CONSENTIMIENTO INFORMADO DE

TOMOGRAFIA

NOMBRE DEL PACIENTE:____________________________________________FECHA DEL ESTUDIO: ___________________

HISTORIA CLÍNICA: ______________DOCUMENTO: _______________FECHA DE NACIMIENTO: ______ EDAD: _______

Estimado paciente: El Sanatorio Adventista del Plata le recuerda que el consentimiento informado es el permiso que otorga el paciente o
excepcionalmente su familia ante la incapacidad o imposibilidad de aquel, para acceder a una internación, intervención quirúrgica, tratamiento,
procedimiento de diagnóstico o terapéutico específico, luego de evacuar todas sus dudas, comprender en qué consiste, los riesgos, beneficios,
limitaciones y posibles consecuencias. (Cfr. art. 59 CCyC).

NO FIRME sin antes recibir las respuestas necesarias.

Luego de haber sido suficientemente informado/a respecto de:

1. Mi afección: , efectuado con la información que se ha
podido obtener a partir de las evaluaciones médicas correspondientes.
2. La propuesta de ser sometido al siguiente procedimiento: Tomografía Computada con Contraste. La tomografía
computarizada (TC), es una técnica de imagen médica que utiliza radiación X para obtener cortes o secciones de partes del
cuerpo con fines diagnósticos. La TC obtiene múltiples imágenes al efectuar movimientos de rotación alrededor del cuerpo, lo
que permite obtener imágenes de mayor definición y precisión. Si Ud. es mujer deben informar al Técnico Radiólogo si existe
la posibilidad de que esté embarazada. En general, el diagnóstico por imágenes por TC no se recomienda para las mujeres
embarazadas salvo que sea médicamente necesario debido al riesgo potencial para el bebé. Si Ud. se encuentra en período
de lactancia, comuníquelo al Técnico Radiólogo. El Médico / Técnico que se encarga de realizar el estudio velará por su
seguridad y bienestar durante el mismo durante todo el tiempo del estudio. Su médico tratante le ha solicitado que se realice
una tomografía con contraste. En éste caso, el material de contraste utilizado se denomina contraste iodado hidrosoluble y se
aplica por vía intravenosa. Esta sustancia al inyectarse permite una mejor visualización de los órganos internos y ayuda a
caracterizar las lesiones del organismo. El contraste contiene iodo y puede generar reacciones adversas mayormente leves,
pero algunas muy severas. Los mecanismos de producción de estas reacciones son múltiples y no existe método de
testificación ni prueba inmunológica (test de iodo) capaz de predecir la posibilidad de que ellos ocurran.
Encuesta:

Es importante que Ud. advierta algunos antecedentes suyos a través de las siguientes preguntas que sirve para reducir los
riesgos y /o tomar medidas adecuadas a cada caso. Conteste el siguiente cuestionario colocando una X (cruz).
SI NO
¿Se ha realizado alguna vez estudios con inyección de contraste iodado endovenoso
(tomografía, urograma, angiotomografía, etc.)?
¿Tuvo algún inconveniente?
¿Ha recibido tratamiento por vía endovenosa en los últimos 6 meses?

¿Tiene o ha tenido asma?

¿Posee antecedentes de reacciones alérgicas? ¿A qué?_______________________
¿Tiene insuficiencia renal?

¿Tiene insuficiencia cardíaca o enfermedad coronaria?

3. Los beneficios esperados del procedimiento propuesto son: Diagnosticar con precisión su afección.
Información para decidir el tratamiento más adecuado. Los medios de contraste administrados por vía
endovenosa mejoran ostensiblemente la información obtenida por los métodos radiológicos.
4. Las alternativas al procedimiento aconsejado son: Otros estudios de diagnóstico por imágenes sin uso de contraste
Iodado endovenoso (Rx, ecografía, TC sin contraste, RM, medicina nuclear, Doppler, etc) que dependen de las circunstancias y
de patologías específicas para su mejor elección.
5. Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles más probables del procedimiento aconsejado son: La inyección
de contraste endovenoso puede presentar reacciones secundarias leves consistentes en sensación de calor en todo el
cuerpo, náuseas, urticaria, aumento del ritmo cardíaco, etc. En algunos casos, la administración de contraste por vía
endovenosa, puede provocar flebitis en forma tardía (24 - 48 hs). Con menos frecuencia (0.0025%) pueden aparecer
arritmias, hipotensión, convulsiones, perdida de la conciencia, dificultad respiratoria que requieren tratamientos más
complejos y en algunos casos internación. En el 0.0006% se puede presentar reacciones con fallo cardiovascular severo. Los
mecanismos de producción de estas reacciones son múltiples y no existe método de testificación ni prueba inmunológica (test
de iodo) capaz de predecir la posibilidad de que ellos ocurran. La nefrotoxicidad es poco frecuente en pacientes con función
renal previa normal. Los contrastes iodados de baja osmolaridad no iónicos, disminuyen estos riesgos. Usted podrá recibir
una dosis de corticoides y/o antihistamínicos previos a la inyección de contraste, a fin de minimizar las reacciones alérgicas
(Informar al técnico/medico si posee alergia conocida a estas fármacos). Utiliza radiaciones ionizantes (rayos X) por lo que
debe ser evitada en el caso de mujeres embarazada. Y aquellos riesgos provenientes de reacciones adversas de mi
organismo, imposibles de prever mediante la aplicación de los métodos aconsejados por la medicina actual.
 6. Las consecuencias previsibles de negarme a la realización del mismo son: Perdida de oportunidad terapéutica. Falta de
exactitud diagnostica.
Luego de haber tenido oportunidad de efectuar todas las preguntas y solicitar todas las aclaraciones respecto del diagnóstico y el
Procedimiento aconsejado, así como de la internación asociada al mismo, los que he considerado apropiadas según mi propia
capacidad de comprensión de los temas médicos, dejo constancia de lo siguiente:
Doy mi consentimiento:
A- A la realización del procedimiento aconsejado asumiendo todos los riesgos a que hace referencia el punto 5.
B- A la realización de todas las prácticas no previstas cuya necesidad sea determinada durante la realización del
Procedimiento/Tratamiento aconsejado, o se presenten como consecuencia de complicaciones, y respecto de las cuales no es
posible requerir un consentimiento especial.
C- Con la realización de exámenes complementarios que las reglas del arte indiquen como necesarios o convenientes.
D- Me comprometo a cumplir con las indicaciones terapéuticas que los médicos que me asistan me indiquen, incluyendo sin que
implique limitación, el cumplimiento de las indicaciones que reciba respecto de la necesidad o conveniencia de que se me
suministren determinados medicamentos, comprendiendo que los daños que deriven del incumplimiento de las mismas son de
exclusiva responsabilidad del paciente.
E- Soy informado y acepto que en la adopción de diversas medidas de seguridad y control de calidad la institución cuenta con un
Circuito Cerrado de Televisión (CCTV) con acceso exclusivo de personal autorizado, el cual monitorea y graba diversas áreas
entre las que se encuentran: pasillos, halls centrales, quirófano, etc.
F- De la misma manera soy informado y acepto que ciertos y determinados datos personales de mi Historia Clínica podrán ser
tratados por la Institución con finalidades académicas, estadísticas o científicas relativas al ámbito de la salud, garantizando la
institución (en su carácter de responsable del Banco de Datos) que los mismos no permitirán la identificación de su titular. Lo
precedentemente descripto se realizará en concordancia con lo establecido por la Ley 25326. Asimismo, en el marco de la ley
citada se le informa que Ud. tiene derecho de acceso, rectificación y supresión de los datos referidos.
G- Teniendo en cuenta que la Institución desarrolla el programa de residencias médicas en diversas especialidades, acepto la
actuación/presencia de médicos/estudiantes en el ámbito del procedimiento, preservando la confidencialidad que legalmente
corresponde a mi persona.
H- Soy informado/a que el presente Consentimiento puedo revocarlo en cualquier momento, debiendo informar y documentar tal
decisión en el Formulario de revocación de consentimiento informado.

I- Soy informado que, si el procedimiento amerita anestesia, lo inherente a la misma será explicado en el CONSENTIMIENTO
ANESTESICO.
J- Soy informado/a que en caso de haber tomado Directivas Anticipadas respecto de mi salud (decisiones relativas a la
aceptación o rechazo de determinados tratamientos médicos, preventivos o paliativos) me comprometo a informarlas por escrito
dejando copia de las mismas y constancia de donde se encuentran registradas.

IMPORTANTE: En caso de suscitarse conflictos o diferendos de interpretación y/o ejecución del presente, el profesional y el paciente o su
representante se comprometen, con carácter previo a elegir un método de prevención y solución de conflicto. Asimismo, adquieren carácter de
domicilio constituido los denunciados en el presente, donde serán válidas todas las notificaciones.

Lugar: Libertador San Martín Fecha: / /

Firma del paciente / representante legal / Pariente: .......................................... Firma del Médico: ..........................................

Aclaración: Aclaración:

DNI: Matrícula:

Domicilio:

Parentesco:

Motivo de sustitución de la firma:

Conforme Art. 26, Código Civil y Comercial de la Nación “Se presume que el adolescente entre 13 y 16 años tiene aptitud para decidir por sí respecto de aquell os
tratamientos que no resultan invasivos, ni comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave en su vida o integridad física. Si se trata de tratamientos invasivos que
comprometen su estado de salud o está en riesgo la integridad o la vida, el adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de sus progenitores; el conflicto
entre ambos se resuelve teniendo en cuenta su interés superior, sobre la base de la opinión médica respecto a las consecuencias de la realización o no del acto méd ico. A
partir de los 16 años el adolescente es considerado como un adulto para las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo”.