SEMINARIO ASFIXIA PERINATAL Dr.

Jorge Torres Gomes

INTEGRANTES:

Apolo Vargas, Renzo. Calle Olaya, Alfredo. Fiestas Castro, Miguel. Gmez Arrestegui, Juan. Ramrez Estela, David.

Objetivos
Conocer las caractersticas de la Asfixia. Conocer su fisiopatologa bsica. Conocer las repercusiones en el RN. Los principios del tratamiento. Factores de mal pronstico.

DEFINICIN DE ASFIXIA PERINATAL

La asfixia perinatal se puede definir como la agresin producida al feto o al recin nacido (RN) por la falta de oxgeno y/o la falta de una perfusin tisular adecuada. Asxia se dene como la falta de oxgeno (hipoxia) o la falta de perfusin (isquemia) en diversos rganos. Se acompaa de acidosis lctica en los tejidos y si se asocia a hipoventilacin, presenta hipercapnia.

Rev Soc Bol Ped 2007; 46 (2): 145 - 50

Criterios Clnicos:
1. Acidemia Metablica o mixta profunda (Ph < 7.00) en una muestra de sangre arterial de cordn umbilical. 2. Persistencia de una puntuacin de Apgar de 0 3 por ms de 5 minutos.

3. Secuelas neurolgicas clnicas en el perodo neonatal inmediato, que incluyen: convulsiones, hipotona, coma o encefalopata hipxico-isqumica. 4. Prueba de disfuncin de mltiples sistemas de rganos en el perodo neonatal inmediato.
5. Ventilacin Presin Positiva mayor de 1 minuto*

Epidemiologa
OMS
1991

130,000,000 nacimientos
4,000,000 asfixia 1,000,000 mueren 1,000,000 secuela
Esto se puede evitar en 1,000,000 de recin nacidos Cada ao con simples implementaciones de reanimacin OMS 1995

Incidencia:
En pases desarrollados se reporta una incidencia de 0.3 a 1.8%. En pases en vas de desarrollo se encuentra una prevalencia de 6.1 por 1000 nacidos vivos de asfixia perinatal En nuestro pas la frecuencia de asfixia del nacimiento se reporta de un 6.5% de los nacidos vivos siendo severa un 2% y moderada en el 4.5% Con una letalidad del 31% al 66% de manera general, siendo mayor en los RN pretrminos y en los casos en que el episodio de asfixia se prolonga mas de 5 minutos.
MORTALIDAD NEONATAL SEGN APGAR AL 5 MINUTO DE NACIDO:

0-3 RN pretrmino RN Trmino 244/1000 35/1000

7-10 5/1000 0.2/1000

Desprendimie nto prematuro de la placenta

La hemorragia feto-materna

Se ha establecido la categora de evento hipxico centinela

La ruptura uterina

el embolismo de lquido amnitico

El prolapso de cordn

20 %

Antes del inicio del trabajo de parto

70 %

Durante el trabajo de parto

10 %

Post parto

Test de APGAR
No es til en prematuros APGAR <7 a los 5 minutos 24.4 % mortalidad APGAR >7 a los 5 minutos 0.02 % mortalidad

Factores de Riesgo Ante parto

Diabetes Materna Hipertensin Inducida por Embarazo Hipertensin crnica Enfermedades maternas crnicas: * Cardiovasculares * Tiroideas * Neurolgicas * Pulmonares * Renales Anemia o Isoinmunizacin Muerte fetal o neonatal previa Sangrado en el II III trimestre Infeccin materna
Polihidramnios Oligohidramnios Embarazo Postrmino Gestacin mltiple Discrepancia del tamao para EG Malformacin fetal Edad materna < 16 > 35 aos Terapia medicamentosa: litio, Mg Bloqueadores adrenergicos Abuso materno de substancias Actividad fetal disminuida Ausencia de control prenatal

Factores de Riesgo Intra parto

Cesrea de Emergencia Nacimiento con Frceps o Vacuum Presentacin anormal: plvica u otras Trabajo de parto prematuro Parto precipitado Corioamnionitis R.P.M. (> 18 horas antes del parto) T de P >24h. Segundo estadio de trabajo de parto prolongado > 2 horas. Bradicardia fetal Patrn anormal de la FC fetal Uso de anestesia General Tetania Uterina Administracin de narcticos a la madre dentro de 4 h antes del nacimiento L.A. teido de meconio Prolapso del cordn Placenta previa Abruptio placenta

FISIOPATOLOGA DE LA ASFIXIA PERINATAL

HIPOXIA
Gluclisis aerbica

Pc02

Gluclisis anaerbica

ATP-CPK
Lactato y Piruvato Acidosis Respiratoria Acidosis Metablica LDH Heptico Glutamato y l-arginina (xido ntrico)

Fallo de bomba Na-K

Na y Cl

Acidosis mixta Calcio intracelular

Liberacin aminocidos

Lisis Celular Edema cerebral citotxico Edema Vasognico

Muerte Neuronal Tarda (Horas)

Muerte Neuronal Temprana (Minutos)

FISIOPATOLOGA DE LA ASFIXIA PERINATAL

HIPOXIA Formacin de radicales libres (hierro, oxido nitrico) Afinidad a la membrana celular cerebral rica en fosfolpidos Fosfolipasa A2

Destruccin
DNA Protenas y membrana lipdica insaturada Prostaglandinas

Induccin de radicales hidroxilo en microcirculacin Impermeabilidad en las membranas celulares alterando el transporte de sustancias al cerebro Adhesin de Neutrfilos y plaquetas al endotelio, aumentando el factor de activacin plaquetario contribuyendo a la isquemia e hipoperfusin cerebral Tromboxanos

Reactive Oxygen Species (ROS)

1012 = (1000000000000) de molculas entran a cada clula cada da
O2
e-

O 2 -

SOD

H2O2

Fe+2, Cu+, Mn
Fenton Reaction

OH-

~ 2% del O2 consumido por humanos produce especies reactivas de oxgeno <-> catabolizado
1 de cada 100 daa proteinas y 1 de cada 200 daa DNA

Reactive Oxygen Species (ROS)

10000000000000

Aust AA, Eveleigh F. Mechanisms of DNA Oxidation.

Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine; 1999; 222:246-252

Acworth IN, Bailey B. The Handbook of Oxidative

Metabolism. Chelmsford, MA, 1996

Organos Involucrados en el Insulto Hipxico Isqumico

Cardiovascular Sistema Nervioso Central Adrenal

Hematolgico

Asfixia

Pulmonar

Gastrointestinal Metablico

Renal

Organos Afectados
Martin J. Pediatr, 1995

rgano - Sistema SNC Renal Cardiaco Gastrointestinal Pulmonar

Frecuencia 72% 42% 29% 29% 26%

Efectos de la asfixia sobre el intestino y el rin

Intestino:
Enterocolitis Necrosante Prdida de mucosa Perforacin

Rin
Necrosis tubular y medular Parlisis vesical Alteraciones del sistema renina - angiotensina

Efectos de la asfixia sobre el sistema cardiovascular

Redistribucin del flujo sanguneo (isquemia selectiva) Isquemia miocrdica shock cardiognico (hipotensin) Necrosis miocrdica (subendocardio, msculos papilares) Insuficiencia tricuspdea (o mitral) Defectos de conduccin (bloqueo A V; frecuencia cardaca fija y baja, 90 110 por minuto) Hipertensin (por aumento de poscarga o resistencia vascular perifrica) Hipervolemia (ms infrecuente: hipovolemia) Aumento de presin pulmonar, ventrculo derecho y aurcula derecha (sndrome de hipertensin pulmonar) Disminucin de las reservas miocrdicas de glucgeno

Efectos metablicos de la asfixia

Hipoglucemia Hipocalcemia (y disminucin de calcio inico) Acidosis metablica Hipomagnesemia Aumento triglicridos Aumento catecolaminas Dao tisular y celular con: - aumento productos nitrogenados - aumento CPK y LDH - aumento de fsforo - aumento de xantinas

Efectos de la asfixia sobre el aparato respiratorio

Aumento de la resistencia vascular pulmonar Disminucin del surfactante Edema (intersticial/perivascular; alveolar) Hipoventilacin central (depresin del SNC) Eliminacin de Meconio aspiracin pre o posnatal Alteracin de las prostaglandinas Hipertensin pulmonar persistente del Recin Nacido

DIAGNSTICO
Diagnstico

Historia cinica. Manifestaciones clnicas. Estudios de laboratorio-Bioqumica. Estudios de Imgenes. Otros.

IMGENES
TAC:
Identifica lesiones enceflica focal o mltiple.
zona hipodensidad crtico-subcortical bilateral difusa, prdida de diferenciacin entre la corteza y la sustancia blanca. Aumento de la densidad en los ganglios basales y el tlamo, que evoluciona a hipodensidad y ocasionalmente a calcificaciones meses ms tarde.

Asfixia grave

La TC es particularmente til en el seguimiento, ya que las lesiones se hacen ms evidentes varias semanas despus de la agresin hipxico-isqumica

IMGENES
Ecografa:
Mtodo de eleccin para screening de rutina para encfalo prematuro. Tiene valor para identificar lesiones en ganglios basales y tlamo entre las 24 y 48 horas. .
Incremento difuso y generalmente homogenio de la ecogenecidad del parenquima cerebral y presencia de ventriculos colapsados.

EHI

Evaluar primero 24 horas, repite a intervalos entre 24 48 horas.

IMGENES
Resonancia magntica: Es la tcnica de eleccin para identificar EHI en prematuros y recin nacidos a termino.
Ventajas

No expone al neonato a la radiacin .

Mejores detalle anatmicos. Muestra el retardo de mielinizacin .

Aporta indicios de otros trastornos.

Las lesiones se detectan precozmente.

OTROS MTODOS DIAGNSTICOS

Electroencefalograma:
Informa sobre gravedad de lesin. Predice la evolucin neurolgica final tan pronto como primero 6 horas de vida. Normal: Patrn continuo de voltajes, asocia con ciclos sueovigilia. Patolgico: Trazado bajo voltaje, brote-supresion, plano o inactivos. (PREDICEN EVOLUCION ADVERSA).

LABORATORIO
AGA. pH sanguneo. Glicemia. Ionograma: Ca 2+ Enzimas pancreaticas: CPK MB. Hemograma completo. Factores de coagulacin. Enzimas hepticas: Bilirrubina total y indirecta, factores de coagulacion y transaminasas. Electrolitos. BUN.

TRATAMIENTO

 El manejo inicial se debe dirigir a corregir los daos generados en los diferentes rganos y sistemas corporales: cardiovascular, pulmonar, renal, heptico, y el dao cerebral manifestado como encefalopata hipxico-isqumica que generalmente acompaa a estos pacientes. Hay que mantener una adecuada temperatura, ventilacin, oxigenacin, que determinen un normal estado metablico. Se debe evitar la hipotensin sistmica, porque puede generar hipoperfusin cerebral.

El control y manejo de las convulsiones se recomienda iniciar con fenobarbital como droga de primera lnea. No se ha demostrado la eficacia teraputica de intervenciones antiedema como el manitol y/o los corticoides. Es vital aportar cuidados de soporte general (adecuada oxigenacin y ventilacin, sostn de la tensin arterial y de un estado normoglicmico 75-100 mg/d, y evitar la sobrecarga de lquidos y la hipertermia)

Figura 3. Mecanismo de accin de frmacos anticomiciales ms utilizados (Tomada y modificada de du Plessis AJ. Clin Perinatol 1997; 3: 646). Fenobarbital: Agonista GABA (principal inhibidor en el cerebro). Su efecto es estimular el ingreso de cloruro e hiperpolarizar la membrana post-sinptica y reducir la liberacin de neurotransmisores calcio dependientes (41). DFH: Disminuye la entrada de iones Na+ en la membrana pre-sinptica e indirectamente la entrada de calcio durante la despolarizacin (41).

NEUROPROTECCIN
Hay tres estrategias:
Reducir el edema cerebral Mantener la glucemia en concentracin normal Administrar anticonvulsivantes.

La hiperventilacin debe usarse con cautela, pues la hipocapnia reduce el FSC; la solucin salina hipertnica se considera peligrosa en nios pretrmino y el manitol y furosemida ordinariamente se usan, pero su bondad no se ha probado plenamente Por otro lado, tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia pueden daar el cerebro de los neonatos con APN, por lo que se debe vigilar y mantener en estos nios la glucemia dentro de los lmites de lo norma

 El empleo de antagonistas de receptores del glutamato y de bloqueadores de los canales de calcio El alopurinol inhibe la produccin de radicales libres al inhibir la xantinoxidasa, por lo que en un estudio controlado en 22 neonatos, usando dosis altas (40 mg/kg) se observ una disminucin de los radicales libres en la sangre y mejor la actividad elctrica del cerebro de los nios

OPIOIDES
La morfina y el fentanyl se han evaluado en su efecto neuroprotector, y se postula como mecanismo el aumento del endgeno nuclesido adenosina con disminucin del flujo de calcio intracelular. Debido a sus efectos colaterales, se recomienda precaucin en la interpretacin de los resultados, por lo que se requieren ms estudios para validar su utilizacin

SULFATO DE MAGNESIO
Sulfato de magnesio con placebo para la disminucin de parlisis cerebral Estados Unidos, demostr cmo el sulfato de magnesio disminuy del 3,5 al 1,9% la parlisis cerebral moderada a severa Acta como cofactor fisiolgico en la bomba sodio-potasio de la membrana de las clulas musculares. Deprime el SNC al inhibir la liberacin de acetilcolina y bloquear la transmisin neuromuscular perifrica. Deprime la musculatura lisa, esqueltica y cardaca. Posee adems un suave efecto diurtico y vasodilatador. Ayuda a la repleccin del potasio intracelular al mejorar el funcionamiento de la bomba Na-K

Resumen indicadores de mal pronstico:

Asfixia severa y prolongada Apgar < 3 a los 10 min. de reanimacin Estadio 3 de clasificacin de Sarnat Convulsiones difciles de tratar y prolongadas Signos de anormalidades neurolgicas a las 2 semanas de vida Persistencia de hipodensidades extensas en la ecografa al mes de vida TAC con anormalidades sugerentes de encefalomalacia al mes de vida Oliguria persistente por ms de 36 horas.

CONCLUSIONES
Es posible prevenir algunos de los efectos de la asfixia sobre el recin nacido, mediante terapia intrauterina.
Para hacer el diagnstico de asfixia, es mejor tomar en cuenta los criterios sealados por AAP y ACOG.

Anticipacin permite una mejor atencin al recin nacido.

CONCLUSIONES
Fenmeno complejo que puede ocurrir en forma aguda o crnica. Requiere de la presencia de hipoxia e isquemia. El Apgar como nico elemento no sirve como indicador de asfixia. Inflamacin juega papel muy importante.