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Nuevos retos: el mdico de familia ante las enfermedades raras

ara iniciar cualquier acercamiento a la coyuntura actual que rodea al problema de las enfermedades raras conviene, primero, delimitar a qu nos referimos con este trmino adoptado en nuestro pas por la Federacin Espaola de Enfermedades Raras (FEDER). Desde un punto de vista clnico, que es el que en principio podra interesar ms a los profesionales de la atencin primaria, estamos ante un grupo heterogneo de enfermedades crnicas unas 5.000 segn el ltimo catlogo de la OMS que tienen en comn las siguientes caractersticas: a) baja prevalencia; b) gran morbilidad y, en ocasiones, mortalidad precoz; c) afectan de forma importante a la calidad de vida del paciente; d) plantean con frecuencia dificultad para establecer el diagnstico, as como incertidumbre sobre su evolucin clnica, y e) hay, en general, una falta de inters en su investigacin y en el desarrollo de nuevos frmacos para su tratamiento, como consecuencia del reducido nmero de pacientes afectados por cada una de estas enfermedades, lo que resta inters comercial a las empresas farmacuticas. Desde una perspectiva administrativa, la caracterstica de baja prevalencia se ha constituido en un criterio operativo para clasificar y catalogar las enfermedades raras. No obstante, no hay un acuerdo universal res-
Un nuevo Grupo de trabajo de semFYC persigue integrar las Enfermedades Raras dentro de la Atencin Primaria, dotando al mdico de un acceso rpido y contrastado a la situacin actual del problema y de los pacientes. Asi, el mdico de familia podr identificar mejor las enfermedades raras y remitir al paciente a la unidad de referencia correspondiente.
pecto a dnde situar el punto de corte sobre el que considerar que existe baja prevalencia. En Espaa se ha adoptado el criterio establecido en la Unin Europea de 5 casos por cada 10.000. No se conoce el nmero exacto de personas con enfermedades raras en Espaa, pero se considera que pueden afectar a unas 20.000 familias, y hablamos de familias porque gran parte de ellas tienen carcter hereditario y pueden incidir en ms de un miembro del grupo familiar o pueden ser transmitidas a lo largo y ancho del rbol genealgico del paciente. As, nos encontramos con que, en la mayora de los casos, los pacientes con enfermedades raras requerirn una atencin mdica que engloba a pediatras, profesionales que trabajan dentro del rea de los conocimientos de la gentica clnica, mdicos especialistas en medicina familiar y comunitaria y de otras especialidades mdicas, que de forma casi constante, a lo largo de su vida, debern cubrir aspectos tan variados como diagnstico, asesoramiento gentico, tratamiento, control de las fases agudas de la enfermedad, apoyo psicosocial y mantenimiento de la calidad de vida, entre otros. En la actualidad, y en la prctica diaria, la realidad es otra y, en general, los pacientes con enfermedades raras an se sienten discriminados y desatendidos desde el punto de vista asistencial. Ante este panorama, la nica alternativa para los enfermos y sus familias fue constituirse en asociaciones para poder reivindicar su situacin. Desde 1983, ao en que se cre en Estados Unidos la acional Organization for Rare Diseases ( ORD), hasta el presente esta poltica de asociacionismo ha proliferado de tal modo, que es difcil encontrar un pas desarrollado que carezca de una organizacin para reivindicar las necesidades de estos pacientes, o que no celebre reuniones cientficas donde se evale la situacin de enfermos y enfermedades. Este doble movimiento est permitiendo que se avance en algunos de los aspectos que rodean a estas enfermedades,
fundamentalmente en lo que atae al diagnstico, cada vez ms precoz y preciso, y al tratamiento, favoreciendo la investigacin mediante estmulos econmicos gubernamentales a las compaas farmacuticas. En cualquier caso, la inmensa heterogeneidad del conjunto de enfermedades raras provoca que haya grandes diferencias en la forma de acercarse a cada una de ellas, algo normalmente sujeto a su prevalencia. Y en este sentido, en general, a ms prevalencia, ms atencin institucional. Y dnde encajan los profesionales de la atencin primaria en este puzzle? Como ya hemos comentado, las relaciones entre sta y las enfermedades raras siempre han sido distantes. El paciente con este tipo de enfermedad suele presentar en principio una clnica insidiosa, vaga y a menudo multisistmica, que precisar en la mayor parte de los casos de tcnicas diagnsticas especializadas de las que el mdico de familia no dispone. Por tanto, ser remitido al centro de referencia, donde la superespecializacin obliga a una sucesin de consultas y, a menudo, de estancias hospitalarias intermitentes que en ocasiones se prolongan en el tiempo meses e incluso aos. Durante este tiempo, el mdico de familia permanece expectante en la mayora de los casos, cuando no se inhibe totalmente porque el pro-
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blema le viene grande y slo acta de mediador mudo entre el paciente y el resto de especialistas, cuya locuacidad en ocasiones tambin brilla por su ausencia. Si finalmente el paciente es diagnosticado, el peregrinaje por el mbito hospitalario se interrumpe, restringindose a la visita de control anual cuando es posible, ya que, por desgracia, el seguimiento clnico de muchos de estos enfermos es muy asimtrico segn la zona de Espaa en que se est, y calidad asistencial al respecto puede variar incluso dentro de una misma ciudad dependiendo de la sectorizacin hospitalaria. Y es en este punto donde el mdico de familia recoge el testigo de la atencin a estos pacientes, y lo hace en la mayora de los casos con temor y desconocimiento. Temor y desconocimiento que vienen dados porque son pacientes con necesidades especiales, pacientes que no se van a curar, que pueden llegar a tener una muy mala calidad de vida durante meses y/o aos, con muchas preguntas para las que hay pocas respuestas, a quienes la desinformacin ha obligado a ser sus propios informadores. Si a todo esto le unimos la escasa coordinacin que existe en este campo entre los profesionales de la atencin primaria y el mbito hospitalario, el mdico de familia, acostumbrado a su prctica diaria perfectamente protocolizada, con sus perfectos programas de atencin al paciente diabtico o hipertenso, se encuentra ante un paciente especial con una hoja vaca, sin guin, lo que le obliga a improvisar,
y esto, en la mayora de los casos, lo hacemos muy mal, repercutiendo en la relacin mdico-paciente, que en este caso, si cabe an ms, es mdico-paciente-familia, y se encuentra en un equilibrio extremadamente delicado. Todo lo comentado no dibuja una situacin muy favorable para la integracin de estos pacientes en nuestras consultas de atencin primaria, pero indudablemente el problema debe de tener solucin. En este entorno, la reciente creacin del Grupo de Trabajo semFYC de Enfermedades genticas y raras supone la primera piedra de un largo camino.
Mediante este grupo se va a intentar integrar el mundo de las enfermedades raras dentro de la atencin primaria, abarcando aspectos tan necesarios como el diseo y puesta en marcha de portales de informacin y foros de discusin, que permitan a los profesionales de atencin primaria tener acceso de forma rpida y contrastada a la situacin actual del problema, as como a la problemtica cotidiana de sus propios pacientes. De este modo, el mdico de familia podr adquirir los conocimientos adecuados para identificar signos de alarma que hagan sospechar que tiene un paciente con una enfermedad rara, para enviar al posible paciente a las unidades de referencia o al
servicio especializado correspondiente. Una vez completado el diagnstico, el mdico de familia deber seguir los pasos del paciente y, si lleva el seguimiento clnico, estar al pie del can para realizar los controles propios de su enfermedad en el tiempo que corresponda, sin olvidar el enfoque holstico o biopsicosocial. Por otra parte, se har hincapi en la formacin de los profesionales en lo que al asesoramiento gentico respecta, ya sea mediante bibliografa o a travs de cursos de formacin continuada. Dada la ausencia de la especialidad de gentica clnica, la situacin actual en nuestro pas hace que a este respecto la responsabilidad recaiga sobre los especialistas en pediatra, ya que la mayora de estas enfermedades se manifiesta en la edad peditrica, pero no debemos olvidar que buena parte de estas enfermedades raras surgen ms all de la infancia y la adolescencia. As pues, parece que en este sentido el asesoramiento gentico es algo que nuestro colectivo tendr que ir asimilando como una ms de sus atribuciones, ejerciendo de intrprete entre la informacin facilitada por los servicios de gentica y las necesidades y dudas de las familias, en entrevistas clnicas en general delicadas y donde una palabra mal usada puede desencadenar una gran ansiedad en las familias afectadas, hasta el punto que condicione su intencin de buscar o continuar un embarazo. Por todo esto parece razonable la necesidad de elaborar nuevos protocolos consensuados para el abor-
daje de situaciones habituales en las consultas con estos pacientes. Por otra parte, se intentar reforzar el vnculo entre la atencin primaria y el mbito hospitalario, organizando programas de colaboracin en forma de sesiones clnicas o encuentros alrededor de determinadas patologas, creando vnculos que permitan que cada vez que un mdico de familia reciba un paciente con una enfermedad rara pueda contar, si lo considera pertinente, con el equipo de atencin especializada que lleva el caso. En este proceso, y aprovechando tanto su perodo de rotacin intra como extrahospitalaria, sera deseable la participacin de los residentes de medicina familiar y comunitaria, en cuyo programa de especialidad an no existe esta rea de formacin. Finalmente, y como resumen de los objetivos del grupo en este mbito, se organizarn encuentros de sensibilizacin en las sociedades federadas autonmicas que incluyan la asistencia de mdicos y enfermeras de atencin primaria, pacientes y familiares, y representantes de asociaciones de afectados. En estas reuniones se hablar de la problemtica de las enfermedades raras, pero tambin de experiencias de vida, testimonios de afectados fundamen tales para acercar esta realidad a nuestro colectivo. Sin ms, iniciamos la andadura. Estis invitados.
MIGUEL GARCA-RIBES (Coordinador), ISMAEL EJARQUE, ESTIBALIZ ARENAS y VICENTE MARTN Grupo de Trabajo semFYC Enfermedades genticas y raras
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