Tema 11.1!

Diabetes

DIABETES
NDICE
- Diagnstico - Despistaje de diabetes (recomendaciones ADA) - Hemoglobina glicosilada Tabla conversin glucemia/HbA1c La HbAIc como predictor de complicaciones - Clasicacin DM tipo I DM tipo II Otros tipos especcos de diabetes Diabetes gestacional - Clnica - Epidemiologa DM tipo II DM tipo II - Etiopatognia Factores causales de DM tipo I DM tipo I Factores causales DM tipo II DM tipo II - Valoracin paciente con diabetes Anamnesis Exploracin - Tratamiento (generalidades y tto no farmacolgico) Educacin diabetolgica Ejercicio fsico Dieta Estrategias teraputicas - Tratamiento farmacolgico (insulinizacin) Tipos de insulina Vas de administracin de insulina Pautas insulinoterapia Caractersticas de la insulinizacin DM tipo I Caractersticas de la insulinizacin DM tipo II Complicaciones tto insulnico - Tratamiento farmacolgico (antidiabeticos orales) Introduccin Objetivos Grupos segn mecanismo de accin Frmacos reguladores de la secrecin de insulina Frmacos que regulan la resistencia a la insulina Frmacos que retrasan la absorcin intestinal de glucosa Terapias con incretinas Tratamiento combinado - Complicaciones agudas diabetes Sdr Hiperosmolar Cetoacidosis Hipoglucemias Descompensacin hiperglucmica Acidosis lctica Indicaciones de Hospitalizacin - Complicaciones crnicas Ateroesclerosis en el diabtico Clnica ateroesclerosis en el diabtico Diagnstico de complicaciones de la ateroesclerosis Prevencin complicaciones Sdr metablico Nefropata diabtica Retinopata diabtica Neuropata diabtica

A!

Willy

Tema 11.1!

Diabetes

DIABETES
La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo de trastornos metablicos frecuentes que comparten el fenotipo de la hiperglucemia. Existen varios tipos diferentes de DM debidos a una compleja interaccin entre gentica y factores ambientales. Dependiendo de la causa de la DM, los factores que contribuyen a la hiperglucemia pueden ser deciencia de la secrecin de insulina, decremento del consumo de glucosa o aumento de la produccin de sta. El trastorno de la regulacin metablica que acompaa a la DM provoca alteraciones siopatolgicas secundarias en muchos sistemas orgnicos, y supone una pesada carga para el individuo que padece la enfermedad y para el sistema sanitario, dado que est aumentando su incidencia en todo el mundo, seguir siendo una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad en el futuro prximo

DIAGNSTICO
La hemoglobina glicosilada es un criterio nuevo de diagnstico, antes no se incluia como criterio en las guas. La sangre de la punta del dedo tiene una glucosa un 10% mas elevada que la venosa. La SOG se hace a aquellos pacientes que estn entre 100 y 125 md/dl. Existen tres criterios distintos para diagnosticar la diabetes: Sntomas clsicos (poliuria, polidipsia, polifagia y prdida inexplicable de peso), con el hallazgo casual, sin considerar el tiempo transcurrido desde la ltima comida, de un nivel de glucosa plasmtica > 200 mg/dL (11.1 mmol/L). Glucosa plasmtica en ayunas > 126 mg/dL (7 mmol/L) (al menos 8 h. de ayuno). Niveles de glucosa plasmtica > 200 mg/dL (11.1 mmol/L) a las dos horas de una sobrecarga oral de glucosa con 75 gramos (SOG). El resultado debe ser conrmado con una segunda medida en los das siguientes por cualquiera de los tres mtodos, salvo que existan sntomas evidentes de hiperglucemia. Recientemente se ha introducido el criterio de HbA1c > 6,5 %

1!

Willy

Tema 11.1!

Diabetes

- Glucemia en ayunas < 100 mg/dl normal 100-125 mg/dl. Glucemia en ayunas alterada >126 mg/dl. Diabetes a conrmar - Prueba de SOG (75 gr de glucosa):! 2h < 140 mg/dl : normal 2h 140-199 mg/dl: Intolerancia a la glucosa 2 h > 200 mg/dl : diabetes - El diagnostico denitivo requiere de una segunda prueba

DESPISTAJE DE DIABETES (Recomendaciones ADA)

- En revisin del individuo sano cada 3 aos, a partir de los 45 aos de edad. Si cualquier situacin de riesgo aumentar la frecuencia. - En pacientes con factores de riesgo predisponentes para DM2 podra considerarse hacer el despistaje antes de los 45 aos. Edad " 45 aos Obesidad, sobrepeso (" 25 kg/m2) Historia familiar de diabetes Inactividad fsica Pertenecer a determinados grupos tnicos Historia de diabetes gestacional previa Intolerancia a la glucosa o glucosa alterada en ayunas (estados prediabticos) Resistencia a la insulina y condiciones clnicas relacionadas (sndrome del ovario poliqustico, acantosis nigricans) Triglicridos > 250 mg/dl y/o C-HDL < 35 mg/dl Hipertensos TGA GAA en evaluaciones prev - Otras patologas: hipertensin arterial, dislipemia, enfermedad vascular, asociadas con sndrome metablico. La glucosa y otros nutrimentos regulan la secrecin de insulina por la clula beta pancretica. La glucosa es transportada por el transportador GLUT2; el metabolismo subsecuente de la glucosa por la clula beta modica la actividad del canal de iones, lo que tiene como consecuencia secrecin de insulina. El receptor SUR es el sitio de jacin para frmacos que actan como secretagogos de la insulina. Las mutaciones en los sucesos o las hormonas cuyos nombres se han subrayado en la gura son causas de diabetes del tipo de inicio en la madurez que ocurre en personas jvenes (MODY) o de otras formas de diabetes.
Metabolismo intracelular de la glucosa 2! SUR, receptor de sulfonilurea; ATP, trifosfato de adenosina; ADP, difosfato de adenosina, cAMP, monofosfato de adenosina cclico Willy

Tema 11.1!

Diabetes

HEMOGLOBINA GLICOSILADA (Gold Standard)

Es una media de las glucemias de los ltimos tres meses. En ancianos se tiene en cuenta menos porque lo que principalmente nos preocupa en ellos son las complicaciones agudas y no las crnicas, y estas se miden principalmente con la Hb glicosilada. Es una forma de hemoglobina que se mide principalmente para identicar la concentracin de glucosa en plasma promedio durante perodos prolongados de tiempo. Se forma en una va de glucosilacin no enzimtica por la exposicin de la hemoglobina a la glucosa en plasma. Los niveles normales de glucosa producen una cantidad normal de hemoglobina glucosilada. A medida que la cantidad promedio de glucosa aumenta en plasma, la fraccin de hemoglobina glicosilada aumenta de una manera predecible. Esto sirve como marcador para los niveles medios de glucosa en sangre para los meses anteriores antes de la medicin. En la normal de 120 das de vida til de los glbulos rojos, las molculas de glucosa reacciona con la hemoglobina, la formacin de la hemoglobina glucosilada. En los individuos con diabetes mal controlada, las cantidades de estas hemoglobinas glicosiladas son mucho mayores que en personas sanas. - Determinacin cada 2-3 meses en pacientes con mal control glucmico. - Determinacin cada 6 meses en pacientes bien controlados. Modicacin teraputica ante HbA1C " 7%

Es necesario saber, no slo el objetivo a alcanzar en estos pacientes, sino cada cunto tiempo se debe monitorizar. Es muy importante tener en cuenta que en aquellos pacientes en los que las cifras de HbA1C se encuentran por encima del objetivo de control se debe introducir la modicacin teraputica oportuna y controlar su ecacia en dos o tres meses hasta volver a recuperar esa cifra objetivo. Una vez conseguido esto ser suciente con una monitorizacin cada seis meses. Este control permitir optimizar al mximo la situacin de los pacientes. Estas son las recomendaciones del consenso multidisciplinar en diabetes que son similares a las de la ADA y la IDF. TABLA CONVERSIN GLUCEMIA/HbA1C

3! El nivel de HbA1c es proporcional a la concentracin promedio de glucosa en la sangre durante las ltimas cuatro semanas a tres meses.

Willy

Tema 11.1!

Diabetes

LA HbA1C COMO PREDICTOR DE COMPLICACIONES

ESPERANZA DE VIDA > 15 aos 5-15 aos < 15 aos

COMPLICACIONES MICROVASCULARES No o leves 7% < 8% < 9% Moderadas < 8% < 8% < 9% Avanzadas < 9% < 9% < 9%

Clculo del objetivo de HbA1c: VA/DoD

CLASIFICACIN
Agentes quimicos: los glucorticoides son los mas frecuentes que producen diabetes. I. Diabetes tipo I A.Inmunomediada B.Idioptica II. Diabetes tipo II III.Otros tipos especcos A.Defectos genticos en la funcin de las cels B B.Defectos genticos en la accin de la insulina C.Enfermedades del pancreas exocrino D.Endocrinopatias
4! Willy

Tema 11.1!

Diabetes

E.Inducida por txicos o agentes quimicos F. Infecciones G.Formas no cumenes de diabetes inmunomediada H.Otros sdres. genticos asociados con diabetes IV.Diabetes Gestacional DIABETES MELLITUS TIPO I Diabetes tipo LADA es la que se inicia en el adulto de mas de 40 aos. (menos frecuente) Destruccin de las clulas -pancreticas que provoca dcit de insulina - Diabetes mellitus tipo 1 autoinmune o DM tipo 1A. 5-10 % de todos los diabticos Destruccin autoinmune de las clulas -pancreticas Autoanticuerpos: antiinsulina, decarboxilasa del cido glutmico (GAD65) y anti-tirosina fosfatasa (IA-2 y IA-2 ) Asociada a HLA DR/DQ Aunque suele inciarse en la infancia o juventud, puede cursar a cualquier edad (LADA, de inicio tardio). Predisposicin gentica + fact ambientales Asociacin a otras enfermedades autoinmunes - Diabetes mellitus tipo 1 idioptica o DM tipo 1B. Etiopatogenia no bien conocida No se encuentra autoinmunidad ni se asocia a HLA Fuerte penetrancia hereditaria Complicaciones macro y microvsaculares/neuropaticas DIABETES MELLITUS TIPO II Es un grupo muy heterogneo en el que existen grados variables de resistencia a la insulina, alteraciones en la secrecin de la misma y aumento en la produccin de glucosa - 90-95 % de los tipos de DM - Se acompaa con frecuencia de obesidad - Puede permanecer sin diagnosticar aos - Riesgo de desarrollo de complicaciones macro y microvasculares - Fuerte predisposicin gentica - Importancia de factores externos (nutricin, actividad fsica, etnia) - Es un componente del Sd metablico OTROS TIPOS ESPECFICOS DE DIABETES Hay una diapo despues de la del screening de MODY, ponerla aqui - Enfermedades pancreticas (diabetes pancreo-privas: por destruccin del pncreas): pancreatitis crnica, carcinoma de pncreas, hemocromatosis, brosis qustica, pancreatectoma. - Endocrinopatas (por aumento de hormonas contrainsulares): acromegalia, feocromocitoma, sndrome de Cushing, glucagonoma, hiperaldosteronismo primario, hipertiroidismo, somatostatinoma. - Inducida por frmacos y sustancias qumicas: diurticos tiacdicos, glucocorticoides, estrgenos y anticonceptivos orales, pentamidina y diazxido(txico directo para clulas ), ac nicotnico, h tiroidea, agonistas # agrenergicos, interferon$ - Defectos genticos en la accin de la insulina: Resistencia insulnica tipo A (mutacin en R insulina: Asocia acantosis ! nigricans y SOPQ
5! Willy

Tema 11.1!

Diabetes

Leprechaunismo (letal en infancia) y sndrome de Rabson- Mendelhall (anomalia de los dientes, uas, hiperplasia pineal): Mutaciones en el gen del receptor de la insulina (resistencia insulina ) Diabetes lipoatrca: Alteraciones postreceptor - Infecciones: Rubeola congnita y CMV Algunos virus se asocian con destruccin de celulas beta, ej rubeola Otros (CMV, coxsakie B, parotiditis, adenovirus) se han relacionado ! con DM - Sndromes genticos que se pueden asociar a diabetes: sndrome de Down, Klinelfelter, Turner, Wolfram (DM+DIC+atroa ptica+sordera neurosensorial), Ataxia de Friedrich, Corea de Huntington, Distroa miotnica, sndrome de Prader Willi, sndrome de Lawrence-Moon-Bield, porria. - Defectos genticos en la funcin de la clula : diabetes MODY y diabetes mitocondrial (esta ultima por mutacin de ADN mitocondrial). MODY: es un tipo de diabetes (de herencia autosmica dominante) similar a la del adulto pero de comienzo en el adulto joven. % Se caracteriza porque aparece antes de los 25 aos, hay hiperglucemia leve (rara vez >300mg/dl) y sin tendencia a la cetosis y generalmente con buen control con dieta y ejercicio (a veces puede requerir tratamiento con sulfonilureas pero no con insulina) % Se han identicado 6 mutaciones que dan lugar a 6 tipos de MODY. El ms frecuente en nuestro medio es el MODY tipo 2. En este tipo la mutacin se produce en el gen de la glucoquinasa situado en el cromosoma 7. - Formas raras de DM de naturaleza autoinmune Sd del hombre rgido (stiff-man): alteracin autoinmune del SNC, con espasmos dolorosos. Titulo alto de antiGAD ( 30 % desarrollan DM) Los Acs antireceptor de insulina pueden actuar como agonistas de la hormona y producir hipoglucemia Se pueden asociar a lupus y a otras infecciones autoinmunes DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE DM TIPO II Y MODY Caracteristicas Herencia MODY - Monognica - AD - Multigestacional - Niez - Adolescencia - Incluso adultos jovenes - 80-95% - No obesos - Ausente DM tipo II - Polignica

Edad de comienzo

- Adultos (40-60 aos) - Ocasionalmente adolescencia - Variable 10-40% - Usualmente obesos - Usualmente presente

Penetranca Contexto fsico Sdr. metablico

SCREENING GENTICO MODY - Con la identicacin de genes responsables de MODY es posible identicar miembros de la genealoga que tienen la mutacin especca de herencia afectando su familia , an antes del compromiso de intolerancia a carbohidratos . - Si los nios no presentan la mutacin , otros test diagnsticos no son necesarios .
6! Willy

Tema 11.1!

Diabetes

- Si por el contrario presenta la mutacin ,se debe realizar test peridicos para detectar anormalidades en el metabolismo de los hidratos de carbono . - Se destaca as del sceening gentico su implicacin pronstica y teraputica.

MODY tipo 2 mas frecuente. Diabetes tipo MODY MODY 1: mutaciones en HNF-4$ MODY 2: mutaciones en la glucocinasa (GCK) MODY 3: mutaciones en HNF-1$ MODY 4: mutaciones en IPF-1 MODY 5: mutaciones en HNF-1# MODY 6: mutaciones en NeuroD1/BETA2 MODY 7: mutaciones en CEL VNT

DIABETES GESTACIONAL La que se diagnostica en el embarazo, no antes (IMP). - Alteracin hidrocarbonada que se presenta por primera vez durante el embarazo (no se reere a las mujeres diabticas que se quedan embarazadas: sa es la diabetes pregestacional). - Aparece habitualmente al aumentar los niveles de hormonas contrainsulares, durante el 2-3 trimestre del embarazo, por lo que es obligado realizar test de screening en toda mujer embarazada entre la 24-28 semana con SOG con 50 g de glucosa - En casos de alto riesgo (diabetes gestacional previa, antecedentes de macrosoma, abortos de repeticin, obesidad mrbida) realizar screening en el primer trimestre. - Presentan un riesgo aumentado de morbimortalidad fetal y tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes mellitus. DIAGNSTICO - Prueba diagnstica: SOG 100 gr o PTOG. Basal: <105 mg/dl 1 hora: <190 mg/dl 2 horas: <165 mg/dl 3 horas: <145 mg/dl - 2 valores > a estos; D gestacional - Solo 1 valor >: Intolerancia glucosa

7!

Willy

Tema 11.1!

Diabetes

Cundo realizarla? - Ante T OSullivan 140 mg/dl - A las 3 semanas de PTOG atpica (Intolerancia HC) - En 3er trimestre: ante feto macrosoma y/o hidramnios (no hacer OSullivan)
TO: Test OSullivan SOG: SOG con 100 gr glucosa

CLNICA
- SINTOMATOLOGIA CARDINAL: poliuria, polidipsia, astenia, perdida de peso , polifagia - Complicaciones agudas: CAD, hipoglucemia, situaciones diabeticas hiperosmolares no cetsicas) - Complicaciones microangiopticas:! Retinopatia Nefropatia Neuropata - Sndrome metablico - Complicaciones macroangiopticas (Aterosclerosis) - Complicaciones asociadas a diversos rganos o aparatos (piel, locomotor, digestivo)

EPIMEDIOLOGA
Se considera la enfermedad endocrinolgica ms frecuente. EPIDEMIA SIGLO XXI Su prevalencia oscila entre 10-15% de la poblacin general, siendo ms frecuente la diabetes tipo 2 (90%), con el problema sobreaadido de que hasta el 50% de estos pacientes no estn diagnosticados.

8!

Willy

Tema 11.1!

Diabetes

DM tipo I - Prevalencia: 0,1-0,8 % - Incidencia: 14/100.000 - Edad: Comienzo preferente antes de 40 aos (2 picos: preescolar/puberal) Diabetes tipo LADA (latent autoinmune diabetes adult) en la edad adulta >35-40 aos - Sexo: no diferencias - Situaciones condicionantes: Variaciones tnicas (ms frecuente en caucasicos) Incidencia europea gradiente norte-sur Aparicin ms frecuente en estaciones frias (otoo e invierno) Auemento progresivo en ltimos aos (inuencia de f. ambientales) DM tipo II - Prevalencia: valores medios en poblacin caucsica 5-7 % (diabetes conocida). Por cada diabetes conocida existe otra desconocida - Indicencia; crecimiento exponencial (Cambios en estilo de vida) - Edad: comienzo preferentemente > 40 aos - Sexo : Discretamente mas frecuente en mujeres - Circunstancias especiales: Variaciones tnicas: Indios pima 40 % Incremento con edad (18 % en > 65 aos) Aparicin cada vez ms frecuente en nios y adolescentes, en relacin con obesidad

ETIOPATOGENIA
FACTORES CAUSALES DE DM TIPO I Los HLA se piden mas para investigacin que para diagnstico de la DM Gradiente Norte Sur, es mas frecuente en el norte que en el sur, las personas que cambian de lugar de residencia adquieren la prevalencia de el sitio al que van. DM TIPO I - Factores genticos: Experiencias en animales Estudios epidemiolgicos; concordancia en gemelos monocigotos (30-50%), estudios familiares Marcadores genticos en varios loci: antigenos HLA, polimorsmos gen insulina Relacin con antgenos HLA clase II. Asociacin ms denida Caucasicos ; HLA-DR3 (DQA0501, DQB0201) , HLA DR4 (DQA0301, DQB0302) Proteccin con HLA-DR2 - Factores ambientales:Estudios epidemiolgicos (variaciones en inmigrantes en relacin a pais de origen, no concordancia del 100 % en gemelos). Posibles factores externos: VIRUS % Datos presuncin: Insulitis, comienzo relativamente abrupto , acs antivirales? % Posibles virus: CMV, parotiditis, cosackie, rubeola, retrovirus Dieta Agentes txicos: raticida, pentamidina. % Leche de vaca (albumina bovina, pptido ABBOS) % Nitrosaminas (carnes ahumadas), gluten - Origen autoinmune conrmado por: Asociacin a antgenos de histocompatibilidad HLA
9! Willy

Tema 11.1!

Diabetes

Presencia a nivel pancretico de lesiones de insulitis Asociacin a otras patologias autoinmunes endocrinas (tirodes, suprarrenales, hiposis) o no endocrinas (ej anemia perniciosa) Alteraciones de la inmunidad celular y mejoria temporal en fases iniciales de la enfermedad con el uso de inmunosupresores Presencia de autoacs (manifestacin ms precoz), disminuyendo la tasa progresivamente tras el diagnstico AUTOINMUNIDAD PANCRETICA (DM tipo I) - Autoanticuerpos frente a antgenos de islotes pancreticos ICA (Islet cell cytoplasmic autoantibodies) o autoacs inespeccos frente a las clulas de los islotes GAD-65 (glutamic acid decarboxilasa) IA-2A o ICA-512 (insulinomaassociated 2 autoantibodies) o anti-tirosina-fosfatasa Insulina (AAI) (insulin autoantibodies) - Alteraciones de la inmunidad celular: Linfocitotioxicidad frente a tejido pancretico Disminucin de linfocitos T supresores Desequilibrio Th1 vs Th2 Insulitis pancretica (inltracin de linfocitos T CD4, CD8 y clulas T killer) HISTORIA NATURAL (DM tipo I) A pesar de la predisposicin genetica, para que se manieste la enfermedad se necesita un dao de mas del 20% Test glucagon: se mide el peptido C para saber cual es la reserva pancreatica que queda.

En aquellas personas con una susceptibilidad gentica de terminada por genes como son HLA-DR3, DR4 aparece un factor lesional determinado, tras lo cual hay un afase autoinmune en la que la dotacion porcentual de celulas beta empieza disminuir ya que aparecen autoanticuerpos contra estas (ICA, IAA, GADA) tras esto se entra en una fase metablica en la cual primero desciende AIR y luego IG/GBA, estas dos fases son las que determinan el estado prediabtico. Por ltimo lo que determina el estado diabtico de estas personas es un aumento de GB y una disminucion del Pptido C.

10! La principal diferencia entre la DM tipo I y la DM tipo LADA es que en la segundahay una regeneracin de cels. beta lo cual prolonga en el tiempo las fases hasta alcanzar el estado de diabtico.

Willy

Tema 11.1!

Diabetes

Fases Autoanticuerpos (AAI, ICA) Secrecion insulina Metabolismo glcidico Clnica

Prediabetes 85-100% ! Fase precoz 1 normal 2 IG (SOG+) Ausente

Comienzo Clnica 85-100% !! Glucemia basal " " Sintomatologa cardinal. Cetoacidosis diabtica Si

Fase de remisin 40-60% ! Glucemia basal " oN Ausente o escasa

Diabetes establecida 20-40% !!! Glucemia basal " "" Complicaciones metablicas agudas y/o crnicas Si

Tto insulnico

No

Disminucion de dosis

FACTORES CAUSALES DE DM TIPO II Predisposicion genetica mas importantes, muy frecuente en gemelos homocigotos? - Factores genticos: Existencia de mayor componente hereditario que en la DM tipo 1 (concordancia en gemelos monocigotos 90%) Herencia polignica multifactorial Se ha descrito asociado a diversos polimorsmos genticos - Factores ambientales: (enfermedad de la civilizacin) Obesidad (visceral) Dieta (rica en grasas, pobre en bra) Inactividad fsica Malnutricin intrauterina Edad Multiparidad DISFUNCIONES SUBYACENTES (DM tipo II)

11!

Willy

Tema 11.1!

Diabetes

DM TIPO II Resistencia periferica a la insulina: - Ocurre cuando los tejidos no responden a la insulina y la glucosa no es captada por las clulas. - Mayor dicultad de la glucosa para entrar a las clulas - Como compensacin, inicialmente se produce ms insulina.

- Posteriormente se desarrolla hiperinsulinemia e hiperglucemia Causas: % Alteraciones genticas (R o postR) % Lipotoxicidad (AGL) % Citokinas (TNF-$, IL-6) % glucotoxicidad Efectos: % Msculo: ! consumo glucosa ! sntesis glucogeno % Hgado: " produccin de glucosa (glucogenolisis) % Asipocito: " liberacin AGL - Alteracin insulinosecrecin Causas: % Alteraciones genticas % GLucotoxicidad % Lipotoxicidad % Citokinas proinamatorias (adipokinas) % Deposito de amilina Efectos: % Prdida de pulsatilidad secrecin insulina % ! 1 fase de secrecin (posterior hiposecrecin global) % Falta de respuesta a glucosa % " secrecin de proinsulina
12! Willy

Tema 11.1!

Diabetes

PATOLOGIA La obesidad, el sedentarismo y el envejecimiento producen un aumeto de la insulinoresistencia en musculo higado y adipocitos, por otro lado la gentica, la glucotoxicidad y el aumento de las FFA afecton a la funcion de las cels beta disminuyendo su capacidad. Todo ello junto produce un aumento de la glucemia lo cual produce ua respuesta a la insulina que si es adecuada producira DM tipo II.

HISTORIA NATURAL

FISIOPATOLOGA DM TIPO II
Para vencer la resistencia a la insulina producida por un detrioro de la sensibilidad a esta, la clula # inicia un proceso que termina en el aumento de la masa celular, produciendo mayor cantidad de insulina (hiperinsulinismo), que inicialmente logra compensar dicha resistencia, y mantener los niveles de glucemia normales; sin embargo, con el tiempo, la clula # pierde su capacidad para mantener la hiperinsulinemia compensatoria, producindose un dcit relativo de insulina con respecto a la respecto a la resistencia de la insulina (producida por una perdida de sensibilidad a por parte de los receptroes de esta). 13! Willy

Tema 11.1!

Diabetes

CONTROL DE DM TIPO II

Los valores de la HbA1c se basan en un rango de normalidad entre 4-6% (media 5%; DE 0,5). El objetivo de control de 7% equivale a 4 DE por encima de la media. El punto de 8% (intensicar intervenciones) equivale a 6 DE por encima de la media.

De ah el establecer y tener claros los objetivos de control para todos los trastornos asociados que presente el paciente diabtico y darles a todos ellos prioritaria importancia para as ofrecer la posibilidad de minimizar las complicaciones en la medida de lo posible. Recomendaciones de consenso Europeo (riesgo en funcin del control):
Bajo Riesgo HbA1c Glucemia (plasma Venoso) Basal/prepandrial Autoanalisis domiciliario Basal/prepandrial Postpandrial (pico) <100 <135 >100 >135 >110 >160 <110 >110 >125 >6.5 Riesgo Arterial >6.5 Riesgo microvascular >7.5

El autocontrol de la glucemia esta Indicado en: - Pacientes insulinizados - Ante cambios de tratamiento - NO indicado en tratamiento solo con antidiabticos orales (excepto en titulacin de secretagogos de accin rpida: repaglinida, nateglinida) La monitorizacin continua de glucosa solo esta indicada en algunos casos seleccionados de DM tipo I.
14! Willy

Tema 11.1!

Diabetes

VALORACION INICIAL DE PACIENTES CON DIABETES

ANAMNESIS - A familiares: DM , FRC y presencia de enf. cardiovasculares - A personales: FRC: tabaco, HTA, dilipemia Presencia de enf. cardiovascular establecida Consumo de alcohol, txicos, habitos de vida (actividad fsica) Fecha y forma de diagnstico de DM Evolucin y grado de control (valores previos HbA1c) Caractersticas de dieta Tratamiento previo y actual, cumplimentacin de dieta y tto Otros fcos , sobre todo aquellos que afectan a niveles de glucemia Ingresos hospitalarios y consultas a Urgencias Sntomas de afectacin rganos diana : ojos, corazn, arterias, nervios perifricos Nivel de conocimiento y creencias de sobre la DM , situacin sociocultural y factores econmicos que puedan afectar al manejo de la DM EXPLORACIN - Talla, peso e IMC, medicin cintura - TA - AC, palpacin abdominal y tiroidea - Inspeccin de pies y boca - Pulsos perifricos y estado trco de extremidades inferiores - Exmen de piel: acantosis nigricans, zonas de puncin insulina - Exploracin oftalmolgica; AV y FO - Exploracin neurolgica: Reejos, sensibilidad dolorosa y trmica, sensibilidad vibratoria y propioceptiva EXPLORACINES COMLPEMENTARIAS - Bioqumica: glucemia, colesterol (total. LDL, HDL), TG, funcin renal, ac urico - Orina: glucosuria, cetonuria, densidad, sedimento proteinuria y microalbuminuria (indice creat/albumina) - HbA1c - ECG - EN pacientes con DM 1 anualmente TSH

TRATAMIENTO (GENERALIDADES Y TTO NO FARMACOLGICO)

- Informacin y educacin diabetolgica Proporcionar conocimientos sobre DM Ensear habilidades (dieta, autoinyeccin, autocontrol..) Analizar actitudes - Tratamiento diettico - Ejercicio fsico - Tratamiento farmacolgico Antidiabticos orales Insulina Otros - Otros ttos (factores de riesgo)
15! Willy

Tema 11.1!

Diabetes

- Transplantes: pncreas (aislado/asociado a rin) o islotes - Prespectivas futuras: pncreas articial?, terapia gnica (clulas madre) ? NUEVOS PARADIGMAS DEL TRATAMIENTO

Poco a poco se trata de pasar del tratamiento conservador escalonado a un tratamiento proactivo, as el paso de una terapia a otra se ir produciendo, no de forma ja o poco exible con tiempos determinados, sino variando segn las necesidades del paciente. As en algunos casos ser incluso necesario pasar de entrada a un tratamiento de combinacin en funcin del estado clnico

TRATAMIENTO CONSERVADOR: Planteamiento escalonado tradicional

16! TRATAMIENTO PROACTIVO: Planteamiento de combinacin precoz

Willy

Tema 11.1!

Diabetes

EDUCACION DIABETOLGICA CONTENIDOS DEL PROGRAMA DE EDUCACIN DIABETOLGICA - Generalidades&: Diagnstico, Clasicacin, Clnica, Epidemiologa - Tratamiento: Dieta, ejercicio, hipoglucemiantes orales insulina - Control metablico, autocontrol - Complicaciones; agudas, crnicas, pie diabtico - Diabetes y factores de riesgo cardiovascular - Situaciones especiales - Diabetes y embarazo - Aspectos psicosociales - Paciente con caractersticas especiales INDIVUALIZADA/COLECTIVA EJERCICIO FSICO PARTICULARIDADES DEL EJERCICIO EN SUJETOS SANOS - COMBUSTIBLES MUSCULARES Msculo en reposo % Ac grasos libres preferentemente Msculo en ejercicio (orden secuencia) % 1 Glucosa muscular (glucgeno) % 2 Glucosa heptica (75% glucogenolisis, 25 neoglucognesis) % 3 Ac grasos libres (tj adiposo) % 4 Aas ramicados , cuerpos cetnicos (ejericio exhaustivo) - TIPOS DE FIBRAS MUSCULARES Tipo 1: contraccin y relajacin lenta/alta capacidad oxidativa/resistentes a la fatiga. Ejercicio mantenido (maratn) Tipo 2: Contraccin y relajacin rpida - ADAPTACIONES HORMONALES AL EJERCICIO Disminucin secrecin insulina Aumento secrecin glucagn Aumento secrecin catecolaminas - EFECTOS Efectos a corto plazo % Aumento del consumo perifrico de glucosa - " Sensibilidad insulina postR - " transportador Glut-4 - " ujo sanguineo Efectos a largo plazo (ejercicio programado) % !peso corporal % ! depsito de grasa abdominal o visceral % ! resistencia insulnica (!insulina basal y postprandial) % Mejora de metabolismo hidrocarbonado (! HbA1c) % Mejora de metabolismo lipidico (!TG, !LDL, "HDL) % Mejora funcin plaquetaria y equilibrio coagulacin/brinolisis (!PAI-1) % Disminucin TA % Mejora estado psquico
17! Willy

Tema 11.1!

Diabetes

FUENTES DE ENERGIA DEL MUSCULO

Durante la primera hora de ejercicio la energia se obtiene principalmente del glucogeno muscular, habiendo durante este tiempo un aumento progresivo de la glucogenosis hepatica (que contrarresta el descenso progresvo del glucogeno heptico) hasta alcanzar un pico mximo a la hora de haber iniciado el ejercicio. Tanto la lipolisis como la glucogenosis heptica aumentan progresivamente hasta ser las nicas fuentes de

BENEFICIOS DEL EJERCICIO FISICO - Mejora del perl lipdico - Mejora de la HTA leve y moderada y mejora del tono autonmico - Mejora en la composicin fsica: reduccin de peso junto con la dieta, preservacin de la masa magra, reduccin de la adiposidad abdominal - Reduccin de la inamacin sistmica - Reduccin del estado procoagulante - Mejora de la funcin endotelial - Mejora de la sensacin de bienestar y calidad de vida UTILIDAD DE LOS PROGRAMAS DE EJERCICIO FISICO
REPERCUSION Benecio sobre el metab HC ! factores de riesgo CV ! morbilidad y mortalidad CV Estimulo bienestar fsico y psquico TTO DM tipo I TTO DM tipo II

+/+ + +

++ ++ + +

RIESGO EJERCICIO FSICO EN DIABTICOS - Metablicos Hiperglucemia y cetosis Hipoglucemia durante ejercicio Hipoglucemia tras ejercicio - Cardiovasculares Precipitacin o exacerbacin de HTA, angina, IAM, arritmias y muerte sbita - Retinopata. Empeoramiento retinopata - Nefropata. Agravamiento proteinuria - Neuropata somtica Afectacin lesional de articulaciones y partes blandas (mal perforante plantar) - Neuropata autonmica

18!

Willy

Tema 11.1!

Diabetes

Alteracin de la respuesta cardiovascular al ejercicio, disminucin de la capacidad aerbica, hipotensin postural, respuesta alterada a deshidratacin, afectacin de funcin gastrointestinal MEDIDAS PARA EVITAR HIPOGLUCEMIAS EN DM tipo I CON EJERCICIO ESPORDICO - Autocontrol glucmico (antes, durante, despus) - Disminuir la dosis habitual de ejercicio a administrar antes del ejercicio, en un 30 % aproximadamente - En caso de haberse administrado la insulina habitual tomar 20-40 gr de HC extra (Antes o durante el ejercicio si precisa) - Evitar ejercicio excesivo en relacin con el pico mximo de efecto de insulina - No inyectar la insulina en la zona que vaya a someterse al ejercicio - Terminado el ejercicio, vigilar la posible aparicin de hipoglucemia tarda (6-10 h) y analizar la necesidad de reducir la dosis de insulina posterior al mismo o bien considerar un aporte extra de una pequea cantidad de HC RECOMENDACIONES - Mejor ejercicio aerbico Se pueden realizar ejercicios anaerobicos o de resistencia pero no son los ms recomendables - No debe ser agotador, adecuarse a las necesidades y gusto del paciente - Cuidado a los deportes de riesgo; alpinismo, buceo y nunca realizarlos solos - Realizar examen o valoracin previa - Para mejorar control glucmico, ayudar a bajar/ mantener peso y reducir el riesgo CV, hacer al menos 150/sem de ejercicio aerbico moderado (50-70% de FcMx) y/o 90/sem de ejercicio aerbico vigoroso (70% de FcMx). Distribuir en 3 d/sem y con no ms de 2 das consecutivos sin actividad fsica (A) - Si no hay contraindicaciones, los Diabeticos 2 deberan hacer ejercicios de resistencia de los grupos musculares mayores (3 series de 8-10 repeticiones) (A) PROGRAMA DE EJERCICIO REGLADO - EVALUACION Historia clnica y exmen fsico cuidadoso (descartar complicaciones cardiovasculares, nefropatia, retinopatia proliferativa, polineuropata y/o neuropatia autonmica) Control glucmico aceptable (gluc <250 mg/dl y ausencia de cetonuria) Control de frecuencia cardiaca y TA Calculo de la frecuencia cardiaca mxima y consumo mximo de O2 (VO2max) del paciente Prctica de ECG Prueba de esfuerzo:

19!

Willy

Tema 11.1!

Diabetes

% En todo paciente que se incorpora a un programa de actividad aerbica, cuya intensidad sea mayor a la moderada (> 60 % FCM) y tenga riesgo de enfermedad coronaria a 10 aos > a 10%. % > de 40 aos de edad % > 30 ao y: Diabetes tipo 1 o 2 de > de 10 aos de duracin o Coexistencia de otro factor de riesgo coronario o Presencia de microangiopatia % A cualquier edad si: Existe o se sospecha cardiopata isqumica, enf cerebrovascular y/o enf arterial perifrica, Neuropata autonmica o Insuciencia renal - NORMAS Tipo de ejercicio % Aerbico (natacin, ciclismo, carrera, gimnasia) si bien ejercicios anaerobicos de moderada resistencia tambin puede aadirse Intensidad % Comienzo 40-50 % de frecuencia cardiaca mxima(FCM= 220-edad) (max capacidad aerobica) del paciente y aumentar lentamente hasta 60-80 % si es tolerada (no pasar 80%) TA sistolica debe ser < 200 mmHg Duracin % 20-45 min sesin Frecuencia % 3-5 sesiones semanales Programa % Estiramiento (5-10 min) % Calentamiento (5-10 min) % Ejercicio (20-45 min) % Enfriamiento (5-10 min)

Arteriopatia MMII - Gimnasia acuatica - Natacin - Gimnasio -

Cardiopata isqumica, retinopatia Gimnasia acuatica Natacin Ciclismo Rehab. cardiovascular -

Obeso Gimnasia acuatica Natacin Ciclismo Ejercicio de resistencia -

No Obeso Caminata Trote Natacin Ciclismo Gimnasia aerbica Deportes individuales o en conjunto

Seleccin de actividad apropiada es clave, debe ser individualizada.

20!

Willy

Tema 11.1!

Diabetes

CONTRAINDICACIONES EJERCICIO FSICO ABSOLUTAS

Cambios recientes signicativos en el ECG en reposo Infarto de miocardio reciente

RELATIVAS
Glucemia >250 mg% con cuerpos cetnicos en orina. Hipertensin arterial no controlada con presin sistlica > 180 mmHg o diastlica >105 mmHg en reposo. Neuropata autonmica severa con hipotensin postural Aneurisma ventricular Frecuencia cardaca en reposo >120 por minuto Desrdenes neuromusculares, musculoesquelticos o reumatoideos que pudieran ser exacerbados por la actividad fsica.

Angina de pecho inestable Arritmia ventricular no controlada Miocarditis o pericarditis activa o sospechada Tromboebitis aguda

TEP Retinopata no proliferativa severa y proliferativa sin tratamiento previo Hemorragia retiniana signicativa reciente

DIETA OBJETIVOS DE LA DIETA - Control del metabolismo hidrocarbonado - Control del metabolismo lipdico - Conseguir un peso aceptable - Favorecer el control de la TA - Evitar el desarrollo de complicaciones vasculares macroangiopticas (Aterosclerosis) - Adaptacin a situaciones siolgicas (crecimiento, embarazo, lactancia, vejez) - Adaptacin a situaciones patolgicas (infeccin, insuciencia renal ) - Adaptacin a circunstancias individuales y necesidad culturales y sociales CALCULO DE REQUERIMIENTOS ENERGTICOS - Requerimiento calrico diario en adultos Requerimiento energtico basal:20-25 kcal/kg peso ideal* Requerimiento adicional por actividad sica: % Sedentaria: 30 % aporte energtico basal % Moderada: 50 % aporte energtico basal % Intensa: 100 % aporte energtico basal
21! Willy

Tema 11.1!

Diabetes

Otros ajustes energticos: % 2-3er trimestre gestacin: Aadir 300 kcal % Lactancia; Aadir 500 kcal % Ganancia de peso: (0,5 kg/semana): Aadir 500 kcal % Prdida de peso (0,5 kg/semana): Sustraer 500 Kcal - Requerimiento calrico diario en nios y adolescentes: 1000 kcal + 100 kcal x aos (hombres hasta 19 aos, mujeres hasta 15 aos) * Peso ideal: talla(m)2 x 22
ESTADO NUTRICIONAL NORMAL SOBREPESO/OBESIDAD BAJO PESO OBJETIVO NUTRICIONAL Mantener Peso ! Peso " Peso RECOMENDACIONES 30-35 Cal/Kg/dia 25-30 Cal/Kg/dia 20-25 Cal/Kg/dia 35-40 Cal/Kg/dia

CARBOHIDRATOS - La fuente de CHO debe ser diversa; frutas, verduras, cereales, legum- 55 60% del VCT bres - Consideracin del indice glucmico (importante para glucemia postprandial) - Aporte de bra dietetica soluble (25-40 g/da) - Las dietas Bajas en Carbohidratos (< 130g/da no estn recomendadas) - Considerar CANTIDAD TOTAL - Considerar la CALIDAD y variables intrnsecas y extrnsecas - Ajuste de Medicacin / Alimentacin: Conteo de CHO, Intercambios (evidencia nivel B) INDICE GLUCMICO: Es un valor asignado a los alimentos sobre la base de su efectos sobre los niveles postprandiales de glucemia Es un ranking que cuantica la respuesta glucmica de un alimento, comparada con la de un alimento de referencia, con igual contenido de carbohidratos - CALCULO INDICE GLUCMICO Se valora como la comparacin entre el rea glucmica alcanzada durante las 2 h postingesta de 50 gr de alimento estudiado y la correspondiente a la toma de 50 Gr de glucosa o pan blanco - FACTORES ALIMENTARIOS QUE LO AFECTAN Tipo de carbohidratos Contenido de bra del alimento / preparacin Presencia de otros nutrientes Mtodos de procesamiento y preparacin Velocidad de ingesta, digestin y absorcin EDULCLORANTES - Calricos: Fructosa y alcohol-azucares(sorbitol, xilitol) deben ser considerados dentro del contenido total de CH - Acalricos: Permisibles Aspartamo: 50 mg/Kg/dia FDA Ciclamato: FDA: NO / 11 mg/Kg/dia
22! Willy

Tema 11.1!

Diabetes

Sacarina: 5 mg/Kg/dia. FDA/FAO-OMS Acesulfame-K: 15 mg/Kg/dia FDA/FAO-OMS Sucralosa: 15 mg/Kg/dia FDA/FAO-OMS PROTEINAS - La ingesta de protenas no incrementa los niveles plasmticos de glu- 15 20 % del VCT cemia (evidencia nivel B) - 1g/Kg/da - Aumento de aporte en embarazo (+10 gr dia) y lactancia (+15 gr/da) - Similar a poblacin general (15 20% del VCT) - Microalbuminuria: Aporte no > a 0,8g/Kg/da (ADA). 0,7 0,9g/Kg/da (EASD) - Nefropatas sometidos a dialisis: 1-1,2 g/kg/da - Las dietas proteicas no son recomendadas como mtodo para la prdida de peso en el largo plazo en pesonas con diabetes GRASAS <30% del VCT - AG Saturados: < 7% del VCT (evidencia nivel A) - Disminuir ingesta de AG Trans - Limitar grasas Poliinsaturados (< 10 %) a expensas de incremento de grasas monoinsaturadas (ac olico) - Asegurar consumo de Ag w3 mediante ingesta habitual de pescado (mnimo 2 veces semana) - Colesterol: < 200mg/da
SATURADAS POLIINSATURADAS MONOINSTAURADAS TRANS Grasa animal, ambres, manteca, grasa de leche, yema de huevo, aceite de coco Aceites vegetales (girasol, maiz, uva),frutos secos, pescados, mariscos Aceitunas, aceite de oliva, aceite de soja Aceites vegetales hidrogenados

MICRONUTRIENTES - No existe clara evidencia de la suplementacin con vitaminas y minerales en personas sin deciencia previa o grupos de riesgo. Excepciones: folatos, Calcio. - Educacin: consumo de adecuada cantidades de micronutrientes a travs de fuentes naturales - Si se evidencian deciencias la suplementacin puede ser beneciosa - Suplementacin en grupos de riesgo (adultos mayores, embarazadas, vegetarianos estrictos, DMBVC) - Preparaciones herbales: cuidar interaccin con medicamentos - MAGNSIO Hipomagnesia factor frecuente en Diabetes Hipomagnesemia ! reduccin de la actividad de la tirosinquinasa en el receptor para insulina Estudio de suplementacin oral con Magnesio: reduccin de glucemia en ayunas, HbA1c, ndice HOMA-IR y aumento de concentraciones sricas de Mg, en pacientes con diabetes 2. Datos NO concluyentes (Medicina Basada en Evidencia) Recomendacin: asegurar el aporte alimentario - MINERALES
23! Willy

Tema 11.1!

Diabetes

Sodio: Limitar a 2-2,5 gr/da en HTA e insuciencia cardiaca Calcio y hierro se administran en gestacin - VITAMINAS NO es necesaria suplementacin habitual diaria NO se considera til la adicin especca de vitaminas antioxidantes (Carotenos, vitamina C, viotamina E) Se debe administrar cido flico en preconcepcin y embarazo ALIMENTOS PARA DIABTICOS - No recomendables NO exentos de valor calrico Falta ocasional de veracidad en el etiquetado en relacin a la composicin de nutrientes Inuencia negativa en autodisciplina ALCOHOL - Permisible en hombres (2 unidades/da), mujeres (1 unidad /dia) - Efectos secundarios: Aporte calorico suplementario Hipoglucemia en diabetes mellitus tipo 1 Hipertrigliceridemia INTERACCION DROGA/NUTRIENTES (IMP) - Metformina: ! Vit B12, Acido Flico - Furosemida: ! Potasio, Calcio, Zinc - Tiazidas: ! Potasio, Magnesio, Zinc, Sodio - Colestiramina: ! Vitaminas A, D, E, K - Orlistat: ! Vitaminas A, D, E, K - Alcohol: ! Vitaminas A, D, E, B1, B6, B12, niacina, cido flico ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS NEFROPATIA - Adecuado control glucmico - Control de tensin arterial - Reduccin de ingesta proteica: Microalbuminuria: 0,8 1 g/Kg/da Macroalbuminuria: 0,8g/Kg/da - Asegurar adecuado estado nutricional - Disminuir el riesgo cardiovascular ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR - Lograr y mantener valores de HbA1c en rangos normales - Disminuir ingesta de sodio a < 2000mg/da - Normotensos 2300 mg/da. - Reduccin de ingesta grasa ( " AGM, ! AGS y Trans) - Reduccin de peso en sobrepeso y Obesidad

24!

Willy

Tema 11.1!

Diabetes

OBESIDAD - ! Peso (5 10%: mejorar sensibilidad insulina) - No recomendadas en el largo plazo dietas Bajas en carbohidratos - Estrategias: - CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA Educacin alimentaria Pautas nutricionales Actividad fsica regular Medicacin (puede reducir 5 10%), solo en IMC > 27 kg/m2 Ciruga Baritrica: IMC > 35 kg/m2

TRATAMIENTO FARMACOLGICO (INSULINIZACIN)

CRITERIOS - Pacientes con DM1 - Aquellos pacientes con DM2 que presenten: Descompensaciones hiperglucmicas agudas Diabetes mal controlada, estando realizando correctamente la dieta y el tratamiento con hipoglucemiantes orales durante al menos 3 meses, en ausencia de obesidad. Contraindicaciones para el uso de hipoglucemiantes orales Embarazo De forma transitoria en situaciones de stress , infecciones, cirugia, tratamientos con corticoides, problemas para la alimentacin oral... Algunos autores recomiendan insulinizar cuando el tiempo de evolucin de la diabetes es superior a 10 aos y en presencia de complicaciones micro o macroangiopticas. Habr que considerar factores como el nivel socio-cultural, calidad de vida y objetivos individuales ante el paciente PROCEDENCIA - Insulina animales (ya no empleadas) - Insulina humana Semisinttica (ya no empleada) Biosinttica (ingeniera gentica) - Anlogos insulina Accin ultrarrpida % Insulina lispro % Insulina aspart % Insulina glulisina Accin retardada % Insulina glargina % Insulina determir TIPOS DE INSULINA - Insulina NPH - Insulina Regular - Anlogos de accin rpida y de accin prolongada

25!

Willy

Tema 11.1!

Diabetes

Inicio
Anlogos de accin rpida

Pico
1-1,5 h 2-4 h 6h No pico accin (4-5 h)

Duracin
3-4 h 6-7 h 12-13 h 18-24 h

10-20 min 30 min 1-2 h 1-2 h

Rpida NPH/NPL
Anlogos de
accin prolongada

COMERCIALIZADAS EN 2012

HUMANAS

RAPIDA NPH Mezcla R/NPH

Actarapid Insulintard Mixtard 30

26!

Willy

Tema 11.1! Anlogo Rpido Aspart (Novorapid) Novomix30 Novomix 50 Novomix 70 Detemir (Levemir) Lispro (Humalog) Humalog Mix25 y Mix50 Glulisina (Apidra)

Diabetes

ANLOGOS

Anlogo Mezcla

Anlogo Lento

NPL

Glargina (Lantus)

La insulina rpida va en forma de hexameros y tarda un 30 min en hacer efecto, mientras que los analogos va en forma de monomeros directamente es utlizada.

Ventajas anlogos rpidos: -Mejores niveles de HbA1c -M e j o r e s n i v e l e s postprandiales - Menos hipoglucemias - Menos hipoglucemias nocturnas - Mejor reconocimiento de las hipoglucemias - Menor variabilidad de las glucemias - Mejor calidad de vida por la eliminacin de la espera entre inyeccin e ingesta Estrategias para el diseo de insulinas basales: Se utilizaron tres estrategias diferentes para conseguir una nueva insulina basal.. La primera estrategia consista en la modicacin del punto isoelectrico para reducir la solubilidad en pH neutro. Esta insulina sera estable en medio cido, cristalizando despus de su inyeccin en el tejido subcutneo. La naturaleza impredecible de la formacin de los cristales y de su disolucin podra ser una fuente de la variabilidad de absorcin. En la segunda se intent sustituir el Zinc por Cobalto para estabilizar los hexmeros. La insulina se absorba en forma de hexameros que en el torrente sanguneo disociaba a monmeros. No obstante no se encontraron ventajas en la farmacocintica frente a insulina NPH En la ltima y ms reciente estrategia se modic la molcula de insulina acetylandola con un cido graso para permitir una unin reversible con albmina. INSULINA GLARIGINA
27! Willy

Tema 11.1!

Diabetes

Anlogo recombinante de insulina de accin larga que se produce al aadir a la insulina humana 2 argininas en la regin C-terminal de la cadena B y sustitur asparraginasa por

En el caso de la insulina glargina: Los cambios de dos aminocidos y la adicin de un tercero, cambia el unto isoelctrico de la molcula de insulina, volvindolo prximo a la neutralidad. Una proteina es tanto ms soluble cuanto ms alejado se halle de su punto isoelctrico el pH del medio en que se encuentre. Dentro del vial glargina est a pH cido y es soluble, pero cuando se inyecta, se encuentra con el pH siolgico y se vuelve insoluble, precipita y se absorbe lentamente. Este mecanismo de retardo, depende totalmente de la absorcin desde el tejido celular subcutneo y est, por tanto, sujeto a los mismos factores de variabilidad que cualquier otra insulina.

glicina en la posicin A21 de la cadena A. Perl de accin: - Tras su administracin subcutnea, el comienzo de accin aparece aproximadamente en 1-2 horas, alcanzando actividad completa en 4-6 horas y con efecto constante, prcticamente sin picos, durante 24 horas aproximadamente. - Duracin 24 horas, sin picos - variabilidad intra e intersujeto - 1 dosis vs 2-3 NPH (para alcanzar insulinemia basal), con hipoglucemias ! INSULINA DETEMIR - Duracin 12-24 horas, sin picos. A ms dosis mayor duracin
28! Willy

Tema 11.1!

Diabetes

- Menor variabilidad intra e intersujeto - 1-2 dosis - Menor tasa de hipoglucemias - Menor ganancia ponderal

la accin prolongada de la insulina detemir se debe a que las modicaciones en la cadena B hace que las molculas de la insulina estn fuertemente asociadas entre s y unidas a la albmina a travs de la cadena de cido graso. La insulina detemir se distribuye ms lentamente a los tejidos perifricos diana que la insulina NPH. Esta combinacin de mecanismos proporciona a la insulina detemir una absorcin y un perl de accin ms reproducibles que la insulina NPH.

MEZCLAS DE INSULINA

% Nombre y Farmacocnetica 30+70 Mixtard 30; Humulina 30/70 - Accin tarda Inadecuado control postprandial - Suma de efectos Alto riesgo de hipoglucemias - Inyeccin 30 min antes ingesta Inconveniencia-incomodidad

29!

Willy

Tema 11.1!

Diabetes

% Nombre y Farmacocnetica 25+75 Humalog Mix 25 30+70 NovoMix 30 50+50 Humalog Mix 50 y Novomix 50 70+30 Novomix 70 - Accin ms precoz Mejor control postprandial - Menor suma de efectos Menor riesgo de hipoglucemias - Inyeccin inmediatamente antes Mayor conveniencia-comodidad VIAS DE ADMINISTRACIN DE INSULINA Convencionales: - Subcutnea - Intravenosa (cetoacidosis, situacin hiperosmolar no cetsica) - Intramuscular (muy raro, ocasionalmente en lugar de iv) - Intraperitoneal (pacientes en dilisis peritoneal) Experimentales: - Nasal - Intrapulmonar (retirada su comercializacin) - Otras (rectal, oral, sublingual) SISTEMAS DE INFUSION DE INSULINA - Abiertos: El paciente debe programar la dosis de insulina a admisnitrar segn los perles administrados por el autocontrol. Externos: !Admisnitracin intravenosa: Tratamiento cetoacidosis o situaciones de emergenica !Infusin contnua subcutnea de insulina ICSI: Alternativa teraputica habitual de la diabetes (Bombas de insulina) Implantados !Administracin intraperitoneal: En tratamiento ocasional de limitada experiencia - Cerrados: La cantidad de insulina a administrar es programada por el propio sistema. Partes;sensor tisular de glucosa/programador/infusor de insulina. En fase de estudio Pncreas articial (sensor glucmico): uso experimental CARACTERISTICAS DE UTILIZACIN DE SISTEMAS DE INFUSIN - Ventajas Suministro de ritmo basal uniforme de insulina y bolos Mayor precisin y adecuacin de las dosis preprandiales Posibilidad de liberalizar el horario de comidas - Desventajas Problemas locales (infecciones, nodulos, lipohipertroas) Avera del sistema ICSI (obstruccin) Mayor frecuencia de cetoacidosis diabtica Problemas econmicos Complejo de prtesis por parte del paciente
30! Willy

Tema 11.1!

Diabetes

PUNCIN LUGAR AGUJAS - Importa la tcnica de inyeccin y la longitud de la aguja

- 5 mm: Nios - 8 mm adultos (Azul) - 12 mm obesos, st abdomen (Rosa) INCLINACIN

FACTORES QUE INA mayor inclinacin, menor profundidad y ms lenta absorcin

FLUENCIAN LA ABSORCION DE LA INSULINA

Preparador de insulinas Mecanismo retardado - Dosis (concentracin & volumen) - Estado fsico (solucin o suspensin) - Auto-asociacin - Precipitacin - Unin a albumina

31!

Willy

Tema 11.1! Factores del lugar de inyeccin -

Diabetes Regin de la inyeccin Profundidad de la inyeccin Lipodistroa cambios en el ujo sanguineo, p. ej. temperatura, ejercicio, hipoglucemia, cetoacidosis

PAUTAS INSULINOTERAPIA Secrecin siolgica de insulina dos componentes: uno basal continuo y otro agudo desencadenado por la hiperglucemia (habitualmente tras la ingesta). La insulinoterapia trata de imitar el patrn siolgico PERFIL FISIOLOGICO DE INSULINEMIA

Este es el perl insulinico normal en un no-diabtico, en los diabticos dicho perl se ve alterado siendo las secreciones de insulina mucho menores a expensas de aumentos de glucemia postpandriales normales.

PAUTA CONVENCIONAL - Una dosis: Dosis nica de insulina intermedia o prolongada en el desayuno. % Indicada para cuando slo se pretende mantener al paciente asintomtico, evitando las descompensaciones extremas. % En personas mayores que mantengan una glucemia basal aceptable (140 mg/ dl), pero que no tengan buen control a lo largo del da. % riesgo de hipoglucemia en las horas previas a la comida, por lo que debe insistirse en el suplemento de media maana. % No suele controlar bien la hiperglucemia basal. Dosis nica de insulina intermedia o prolongada antes de acostarse,

32!

Willy

Tema 11.1!

Diabetes

% En aquellos pacientes que presentan Fenmeno del Alba (hiperglucemia basal, no secundaria a hipoglucemia nocturna), bien sla o como terapia combinada con hipoglucemiantes orales. - Dos dosis: Una dosis matutina (antes del desayuno) y otra por la tarde o noche (antes de la merienda o cena) de insulina intermedia. Es la ms indicada en los pacientes con DM2 que mantienen secrecin residual de insulina (reserva pancretica) pero que no tienen buen control metablico con dieta y frmacos orales. Dos dosis de insulina mezcla de accin rpida + accin intermedia. PAUTA IDEAL - Mltiples inyecciones de insulina Se administran 3-4 dosis de insulina rpida antes de las comidas, y adems, para mantener el nivel basal, 1-2 dosis de insulina de accin intermedia antes de desayuno y/o cena o una dosis de insulina prolongada antes de acostarse . Es la ms indicada en diabticas embarazadas y en pacientes jovenes con DM1 en los que el objetivo sea conseguir el ms estricto control metablico. - Bombas de Infusin Continua de Insulina (ICSI) CARACTERISTICAS DE LA INSULINIZACIN EN DM tipo I - Dosis inicial: 0,5-0,7 U/kg peso - Necesidades insulnicas: Aumento: Pubertad, 2-3er trimestre embarazo, infeccin , stress, ACV, obesidad, corticoterapia, cirrosis, endocrinopatias contrinsulares Disminucin: 1er trimestre embarazo, fase luna de miel, nefropata, hipotiroidismo, hipoadrenalismo - Ajuste de dosis: Segn perl glucmico - Problemas de control metablico: Diabetes lbil Hipoglucemias o cetoacidosis recurrentes Hiperglucemia antes de desayuno debido a: % Ausencia de efecto de insulina nocturna % Fenomeno de Somogyi (hiperglucemia post hipoglucemia) % Fenmeno del alba MODELO DE MODIFICACIN DE PAUTA DE INSULINOTERAPIA
Pauta de insulina Anlogo ultrarapida (desayuno) Anlogo ultrarapido (comida) Anlogo ultrarrapido (cena) Insulina basal (glargina o detemir) Glucemia Capilar 2h del desayuno 2h de la comida 2h de la cena Antes del desayuno Rango de normalidad 110-150 mg/dl 110-150 mg/dl 110-150 mg/dl 70-110 mg/dl

Aumentar o dismunuir 2 U de insulina cuando los valores glucmicos se encuentran fuera de rango durante 2 dias seguidos

33!

Willy

Tema 11.1!

Diabetes

CARACTERISTICAS DE LA INSULINIZACIN EN DM tipo II - Ventajas: Mejora funcin de la clula beta pancretica y la resistencia insulnica (correccin de glucotoxicidad) Disminuye la produccin heptica de glucosa Inhibicin de lipolisis - Esquemas teraputicos: Asociacin a antidiabticos orales: % Insulina basal (glargina o determir) al acostarse (BOT) % Insulinas de accin bifsica en desayuno y cena Insulinoterapia aislada: % Insulinas de accin bifsica en desayuno y cena (0 3 dosis) % Insulina basal y anlogos ultrarrpidos preprandiales INICIO BOT - Dosis inicial: 0,2U/Kg. 14U para 70Kg. - Esta es una dosis habitualmente baja, con el n de no provocar hipoglucemias (algunos pacientes pueden llegar a necesitar 60U ms). - Lo importante es ajustar la dosis frecuentemente, hasta conseguir el objetivo de control o hasta que aparezcan hipoglucemias. Las hipoglucemias son el nico lmite de la dosis de insulina.

INSULINOTERAPIA DM TIPO II

OPCIONES DE INTENSIFICACIN

34!

Willy

Tema 11.1!

Diabetes

COMPLICACIONES DEL TTO INSULINICO - Inmunolgicas Alergia insulnica: % Hipersensibilidad inmediata (IgE) % Hipersensibilidad retardada (IgG) Lipodistroa atrca Insulinorresistencia - No inmunolgicas: Infecciones cutneas Lipodistroa hipertroca (accin lipognica insulinica) Hipoglucemia Edema insulnico Alteracin refraccin ocular RECOMENDACIONES GENERALES - Nuncacambie la dosis antes de comprobar que la alteracion no es debida a alteraciones de la dieta, el ejercicio u otros factores. El tratamiento de la diabetes es mucho mas que la insulina - Antes de hacer un cambio debe comprobarse la existencia de una tendencia. Una determinacion aislada no es suciente - Nunca cambie la dosis en mas de na inyeccion del dia salvo desatres - Inicie el ajuste tratando de adecuar la glucemia en ayunas, despues las restantes - Todos los cambio deben ser pequeos, PRUDENTES - Cuente con un aumento paulatino de las necesidades de insulina conforme progrese la alteracin

TRATAMIENTO FARMACOLGICO (ANTIDIABTICOS ORALES)

INTRODUCCIN - ADO: Fcos accin normo o hipoglucemiante - Base del tto DM tipo 2 - Ecacia y seguridad determinada por distintos factores (tipo DM, edad, grado de resistencia insulnica y reserva pancretica, patologas concomitantes) - Eleccin ! Considerar: Caractersticas del paciente Efectos secundarios Objetivos teraputicos - Historia natural de la DM 2 OBJETIVOS - Ausencia de sntomas atribuibles a la enfermedad - Prevencin de complicaciones agudas - Prevencin de complicaciones crnicas - Igualar la esperanza de vida a la poblacin no diabtica

35!

Willy

Tema 11.1!

Diabetes

GRUPOS SEGN MECANISMO DE ACCION

Aumentan la secrecin de insulina Sulfonilureas Glibenclamida, Glipizida, Glimepirida Repaglinida, Nateglinida Metformina, buformina Troglitazona, rosiglitazona, pioglitazona Acarbosa Miglitol Vildagliptina,Sitagliptinas, saxagliptina, linagliptina

Glinidas Mejoran la accin perifrica de insulina Biguanidas Tiazolidinidionas Retrasan la absorcin intestinal de poli y disacaridos Inhiben la accin de la DPP-IV, aumentando GLP-I y/o GIP Inhibidores de las $-glicosidasas Gliptinas

FRMACOS REGULADORES DE LA SECRECIN DE INSULINA SULFUNILUREAS Las mas utilizadas del cuadro son la primera y la ultima de la tabla - Aos 50 - 3 generaciones - Mecanismo de accin: Estimula la liberacin de insulina por parte de la clula beta en respuesta a la hiperglucemia Efectos extrapancreticos: % HIGADO: ! La liberacin de glucosa (+ gluconeogenesis e la glucognesis y neoglucognesis a partir de aas) % MUSCULO Y TJ ADIPOSO: Mejora del defecto del transportador de glucosa postreceptor (GLUT4) e incrementan la sensibilidad de insulina (up-regulation de la sntesis del receptor de insulina) - ELECCION DE SUFUNILUREA Valorar : % Rapidez inicio accin % Duracin accin % Va de metabolizacin y excrecin de metabolitos
Rango dosis (inicial mxima Glibenclamida Glipizida Gliburida Glicazida Gliquidona 36! 2,5-15 mg 2,5 - 15 mg 1,5-20 mg 80 -240 mg 15-90 mg Concentracin maxima (h) 5 1-3 4 4 4 Vida media Metabolitos Excrecion (renal-Hepatica) 50 %-50% 80 %-20 % 50 %-50 % 60 %- 40 % <5%-95& % Willy

10-16 7 5-12 12 10

Inactivos Inactivos Activos/inactivos Inactivos Inactivos

Tema 11.1! Rango dosis (inicial mxima Glimepirida 1- 6 MG Concentracin maxima (h) 2-3 Vida media Metabolitos

Diabetes Excrecion (renal-Hepatica) 60 %- 40 %

9 ' 10

Activos/inactivos

Efectos secundarios: - Hipoglucemia + severas y duraderas que las insulinas Evitarlas: % Iniciar dosis bajas, incrementos progresivos % SU vida media corta % Tener en cuenta via de eliminacin % Vigilar asociaciones de fcos que potencien su accin - OTROS: alt hematolgicas (agranulocitosis), aumento de transaminasas, molestias abdominales, fotosensibilidad, SIADH y reacciones de hipersensibilidad. Contraindicaciones SU: - DM tipo 1 - DM tipo 2 sin reserva pancretica - Embarazo o deseo de gestacin - Insuciencia severa renal, heptica o cardiaca - Ciruga mayor o enf intercurrentes graves - Antecedentes de reacciones adversas a compuestos relacionados (sulfamidas) Interacciones farmacolgicas: - Frmacos que aumentan el efecto de SU Alcohol, anti-H2, Anticoagulantes orales AAS, Alcohol Beta-bloqueantes, simpaticoliticos - Frmacos que disminuyen el efecto de SU Fenitoina, rifampicina Betabloqueantes Tiazidas, esteroides, estrgenos, fenitoina Fracaso secundario a SU - Pacientes que tras haber respondido inicialmente al tto con SU, dejan de hacerlo a pesar de alcanzar la dosis mxima teraputica - 5 % anual - 50 % a los 5 aos de tto - Causa: Reduccin de la masa funcionante de clulas beta - Experiencia; paciente que no alcanza un control optimo con el 50 % de la dosis mxima tampoco lo consigue con el 100 % : ! Ms practico pasar al siguiente escaln teraputico (tto combinado vs insulina) METIGLINIDAS - REPAGLINIDA (Novonorm), NATEGLINIDA (Starlix) - Receptor distinto de SU - Reguladores prandiales de la glucemia: Estimulan la liberacin de insulina inducidas por la elevacin de los niveles de glucemia que ocurre tras ingesta ! Restablecen la fase precoz de insulina.
37! Willy

Tema 11.1!

Diabetes

- Rpida absorcin intestinal, rpida metabolizacin hepatica, metabolitos inactivos. - Incidencia hipoglucemias algo menor que SU y de menor gravedad. Otros efectos + raros: cefalea ocasional, mareo.

Aparicin de la Repaglinida en plasma, tras su ingestin oral, para dosis crecientes del frmaco.

FRMACOS QUE REGULAN LA RESISTENCIA A LA INSULINA BIGUANIDAS IMP Mejoran la glucemia postpandrial, cn lo cual nunca van a provocar una hipoglucemia, ademas que sirven para perder peso en estos pacientes. - Derivados guanidina - 3 fcos: Metformina, fenformina, buformina - Otros posibles usos: OPQ, obesidad - ! glucemia basal en 55 mg/dl y ! HbA1c 1,5 %. Mejores resultados en obesos con hiperglucemia en ayunas leve o moderada - Efectos: NO estimula la secrecin endgena de insulina ni produce hipoglucemia Solo reduce glucemia en diabeticos, pero precisa cierta cantidad de insulina endgena o exgena Reduccin fundamentalmente glucemia preprandial Efecto anorexgeno Inhibicin de lipolisis en tj adiposo, con disminucin ac grasos libres y discreta mejoria del perl lipdico. - Posologa y Efectos secundarios Dosis: Inicial 850 mg/dia en ( tomas. Mximo 2,5 gr/dia Farmacocintica; no se une a proteinas plasmticas, no se metaboliza y se excreta por rin (secrecin tubular activa), vida media 1-3 h. Efectos secundarios (dosis dependientes) Digestivos; anorexia, atulencia, molestias abdominales, diarrea 10- 30 % casos Mejoran tras primeras semanas de tto Acidosis lctica: No con metformina

38!

Willy

Tema 11.1!

Diabetes

Contraindicaciones METFORMINA: - I. Renal con creatinina > 1,5 mg/dl en varones y 1,4 mg/dl en mujeres o Aclaramiento de Cr < 60 ml/min - I. Cardiaca congestiva crnica. Estudios recientes demuestran que no solo no estara contraindicada sino que podra usarse en paciente con insuciencia cardiaca ya que comparado con SU los pacientes presentan menor mortalidad y menos hospitalizaciones. - I. hepatica severa - I. respiratoria cronica o cualquier situacin que predisponga al desarrollo de acidosis metablica o respiratoria. - En pacientes sometidos a exploraciones radiolgicas con contraste debe suspenderse 12 dias hasta comprobar la normalidad de la funcin renal - Embarazo o deseo de gestacin TIAZOLINDIONAS - Troglitazona, Rosiglitazona , Pioglitazona - Disminuyen la resistencia a la insulina a nivel perifrico - Aceptadas en tto combinado. - Mecanismo de accin: Receptores PPAR Efectos metablicos: tardan 3-6 semanas, mx 6 meses Aumento captacin perifrica de glucosa mediada por insulina a nivel de msculo y tejido adiposo (dosis dependiente) Disminuye la sistesis y liberacin de glucosa por hgado Inhibe lipolisis, disminucin ac grasos libres y TG. Aumento 10 % HDL - Efectos secundarios y contraindicaciones Troglitazona; Necrosis hepatocelular Rosiglitazona: Retirada recientemente del mercado FDA recomienda monitorizar Br y transaminsas antes de iniciar tto, una vez al mes durante 6 meses y de manera peridica posteriormente Aumento de peso : Efecto adipognico Edema de miembros inferiores FRMACOS QUE RETRASAN LA ABSORCION INTESTINAL DE GLUCOSA INHIBIDORES DE LA $- GLUCOSIDASA - Acarbosa, Miglitol - Disminuyen la glucemia postprandial - No producen hipoglicemia, si aparece tratar con glucosa oral pura (Glucosport) o i.v. - Comprimidos de 50-100 mg - Reduccin 50 mg/dl de glucemia postprandial y 0,5-0.9 % HbA1c - Efectos secundarios; molestias digestivas. Iniciar progresivamente - Absorcin <5 %. Se puede emplear en I. renal con creatinina < 2 mg/dl. Contraindicado en embarazo

39!

Willy

Tema 11.1!

Diabetes

TERAPIAS BASADAS EN INCRETINAS Basadas en una hormona que se llama GLP-1

Que realmente olvidamos del tratamiento de DM tipo II? - Tratar las anomalias en las hormonas intestinales Elevacin en glucagn postprandial Secrecin daada de GLP-1 - Tratamientos que limiten la ganancia de peso, control apetito - Dao clula beta ? potencial de mantener la funcin celular beta ? potencial de regeneracin de la clula beta EFECTO INCRETINA - Es la relacin entre la respuesta integrada de insulina a la glucosa oral y la infusin iv isoglucmica - Niveles de pptido C - El efecto incretina a la glucosa oral es de +20 % a 60 % - El efecto incretina esta disminuido en los pacientes diabticos respecto a sujetos sanos - La respuesta a la insulina es mayor con la pauta oral que con la intravenosa (IMP)
El efecto de la incretina sobre la secrecin de insulina se indica con claridad en este estudio. Un grupo de voluntarios sanos (n=8) ayunaron durante un da antes de recibir una dosis de glucosa de 50 g/400 ml o una perfusin intravenosa isoglucmica de glucosa durante 180 minutos. Segn se indica en la gura de la izquierda, la concentracin de glucosa en plasma era similar en ambas tomas de glucosa. Sin embargo, la concentracin de insulina era mayor despus de la ingesta de glucosa que despus de la perfusin intravenosa de glucosa, lo que demuestra la contribucin de incretina sobre la secrecin de insulina. 40! Willy

Tema 11.1!

Diabetes

GLP-1 es una hormona intestinal que: - Estimula la secrecin de insulina de forma glucosa-dependiente - Disminuye la secrecin de glucagn de forma glucosa-dependiente - Retrasa el vaciamiento gstrico - Disminuye el apetito - Incrementa la masa celular beta
Terapias basadas en incretinas

Inhibidores de DPP-4 (sitagliptina, vildagliptina.)

Agonistas del receptor de GLP-1

Terapias a base de exendina-4 (exenatida)

Anlogo humano de GLP-1 (liraglutida)

Las terapias a base de incretina puede dividirse ampliamente entre: - Inhibidores DPP-4 (por ej. sitagliptina, vildagliptina) - Agonista receptor de GLP-1 (Exenatida, liraglutida) Con esta segunda categora sin embargo, los agonistas de GLP-1R pueden ser clasicados como: - Terapias a base de exendina (exenatida, exenatida LAR) cuya homologa slo es del 50% aprox. con el GLP-1 humano - Por otro lado, los anlogos de GLP-1 humano (liraglutida), son muy similares al GLP-1 humano con una homologa del 97%

Inhibidores DPP-4 Administracin Mecanismo de accin Secrecin de insulina Secrecin de glucagn Vaciado gstrico Perdida de peso Aumento de masa celular en estdios preclinicos Nuseas y vmitos Potencial de inmunogenicidad Concentraciones GLP-1 Oral GLP-1 + GIP + ++ +/No Si

Anlogos GLP-1 Inyectada GLP-1 +++ ++ Inhibido Si Si

No No Fisiolgicas

Si Si (+exenatide) Farmacolgicas

COMPARACIN DE LAS DIFERENTES TERAPIAS BASADAS EN INCRETINAS DPP-4=dipeptidil peptidasa-4; GLP-1= pptido anlogo al glucagn

41!

Willy

Tema 11.1!

Diabetes

FISIOLOGA - La inhibicin de la DPP-4 aumenta el GLP-1 activo - Liberado por las clulas L del intestino en respuesta a la comida ingerida (arriba a la izquierda), el pptido anlogo al glucagn-1 (GLP-1) es rpido y ampliamente inactivado (abajo a la derecha). - La cintica del proceso de inactivacin fue investigada en ocho sujetos sanos y en ocho pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), a todos los cuales se les dio la amida activa GLP-1(736) (administrada por va subcutnea o intravenosa).2 - En todos los casos, la amida activa fue rpidamente atacada en su extremo N- por la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), dejando al metabolito inactivo GLP-1(936) y dando a la amida activa una semivida de solo 12 minutos.2 - En una fase temprana del desarrollo del tratamiento con inhibidores de la DPP-4, se plante la hiptesis de que la inhibicin de la DPP-4 podra evitar la inactivacin del GLP-1, aumentar la respuesta deciente de la incretina que se observa en la DM2 y mejorar el control metablico en los mltiples defectos que se asocian al trastorno. - Estos resultados fueron explorados en un estudio. Doce sujetos sanos ayunaron durante la noche y se les proporcion un desayuno estandarizado 30 minutos despus de haber recibido una dosis oral nica de placebo o del principio activo.3 - El principio activo aument los niveles plasmticos pandriales de GLP-1 activo en el sujeto, con una reduccin concomitante en la exposicin pandrial a la glucosa. Estos hallazgos, que se comunicaron, fueron los primeros que proporcionaron evidencia de que la inhibicin de la DPP-4 podra ser una estrategia farmacolgica para potenciar la actividad del GLP-1 endgeno en humanos INDICACIONES - Diabetes mellitus tipo 2 en combinacin con: Metformina, con un control insuciente de la glucemia a pesar de recibir la dosis mx. tolerada de metformina en monoterapia. Sulfonilurea, con un control insuciente de la glucemia a pesar de recibir la dosis mx. tolerada de una sulfonilurea y para los que la metformina no es adecuada debido a contraindicaciones o intolerancia. Valorar disminuir dosis previa de SU por el mayor riesgo de hipoglucemia Tiazolidindiona, con un control insuciente de la glucemia y para los que es adecuado el uso de una tiazolidindiona. Insulina basal PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES - Existe poca experiencia en ancianos >75 aos, y no hay experiencia en III-IV NYHA (evitar) - No se recomienda en: insuciencia renal moderada a grave, sometidos a hemodilisis con enfermedad renal en estadio Terminal
42! Willy

Tema 11.1!

Diabetes

- No utilizar en : Diabetes tipo 1 o con cetoacidosis diabtica. <18 aos. Insuciencia heptica, incluyendo pacientes con valores pretratamiento de GOT o GPT > 3 limites superiores de normalidad. Monitorizar enzimas hepticas al inicio, y durante el tratamiento a intervalos de 3 meses durante el 1 er ao y despus peridicamente. Si persistan aumentos de GOT o GPT interrumpir. - Experiencia limitada con complicaciones diabticas de la piel, monitorizacin de los trastornos de la piel (ampollas o lceras). TRATAMIENTO COMBINADO - Como frmacos combinados en presentacin nica (mismo comprimido) se dispone de: - Pioglitazona y metformina a dosis 15/850 mg (Competact) Posologia 1-2 veces al da - Inhibidores de DPPV-IV con metformina en presentacin nica : (sitagliptina+metformina) y (vildagliptina + metformina Cuando es necesario llegar al tratamiento combinado, las opciones pueden ser varias. Tanto el consenso multidisciplinar como las ltimas guas de la IDF reconocen el papel de las glitazonas como opcin teraputica de combinacin con metformina en los pacientes con sobrepeso en los que predomina el problema de la resistencia a la insulina. Hasta ahora slo se reconocan las sulfonilureas pero dadas las evidencias demostradas hasta ahora por los agonistas PPAR ), parece que podran tener, relacionado con su mecanismo de accin, un papel destacado en estos pacientes. Debido a ello, se ha reconocido en ambas guas, su uso en segunda lnea de tratamiento (es decir en combinacin con metformina). Adems constituyen en monoterapia una opcin a metformina en los pacientes con sobrepeso que tienen intolerancia o contraindicacin al uso de este ltimo frmaco y rosiglitazona puede ser utilizada en triple terapia tambin en pacientes con sobrepeso cuando no se consigue un adecuado control glucmico con metformina y una sulfonilurea en combinacin COMBINACION FIJA APROBADA DE UN INHIBIDOR DPP-4 Y METFORMINA

43!

Willy

Tema 11.1!

Diabetes

COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES

SINDROME HIPEROSMOLAR - Se caracteriza por: Hiperglucemia Deshidratacin severa Hiperosmolaridad con compromiso de conciencia Ausencia de cetoacidosis Alto riesgo de trombosis e isquemia - Elevada letalidad - Mayor frecuencia en ancianos FISIOPATOLOGIA DEL SINDROME HIPEROSMOLAR

CAUSAS DESENCADENATES - ENFERMEDADES CRONICAS: enfermedad renal, insuciencia cardaca, hipertensin arterial, alcoholismo, enfermedades psiquiatricas. - PATOLOGAS AGUDAS: infecciones, hemorragia digestiva, IAM, pancreatitis. - AGENTES TERAPEUTICOS: corticoides, diurticos, beta-bloqueantes, inmunosupresores. - PROCEDIMIENTOS: hemodilisis, dilisis peritoneal, alimentacin parenteral, cirugas. CLNICA - Polidipsia y poliuria - Compromiso de conciencia - Deshidratacin intensa que puede producir un shock hipovolmico - Respiracin normal, halitosis (-) - Puede haber signos neurolgicos focales, mioclonas y convulsiones La evolucin insidiosa sin sntomas gastrointestinales por acidosis, explica la consulta tarda con severa hiperglicemia y deshidratacin
I! Willy

Tema 11.1!

Diabetes

LABORATORIO - Hiperglucemia - Hiperosmolaridad plasmatica ! mOsm / L = 2(Na + K) + glicemia (mg/dL) + BUN(mg/dL) ! ! ! ! 18 2.8 - Glucosuria elevada - Ausencia o leve acidosis - Leucocitosis - Aumento de urea y creatinina - Alteraciones electrolticas SINDROME HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR NO CETOSICO TRATAMIENTO

CETOACIDOSIS - Hiperglucemia - Acidosis metablica (cetoacidosis) - Deshidratacin - Desequilibrio electroltico Se produce por un grave dcit de insulina con aumento de hormonas de contra-regulacin (glucagn, corticoides, catecolaminas, hormona de crecimiento) FISIOPATOLOGA DE LA CETACIDOSIS DIABTICA

II!

Willy

Tema 11.1!

Diabetes

SNTOMAS Y SIGNOS
SINTOMAS DIURESIS OSMTICA HIPERGLICEMIA CATABOLISMO PRDIDA ELECTROLTICA HIPEROSMOLARIDAD CETO-ACIDOSIS METABLICA POLIURIA,POLIDIPSIA CANSANCIO BAJA DE PESO ARRITMIAS, CALAMBRES SOMNOLENCIA PRDIDA DE MSCULO, GRASA ALTERACIONES DE ECG DISFUNCIN CEREBRAL DOLOR, DEFENSA SIGNOS DESHIDRATACIN, HIPOTENSIN

LABORATORIO - Glucemia (mg/dl)! ! 250 - 750 - Na pl (mEq/l)! ! 130 - 140 - K pl (mEq/l)! ! 2 -6 - Bicarbonato (mEq/l) 4 - 15 - pH! ! 6.8 - 7.3 - Anion gap (mEq/l) 16 - 30 - BUN (mg/dl)! ! 20 - 40 - Cetonemia y cetonuria +++ - Osmolaridad pl (mOsm/l)! 280 - 330 Puede haber leucocitosis, hiperlipemia y aumento inespecco de amilasas, transaminasas y CPK

III!

Willy

Tema 11.1!

Diabetes

CRITERIOS DE GRAVEDAD
LEVE GLUCEMIA (mg/dl) pH ARTERIAL HCO3 (mEq/l) ANION GAP Osm Plasm (mOsm/ kg) CETONEMIA/ CETONURIA NIVEL DE CONCIENCIA > 250 7,25-7,30 15-18 10 Variable (< 320) ++ Alerta MODERADA > 250 7,0-7,20 10-15 > 12 Variable (< 320) ++ Alerta/somnoliento GRAVE > 250 < 7,0 < 10 >12 Variable (< 320) ++ Estupor/Coma

CRITERIOS DE INGRESO EN UCI - Acidosis metablica moderada/grave: pH < 7 Bic < 10 - Alteraciones inicas severas: Hiponatremia Na < 125 mEq/L y/o Hipernatremia > 155 mEq/L K>6 - Alteracin del nivel de conciencia: CGS < 12 - Inestabilidad hemodinmica y/o arritmias graves - Requerimientos altos de uidos en pacientes con enfermedad concomitante : cardiopata, hepatopata, ancianos, IRC - Considerar valoracin por la UCI, en aquellos pacientes que el mdico considere necesario, aunque no se cumplan los criterios mencionados. EXAMENES DE LABORATORIO PARA CONFIRMAR DIAGNSTICO GLUCEMIA ELECTROLITOS GASES ARTERIALES CREATININA CETONURIA CALCULAR " ANION GAP " OSMOLARIDAD PARA BUSCAR CAUSA PRECIPITANTE (APARTE DE SUSPENSIN INSULINA Y DEBUT DE DIABETES) RADIOGRAFA DE TRAX ORINA COMPLETA UROCULTIVO ECG HEMOCULTIVO ECO ABDOMINAL

TRATAMIENTO - Hidratacin Suero siolgico al 0,9%: 1L en la 1 hora 500 cc/h en las siguientes 6 horas Aadir suero glucosado al 5% en Y con suero siolgico cuando glucemia < 250-300 mg/ dl
IV! Willy

Tema 11.1"

Diabetes

- Insulinoterapia Bolo i.v. insulina de accin rpida: 10 UI Perfusin endovenosa 5- 10 UI/h Reducir a 4- 6 UI/ h cuando glucemia < 250- 300 mg/ dl. En estos niveles no reducir glucemia ms de 100 mg/h por riesgo de edema cerebral Pasar a insulina de accin rpida subcutnea segn pauta mvil de forma progresiva, manteniendo perfusin endovenosa simultnea 2-3 h ms - Reposicin electroltica Inicialmente, la mayora tienen normo o hiperkaliemia a pesar de la deplecin corporal de K Una vez comprobada diuresis ecaz iniciar administracin de ClK en perfusin segn kaliemia: ! 5-6 mEq/L: 10 mEq/h ! 4-5 mEq/L: 20 mEq/h ! 3-4 mEq/h: 30 mEq/h ! 2-3 mEq/L: 40 mEq/h Si no existen signos electrocardiogrcos de hipopotasemia se aconseja no administrar K hasta la determinacin de kaliemia - Monitorizacin y soporte en UCI Son preferibles dos accesos venosos para la infusin de la uidoterapia y la insulina por separado. Buscar la causa desencadenaste y realizar un tratamiento adecuado. Antibioterapia tras toma de cultivos si se sospecha infeccin. Heparinizacin prolctica si coma o estado muy hiperosmolar. Control de la PVC en situaciones donde es necesario control estricto de balances hdricos (cardiopata inestable, edad avanzada o mala perfusin perifrica). Sondaje nasogstrico si alteracin del nivel de conciencia, vmitos severos o leo paraltico. Sondaje urinario si se prev dicultad de recogida exacta (retencin urinaria, disminucin del nivel de conciencia) o diuresis < 20 ml en la primera hora. Plantear ingreso en UCI si pH < 6,9 o K < 2 o existe complicacin que lo justique (Ej. : IAM, sepsis).
INGRESO Glu, Na, K, Urea, Cr, Cl, Mg, A. Lctico, Osm sg/o, CPK* G. venosa (GAB*). SE con frmula, Coag, Iones orina + OE Cetonuria, ECG Rx de trax HORARIO Glu, Na, K Cr y Urea (*) G. Venosa Cetonuria MAANA SIGUIENTE BQ urgente AA + LDH G. Venosa SE + Coag (*) Cetonuria ECG * Rx de trax *

Horarios: glucemia capilar, TA, frecuencia cardaca y respiratoria, PVC (si fuera necesario), diuresis. Cada 2, 4, 6, 12 y 24 horas: balances hdricos, controles de bioqumica srica bsica (urea, creatinina, sodio, potasio y glucosa) y gasometra venosa. V" Willy

Tema 11.1!

Diabetes

CONTROL HIPERGLUCEMIA Y ACIDOSIS (Insulina rpida (insulina regular) en infusin continua) - 10 U en bolo I.V. - 0,1 U/Kg./hora en infusin I.V. continua (50 U en 500 cc de SF 0,9 %. Ej. 60 kg x 0, 1 = 6 U/h a 60 ml/h). - Si la glucemia no disminuye >100 mg/dl en las 2-3 primeras horas, doblar la dosis, previa evaluacin del ritmo de hidratacin. - Cuando la glucemia es menor de 250 mg/dl, y persista acidosis, asociar glucosado al 5% a 100 ml/h y ajustar la dosis a 1-4 UI/hora de insulina regular para mantener glucemia entre 150-200 mg/dl. - En caso de no estar disponible un sistema de perfusin, se recomienda la va intramuscular en bolos horarios PAUTAS A SEGUIR TRAS CONTROL INICIAL SUSPENSION DE LA BOMBA DE INSULINA. PASO A INSULINA SC - Se iniciar tolerancia oral con lquidos cuando se den todas estas circunstancias: pH mayor o igual de 7.3 Bicarbonato mayor o igual a 18 mEq/l Anion gap menor de 12 mEq/l Niveles de glucemia menor de 180 mg/dl El paciente est en situacin de iniciar ingesta oral OPCIONES PARA EL TRATAMIENTO CON INSULINA SC - Debe mantenerse la bomba de insulina y la sueroterapia hasta 1 hora despus de la administracin de la primera dosis de insulina s.c de la fase de mantenimiento - Empezar con rgimen multidosis de insulina 0.5-0.8 UI/Kg/da de insulina. El total de la dosis se repartir al 50 % entre insulina basal (una dosis de glargina/detemir a cualquier hora del da) y 3 dosis de insulina ultrarrpida antes de las comidas principales. ! ! ! ! Ej: Peso 60 kg 60 x 0.5= 30 U/da! - 15 UI de glargina/determir a las 23h + 4 UI en De, 6 UI Co y 6 UI Ce de analogo rapidos NORMALIZACIN VOLEMIA (HIDRATACIN) - Fluidos. Clculo del dcit de agua y Na+: Na+ corregido o real = Na+ actual +1,6 mEq (por cada 100 mg/dl de Glu >100) Dcit de agua corporal = (0,6* x peso en Kg) x [(Nac 140) / 140] *: 0,5 en mujeres CORRECION DE ALTERACIONES HIDROELCTRICAS: - Potasio: La hipocaliemia es la principal causa metablica de muerte evitable en la CAD. No superar los 30 mEq/500 ml si va perifrica ni los 60 mEq/hora. En caso de anuria no administrar K. Si el K es menor de 3 comentar con UCI. Las prdidas estimadas de K+ son aproximadamente 3-5 mEq por Kg de peso del paciente. No se administrar ClK en los sueros hasta conocer niveles en sangre. Pauta: " Si K+ > 5.5 mEq/L -------------------------- No administrar " Si K+ > 4mEq/L y < 5.5 mEq/L---------- 10-20 mEq/hora. " Si K+ < 4 mEq/ L---------------------------- 30 mEq/hora. Otras recomendaciones: " Conrmar adecuada diuresis.
VI! Willy

Tema 11.1"

Diabetes

! Si administramos CO3H=: Aadir 10 mEq de K+ por cada 100 mEq de CO3H=, si el K+ es normal o bajo - Bicarbonato: La administracin se realizar segn las cifras de pH: Si pH > 7. 1 ----------------------------------- No administrar Si pH = 6.9 - 7.0 ---------------------------- 40 mEq Si pH < 6.9 ----------------------------------- 80 mEq - Fosforo Las prdidas estimadas en los cuadros agudos son aproximadamente de 1 mmol por Kg de peso. Los ltimos estudios no recomiendan la reposicin sistemtica de fosfato. HIPOGLUCEMIAS Caracterizada por la triada de Whipple: - Glicemia < 50 mg/dl - Sntomas y signos autonmicos y/o neuroglucopnicos - Mejora con uso de glucosa

CLASIFICACION SEGUN SU SEVERIDAD DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Clnica Hipoglucemia leve Palpitaciones, taquicardia, temblor, sudoracin, mareo, hambre, visin borrosa, dicultad de concentracin Afectacin capacidad No interferencia con la capacidad de autotratamiento Tratamiento - 10-15 g de hidratos de carbono de absorcin rpida* que se repetirn cada 10 minutos hasta su correccin - Posteriormente HC de absorcin lenta para replecionar los depsitos de glucgeno heptico

VII"

Willy

Tema 11.1!
Clnica Hipoglucemia moderada Afectacin neurolgica con afectacin de la funcin motora, confusin o trastornos de conducta Afectacin capacidad Mantiene capacidad para autotratamiento

Diabetes
Tratamiento - 15-20 gramos de hidratos de carbono de absorcin rpida cada 5-10 minutos hasta resolucin - Posteriormente hidratos de carbono de absorcin lenta para evitar recurrencias Precisa la administracin de Glucagn va subcutnea o intramuscular: 1 2 mg Glucosmn va intravenosa al 33-50%, seguido de perfusin de suero glucosado al 10%

Hipoglucemia severa

Aparicin de coma, convulsiones o trastorno neurolgico severo

Precisa la intervencin de otra persona o la participacin sanitaria para su tratamiento

SNTOMAS Y SIGNOS AGUDOS - Sistema Nervioso Autonmico: taquicardia, sudoracin, mareo, fatiga, temblor, hambre, ansiedad, parestesias peribucales. - Neuroglucopnicos: cefalea, diplopia, disartria, letargo, confusin, alteraciones conductuales, dcits neurolgicos, convulsiones, coma ALGORITMO TERAPUTICO

VIII!

Willy

Tema 11.1!

Diabetes

DESCOMPENSACIN HIPERGLUCMICA Hperglucemia con cetonuria sin acidosis, - Si la glucemia preprandial esta entre 200-300 mg/dl, sin cetonuria o cetonuria levemente +, no presenta deshidratacin ni vmitos se puede intentar tto domiciliario Dieta de cetosis+ insulina Suplemento de insulina rpida hasta que la gluc < 200 mg/dl Si hay dudas o no evoluciona bien: Hospital - Si la glucemia es > 300 mg/dl, tiene deshidratacin , cetonuria intensa o vmitos; remitir a hospital con sospecha de CAD ACIDOSIS LCTICA Suele deberse a un aporte o una utilizacin de oxgenos insucientes en pacientes con enfermedades subyacentes graves Es la forma ms frecuente de acidosis en pacientes hospitalizados Generalmente se debe a una reduccin del aporte de oxgeno y/o una hipoxia hstica relacionada con una contraccin de volumen gravem, una disfuncin miocardica o una infeccin Tambin puede estar favorecida por el uso de metformina , sobre todo en pacientes que presentan riesgo de la misma por hipoxia tisular, insuciencia renal CLNICA - Taquipnea - Deshidratacin - Dolor abdominal - Grado variable de coma - Clinica del proceso desencadenante TRATAMIENTO - Tratamiento de la causa - Reposicin de agua y electrolitos - Admisnitracin de bicarbonato - Tratamiento de soporte circulatorio y respiratorio INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN Hiperglicemia con sospecha de Sd. Hiperosmolar o cetoacidosis Acidosis Lctica Hipoglucemia con neuroglucopenia severa o por hipoglucemiantes orales Enfermedad intercurrente (infecciones, Sd. Coronario agudo, ACV, etc)

IX!

Willy

Tema 11.1!

Diabetes

COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES

- En DM tipo 1, generalmente se desarrollan a los 15-20 aos del diagnstico - En DM tipo 2, dichas complicaciones pueden estar ya presentes en el momento del diagnstico. - La causa de las complicaciones diabticas probablemente sea multifactorial. El papel de la hiperglucemia en dichas complicaciones se ha intentado explicar por distintos mecanismos: La hiperglucemia sostenida satura la va glucoltica activndose la va del poliol, por la cual la glucosa se reduce a sorbitol a travs de la enzima aldol-reductasa; el sorbitol funciona como una toxina tisular y se ha implicado, sobre todo, en la patogenia de neuropata y retinopata. La glicosilacin de las protenas del organismo (hemoglobina, albmina, protenas del cristalino, colgeno, lipoprotenas, etc.), altera la funcin de las mismas. - Pero no hay que olvidar que adems de la hiperglucemia crnica, los trastornos metablicos acompaantes de la diabetes como la dislipemia, el hbito tabquico, la hipertensin arterial... inuyen en el desarrollo y pronstico de las complicaciones.
ACV Retinopata diabtica
Primera causa de ceguera en adultos1,2 Incremento mortalidad 2 4 veces por enfermedad CV y ACV5

Enfermedad cardiovascular
8/10 individuos con diabetes mueren por enfermedad CV6

Nefropata diabtica
Primera causa de insuficiencia renal terminal3,4

Neuropata diabtica
Primera causa de amputacin no traumtica de EEII7,8

Relacin control glucmico-complicaciones crnicas

X!

Willy

Tema 11.1!

Diabetes

ATEROESCLEROSIS EN EL DIABTICO - Morbilidad y mortalidad 2-4 veces superior respecto a poblacin normal - Causa principal de mortalidad en DM tipo 2 - Las mujeres mayor riesgo de mortalidad comparado con poblacin normal - Las mujeres diabeticas tienen un riesgo similar de mortalidad coronaria que las mujeres no diabeticas con antecendente previo de coronariopatia - La aterosclerosis es ms precoz en diabeticos - En una misma localizacin de organismo suele existir afectacin simultanea de mltiples vasos

MICROANGIOPATA DIABTICA - La aterosclerosis se produce de forma ms extensa y precoz que en la poblacin general, afectando tanto a hombres como a mujeres, y produce sntomas variados segn la localizacin: Arterias coronarias: afectacin ms difusa y perifrica. El infarto de miocardio silente es ms frecuente en la diabetes y se debe sospechar siempre que aparezcan sntomas repentinos de insuciencia ventricular izquierda en un paciente diabtico. Arterias cerebrales: ictus. Arterias perifricas: claudicacin intermitente, gangrena, lcera vasculoptica e impotencia de origen vascular en el varn. - Para la prevencin y tratamiento de la macroangiopata diabtica, tan importante como un buen control de la glucemia es el control adecuado de tensin arterial y de la dislipemia y el abandono del hbito tabquico

XI!

Willy

Tema 11.1"

Diabetes

CARDIOPATA ISQUMICA - La incidencia de cardiopata isqumica en pacientes diabticos es el doble en varones y el triple en mujeres frente a la poblacin no diabtica, y es la primera causa de mortalidad en estos pacientes. sta puede manifestarse de forma atpica e incluso cursar de forma silente. Ej: insuciencia ventricular izquierda, incluso en ausencia de dolor torcico. - La mortalidad por enfermedad coronaria en los pacientes diabticos es mayor, debido a la presencia de lesiones coronarias ms distales, que hacen que las tcnicas de revascularizacin sean mucho menos ecaces y con una alta incidencia de reestenosis. ENFERMEDAD CEREBRAVASCULAR - Su frecuencia es de 2 a 3 veces superior en estos pacientes, sin diferencias en cuanto al sexo, y se relaciona con el tiempo de evolucin de la diabetes mellitus. - Las lesiones ms frecuentes son las trombosis de los territorios carotdeo y vertebrobasilar.

CLNICA ATEROESCLEROSIS DIABTICA - Aterosclerosis coronaria Angor (sintomas atpicos) IAM ! A veces indoloro (30 % por neuropatia autonomica) ! Mayor frecuencia de arritmias, rotura miocardica, shock, Muerte sbita Insuciencia cardiaca congestiva - Aterosclerosis periferica Caractersticas: afectacin multisegmentaria, predominio vasos distales, presencia de denervacin simptica, menos diferencia de sexo que en no diabticos Fases: claudicacin intermitente, dolor en reposo, gangrena
XII" Willy

Tema 11.1"

Diabetes

- Aterosclerosis cerebral Afectacin carotidea Afectacin sistema vertebro-basilar Lesin pequeos vasos cerebrales (infartos laculares) - Aterosclerosis de arteria renal: HTA vsculo-renal DIAGNSTICO DE COMPLICACIONES MICROVASCULARES Se basa en la historia clnica y la exploracin fsica, y en determinados casos se debe recurrir a la ayuda de exploraciones complementarias. - Cardiopata isqumica Semestralmente una evaluacin clnica dirigida y ECG anual a todo paciente diabtico. Prueba de esfuerzo en casos de sospecha de enfermedad coronaria (enfermedad arterial perifrica o carotdea, 2 o ms factores de riesgo cardiovascular asociados, estilo de vida sedentario con edad superior a 35 aos y planes de empezar programa de ejercicio enrgico), as como en caso de ECG en reposo anormal. - Enfermedad cerebrovascular Semestralmente una exploracin neurolgica completa y detallada, en la que se incluya la auscultacin de soplos carotdeos. Ante la presencia de cualquier anomala, se deben realizar exploraciones complementarias (TAC, RMN , eco-Doppler carotdea y arteriografa). - Arteriopata perifrica Semestralmente, se debe llevar a cabo una exploracin fsica de los miembros inferiores que incluya pulso y oscilometra. El ndice tobillo-brazo, o ndice de Yao PREVENCIN COMPLICACIONES MACROANGIOPTICAS 1. Control glucemia 2. Tratamiento del resto de los factores de riesgo CV - HTA En prevencin primaria de la cardiopata isqumica: TA < 130/80 mmHg, o inferiores a 125/75 mmHg si, adems, presentan insuciencia renal y proteinuria superior a 1 g diario14. Esto disminuye notablemente el riesgo de muerte relacionada con infarto agudo de miocardio, enfermedad cerebrovascular e insuciencia cardaca15, incluso ms que un buen control glucmico. Medidas no farmacolgicas: Peso, sal, ejercicio, caf Frmacos ! Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) ! efecto protector cardiovascular diabticos. Efectos adversos ms habituales son la tos seca y la hiperpotasemia ! Antagonistas de los receptores de angiotensina-II (ARA-II). Han demostrado igualmente su efecto nefroprotector en diabetes mellitus tipo 2 ! Diurticos ! Bloqueadores beta. efecto cardioprotector y en pacientes con infarto agudo de miocardio han demostrado reducir la mortalidad. En determinadas ocasiones, ! pueden causar deterioro del control glucmico o enmascaramiento de la hipoglucemia, por lo que se recomienda los cardioselectivos (metoprolol, atenolol, bisoprolol y acebutolol). ! Antagonistas del calcio. segunda o tercera lnea ! Bloqueadores alfa. No se consideran frmacos de eleccin (2 linea)
XIII" Willy

Tema 11.1"

Diabetes

- Tabaquismo - Dislipemia El objetivo, en pacientes diabticos, es lograr cifras de colesterol ligado a lipoprotenas de baja densidad (cLDL) inferiores o iguales a 100 mg/dl en prevencin primaria, e inferiores o iguales a 70 mg/dl en prevencin secundaria. El valor de triglicridos que se persigue en los pacientes diabticos es inferior o igual a 150 mg/dl, y el colesterol ligado a lipoprotenas de alta densidad (cHDL) debe ser superior a 40 mg/dl en varones y 50 mg/dl en mujeres10.

SNDROME METABLICO Coexistencia de anormalidades metablicas cuya presencia es un poderoso factor de riesgo para desarrollar: Enfermedad cardivascular DM tipo II CRITERIOS - Al menos uno de: IGT DM tipo 2 Insulinorresistencia* - MAS AL MENOS DOS DE: Anormal regulacion de la glucemia o diabetes Insulinorresistencia Aumento de la TA: >140/90 mmHg De los trigliceridos plasmaticos >1.7 mmol/l or 150 mg/dl y/o HDL colesterol ! < 0.9 mmol/l or 35 mg/dl para hombres; ! < 1.0 mmol/l or 39 mg/dl para mujeres Obesidad central ! Relacion cintura-cadera > 0.90 hombres o , > 0.85 mujeres y/o BMI > 30 kg/m2 Microalbuminuria Excrecion urinaria 20 g/min o relacion albumina/ creatinina 30 mg/g

XIV"

Willy

Tema 11.1"

Diabetes

Nueva denicin: - Obesidad central: circunferencia de cintura 94 cm hombres europeos, 80 mujeres europeas, con valores especcos segn etnias y otros grupos - Ms 2 de algunos de los siguientes 4 factores : Triglicridos: 150 mg/dL (1.7 mmol/L) o tratamiento especco para esta anormalidad lipdica HDL-C: <40 mg/dL (1.03 mmol/L) en varones y <50 mg/dL (1.29 mmol/L) en mujeres o tratamiento especco para esta anormalidad lipdica Presin arterial: 130/85 mmHg o tratamiento especco de HTA previamente diagnosticada Glucemia plasmtica en ayunas (FPG) 100 mg/dL (5.6 mmol/L) o diagnstico previo de DM 2 NEFROPATA DIABTICA VIA DE LOS POLIOLES Esta va es la responsable de la formacin de sorbitol (forma reducida de glucosa y fuente de energa), el que, en los pacientes diabticos se presenta en niveles anormalmente altos en los nervios perifricos y en los tejidos metablicamente vulnerables. La Va de los polioles comienza con la enzima aldosa reductasa, que pertenece a una familia de enzimas reductoras de aldehdos, esta enzima convierte la glucosa en sorbitol (esta transformacin es irreversible), el que a su vez, es convertido en fructosa por la accin de la enzima sorbitol deshidrogenasa. En condiciones normales, la enzima hexoquinasa convierte la glucosa en glucosa-6-fosfato, pero, cuando se presenta la condicin de hiperglicemia en los pacientes diabticos, la enzima hexoquinasa se satura, por lo cual, la aldosa reductasa convierte la glucosa en sorbitol. Los nervios perifricos y otros tejidos (retina, crnea, cerebro, etc.), pueden presentar hiperactividad de la enzima aldosa reductasa en condiciones hiperglicmicas, lo que produce una rpida formacin de sorbitol y fructosa, por lo tanto, aumenta el depsito intracelular de estos compuestos, provocando edema intraneural relacionado con la presin onctica generada por el sorbitol, lo que repercute en una lesin progresiva de las Clulas de Schwann y en su desmielinizacin segmentaria. EN EL RION AUMENTA la osmolaridad intracel y disminuye el mioinositol, DESENCADENANDO La perdida de la integridad funcional celular y el dao de las celulas endoteliales, glomerulares, y tubulares renales - Causa ms frecuente de IR terminal (40 %) - Lesiones que podemos encontrar: Afectacin glomerular. 3 patrones ! Glomeruloesclerosis nodular ! Glomeruloesclerosis difusa ! Sd nefrotico Arteriosclerosis Infecciones - Factores etiopatognicos: TA Control glucmico Factores raciales y genticos (menos importantes)

XV"

Willy

Tema 11.1!

Diabetes

- Alteraciones que se producen de forma progresiva: Hiperltracion glomerular Hipertroa renal Micralbuminuria Proteinuria clara e insuciencia renal HISTORIA NATURAL DE LA ND Fases de la ND Hiperltracin Nefropatia incipiente Nefropatia establecida Insuciencia renal Insuciencia renal terminal Cronologa 0-10 aos 10-15 aos 15-20 aos 20-25 aos 25-30 aos Albumina en orina <30 mg/g Cr >30 mg/g Cr <300 mg/g Cr >300 mg/g Cr Proteinuria Proteinuria Aclaramiento de creatinina >120 ml/min >120 ml/min 60-120 ml/min 10-60 ml/min > 10ml/min Mayora presentan HTA Creat >1,5-2 Urea >60 mg/dl Otros datos

Modicaciones iniciales; engrosamiento membrana basal y expansin difusa del mesangio por deposito de la matriz extracelular (en reas limitadas de seccin circular se llaman nodulos de Kimmerlstiel-Wilson) La expansin del mesangio esta directamente inducida por la hiperglucemia (posiblemente por glicosilacin de la matrix proteica); la glomeruloesclerosis es causada por la HT intraglomerular (favorecida por la vasodilatacin renal o por la lesion isquemica)

XVI!

Willy

Tema 11.1"

Diabetes

ND ESTABLECIDA - Otras manifestaciones clnicas asociadas Infeccin urinaria Hipoaldosteronismo hiporreninemico Complicaciones microvasculares asociadas Complicaciones macrovasculares asociadas Desarrollo de IRA (admisnistracin de contrastes yodados) DETECCIN SISTMICA NEFROPATIA - Es el elemento fundamental y se centrar en la cuanticacin de la excrecin urinaria de albmina, que se practicar en todos los pacientes con DM1 a partir de los 5 aos del diagnstico y en aquellos con DM2 desde el inicio. Tras el cribado inicial, y en ausencia de microalbuminuria, se debe realizar una prueba para deteccin de albmina anualmente excepto en el paciente mayor de 75 aos, en quien no es preciso. - Esta valoracin podr llevarse a cabo mediante los siguientes mtodos ndice albmina/creatinina en una muestra de orina aislada (mtodo ms sencillo). Cuanticacin de la albuminuria en orina de 24 h. Cuanticacin de la albuminuria en una muestra de orina minutada. DESPISTAJE DE ENFERMEDAD RENAL EN EL PACIENTE DIABTICO

- Microalbuminuria: Falsos + microalbuminuria ! Ejercicio, ! Infecciones urinarias ! Crisis hipertensivas ! Insuciencia cardaca ! Procesos febriles Debido a la gran variabilidad diaria en la excrecin de albmina, son necesarias al menos 2 de 3 determinaciones consecutivas positivas en un perodo de 3 a 6 meses para considerar el diagnstico como positivo. La medicin de la microalbuminuria debe utilizarse tambin para la valoracin de la respuesta al tratamiento y la progresin de la enfermedad renal, Adems de la valoracin de la excrecin urinaria de albmina, se debe cuanticar la funcin glomerular, mediante la frmula de Cockroft-Gault
XVII" Willy

Tema 11.1"

Diabetes

DIAGNSTICO ND - NO todos los diabticos con alteracin de la funcin renal tienen nefropatia diabtica (descartar otras causas) En la mayora de estos casos la ERC es consecuencia del ambiente aterognico y del dao vascular sistmico consecuencia de los mltiples factores de riesgo cardiovascular de los pacientes con DM tipo 2. - Es infrecuente que los pacientes con nefropatia diabtica no presenten ningn signo de retinopata - La ecograa renal permite descartar obstruccin de vias urinarias y valorar tamao renal En fase inicial : Riones tamao normal o aumentado - En pocos casos, cuando la causa de IR no est clara: Biopsia renal TRATAMIENTO ND - No farmacolgico: Control metablico. Control del peso. Ejercicio fsico. Abstencin del consumo de tabaco y alcohol. Limitacin moderada de la ingesta de sal. Restriccin de la ingesta de protenas: no deben exceder los 0,8 g/kg/da. - Farmacolgico: Frmacos de primer escaln: ! IECA (preferiblemente en caso de DM1) o antagonistas de los receptores de la angiotensina-II (ARA-II), en especial en la DM2. ! Controlar los valores de creatinina y de potasio sricos, 1-2 semanas despus de su instauracin.
XVIII" Willy

Tema 11.1"

Diabetes

Frmacos del segundo escaln: ! Antagonistas de calcio no dihidropiridnicos. ! Diurticos tiacdicos (12,5-25 mg/24 h), en caso de insuciencia renal, administrar diurticos de asa. ! Si no se alcanzan los objetivos de control de presin arterial, se aadirn bloqueadores alfa o beta. RETINOPATIA DIABTICA Factores que explican el mecanismo de produccin de la retinopata diabtica: - Trastornos hemorreolgicos; Dao endotelial, oclusin focal de capilares e isquemia de la retina - Activacin de la va de aldosa reductosa/polioles que alterara los pericitos intramurales de los capilares retinianos, favoreciendo su dilatacin sacular - Aumento del diacilglicerol que activa la proteina cinasa C - Mayor produccin de factores vasoproliferativos PATOGENIA DE LA RETINOPATIA - El engrosamiento de la membrana basal y la prdida de pericitos de los capilares de la retina provoca aumento de permealibilidad que permite el paso al tejido circulante de hematies (hemorragia), plasma (edema) o lipoproteinas (exudados) - Algunos capilares pueden obstruirse, produciendo isquemia del tej circulante - La isquemia sirve de estmulo para el crecimiento de nuevos capilares (neovasos) CLASIFICACION DE LA RETINOPATA DIABTICA - RETINOPATIA DE FONDO O INCIPIENTE Lesin caracterstica: Microaneurismas Otros hallazgos; hemorragias pequeas, exudados duros y exudados algodonosos - MACULOPATIA Responsable de la mayor parte de los casos de ceguera Maculopata isqumica; Cierre capilar masivo en la zona central de la retina. NO tiene tratamiento Maculopata exudativa y edema macular; Aumento de la permeabilidad de los capilares prximos a la mcula. La fotocoagulacin precoz con laser puede prevenir la prdida de visin - RETINOPATIA NO PROLIFERATIVA: Permeabilidad vascular aumentada, oclusiones capilares, precapilares y arteriolares - RETINOPATIA PROLIFERATIVA: Hipoxia retiniana son liberacin de factores brognicos y angiognicos, tales como VEGF (vascular endothelial grown factor) Hemorragias ms grandes y exudados algodonosos ms frecuentes que en la retinopata incipiente Anomalas microvasculares intrarretinianas (IRMA) que representan cortocircuitos entre capilares y vnulas Venas de aspecto arrosariado Ms de 50 % progresan a retinopata proliferativa en el transcurso de 1 ao

XIX"

Willy

Tema 11.1!

Diabetes

Caracteristicas retinopata proliferativa: Nuevos vasos en el disco ptico o nuevos vasos en cualquier otro lugar de la retina. stos son unos vasos nos y frgiles que se rompen y sangran con facilidad. Hemorragia prerretiniana. - Si la parte posterior del vitreo se despega de la retina cuando los neovasos ya se han formado , se puede producir una hemorragia vitrea: perdida brusca de visin - Los neovasos se suelen acompaar de una proliferacin de tejido broso que puede contraerse y provocar desprendimiento de retina

DETECION DE RETINOPATIA - En la DM tipo 1 examen oftalmolgico dentro de los primeros 3-5 aos y revisin anual - En la DM tipo 2 el examen debe efectuarse al momento del diagnstico (el 30% la presentan al dx) - Durante el embarazo revisin obligatoria en cada trimestre - Seguimiento : En ambos tipos de DM y en ausencia de lesiones compatibles con RD, se recomienda realizar un completo examen oftalmolgico cada 12 meses. Se puede requerir controles ms frecuentes si se constata una RD activa o que progresa. - Se detecta mediante: Agudeza visual, Fondo de ojos directo (mediante la dilatacin de la pupila y personal preparado) y Examen de la presin Intraocular OTROS EXAMENES (OFTALMOLOGO) RD - Cmara fotos no midriatica : Util en screening . - Angiografa Digital de Retina con Fluorescena Sdica 10% (RFG). No rutina. Para la clasicacin del edema macular diabtico (EMD) y como gua para su tratamiento con lser (EMD focal o mixto). En la prdida de visin inexplicable por otros medios (puede mostrar reas de cierre capilar e isquemia en la regin macular). - Tomografa de Coherencia ptica de la retina. Proporciona imgenes de alta resolucin de la retina. til en: A) Cuanticacin del espesor retiniano. B) Monitorizacin de respuesta al tratamiento del EMD. C) Identicacin de tracciones vtreo-retiniana. Evidencia EMD subclnico . - Ecografa o Sonograma Ocular. Permite evaluar el polo posterior en pacientes con opacidad de medios (leucoma corneal, catarata densa o hemorragia vtrea). Puede identicar tracciones a nivel del polo posterior cuando no es posible mostrar imgenes de calidad con la TCO.

XX!

Willy

Tema 11.1"

Diabetes

SEGUIMIENTO RD - Fondo de ojo normal: Control anual sin estudios complementarios ni tratamiento. 5-10% desarrollarn algn grado de RD en 1 ao. - RDNP Leve: Control anual sin estudios complementarios ni tratamiento. - RDNP moderada: Control cada 6 meses. - RDNP severa: Programar panfotocoagulacin retiniana. La panfotocoagulacin reduce en el 50% el riesgo de prdida visual severa y/o la necesidad de una vitrectoma. - Retinopata diabtica proliferativa (RDP): Se debe programar la panfotocoagulacin inmediata . El tratamiento lser es efectivo para detener y reducir los focos de neovascularizacin. Si hay EMD, tratar ste en primer lugar. - Edema macular diabtico (EMD): Se debe realizar tto. Difuso: farmacolgico. Focal: laser focal. Con traccin: vitrectoma TRATAMIENTO RD - Control estricto de la glucemia - Aspirina 75 a 162 mg por da (mayores de 21 aos sin contraindicaciones formales) aporta prevencin cardiovascular sin contraindicaciones, incluso en RDP. No tiene impacto en la prevencin ni en la progresin de retinopata. - Control estricto de lpidos sricos. - Control estricto de la presin arterial - Bloqueo del sistema renina angiotensina (IECA y/o ARA2) salvo contraindicaciones formales.

- Alternativas terapeuticas para RDP y edema macular: Corticoides de depsito (triamcinolona intravtrea liberacin extendida): aumento presin intraocular y catarata. Inhibidores del factor de crecimiento del endotelio vascular : 1. bevacizumab (Lucentis, Avastn); 2. pegaptanib (Macugen) y 3. ranibizumab Inhibidores de la enzima proteinquinasa C (PKC!): ruboxistaurin (EMD).

XXI"

Willy

Tema 11.1!

Diabetes

NEUROPATA DIABTICA PATOGENIA DE LA NEUROPATIA - Mecanismos patognicos Microvasculares Metablicos Alteraciones regeneracin del tejido nervioso Autoinmunes Compresivos

GENERALIDADES: - Denicin: presencia de sntomas y/o signos de disfuncin nerviosa perifrica en personas con diabetes, despus de la exclusin de otras causas. - Afecta a ms del 50% de los pacientes. - Su presentacin clnica vara inmensamente. - Caracterstica: prdida progresiva de las bras nerviosas. - 11% sntomas dolorosos crnicos (calidad de vida, sueo, depresin) CLASIFICACIN
Clasicacin Neuropata perifrica (distal y simtrica) Manifestaciones clnicas Dolor, parestesias de predominio nocturno y mejora al caminar Disminucin o abolicin del reejo aquiliano Dolor agudo localizado de comienzo brusco seguido de parlisis que suele ser reversible Area afecta Extremidades, de predominio en miembros inferiores

Mononeuropata de nervio craneano

Pares craneanos III, IV, VI o VII.

XXII!

Willy

Tema 11.1"
Clasicacin Neuropata toracoabdominal Manifestaciones clnicas Dolor agudo localizado Prdida de sensibilidad Usualmente unilateral Puede haber prdida de peso Suele ser reversible Dolor localizado Compromiso motor Dolor Debilidad muscular Hipotroa muscular Arreexia rotuliana usualmente asimtrica Prdida de peso Depresin Suele ser reversible Area afecta

Diabetes

Pared torcica baja Pared abdominal Difusa en todo el tronco

Mononeuropat!as por atrapamiento Plexopata

Tnel del carpo

Cintura plvica Generalizada

- Polineuropatia distal simtrica: La ms frecuente Afecta preferentemente a miembros inferiores Hiperestesias Parestesias Disestesias Dolor neuroptico Se presenta en reposo Empeora durante la noche Hipoestesia anestesia Perdida del reejo aquiliano Perdida del sentido de la posicin anormal Perdida de la sensibilidad vibratoria - Poliradiculopata diabtica Dolor incapacitante en el territorio de una o mas races nerviosas Puede ir acompaado de debilidad motora R. intercostal: afecta trax R. de tronco: afecta abdomen Plexo lumbar: muslo o cadera, asociado a debilidad motora de exores y extensores de la cadera (amiotroa diabtica) Se resuelve espontneamente en 6 12 meses Pie pendular Incapacidad para levantar el pie Afectacin del nervio peroneo, por compresin o compromiso vascular - Mononeuropatia Es la menos frecuente Dolor o debilidad motora en el territorio de un solo nervio El mas frecuente es el compromiso del III par craneal (Diplopa) Ptosis Oftalmoplejia Reejo fotomotor presente Ocasionalmente afecta IV VI o VII par craneal

XXIII"

Willy

Tema 11.1"

Diabetes

AMIOTROFIA DIABTICA

Aparece en pacientes diabticos tipo 2, de 50 a 60 aos de edad, con dolor importante, debilidad y atroa de los msculos proximales del muslo, debidos a una vasculitis epineural del nervio cutneo intermedio del muslo con inltracin inamatoria de clulas y linfocitos B y T. NEUROPATA DIABTICA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO - NEUROPATIA AUTONMICA VASCULAR: Se asocia a aumento de muerte sbita, arritmias cardiacas e isquemia miocardica silente Primeros signos; ausencia de bradicardia siolgica en sueo y menor variabilidad de la frecuencia cardiaca La hipotensin ortosttica puede provocar sncopes y algunos fcos pueden empeorarla Estudio de los reejos cardiovasculares: ! Variacin de intervalo RR del ECG durante respiracin profunda ! Variacin de intervalo RR del ECG durante maniobra de Valsalva ! Hipotensin ortosttica (variacin decbito/bipedestacin > 30 mmHg) Tratamiento: revisar tto antiHTA, medidas posturales, medias elsticas, aumentar consumo de sal/uorhidrocortisona - NUROPATI AUTONMICA GASTROINTESTINAL: La manifestacin ms tipica; Gastroparesia diabtica (enlentenciemiento vaciado gstrico) ! Provoca distensin abdominal y vmitos postprandiales ! Puede hacer difcil sincronizar admisnistracin insulina con el periodo de absorcin de los alimentos ! Tratamiento: repartir ms las comidas, procinticos (metoclopramida, domperidona, cisapride) Otras manifestaciones: ! Diarrea. El tto; dieta exenta en gluten, tetraciclinas o eritromicina, tratamiento sintomtico (loperamida, codeina..) ! Estreimiento ! Incontinencia fecal

XXIV"

Willy

Tema 11.1"

Diabetes

- NEUROPATIA AUTONMICA GENITOURINARIA: Distensin vesical y estasis de orina que favorece las infecciones urinarias de repeticin ! Tratamiento; vaciado vesical frecuente, autosondaje, tratamiento de las infecciones En varones es frecuente la disfuncin erctil: relacionada con la neuropata autonmica y tambin con la alteracin vascular. Otra manifestacin es la eyaculacin retrograda Tratamiento: Sidenalo, vardenalo o tadalalo. Otros: prostaglandinas, protesis La disfuncin sexual femenina ha sido menos estudiada , pero tienen ms problemas de lubricacin vaginal y dispareunia. - NEUROPARTIA RELACIONADA CON EL CONTROL DE LA SUDORACIN Caracterstica la sudoracin facial provocada por estmulos gustativos y la anhidrosis de miembros inferiores con hiperhidrosis compensatoria del hemicuerpo superior Tratamiento: Evitar alimento desencadenante, anticolinrgicos, simpaticolticos centrales (clonidina) - HIPOGLUCEMIA INADVERTIDA Prdida de la respuesta simptica a la hipoglucemia Alto riesgo de hipoglucemias graves con sntomas de neuroglucopenia Prevencin: Aumentar la frecuencia de autoanlisis TRATAMIENTO NEUROPATIA - Excluir otras causas - Mejorar el control glucmico - Antidepresivos - Antiepilpticos - Ac alfa-lipoico (antioxidante) - Opiaceos - Remisin a Unidad de dolor - DE LA POLINEUROPATIA PERIFRICA: Dolor muscular (calambres) ! Ejercicios estiramiento ! Relajantes musculares (diazepam, clonacepam, tetracepam, ! Analgesicos menores : Ibuprofeno 600-1800 mg/dia Dolor disestesico (mas supercial, quemazn u hormigueo) ! Crema de capsaicina 4v/dia ! Gabapentina 900-3600 mg/dia ! Pregabalina 300-600 mg/dia Dolor parestesico (mas profundo; pinchazos, sensacin de corriente electrica,..) ! Anidepresivos triciclicos : Tryptizol 25-150 mg/dia, Mexiletina 200-400 mg/dia Carbamacepina: 200-600 mg/dia. Remitir a Unidad de dolor en casos resistentes: ! Estimulacin nerviosa elctrica transcutanea (TENS) ! Bloqueo farmacolgico selectivo del nervio doloroso

XXV"

Willy

Tema 11.1!

Diabetes

COMPLICACIONES: - Pie diabtico: - Infecciones: son ms frecuentes y ms graves que en la poblacin general. Tpicamente se relacionan con la diabetes las mencionadas a continuacin: Otitis externa maligna (debida a Pseudomonas aeruginosa) Mucormicosis Producida por microorganismos de los gneros Mucor, Rhizopus y ! bsidia. Suele aparecer A durante o despus de un episodio de cetoacidosis diabtica. Cursa con tumefaccin periorbitaria y perinasal, dolor, secreciones nasales sanguinolentas y ennegrecimiento de la mucosa nasal y tejidos adyacentes por necrosis. " Complicaciones: Parlisis de los pares craneales, trombosis de la vena yugular interna y de los senos venosos cerebrales. " Tratamiento: Anfotericina B y desbridamiento. Colecistitis ensematosa Elevada mortalidad. Tratamiento: colecistectoma y antibiticos de amplio espectro. Pielonefritis ensematosa Elevada mortalidad. Tratamiento: nefrectoma. - Dislipemia diabtica: secundaria al dcit de insulina. El patrn de dislipemia ms frecuente es el de tipo IV (aumento de VLDL). La dislipemia diabtica se caracteriza por aumento de triglicridos con descenso de HDL y LDL pequeas y densas. Aparece en diabticos tipo 1 mal controlados, y en diabticos tipo 2 incluso con buen control metablico. -Hiperviscosidad sangunea y aumento de la agregabilidad plaquetaria. -Hipoaldosteronismo hiporreninmico (acidosis tubular renal tipo IV): hiperpotasemia e hiponatremia. Se trata con udrocortisona (mineralcorticoide sinttico), o furosemida si el paciente es hipertenso. -Lesiones cutneas -Necrobiosis lipdica diabtica: Lesin con forma de placa con zona amarillenta central rodeada de un halo marrn que generalmente aparece en la supercie anterior de las piernas. -Dermopata diabtica: Placas reXXVI! Willy

Tema 11.1!

Diabetes

dondeadas en supercie anterior de la tibia con ulceracin central que curan dejando cambio difuso de color marrn ("manchas brillantes"). Es la lesin ms frecuente. - Ampollosis diabtica: Causa desconocida. - Candidiasis cutnea y vaginal - Piel tensa y crea: En el dorso de las manos y contracturas articulares (contractura de Dupuytren). - Escleredema: Trastorno benigno consistente en un engrosamiento de la piel de los hombros y de la parte superior de espalda que simula la esclerodermia. - Pie diabtico LO MAS IMPORTANTE EN EL PIE DIABTICO EXPLORAR PULSOS (IMP)

XXVII!

Willy