IX CURSO INTERNACIONAL DE NEFROLOGIA SETIEMBRE 2005

PROTENURIA:

GUA DE MANEJO
Abdas Hurtado Arstegui Servicio de Nefrologa Carlos Monge Cassinelli Hospital Arzobispo Loayza

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA INCREMENTO DE PREVALENCIA

LATINOAMERICA
Pacientes pmp 500 400 300 200 129 131 147 100 0

USA
300 250 200 150 100 50 0 82 84 86 88

IRC

R2 = 0.9383
258 173 174 199 278 335 349

19

19

19

19

19

19

19

19

20

20

AOS The Sixth Report of the Joint National Committee, Arch Int Med , 157:1997 Registro Latinoamericano 1992-2001

20

90

92

94

96

92

93

94

95

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97

98

99

00

01

05

ENFERMEDAD RENAL CRONICA: INICIO Y PROGRESION

Normal

Riesgo incrementado

Dao renal

Disminucin De la FG

Falla Renal

Muerte

Despistaje Diabetes HTA AF Nefropatia

Reduccin riesgo Control de: Enfermedad HTA Despistaje de ERC Creatinina Proteinuria

Diagnostico y tratamiento Frenar progresin Dieta HTA Proteinuria

Estimar progresin F. Glomerular Complicaciones Anemia PTH, Ca, P Preparacin para RR Fstula AV Catter peritoneal

Reemplazo Hemodilisis CAPD Transplante

KDOQI, Am J Kid Dis, 2002, 39 (suppl 1)

Prevalencia de Proteinuria e HTA en adulto NHANES, adultos > 20. 88-94

Poblacin Total 117 mill. (100 %) Proteinuria Prt e HTA HTA Normal
5.7 5.9 17.6
5.2 7.7

70.9
26 5.9 3.3 12.2
20.2 5.9

FG: 60-89 55.3 mill. (31.1%)

61.2

32.8

78.7

FG Normal 114 mill. (64.4%)

FG: 30-59 7.6 mill. (4.3 %)

41.2

0.7 22.8

FG 15-29 0.4 mill. (0.2 %)

13.4

63.1

Prevalencia de HTA y Proteinuria en una zona rural y de altura, Huallin-Per Edad 30 60 > 60 % Sexo Hombres Mujeres HTA 25 30 26 PROTEINURIA 4 7 5

33 20

8 4

*Huallin Ancash, 3300 MNM, 201 pobladores

* Pando J, Hurtado A, Rev Soc. Per Med Int, 2001,14:181-229

Proteinuria

Epitelio tubular

Mediadores Inflamatorios
Dao Intersticial

ECA 60% Quimasa

Angiot II

TGF-

Matriz extracelular
Infiltrado Mononuclear

Fibroblastos Intersticiales
Funcin renal se correlaciona con la extensin del dao intersticial

PROTEINURIA

Mdico: General Internista Endocrinlogo Cardilogo Nefrlogo

DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

Gua de Prctica Clnica: Conjunto de recomendaciones cuyo objetivo es apoyar la toma de decisiones de profesionales de salud o pacientes, acerca de las medidas mas apropiadas para circunstancias clnicas especficas, que considere la mejor evidencia cientfica disponible, identificada a partir de una revisin sistemtica de la literatura.

Guas de manejo de Proteinuria

PARADE (Proteinuria, Albuminuria, Risk, Assessment, Detection, Elimination): Una propuesta de National Kidney Foundation El incremento de proteinuria o microalbuminuria es un signo y un factor de riesgo independiente de eventos finales, tanto a nivel renal y cardiovascular La proteinuria debe ser evaluada como parte de el examen rutinaria de las enfermedades sistmicas
Am J Kidney Dis, 1999, 33:1004-1010

Guas practicas clnicas para enfermedad renal crnica: Evaluacin, clasificacin y estratificacin NKF K/DOQI GUIDELINES
Am J Kidney Dis, 2002, 39 (suppl 1)

Proteinuria y otros marcadores de Enfermedad Renal Crnica: una propuesta de National Kidney Foundation y National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK)
Am J Kidney Dis, 2003, 42:617-622

PARADE : Una propuesta de National Kidney Foundation

Mtodo Radio albmina/ creatinina en muestra de orina Indicacin Riesgo de nefropata en Diabticos Riesgo CV en Hipertensos Tira reactiva Despistaje rutinario de proteinuria Rango Normalidad < 30 mg /gr creatinina en primera orina de la maana < 30mg/24 horas o < 20mg/min Negativo o trazas

Radio Proteina/ creatinina en muestra de orina

Cuantificacin proteinuria

< 200 mg prot/g. cret

Proteinuria 24hs/creatinina

Cuantificacin proteinuria

>150 mg/24hs

Proteinuria de 24 horas es el mtodo estndar para el anlisis de la protena y albmina en orina (se puede confirmar la coleccin adecuada de orina por una medicin de la creatinina urinaria)
Am J Kidney Dis, 1999, 33:1004-1010

PARADE : Evaluacin
Evaluacin de proteinuria en poblacin sana asintomtica Evaluacin de proteinuria/albuminuria en pacientes en riesgo de enfermedad ECV o Renal

Am J Kidney Dis, 1999, 33:1004-1010

PARADE : Tratamiento
Control de presin arterial: La meta es una presin < 130/85 en posicin sentada; es preferible <125/75 mm Hg.

Tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: Los antagonistas del receptor de angiotensina es recomendada en pacientes con intolerancia a IECA.
Restriccin de la sal: Un alto consumo de sal puede impedir los efectos de los IECA. Esta restriccin es de particular importancia en pacientes con HTA y proteinuria Restriccin de protenas en la dieta: Se recomienda una restriccion moderada (0.8 g/kg/d), para disminuir el grado de proteinuria y probablemente la progresin de enfermedad renal.

Am J Kidney Dis, 1999, 33:1004-1010

Proteinuria y otros marcadores de Enfermedad Renal Crnica: una propuesta de National Kidney Foundation y National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK)
II MEDICION DE ALBUMINURIA Y TERMINOLOGIA A. Mtodos B. Procesamiento de la muestra C. Definiciones III ALBUMINURIA ES UN MARCADOR CLINICO DE DAO RENAL A. Proceso IV ALBUMINURIA ES UN MARCADOR PARA ENSAYOS CLINICOS A. Estado actual B. Recomendaciones para investigacin

II MEDICION DE ALBUMINURIA Y TERMINOLOGIA

A. Mtodos 1. Para el diagnostico de Enfermedad Crnica Renal en pacientes con Diabetes, la medicin de albmina es preferible a la proteinuria total. 2. Las colecciones de orina horarias no deben ser usadas. Se recomienda una muestra de orina en la que se debe medir el radio Albmina (mg/dl) / creatinina (gr/dl). 3. El laboratorio debe reportar la albuminuria en miligramos de albmina por gramo de creatinina, debe ser menor de 30 mg /g. 4. Se debe estandarizar la medicin de: albmina y de creatinina. 5. Si el nivel de proteinuria es muy alto (Radio > 500 a 1,000 mg/g), se debe medir el nivel total de proteinuria, el cual debe ser reportado como el radio de proteinuria (mg/dl) sobre la creatinina urinaria (gr/dl), rango normal < 200 mg/g.
Eknoyan G, Am J Kidney Dis, 2003, 42:617-622

NKF K/DOQI GUIDELINES EVALUACION DE LA PROTEINURIA

Proteinuria en: muestra de orina vs 24 hs mtodo Rango Correlacin 1ra 0.06-12 gr 0.59

Autor, ao

Zelmanonovitz, 97

Albuminuria en: muestra de orina vs 24 hs Autor, ao mtodo Rango Correlacin

Ciavarella, 89 Poulsen, 92 1ra random 30-300mg < 220mg 0.92 S:86% E:97%

Proteinuria en: proteinuria/creatinina vs 24 hs Autor, ao mtodo Rango Correlacin Wilson, 93 1ra < 290mg 0.83

Albuminuria en: albumina/creatinina vs 24 hs Autor, ao mtodo Rango Correlacin Ahn, 99 random 30-300mg 0.56

http://www.kidney.org/professionals/doqi/kdoqi/p5_lab_g5.htm

II MEDICION DE ALBUMINURIA Y TERMINOLOGIA

B. Procesamiento de la muestra:
1. Repita la prueba varias veces para identificar la albuminuria. Para pacientes con diabetes mellitus se recomienda la medicin en 2 a 3 muestras Se recomienda no hacer ejercicio vigoroso en la 24 horas previas a la coleccin de la muestra. Refrigerar la muestra de orina para el procesamiento el mismo da o al da siguiente. Evite mltiples refrigeraciones. No hay necesidad de acidificar la muestra. Hay que estandarizar el procedimiento, para lograr la mayor precisin y exactitud; el objetivo es un coeficiente de variacin < 15%. En el futuro un ajuste a la creatinina en relacin a sexo debe ser hecha (multiplicar la concentracin en hombres por 0.68)

2.
3. 4. 5. 6. 7.

Eknoyan G, Am J Kidney Dis, 2003, 42:617-622

Frecuencia de microalbuminuria por Sexo medida por el radio Albmina / Creatinina

Prevalencia de 11% Valores sugeridos: 17 mg/g en hombres 23 mg/g en mujeres

II MEDICION DE ALBUMINURIA Y TERMINOLOGIA

C. Definiciones Normal: menos de 30 mg albumina/g creatinina Microalbuminuria: Entre 30 a 300 mg albmina/g creatinina. Macroalbuminuria: mas de 300 mg albmina/g creatinina.

Eknoyan G, Am J Kidney Dis, 2003, 42:617-622

III ALBUMINURIA ES UN MARCADOR CLINICO DE DAO RENAL A. Proceso 1. Poblaciones con incremento de riesgo de enfermedad CV (diabetes mellitus, hipertensin, o historia familiar de ERC) deben tener despistaje de microalbuminuria al menos una vez al ao, como parte de su evaluacin mdica.

Eknoyan G, Am J Kidney Dis, 2003, 42:617-622

DESPISTAJE DE MICROALBUMINURIA EN DIABETES

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, 2004

Se recomienda la medicin de el radio albmina / creatinina en una muestra de orina. Se debe evaluar la microalbuminuria: al momento del diagnostico en pacientes con diabetes tipo 2 y a los 5 aos de iniciada la enfermedad en diabetes tipo 1. El papel del control anual de microalbuminuria es menos claro luego del diagnostico y la institucin de terapia (IECA o BRAT) y el control de la presin arterial. Muchos expertos recomiendan continuar la vigilancia para evaluar la respuesta y la progresin de la enfermedad, adems de la evaluacin de la filtracin glomerular.

DESPISTAJE DE MICROALBUMINURIA EN DIABETES

Evaluar microalbuminuria
No

albmina +
Si

Condiciones que pueden alterar la excrecin de albmina

Si No

Tratar y esperar hasta que se resuelva. Repetir la prueba

Si

No

Repetir la microalb. dos veces mas en un periodo de 3 a 6 meses Reevaluar en un ao

No

2 o 3 pruebas positivas
Si

Microalbuminuria iniciar tratamiento

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, 2004

GUIAS DE HTA: ENFERMEDAD RENAL

VII REPORTE
FACTORES DE RIESGO CV Filtracin glomerular < 60 ml/min (IRC) o microalbuminuria Diabetes Mellitus

GUIAS EUROPEAS
FACTORES DE RIESGO CV

Diabetes Mellitus DAO ORGANO BLANCO Enfermedad renal crnica (Filtracin glomerular < 60 ml/min) (Proteinuria > 300 mg/d) DAO ORGANO BLANCO Elevacin leve creatinina: H 1.3 - 1.5, M 1.2 - 1.4 Microalbuminuria CONDICIONES CLINICAS ASOCIADAS Enfermedad renal: Creatinina: H >1.5, M >1.4. Nefropatia DBT Proteinuria > 300 mg/d

Despistaje de proteinuria en USA: Anlisis costo efectividad

Personas sin HTA ni DBT
30 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 10 8 6 4 2
Radio costo efectividad ao USD

Personas con HTA

30 25
Radio costo efectividad ao USD

40

50

60

70

40

50

60

70

20 15 10 5 0 10 8 6 4 2

Frecuencia de despistaje / ao

Frecuencia de despistaje / ao

Boulware, JAMA, 2003, 290:3101

III ALBUMINURIA ES UN MARCADOR CLINICO DE DAO RENAL A. Proceso

1. . 2. Individuos con microalbuminuria persistente (2 o 3 mediciones positivas), que estn en tratamiento para hipertensin arterial, dislipidemia, o ambos deben ser reevaluados dentro de 6 meses para determinar si se ha alcanzado la meta de reduccin de la albuminuria. Si el tratamiento ha logrado una reduccin significativa de la albuminuria, se recomienda un control anual. Si no se ha alcanzado la meta, se debe reevaluar el tratamiento de la presin y de los lpidos para determinar: (1) Si la meta se ha alcanzado, (2) Si hay alguna droga usada para la hipertension que interfiere con el sistema renina-angiotensina- aldosterona (3) Se debe modificar el tratamiento de acuerdo a estos resultados.

3. Las recomendaciones para la evaluacin anual de microalbuminuria despus del diagnostico e institucin de terapia de HTA y dislipidemia, deben ser reevaluados (investigacin).
Eknoyan G, Am J Kidney Dis, 2003, 42:617-622

Pacientes con: diabetes, hipertensin, AF de ERC

microalbuminuria al menos una vez al ao

radio Albmina / creatinina > 30 mg/g

negativo positivo 2 o 3 mediciones positivas

microalbuminuria
HTA o dislipidemia Iniciar Rp Reevaluacin en 6 meses

Evaluar Rp
No alcanzo la meta

Si alcanzo la meta

III ALBUMINURIA ES UN MARCADOR CLINICO DE DAO RENAL

A. Proceso
3. s 4. Los nios deben ser evaluados usando tiras reactivas en dos ocasiones, cuando empiecen el colegio y durante la adolescencia (AAP).

Eknoyan G, Am J Kidney Dis, 2003, 42:617-622

IV ALBUMINURIA ES UN MARCADOR PARA ENSAYOS CLINICOS

A. Existen datos que muestran una fuerte relacin entre los niveles de proteinuria o albuminuria y la progresin de ERC a falla renal y a enfermedad y eventos CV fatales. La conexin no ha sido suficientemente bien establecida en ensayos grandes y multicentricos. Dos excepciones: Ensayos para prevenir la conversin de normoalbuminuria a microalbuminuria en pacientes con DBT. Tratar la proteinuria masiva, debido a que la remisin puede mejorar el pronostico para el rin y la enfermedad CV.
Eknoyan G, Am J Kidney Dis, 2003, 42:617-622

PROTEINURIA COMO PREDICTOR DE DAO RENAL

Autor, ao Walter, 93 Hunsicker, 97 Hovind, 01

N 5524 826 301

Enfermedad DBT, HTA DBT 2 DBT 1

FG(ml/min) Resultado 10- 60 80-120 40-120

Massie, 99

138

Todos

10-80

= Proteinuria esta asociada a mayor dao renal

Nivel de microalbuminuria y riesgo de muerte cardiovascular en la poblacion general

MICROALBUMINURIA: FACTOR DE RIESGO DE MORTALIDAD CV

Riesgo relativo de la combinacin de cambios en ST y otros FR

Diercks J et al. JACC 2002;40:1401

1.00

0.95

0.90

0.85 0 200 400 600 800 1000 1200 1400

CONTROL DE MICROALBUMINURIA EN DBT TIPO 2 - BRAT

Irbersartan 300 Irbersartan 150 Placebo

16 14 12 10 8 6 4 2 0 5

15

8.7 4.5

Progresin Progr ND

Riesgo CV Eventos

N: 590 PTS, seguimiento 2 aos RR de no progresar = 70%, p < 0.001

Parving H, NEJM 2001, 345: 870

IV ALBUMINURIA ES UN MARCADOR PARA ENSAYOS CLINICOS

B. Recomendaciones para investigacin

1. Se debe analizar la base de datos de muchos de los estudios existentes para analizar la relacin de albuminuria con los eventos finales (duplicacin de creatinina, IRCT, eventos CV o muerte): Niveles bsales de albuminuria o proteinuria Cambios relativos y absolutos en albuminuria o proteinuria con la terapia Enfermedad renal de base Cambios en albuminuria o proteinuria como un compuesto en relacin al incremento de creatinina Evaluar como evento final la reduccin en albuminuria o proteinuria en un 50%.
2. De acuerdo a estos resultados , plantear nuevos ensayos clnicos para validar la albuminuria como un marcador de progresin de ERC. 3. Desarrollar y validar nuevos marcadores de dao renal.
Eknoyan G, Am J Kidney Dis, 2003, 42:617-622

BLOQUEADORES ARA II: EN NEFROPATIA DIABETICA

PROTEINURIA Y RENOPROTECCION
Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345:861 De Zeeuw et al Kidney Int 2004; 65:2309

LIFE: Albuminuria basal determina eventos Cardiovasculares

24 22 20 Tasa de Eventos CV (%) 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 6 12 18 24 30 Meses 36 42 48 54 60 66

0.5 mg/ mmol(n=2282) 0.5-1.0 mg/mmol(n=1782) 1-3 mg/ mmol (n=2438) > 3 mg/ mmol (n=2691)

Wachtell et al. Ann Intern Med. 2003;139:901 -906.

Promedio de reduccin en PA y microalbuminuria en Pacientes con DBT, HTA con microalbuminuria Estudio CALM
Candesartan
PAD (mm Hg) PAS (mm Hg) Radio Alb/Cr (%) 10.4 P<0.001 14.1 P<0.001 24 P=0.05

Lisinopril
10.7 P<0.001 16.7 P<0.001 39 P<0.001

combin. vs combin. vs combinacin Candesar Lisinopril

16.3 P<0.001 25.3 P<0.001 50 P<0.001 5.9 P=0.003 11.2 P=0.002 34 P=0.04 5.6 P=0.005 8.6 P=0.02 18 P>0.20

Mogensen, BMJ 2000; 321:1440-44

Pacientes con enfermedad renal crnica tratados con trandolapril y losartan (COOPERATE)

HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA