FARMACOTERAPIA DEL

ASMA
Dr. Julio W. Juárez L.
Farmacología II
 DEFINICIÓN:
 Enfermedad heterogénea, caracterizada
por la inflamación crónica de las vías
respiratorias, controlable no curable
 Definida por la historia de síntomas
respiratorios: sibilancias, disnea, opresión
en el pecho y tos, que varían en el tiempo
y en intensidad, junto con la limitación del
flujo aéreo espiratorio variable
 FISIOPATOLOGÍA:
 Determinación genética a  Histamina, leucotrienos,
producir IgE contra FAP, PGD-2
alérgenos  Reacción tardía 6-8
 IgE especifica se liga a horas, citoquinas
Mastocitos producidas por linfocitos
 Nueva exposición al TH-2,(IL-5,9,13) inducen
alérgeno infiltración eosinofilica y
 Reacción temprana: neutrofila que produce
inflamación (CE)
mediadores almacenados
y recién sintetizados (B2)
 Obstrucción por  Desequilibrio V/Q,
contracción músculo liso atelectasia/áreas
limita la espiración con hiperventiladas
hiperinflación  Hipoxia y acidosis
 Tapones mucosos, inducen vasoconstricción
engrosamiento de la p. y dañan células
mucosa (B-2) alveolares tipo II <
 Disminución de la surfactante
distensibilidad tórax
 Disminuye retorno
venoso y GC (PP)
 Alérgenos No alérgenos:

 Ácaros domésticos  Virus

 Animales peludos  Agua destilada
(perro, gato, ratón)  Ejercicio
 Polvo de cucarachas  Aire frío
 Hongos, mohos y  Vías neurales o
levaduras humorales
 Farmacología Básica:
 Aliviadores

 Controladores
 Aliviadores
 B-2 agonista acción
rápida
 Glucocorticoides
sistémicos
 Anticolinergicos
 Teofilinas
 Controladores:
 Glucocorticoides inhalados
 Modificadores de leucotrienos
 B-2 agonistas de acción prolongada
combinados con corticoides inhalados
 Glucocorticoides sistémicos
 Teofilina
 Cromolin
 Anti IgE
 Punto de acción:
Broncodilatación: Broncoconstricción:
 Incremento de  Antagonistas
síntesis de cAMP adrenérgicos
intracelularmente por  Vía eferente vagal,
agonistas B-2 libera ACh que se
mediado por la une a receptores
adenilciclasa muscarínicos en el
 Impedir degradación músculo liso
cAMP por inhibidores
de FDE
 Antimuscarínicos
 FÁRMACOS SIMPÁTICO
MIMÉTICOS
 Relajan músculo liso
 Inhiben emisión de mediadores de
mastocitos
 Inhiben fugas de la microvasculatura
 Aumentan el transporte mucociliar
No selectivos (simpático miméticos de
acción mixta):
 Adrenalina: vía subcutánea a 0.4ml
1:1000 o inhalada. Efecto alfa, B-1, B-2
útil en anafilaxia
 Efedrina (Alfa, B-1, B-2)
 Isoproterenol: B-1, B-2
 Agonistas B-2 selectivos de
acción corta SABA:
 Albuterol (salbutamol)
 Terbutalina
 Metaproterenol
 Pirbuterol
 Inhalados o vía oral*
 Broncodilatación máxima en 15-30
minutos y dura 3 a 4 horas
 Tamaño de la partícula:
 Limite optimo de la partícula 2 a 5um, aun
estas 80 a 90% del aerosol se deposita en
la boca o faringe
 1 a 2um se mantienen suspendidas y
pueden exhalarse
 El deposito bronquial aumenta al inhalar
lento, inspiración casi completa, y detener
la respiración > 5 segundos al terminar y
al usar espaciador
 Las partículas generadas por un
nebulizador son mas grandes que las de
un inhalador de dosis medida
 Se tienen que administrar cantidades
mayores 2.5 a 5 mg en comparación con
100 a 400ug, y no son mas eficaces
 Reservar para pacientes que no puedan
coordinar la aplicación con inhalador
 La vía oral:
 Albuterol y terbutalina se dispone de
jarabes y comprimidos
 Mas efectos adversos como temblores,
nerviosismo, debilidad
 Poca absorción y llegada a su sitio de
acción
 No recomendada esta vía en las guías de
tratamiento de asma
Otros efectos de B-2 de acción rápida:

 Vasodilatación: aumenta la perfusión de

unidades pulmonares mal ventiladas lo
que disminuye la PaO2
 Usar O2 complementario si el paciente
esta hipoxemico para evitarlo
 Reducción del potasio sérico (0.1- 0.3
mEq/L x C/nebulización de 0.1 mg kg
 Arritmias
 Taquifilaxia
 Agonistas B2 de acción larga
LABA:
 Uso C/12 h por su liposolubilidad
 Salmeterol y formoterol
 Solo han sido estudiados en niños > 4ª y
en grupos pequeños
 No para crisis
 No olvidar que no tienen acción anti
inflamatoria
 METILXANTINAS:
 Teofilina, teobromina, cafeína,
pentoxifilina
 Fuente; te, chocolate y café
 Teofilina sustituida por agonistas B-2
 Ventaja, el bajo costo
 Aminofilina es un derivado de la teofilina
 Mecanismo de acción: inhiben la FDE que
hidroliza al AMP-c
 El AMPc múltiples funciones celulares:
estimulación cardiaca, relajación de
músculo liso, disminución de la función
inmune e inflamatoria de ciertas células
 Existen varias isoformas de la FDE pero la
FDE-4 es la mas involucrada en su acción
sobre músculo liso y células inflamatorias
 Efectos
 SNC: estimulación cortical, alerta,
insomnio, nerviosismo, convulsiones
 Cardiovascular: cronotrópico e inotrópico
positivo, arritmias, en grandes dosis
vasodilatación general y vasoconstricción
cerebral
 Disminución viscosidad mejorando riego
sanguíneo (Pentoxifilina)
 Tubo digestivo: secreción acido gástrico, y
enzimas digestivas
 Riñón: diuréticos débiles
 Músculo estriado: mejoran la contractilidad
y revierten la fatiga del diafragma (EPOC)
 Centro respiratorio: aumenta la respuesta
a CO2 en prematuros
 Usos clínicos:
 Asma aguda: aminofilina IV
 Crónica teofilina PO liberación prolongada
 Usarse con niveles plasmáticos por el
margen estrecho terapéutico-toxico
 5-20 mg/L mejoría función pulmonar
 > 20mg/L anorexia nausea, vomito,
malestar abdominal, cefalea, ansiedad
 > 40mg/L convulsiones o arritmias
 Se metaboliza en el hígado, precaución en
pacientes con hepatopatía
 La depuración aumenta por inducción de
enzimas hepáticas por el tabaquismo
 Niños depuran mas rápido que los adultos
 RN y lactantes depuración mas lenta
 Teofilina recomendada en >12 años
 ANTIMUSCARINICOS:
 Datura stramonium usada para el asma en
India, llevo al descubrimiento de la
atropina, inhibidor competitivo de la
acetilcolina en receptores muscarinicos
posganglionares
 Acetilcolina se emite desde terminaciones
eferentes de nervios vagos contrayendo
músculo liso y aumentando secreciones
 Bromuro de ipratropio se utiliza inhalado,
se absorbe poco a la circulación, y no
ingresa al SNC
 Su adición al albuterol, aumenta la
broncodilatación inducida por este ultimo
 Tiotropio acción prolongada cada 24 horas
aprobado para > de 12 años
 CORTICOSTEROIDES:
 No relajan el músculo bronquial
 Aminoran la reactividad bronquial y
reducen la frecuencia de exacerbaciones
 Actúan inhibiendo citoquinas inflamatorias
y la infiltración celular de las vías
respiratorias
 Potencializan los efectos de B-2
 Uso clínico:
 Como aliviadores/controladores
 Aerosol, menos absorción sistémica
 Por vía IV o PO solo en terapia urgente o
en ptes no controlados con aerosoles
 Para tratamiento urgente prednisona 30 a
60mg día, o 1-2 mg/kg/día, vía oral o
metilprednisolona 1mg/kg cada 6 horas
vía intravenosa
 Horario y suspensión gradual
 Debido a la supresión suprarrenal por los
corticoesteroides y que la secreción de
ellos tiene una variación diurna, deben
administrarse temprano en la mañana
después de que la producción endógena
de ACTH alcanzo su máximo
 En la prevención del asma nocturna son
mas eficaces darlos ya avanzada la tarde
 Omitir de forma gradual para evitar IS
 Disponibles
 Beclometasona
 Budesonida
 Ciclesonida
 Flunisolida
 Fluticasona
 Mometasona
 Triamcinolona
 Efectos adversos de corticoides
inhalados:
 Candidiosis oral, hacer gárgaras con agua
después de cada inhalación
 Ronquera
 A dosis altas y largo plazo, supresión del
eje, (muy poco)
 Aumentan riesgo de cataratas y
osteoporosis a largo plazo en adultos
 Disminución velocidad crecimiento niños
transitoriamente
 A diferencia de los B-2 y metilxantinas, el
uso continuo de los CE disminuye la
reactividad bronquial
 Se usan en asma que requiere mas de
dos inhalaciones de B-2 por semana
 EL tiempo de uso es de 10 a 12 semanas,
y después se valora interrupción según
respuesta del paciente
 No curan la enfermedad sino la controlan
 CROMOLIN Y NEDOCROMIL:
 Inhiben el asma inducida por alérgenos,
ejercicio, y factores ocupacionales
 Su uso crónico cada 6 horas aminora
levemente el grado global de reactividad
 Sin efecto en el tono del músculo liso
 No revierten el broncoespasmo, utilidad
solo profiláctica antes de la exposición
 Útiles en rinoconjuntivitis alérgica, x in-
halador nasal o gotas
 Mecanismo de acción:
 Modulan la función de los conductos de
cloro tardíos en la membrana celular, que
inhiben la activación celular
 En los mastocitos frena la respuesta
temprana al antígeno, y en eosinófilos la
respuesta inflamatoria
 En los nervios de las vías respiratorias
inhibe la tos
 Tienen poca absorción sistémica
 INHIBIDORES DE
LEUCOTRIENOS:
 Productos de la 5-LOX sobre el acido
araquidónico
 Se sintetizan en eosinófilos, mastocitos,
macrófagos y basófilos
 LTB4 potente quimioatrayente neutrófilos
 LTC4 y LTD4 inducen broncoconstricción
y aumento de la reactividad bronquial,
edema mucosa, e hipersecreción de moco
 Mecanismo de acción:
 2 abordajes para su interrupción: inhibir la
5-LOX (Zileuton) o la unión de LTD4 a su
receptor (zafirlukast, montelukast)
 Son menos potentes que los corticoides
pero equivalentes en la disminución de las
exacerbaciones y ventaja que son orales
 Útiles en ataques producidos por aspirina
 Aspirina sus derivados y asma:
 5-10% de los asmáticos son sensibles
incluso a dosis pequeñas
 Es por la inhibición de la ciclooxigenasa
que sintetiza prostaglandinas desviando el
metabolismo del acido araquidónico a la
de leucotrienos (5-LOX)
 Por ello se controla con inhibidores de
leucotrienos
 ANTICUERPOS MONOCLONALES:

 ANTI IgE: dirigidos contra la porción IgE

que se une al receptor en mastocitos
 Omalizumab bloquea la unión del
mastocito a la IgE impide la degranulación
 Inhibe síntesis de IgE por los linfocitos B
 Disminuye la IgE a cifras indetectables
 Disminuye requerimiento de corticoides
 Indicado en asma alérgica severa > 6a
• Mepolizumab y
Reslizumab: IgG1 kappa
que actúa sobre la IL-5
citoquina responsable del
crecimiento, diferen-
ciación reclutamiento,
activación supervivencia
de eosinófilos
• Para asma eosinofílica
refractaria grave >12a
SEVERIDAD DEL ASMA:

Categories of asthma severity

Mild asthma: well-controlled

with Steps 1 or 2 (as-needed
SABA or low dose ICS)

Moderate asthma: well-

controlled with Step 3 (low-
dose ICS/LABA)

Severe asthma: requires Step

4/5 (moderate or high dose
ICS/LABA ± add-on), or
remains uncontrolled despite
this treatment

GINA 2015
 GINA assessment of symptom control

A. Symptom control Level of asthma symptom control

Well- Partly Uncontrolled
In the past 4 weeks, has the patient had:
controlled controlled
• Daytime asthma symptoms more
than twice a week?

Yes No
• Any night waking due to asthma?

Yes No None of 1-2 of 3-4 of

• Reliever needed for symptoms* these these these
more than twice a week?

Yes No
• Any activity limitation due to asthma?

Yes No
*Excludes reliever taken before exercise, because many people
B. Risk factors for poor asthma outcomes
take this routinely
• Assess risk factors at diagnosis and periodically
GINAMeasure FEV
2016 Box 2-2B (1/4)at start of treatment, after 3 to 6 months of treatment to record the
© Global patient’s
Initiative for Asthma
 Step 1 – as-needed inhaled short-acting
beta2-agonist (SABA)

>=6 years adolescentes and adults

STEP 5

STEP 4

STEP 3 Refer for

PREFERRED STEP 1 STEP 2 add-on
CONTROLLER treatment
CHOICE e.g.
Med/high tiotropium,*
omalizumab,
ICS/LABA mepolizumab*
Low dose
Low dose ICS ICS/LABA**

Other Consider low Leukotriene receptor antagonists (LTRA) Med/high dose ICS Add tiotropium* Add low
dose OCS
controller dose ICS Low dose theophylline* Low dose ICS+LTRA High dose ICS
(or + theoph*) + LTRA
options (or + theoph*)

As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or

RELIEVER low dose ICS/formoterol#

*Not for children <12 years

**For children 6-11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS
#For patients prescribed BDP/formoterol or BUD/ formoterol maintenance and reliever therapy
 Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients ≥12 years with a history of
exacerbations
GINA 2017, Box 3-5, Step 1 (4/8) © Global Initiative for Asthma
 Managing exacerbations in acute care settings

INITIAL ASSESSMENT Are any of the following present?

A: airway B: breathing C: circulation Drowsiness, Confusion, Silent chest

NO
YES

Further TRIAGE BY CLINICAL STATUS Consult ICU, start SABA and O2,
according to worst feature and prepare patient for intubation

MILD or MODERATE SEVERE

Talks in phrases Talks in words

Prefers sitting to lying Sits hunched forwards
Not agitated Agitated
Respiratory rate increased Respiratory rate >30/min
Accessory muscles not used Accessory muscles being used
Pulse rate 100–120 bpm Pulse rate >120 bpm
O2 saturation (on air) 90–95% O2 saturation (on air) < 90%
PEF >50% predicted or best PEF ≤50% predicted or best

Short-acting beta2-agonists Short-acting beta2-agonists

Consider ipratropium bromide Ipratropium bromide
Controlled O2 to maintain Controlled O2 to maintain
saturation 93–95% (children 94-98%) saturation 93–95% (children 94-98%)
Oral corticosteroids Oral or IV corticosteroids
Consider IV magnesium
Consider high dose ICS

If continuing deterioration, treat as

severe and re-aassess for ICU

ASSESS CLINICAL PROGRESS FREQUENTLY

MEASURE LUNG FUNCTION
in all patients one hour after initial treatment

FEV1 or PEF 60-80% of predicted or FEV1 or PEF <60% of predicted or

personal best and symptoms improved personal best,or lack of clinical response
SEVERE
MODERATE
Continue treatment as above
Consider for discharge planning and reassess frequently

GINA 2016 Box 4-4 (1/4) © Global Initiative for Asthma

FIN