Asesora: Dra. Chvez Dra. Cceres.

Ponentes: Zayda Damaris Labor Lpez Fabiola Minerva Mnico

Duracin normal del embarazo

Trimestres
12
28

3
TERMINO

1
T E M P R A N O

2
T A R D I O
I N M A D U R O P R E M A T U R O 37

40 semanas 280 das

20 semanas

SINDROME ABORTO

La palabra aborto viene del latn abortus, participio del verbo aborior, que es una palabra compuesta por ab = de (indica separacin) y orior = levantarse, salir, nacer

Es toda interrupcin espontnea o provocada del embarazo antes de las 20 semanas de gestacin con un peso del producto menor a 500gr.

si se concibe dentro de los tres meses posteriores a un nacimiento a trmino. Mas del 80% de los abortos ocurren en las primeras 12 semanas. Aumenta en un 12% en mujeres menores de 20 aos y en un 26% en mujeres de ms de 40 aos . Para las mismas edades paternas el incremento es del 12 al 20%.

Aumenta

En

El salvador incidencia es de 10.7 en el hospital Maternidad.

En

el ISSS la incidencia es de 7.9%

El Aborto

es responsable de 13% de mortalidad materna segn la OMS.

Se acompaa de infiltracin de sangre en la decidua basal, seguida de necrosis de tejidos vecinos, hasta la expulsin de sangre al exterior.

Factores
Factores Factores Factores Factores

fetales
Maternos Inmunolgicos ambientales y drogas paternos

Desarrollo

anormal del cigoto

Anormalidades

cromosomales: causa de 50-60% de abortos tempranos. ( trisomas, monosomas X (XO) y triploidas.

Huevo

ciego (saco gestacional anembrinico)

Factores ovulares Rotura de membranas Desprendimientos placentarios

Fiebre

o infecciones de cualquier causa puede inducir aborto.

Infecciones: Mycoplasmas hominis,Toxoplasmas gondii, Ureaplasma urealyticum, Listeria monocytogenes, Herpes, Cytomegalovirus
Enfermedades

crnicas: Esprue celiaco, TB y carcinomatosis,

rara vez.
Trauma:

Externos en el abdomen o durante ciruga abdominal o plvica.

Causas

endcrinas:

Defecto de la fase luteinica ( causa aborto entre 8-12 semanas). Diabetes mellitus. Hipo o Hipertiroidismo, Deficiencia de Yodo. Mal nutricin materna, sobre fatiga y condiciones psicolgicas.

Factores Inmunolgicos
Lupus eritematoso

sistmico. Anticuerpos antifosfolpidos (Con agregacin plaquetaria y dao endotelial vascular, trombosis, dao placentario y aborto). HLA (human leucocyte antigen) anticuerpos antipaternos. Histocompatibilidad entre la madre y el padre. HLA es esencial para estimular al sistema inmunolgico para producir factores bloqueadores que previenen el rechazo del feto.

Factores ambientales y drogas

Radiacin Contaminantes: Plomo, Mercuriales. Medicamentos Quinina, ergotamnicos. Uso de drogas Tabaco mas de 14 por da, riesgo aumenta 1.2 x cada 10 cigarrillos. Alcohol riesgo aumenta 1.3 por cada copa ingerida al dia. Caf : riesgo proporcional al numero de tazas, 500 mg de cafeina/ dia. (5 tazas)

Defectos uterinos

Defectos adquiridos: Leiomiomas Sndrome de Asherman

Defectos del desarrollo: 1. Fusin anormal de los conductos de Muller

Incompetencia cervico-uterina: dilatacion indolora del cervix en el 2 trimestre, con abombamiento y prolapso de las membranas, seguidos de la expulsin del feto inmaduro. Diagnostico: USG transvaginal Signos: Longitud: Bajo percentil 10 riesgo relativo de parto prematuro de 4,5 veces respecto a la poblacin general.1

Signo del embudo

1. Analisis critico del manejo de la incompetencia cervical, Revista chilena de ginecologia y obstetrica volumen 68 n. 4 ao 2003 www.scielo.cl

Causas:

legrados

conizacion

cauterizacin

Amputacin

Exposicin al dietilestilbestrol

Tratamiento:

Cerclaje u operacin de Shirodkar

operacin de Mc Donald.

Factores paternos:

Anormalidades cromosomicas de espermatozoides.

Clasificacin del aborto segn el origen:

Espontaneo:

Provocado: Es el resultante de maniobras directas destinadas a interrumpir el embarazo.

Clasificacin del aborto segn edad gestacional:

Temprano

Tardo

0-12 semanas

12-20 semanas.

Clasificacin del aborto segn OMS

Inducido legalmente e ilegalmente

Retenido

espontaneo

No especificado

Intento de aborto fracasado

1. 2. 3. 4. 5. 6.

7.
8.

Amenaza de aborto Aborto inminente Aborto inevitable o en curso. Aborto incompleto Aborto completo Aborto fallido o retenido o diferido Aborto habitual o recurrente Aborto sptico

Historia clnica 2. Examen fsico completo Tamao uterino Cambios cervicales Cuanta de sangramiento Exploracin cervicovaginal con especulo.
1.

AMENAZA DE ABORTO
Cuando la vagina sale sangre o hay liquido hemtico a travs del orificio cervical cerrado en la primera mitad del embarazo

AMENAZA DE ABORTO
Historia (Factores de riesgo)
Sntomas y Signos clnicos:

Dolor plvico (leve intensidad) Hemorragia uterina leve o discreta. tero coincide con edad gestacional. No hay modificaciones cervicales

Manejo:
Si el sangramiento es leve, ambulatorio. Exmenes de laboratorio orientados. USG. Recomendaciones: 1. Reposo absoluto 2. Analgsicos 3. Abstinencia sexual 4. Control en siete das y USG. Pacientes de rea Rural:

Sangrado moderado o persistente: Hospitalizacin USG Tipeo Rh, Hto, Hb, EGO. Manejo segn resultados.

Sangrado intenso: Manejo segn las normas de shock hipovolemico Transfusin sangunea Legrado Hb, Hto, Tipeo Rh, Misoprostol 1000 mcg va rectal. Consulta en un mes Planificacin familiar.

Pautas USG
USG con viabilidad ovular: manejo conservador. USG embrin o placa embrionaria positiva, mas prueba inmunolgica positiva evaluar en dos semanas. USG con ausencia de saco embrionario, cuantificar B-GCH, mas de 1000 U, D/C embarazo ectpico.

ABORTO INMINENTE
.

Mayor Sangrado transvaginal. Dolor plvico (aumento de intensidad) tero coincidente con edad gestacional. Cuello uterino dilatado. Membranas integras

Requiere de Hospitalizacin, similar indicacin que amenaza de aborto, conducta segn evolucin.

ABORTO INEVITABLE
La rotura franca de las membranas que se manifiesta por la expulsin de liquido amnitico, en presencia de dilatacin del cuello uterino.

Amenorrea. Sangrado transvaginal en aumento Dolor plvico en aumento Dilatacin del cuello uterino Rotura de Membranas Tamao uterino puede no coincidir con edad gestacional

Manejo:
Hospitalizacin: Feto vivo: manejo expectante. Feto muerto: 1. tero menor de 12 Semanas: Legrado. 2. tero mayor de 12 semanas: Evacuacin: misoprostol Legrado.

ABORTO INCOMPLETO
Cuando se desprende la placenta en forma total o parcial del tero, hay expulsin incompleta del producto.

Sangrado transvaginal en aumento

tero no coincide con edad gestacional Dolor plvico de moderado a severo Refiere expulsin total o parcial de embrin y placenta. Expulsin parcial del embrin y la placenta.

Manejo:
tero menor de 12 semanas: Legrado. tero mayor de 12 semanas: Oxitocina y legrado, considerar misoprostol 200/400 mcg, via vaginal.

Es cuando el tero retiene los productos muertos de la concepcin, por detrs del orificio cervical cerrado, das o incluso semanas.
Sntomas y Signos clnicos: Muerte y retencin del producto de concepcin Muerto in tero durante 6 semanas o mas. Puede o no haber hemorragia vaginal. Desaparecen sntomas sugestivos de embarazo

ABORTO RETENIDO

Diagnostico Ecogrfico No identificacin del latido cardiaco fetal en un embrin con longitud coronaria nalga mayor de 6 mm. No visualizacin del embrin en una gestante con un dimetro medio del saco gestacional abdominal 25 mm . transvaginal 18 mm

Manejo:

Conducta segn EG y Dilatacin del cuello:

Maduracin cervical con Misoprostol 200/400 mcg c 4/hrs Oxitocina macrodosis.

1. 2.

3.

Legrado instrumental o AMEU

Manejo:

tero menor de 12 semanas:

Exmenes

Maduracin cervical

Legrado

Manejo :

tero mayor de 12 semanas:

Ambulatorio, sin alteracin de la coagulacin, sin cambios cervicales, ev c/ semana.

Alteracin de TP, TTP, FB, HTO, HB Plaquetas, fiebre, o Problemas psicologicos

Evacuar.

ABORTO COMPLETO
Diagnostico
Hx y EF

Verificacin ecogrfica Sangramiento escaso Orificio cervical interno cerrado. El tero recupera su tamao y consistencia previa Verificacin ecogrfica

Desprendimiento total de la placenta y expulsin completa del producto de la concepcin.

MANEJO

Confirmar con USG si hay o no restos placentarios. Positiva: Legrado Negativa y no hay sangramiento, dar alta.

ABORTO RECURRENTE
3 o ms abortos espontneos consecutivos o 5 alternos.

Se dividen en:

Primario: todos los embarazos terminan en aborto. Secundario: Antes de abortos sucedi un embarazo

CAUSAS

Dos tipos de estudio tienen utilidad neta en la investigacin de abortos espontneos recurrentes:

Anlisis citogentico de los padres.

Mtodos para detectar anticoagulante lpico y anticuerpos contra cardiolipina.

MANEJO

Manejo del estado del aborto Cita y referencia a unidad de infertilidad y gentica Evaluaciones semanales BUSCAR CAUSA

Correlacin de datos Sntomas, signos y estudios clnicos.

Amenaza de aborto Amenorrea. STV. Dolor en hipogastrio de leve intensidad. tero coincide con EG. No hay modificaciones cervicales. USG : latido cardaco y movimientos. + Aborto Amenorrea. STV y dolor de vientre en aumento. Mayor inminente STV. tero coincidente con EG. Cuello uterino dilatado. Membranas integras Aborto Amenorrea. STV en aumento y dolor de vientre en inevitable aumento. Dilatacin del cuello uterino. Rotura de Membranas. Tamao uterino puede no coincidir con EG. Aborto Amenorrea. STV en aumento. Dolor de vientre en aumento incompleto de intensidad de moderado a severo y refiere expulsin total o parcial de embrin y placenta. Dolor a la exploracin. Expulsin parcial del embrin y la placenta. tero no coincide con EG. Aborto El sangramiento y dolor desaparecen. Asintomtico. completo USG: muestra un tero vaco.

Correlacin de datos. Sntomas, signos y estudios clnicos

Aborto Muerte y retencin del producto de concepcin retenido muerto in tero durante 6 semanas. Puede o no haber hemorragia vaginal. Tamao uterino es menor que la EG. Desaparecen sntomas sugestivos de embarazo Aborto Sntomas y signos de sndrome aborto. habitual 3 o ms abortos espontneos consecutivos o 5 alternos. Primario: todos los embarazos terminan en aborto. Secundario: Antes de abortos sucedi un embarazo

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Mola hidatiforme Embarazo ectopico CUADRO CLINICO Utero blando, de tamao > al que corresponderia a la amenorrea Sangramiento rojiso, a veces con vesiculas Utero de tamao menor del que corresponderia a la amenorrea sangramiento negro, acompaada de restos de decidua Tumoracion parauterina Tumor parauterino inespecifico por exploracion abdominal Utero ligeramente aumentado con ausencia de saco gestacional Seudosaco gestacional Coleccin liquida en el fondo de saco de Douglas

IMAGEN ECOGRAFICA

Cavidad uterina ocupada Imagen tipica, quistes luteinicos, uni o bilaterales

COMPLICACIONES DEL ABORTO

Hemorragias Infecciones Insuficiencia Renal Aguda Mortalidad materna Shock sptico

Sindrome de Asherman

ABORTO SEPTICO

Definicin

Complicacin infecciosa grave del aborto q puede evolucionar a un cuadro de sepsis, shock sptico y sndrome de disfuncin orgnica mltiple.

ABORTO SEPTICO

Etiologa Infeccin ascendente producida por bacterias anaerobias y gram negativos. Se produce como consecuencia de un aborto espontaneo complicado, maniobras abortivas, etc. Epidemiologia 5% de mortalidad materna

ABORTO SEPTICO

Factores de riesgo Edad materna Multiparidad Antecedentes de abortos previos Embarazo no deseado Enfermedades crnicas Malas condiciones socioeconmicas Falta de atencin prenatal Violencia familiar

ABORTO SEPTICO

Cuadro clnico Fiebre de 38 C o mas y/o sangrado con mal olor, y se hayan descartado otras causas. Estadios clnicos

Endometritis Anexitis Pelvi peritonitis Shock sptico

ABORTO SEPTICO
Diagnostico Historia clnica Examen fsico Hallazgos de laboratorio y exmenes auxiliares

Diagnsticos diferenciales Sepsis Pielonefritis EPI complicada Patologa cervico-vaginal

ABORTO SEPTICO

Manejo segn nivel de complejidad

Establecimientos con funciones obsttricas y neonatales primarias FONP Establecimientos con funciones obsttricas y neonatales bsicas FONB Establecimientos con funciones obsttricas y neonatales esenciales e intensivas FONE y FONI

ABORTO SPTICO

Signos de alarma Fiebre o hipotermia, hipotensin arterial, sangrado vaginal con mal olor, oliguria

Complicaciones Shock sptico, perforacin uterina, desgarros del crvix, pelviperitonitis.

Criterios de alta Paciente afebril con funciones vitales estables sin evidencia de infeccin.

TECNICAS DE ABORTO

Tcnicas quirrgicas Dilatacin cervicouterina seguida de evacuacin del contenido legrado AMEU Laparotoma Tcnicas medicas Oxitcina intravenosa Liquido hiperosmtico intraamnitico Prostaglandinas E2, F2, E1 y anlogos Antiprogesteronas Metrotexato

ABORTO DEL SEGUNDO TRIMESTRE

Oxitocina Prostaglandina E2
Prostaglandina E1

AMEU Aspiracin manual endouterina

Definicin:
AMEU es una forma rpida y bastante segura de vaciar el tero usando una cnula y una jeringa grande.

La AMEU slo se puede hacer sin riesgo las primeras 12 semanas (3 meses) del embarazo.

Aspiracin Manual Endouterina ( AMEU)

Instrumental Para AMEU

Dilatadores de Denniston Jeringa Karmant

Ventajas de la AMEU

Reduccin del riesgo de complicaciones

Incremento en el acceso a los servicios Reduccin de los costos de los servicios postaborto

Reduccin de los recursos utilizados

Reduccin del tiempo de hospitalizacin

Ventajas de la AMEU

Procedimiento ambulatorio Manejo del dolor Apoyo emocional+ bloqueo paracervical Sedacin/analgesia de corta duracin - manejo conductual + consejera + bloqueo paracervical

Las pacientes se recuperan y regresan ms rpido a sus hogares

Histerometra

6c m

De la punta de la cnula al primer punto son 6cm y entre cada punto, un centmetro.

PASOS PARA REALIZAR LA AMEU

1. Preparar el instrumental 2. Preparar a la paciente 3. Efectuar la preparacin antisptica del cuello uterino 4. Realizar el bloqueo paracervical

7 5. Dilatar el crvix (en caso que sea necesario) 6. Insertar la cnula 7. Aspirar el contenido uterino 8. Inspeccionar el tejido

Legrado Uterino

El legrado del tero o raspado consiste en extraer el endometrio, mediante una legra. El mtodo de evacuacin uterina se adeca a la edad gestacional, tamao uterino, y condiciones obsttricas

TIPOS DE LEGRADO

Ginecolgico:
El legrado se realiza como parte del estudio de una mujer que tiene reglas abundantes o irregulares, o que ha sangrado tras la menopausia. Obsttrico: El legrado se realiza para evacuar los tejidos residuales de la matriz en caso de aborto o tras un parto, cuando quedan restos de placenta

Cuidados post-legrado
Signos y sntomas de alarma:
1. 2.

3.
4. 5.

6.

Clicos Hemorragia mayor que regla Dolor severo Dolor prolongado Fiebre, escalofros Sncope

MANEJO INTEGRAL
Que mtodo puede utilizarse en una paciente post aborto del primer trimestre, sin complicaciones: Cualquiera: Esterilizacin, ACO, DIU, Inyectables, Norplant , etc.Se deben considerar riesgos en entorno familiar y en pareja:

Abusos, ETS o SIDA, etc

Bibliografa

Miranda H Vctor, Carvajal C Jorge A. ANALISIS CRITICO DEL MANEJO DE LA INCOMPETENCIA CERVICAL. Rev. chil. obstet. ginecol. [revista en la Internet]. 2003 [citado 2012 Ene 24] ; 68(4): 337-342. Disponible en: http://www.scielo.cl F. Gary Cunningham, et al. Capitulo 9 Aborto, Pags. 231-247 Obstetricia Williams vigsimo segunda edicin. Dr. Jorge Neira Miranda, Aborto aspectos clnicos y epidemiolgicos. Revista de estudios mdicos humansticos,(revista en internet), 2002, (citado el 24 de enero de 2012)Vol. 6 Sndrome de aborto, paginas 9-13 Guas clnicas de atencin de las principales morbilidades obsttricas del tercer nivel, publicada 2004, MINSAL.