento utilizado para realizar la percusión.
7. Áreas torácicas: Regiones del tórax que se examinan durante el
examen físico.
8. Auscultar: Técnica de examen físico que consiste en escuchar los
sonidos internos del cuerpo, como los latidos del corazón o los
sonidos respiratorios.
9. Drapeado: Cubrir el cuerpo del paciente con una sábana o una
manta para mantener la privacidad y la comodidad durante un
procedimiento médico.
10. Litotomía: Procedimiento quirúrgico para remover cálculos
renales o ureterales.
11. Colposcopia: Examen médico que utiliza un instrumento
llamado colposcopio para examinar el cuello uterino y la vagina en
busca de lesiones o anormalidades.
12. Genupectoral: Posición en la que el paciente se coloca en
cuclillas con las manos en el suelo y las rodillas flexionadas.
13. Mahometana: Posición en la que el paciente se coloca en
decúbito dorsal con las piernas flexionadas y los pies apoyados en el
suelo.
14. Aseo perineal: Limpieza y cuidado de la región perineal, que
incluye los genitales y el ano.
15. Faringe: Parte del tracto respiratorio que se encuentra detrás de
la nariz y la boca.
16. Laringe: Órgano que se encuentra en la parte superior del tracto
respiratorio y que contiene las cuerdas vocales.
17. Esterilización: Proceso que elimina todos los microorganismos
de un objeto o superficie.
18. Antiséptico: Sustancia que se utiliza para reducir el crecimiento
de microorganismos en la piel o en superficies.
19. Pruebas micrológicas: Exámenes que se realizan para detectar la
presencia de microorganismos en una muestra de tejido o fluido
corporal.
20. Espirómetros: Instrumentos que se utilizan para medir la
capacidad pulmonar y la función respiratoria.
21. Triaje: Proceso de evaluación y clasificación de pacientes en una
situación de emergencia para determinar la prioridad de atención
médica.
22. Clacicular: Relacionado con la clavícula, hueso que se encuentra
en la parte superior del tórax.
23. Apófisis xifoidea: Protrusión ósea que se encuentra en la parte
inferior del esternón.
24. Mmhg: Unidad de medida de la presión arterial, que se expresa
en milímetros de mercurio.

25. Bradicardia: Frecuencia cardíaca lenta, generalmente inferior a

60 latidos por minuto.
26. Arritmia: Alteración del ritmo cardíaco normal.
27. Hipotensión: Presión arterial baja, generalmente inferior a
90/60 mmHg.
28. Hipotensión ortostática: Disminución de la presión arterial al
cambiar de posición, generalmente al levantarse de la cama o de
una silla.
29. Taquipnea: Frecuencia respiratoria rápida, generalmente
superior a 20
30.Diuresis: producción y eliminación La diuresis es la producción y
eliminación de orina por los riñones, que puede variar según la
hidratación, la dieta y la salud