ASMA

ASMA
Proceso inflamatorio de la va area que se caracteriza por la hiperactividad traqueobronquial, lo que codiciona una constriccin reversible del rbol bronquial. Se produce por una combinacin de inflamacin mucosa, constriccin de la musculatura bronquial, y una secrecin excesiva de moco viscoso que causa tapones mucosos. La reaccin asmtica se debe a un mecanismo de hipersensibilidad de tipo inmediato (tipo I), con liberacin de histamina (mediador preformado), bradiquina y SRSA (sustancia de reaccin lenta: leucotrenos C4 y D4)

Mediadores inflamatorios en la respuesta asmtica

Cel. inflam
Mediadores inflamatorios

Cel. cebadas Eosinfilos Linfocitos Cel. epiteliales

Histamina, leucotrienos, proteasas, citosinas proinflamatorias (FEC-MP e interleucinas), FAP y factores inflamatorios de anafilaxis Leucotrienos, Pgs, Protenas granulares, citocinas proinflamatorias, quimiosinas y FAP Citosinas proinflamatorias

Leucotrienos, Pgs, Txs, xido ntrico, citosinas proinflamatorias y quimiosinas

ASMA
Individuos sensibles (anticuerpos especficos IgE) Exposicin a antgenos especficos Rpta Temprana (min)
Liberacin de C. cebadas
Constriccin bronquial

Rpta Tarda (5-8 hs despus)

Infltracin de clulas inflamatorias
Activacin de los linfocitos T ayudantes y eocinflos

Dao epitelial (actividad de las V. respiratorias)

FACTORES ESTIMULANTES
Mediadores Fisiolgicos y farmacolgicos de la contraccin del msculo liso Agentes Fisicoqumicos Alergenos

Ejercicio; hiperventilacin con aire fro, seco Histamina Contaminantes del aire Metacolina Dixido de azufre Monofosfato de adenosina Dixido de nitrgeno Infecciones respiratorias virales(ej, influenza A) Sustancias ingeridas Propanolol Aspirina: AINES

Sustancias qumicas de peso molecular bajo, por ejemplo, penicilina, isocianatos, anhidridos, cromato. Molculas orgnicas complejas, por ejm, caspa animal, enzimas, polvos de caros, enzimas, polvos de madera.

Clnica
Episodios paroxsticos de disnea, sibilancias y tos. La ausencia de sibilancias es signo de gravedad; implica una broncoconstriccin ms severa. Ante una agudizacin aguda de asma es mejor indicador de gravedad de flujo espiratorio mximo (FEM) que los signos clnicos. Son signos clnicos de gravedad: uso de msculos accesorios resp., pulso paradojico, hipoxemia con normo o hipercapnia (ya que en crisis leves- moderadas y en ausencia de fatiga respiratoria, existe hiperventilacin como mecanismo compensador) Hallazgo cardio-respiratorios Frecuencia respiratoria elevada. Taquicardia. Elevacin de la presin sangunea sistlica. Puede exhibir tos con expectoracin. Disminuidos ruidos respiratorios con sibilancias o bronquios. Fase espiratoria prolongada.

Clasificacin-Severidad del asma

SEVERIDAD CLINICA Sntomas breves<1-2/sem Sintomas nocturnos<2/mes Asintomtico entre las crisis FUNCIN PULMONAR FEM >80% Variabilidad FEM <20% FEM normal tras BD FEM 60-80% Variabilidad FEM 2030% FEM normal tras BD FEM <60% Variabilidad FEM >30% FEM bajo pese a BD TRATAMIENTO B2 a demanda

LEVE

Exacerbaciones>1-2 semanas MODERADO Sntomas nocturnos>2/mes Necesitan B2 inhaladas a diario Exacerbaciones frecuentes Sntomas continuos Sntomas nocturnos frecuentes Actividad fsica limitada Hospitalizacin por asma ao previo Exacerbacin grave previa

Antiinflamatorios inh. A diario Posiblemente BD de larga duracin a diario Antiinflamatorios inhalados diarios a dosis altas BD de larga duracin a diario Corticoterapia sistmica

SEVERO

FEM: flujo espiratorio mximo; BD: broncodilatadores Variabilidad= (Mximo FEM-Mnimo FEM) x 100.

Caractersticas de las farmacoterapias actuales del asma

Beta2- agonistas adrenrgicos Teofilina Ipratropio Cromolin y nedocromil Corticostroides Antileucotrienos

Mecanismo de accion - Estimulacion del receptor B2 - Activa la enzima adenililciclasa con aumento del AMPc IC - Activa la proteincinasa A inhibe la fosforilacion del Ca

Beta2- agonistas adrenrgicos

Beta2- agonistas adrenrgicos

Ventajas

-Broncodilatadores poderosos y rpidos -Buena seguridad -Mejora de la funcin pulmonar -Presentaciones inhaladas de corta duracin -Tambin disponibles en VO -B2. Ag ms recientes y de mayor duracin(salmeterol) que requieren administracin menos frecuente y por lo tanto es menos sujeta de abuso

Beta2- agonistas adrenrgicos

Desventajas -No reducen la inflamacin o alteran la progresin de la enfermedad. -Son sujetos de uso excesivo -El uso crnico incrementa la tolerancia -EL asma severa requiere administracin frecuente. -Los de corta duracin muestran efectos indeseables notorios(temblor). - Los de larga duracin poseen un inicio ms lento

Beta2- agonistas adrenrgicos

Interacciones farmacologicas - No debe ser administrado junto con betabloqueadores no selectivos como propranolol, no administrarlos junto con derivados de xantinas, ni con inhibidores de la MAO. Con metildopa y teofilina potencia su efecto.

Teofilina
Mecanismo de accin - Inhibicin de PD aumento del AMPc (10mg/l) - Bloqueo de receptores A1 (emprofilina) - Inhibicion de la liberacion de Ca y catecolaminas.

Teofilina

Teofilina
Ventajas - Mejora los sntomas asmticos y la funcin pulmonar. - Posee algunos efectos antiinflamatorios. - Dosificacin oral una o dos veces al da. - EPOC previene la fatiga del diafragma

Teofilina
Desventajas -Indice teraputico estrecho. -Necesaria vigilancia para mantener concentraciones sricas entre 5 y 15 mcg/ml. -Efectos secundarios que incluyen arritmias, nauseas, vomitos, convulsiones, cefalea y trastornos GI.

Teofilina
Interacciones farmacologicas - Aumentan sus niveles plasmaticos, IC, EH, ancianos, Ob, eritromicina, cimetidina, ciplofloxacina, anticonseptivos orales. - Disminuyen sus niveles plasmaticos, clarean aumentado > 90, fumadores, fenobarbitol o la fenitoina inductores enzimaticos.

Antimuscarinicos
Ventajas -Broncodilatador efectivo por medio del bloqueo de los receptores colinrgicos del msculo liso bronquial y dismuyen la secrecion de moco. - Bromuro de ipatropio (amonio cuaternario) se metaboliza por hidrlisis del grupo ester 216 g (equivalentes a 12 pulverizaciones) en 24 horas 2 pulverizaciones (18 g/pulverizacin) 3-4 veces al da - Tiotropio 18ug/24h

Antimuscarinicos
Desventajas -Ms efectivo en formas intrnsecas no alrgicas de asma o en EPOC. -Habitualmente menos benfico en asma infantil. -No reduce la inflamacin - Tos, ronquera, irritacin de la garganta y disgeusia.

Corticosteroides
Mecanismo de accion
- Inhiben la liberacion de mediadores de macrofagos y eosinofilos - Reducen la IL-3, IL-5, IL-13 - Reducen la permeabilidad vascular (cel. ed) - Lipocortina inhibe la sintesis de PLA2 - Incrementan la transcripcion proteica - Met.hepatico P450

Corticosteroides
Farmacos - Beclometasona 400ug/12h, dubesonida, ciclesonida profarmaco en exp., flunisolida, fluticasona, mometasona, triancinolona - Prednisona30-60mg/dia, prednisolona 1mg/kd VI 6h, betametasona VO o P crisis severas o mal asmatico.

Corticosteroides
Ventajas -Reducen la inflamacin en las vas respiratorias, mejoran la funcin pulmonar a un mayor grado que cualquier otro medicamento. -Disminuyen la hiperrespuesta bronquial. -Efectivos en dosificacin de 1 a 2 v/da. -Efectivos en todos los grados de severidad del asma. -La combinacin de B2 Ag de larga duracin + corticosteroide de larga accin permite reducir la dosis de corticosteroide por su efecto cintico.

Corticosteroides
Desventajas -No todos los pacientes responden o no responden igual -Potencia efectos secundarios sistmicos: candidiasis oral y disfonea, largo plazo osteoporocis y cataratas. -Los pacientes se encuentran en mayor riesgo de efectos secundarios sistmicos durante el tx oral, la suspensin del tx o cambio de la presentacin oral la inhalada. -Los pac. Peditricos estn en riesgo de supresin del crecimiento.

Corticosteroides
Interacciones farmacolgicas
- En la administracin conjunta de ketoconazol y GC pueden aumentar las concentraciones plasmticas - Acetaminofem, alcohol o AINE, aminoglutetimida, anfoterisina B (hipocalcemia), anabolicos, antiacidos, colestoramina, anticolinergicos, antidrepresivos triciclicos, insulina, ciclosporina y anticonceptivos, digitalicos, diureticos y otros.

Cromolin y nedocromil
-

Mecanismo de accion Inhiben la liberacion de mediadores de los mastocitos. Inhiben la HRB (eosinofilos, neutrofilos, macrofagos, monocitos y plaquetas) Inhiben la lib de histamina, PGD2, LTC4 No se absorven el tubo digestivo. Cromolin polvo 20mg o en aereosol 2mg, 2-4 dia

Cromolin y nedocromil
Ventajas -Inhibicin de la constriccin bronquial de fase temprana y tarda debido a alergenos (ejercicio, asma alergeno) -Virtualmente sin efectos secundarios serios. -No se conocen interacciones medicamentosas.

Cromolin y nedocromil
Desventajas - Agentes antiinflamatorios poco potentes - Mal sabor(difcil el apego al tx.) - La frecuencia de administracin(4 veces al da, incumplimiento, no resultados). - Irritacion local, espasmo bronquial y tos irritativa - Cefaleas, nauseas, vomitos, alt del gusto.

Antileucotrienos
Mecanismo de accion Zafirlukast y montelukast antg. comp. De LTD4, LTC4 Y LTE4 recp. cysLT1 Reducen la constriccin de las vas areas, la acumulacin de moco y la inflamacin. 12 aos: : 20 mg/12h > 15 aos: 10 mg/da; >6 aos 4mg/dia Met hepatico Inhibe la 5-lipooxigenasa Zilueton 1200mg lib. Sostenida/12h

Antileucotrienos
Ventajas -Actividad antiinflamatoria -Administracin oral (1 a 2 v/da). -Puede modificarse la evolucin de la enfermedad. -Rpido comienzo de accin. - Aplicado a nios

Antileucotrienos
Desventajas -Efectividad desconocida para limitar la remodelacin. -No todos los pacientes responden o no responden igual. - dolor de cabeza, mareo, acidez estomacal dolor de estmago, cansancio

Antileucotrienos
Interacciones farmacologicas -Warfarina; aspirina; amlodipina, diltiazem, felodipina, isradipina, nicardipina, nifedipina, nimodipina, nisoldipina, o verapamil; carbamazepina; cisaprida; ciclosporina; eritromicina; fenitona; teofillina; y tolbutamida.

Anticuerpos monoclonares antiIgE

mecanismo de accion - Inhibe la union de la IgE mastocito, IL-4, IL-5 e IL-13, sintesis de IgE por linfocitos B - Disminuye los efectos exacerbacin de asma, requerimiento de corticoesteroides - Omalizumab, VS 150 mg 2 veces por semana

EPOC

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA - EPOC

Agrupa dos entidades bien diferenciadas (Bronquitis crnica BC y enfisema) que suelen coexistir en el mismo paciente. El tabaco es responsable de 80-90% de los pacientes EPOC. Tambin es causado por contaminacin ambiental, ocupaciones, infecciones. Toda EPOC es OCFA (obstruccin crnica al flujo areo), pero toda OCFA no es EPOC.

Patofisiologa de EPOC
Disminucin del enrollamiento elstico de los pulmones (especialmente enfizema) e incrementada resistencia de va area (sobre todo bronquitis/asma). Cor Pulmonale- signos de deficiencia cardaca derecha secundario al EPOC con ausencia de cualquier malestar del corazn izquierdo. Resistencia pulmonar incrementada.

DIAGNSTICO
Examen fsico en el EPOC:
Puede mostrar signos y sntomas de deficiencia del corazn derecho. Hay presencia de dedos en palillo de tambor infrecuente en bronquitis crnica. Enfisema muestra ruidos respiratorios distantes en auscultacin. La bronquitis crnica puede mostrar evidencia de roncus y sibilancias en la auscultacin. Hallazgos en las placas de rayos X al trax en EPOC. Hiperinflacin de los campos pulmonares bilaterales con aplanamiento de diafragma y aumento del espacio retroesternal.

COMPLICACIONES DEL EPOC

Hipoxemia. Polocitemia secundaria a eritropoiesis. Las arritmias son evidentes. Las arritmias ms comunes son las taquicardias supraventriculares (taquicardia auricular multifocal, la que no responde a digoxina, pero puede responder a verapamil). La hipertensin pulmonar lleva a cor pulmonale y una subsecuente falla del corazn derecho.

TRATAMIENTO DEL EPOC

La meta es tratar la inflamacin de la va area y el broncoespasmo y reducir la resistencia de va area y el trabajo de respiracin as como mejorar el intercambio de gas y desigualdad Agonistas beta2 (albuterol, terbutalina, metaproterenol): se prefiere ruta de inhalacin. Aminofilina: se utiliza en dosis similares a las mencionadas para terapia asmtica. Se ve aumento de la depuracin de teofilina en pacientes jvenes, fumadores, con rifampina, dilantina, fenobarbital, tegretol, hipertiroidismo y dieta de alta protena. Se ve disminucin de depuracin de teofilina en edad madura, enfermedades hepticas y cardacas, eritromicina, ciprofloxacina, bloqueadores de h2(cimetidina,ranitidina), infecciones virales y dieta de alto carbohidrato.

TRATAMIENTO DEL EPOC

Corticoesteroides: Se da vas intravenosa en un cuadro de emergencia a pacientes con conocido EPOC (1 mg/kg o ms). 12.5 cada 6 horas solumedrol. Corticosteroides orales: Se da a los pacientes sintomticos que ya estn recibiendo terapia broncodilatadora mxima.

Se prefiere terapia de das alternados con terapia oral de corticosteroides.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL EPOC

Terapia de Oxgeno: Las metas son mantener un PO2, de 60 o una saturacin arterial de 90% o ms.La terapia de oxgeno se usa si:
El PO2 agudamente es <60 Indicaciones de O2 para la casa:
El paciente estable EPOC con un PO2 <=55 o una saturacin de O2<85. Un Po2 de 55-59 o una saturacin de O2 de 86-89 en un paciente con cor pulmonale y/o deficiencia del corazn derecho. Desaturacin durante el ejercicio. Dasaturacin durante el sueo. La terapia de oxgeno y el cese de tabaco son las nicas dos cosas que demostrado mejorar la sobrevida y la calidad de vida de los pacientes EPOC.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL EPOC

Antibiticos: empricamente para la exacerbacin aguda de EPOC o no empricamente si hay presencia de influenzae o neumococo: Azitromicina (Zitromax). Quinolonas. Cefalosporinas. Eritromicina. Amoxicilina/ampicilina Bactrim.
Los diurticos: se deben usar cautamente en pacientes con cor pulmonale y/o deficiencia del corazn derecho para evitar deshidratacin.