PATRICIA GOMEZ ASTUDILLO 6to AO DE MEDICINA CTEDRA DE OBSTETRICIA DR.

ROBERTO CASSIS 2013

Cualquier infeccin bacteriana del tracto genital despus del parto

Es la infeccin del tracto genital que ocurre durante el puerperio y se manifiesta por la presencia de fiebre mayor de 38.5C durante 2 o ms das consecutivos, despus de las primeras 24 horas del postparto
Dolor plvico Flujo vaginal anormal Flujo ftido transvaginal Retardo de la involucin uterina

Especficos

Durante el embarazo:

Control prenatal deficiente Aborto inducido en condiciones de

riesgo a la salud Infecciones de vas urinarias Infecciones crvicovaginales Procedimientos invasivos de la cavidad uterina con fines diagnsticos y teraputicos Ruptura prematura de membranas de ms de 6 horas bito fetal

Generales

Anemia Desnutricin Obesidad Enfermedades crnicas debilitantes Pobreza. Condiciones sanitarias e

higinicas deficientes

Durante el parto:

Trabajo de parto prolongado Exploraciones vaginales mltiples

(ms de 5 exploraciones) Corioamnionitis Parto instrumentado (utilizacin de frceps) Desgarros cervicales y vaginoperineales mal reparados Revisin manual de la cavidad uterina Prdida hemtica mayor de 500 mi

Invasin del tracto vaginal por grmenes patgenos y saprfitos

Las fuentes de contacto : Exgena: infeccin por medio de instrumentos, ropa o manos de personal sanitario. Es la ms grave y responsable de fiebre puerperal

Endgena: auto infeccin por grmenes habituales del canal genital y reas cercanas, es la ms frecuente.

A) Infeccin puerperal localizada

Es la infeccin de lesiones, laceraciones o prdida de continuidad del
perin, vulva, vagina y cuello mal reparados, en el sitio de la episiorrafia, en la herida quirrgica de la operacin cesrea o en el endometrio (endometritis).

B) Infeccin puerperal propagada

Compromiso de varios rganos genitales internos y el peritoneo, que si no
se tratan oportunamente pueden llegar a condicionar un estado de shock sptico a travs de diferentes vas de propagacin de la infeccin.

Vulvitis Infecciones Localizadas Vaginitis

Cervicitis
Endometritis Infeccion de la Herida Quirurgica Salpingooforitis Pelviperitonitis Por continuidad mucosa. Por va linftica Metritis Parametritis Pelviperitonitis Tromboflebitis Septicemia Flegmasia alba dolens Trombosis de la vena Ovarica

Infecciones Propagadas

Por va hemtica

Se origina en los primeros das del puerperio

Causas: Desgarros de vulva y perin, episiotomia. Se observa: Dolor local, rubor, tumefaccion, supuracion acompaado de un malestar general. Palpacion: Tanto externa como vaginal de episiotomia: induracion y fluctuacion. Riesgo de Fascitis Necrotizante

No es frecuente. Su incidencia a disminuido por la sutura de las heridas vaginales.

- Cuadro menos frecuente que la vulvitis - Posibilidad del olvido de una gasa en la vagina - Clinica: Sntomas mas graves con dolor intenso, fiebre alta, puede acompaarse de disuria y retencin urinaria.

Por continuidad:

Endometritis Salpingitis Salpingooforitis Pelviperitonitis Fascitis necrotizante Por va linftica: Metritis Parametritis Peritonitis Por va hemtica: Tromboflebitis Septicemia Shock sptico

Infeccin del endometrio o decidua con extensin al miometrio

y tejidos parametriales. Fiebre en el postparto sin otros hallazgos. Tromboflebitis venosa plvica sptica:extensin al ovario y vasos plvicos. Post parto vaginal: 3% Postcesrea: 10 a 95 %

La infeccin puede favorecerse si existe cesrea, retencin de restos placentarios o instrumentaciones. Fiebre sin otra causa de infeccin (a partir del 2 da) Leucocitosis Dolor del abdomen inferior Utero subinvolucionado, blando y doloroso Loquios malolientes

Diagnstico Anamnesis

CONSIDERAR UNO O MAS FACTORES DE RIESGO: Ausencia de control preconcepcional y prenatal. Parto (5%)- Cesrea (15%). Anemia o estado nutricional deficitario. RPM y/o Corioamnionitis actual o previa. Trabajo de parto prolongado. Mltiples tactos vaginales. Parto traumtico. Parto domiciliario no limpio. Retencin de restos placentarios extraccin manual de placenta compresin bimanu de tero. Historia de IVU recurrentes.

Exmenes de Laboratorio

Biometra hemtica: leucocitosis con desviacin a la izquierda. TP TTP Plaquetas Tipificacin, Rh, pruebas cruzadas. Prueba de coagulacin junto a la cama Coloracin gram y fresco o cultivo de loquios: no justifica porque la endometritis es polimicrobiana: estreptococos, anaerobios, e. Coli, bacteroides, clostridium, estafilococo aureus, etc. Emo + urocultivo. Ecografa: tero sub involucionado, retencin de restos placentarios, absceso plvico.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE ENDOMETRITIS PUERPERAL

Mastitis. Infeccin de herida perineal o abdominal. Aborto sptico. Corioamnionitis. Infeccin del tracto urinario: Cistitis o Pielonefritis Infeccin respiratoria. Tromboflebitis sptica. Apendicitis, Hepatitis, Malaria, Tifoidea.

1. Realice o complete la Historia clnica perinatal y el Carn Perinatal. Determine el nmero de horas o das de puerperio. 2. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura. 3. Evaluacin obsttrica para diagnstico diferencial que incluya: examen de mamas: MASTITIS heridas perineales: DEHISCENCIA E INFECCION DE EPISIOTOMIA heridas abdominales: SEROMA O ABSCESO DE PARED ABDOMINAL altura de fondo de tero y sangrado genital: ENDOMETRITIS PUERPERAL
4. Registre la existencia en control prenatal de exmenes de laboratorio: Biometra hemtica, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguneo y factor Rh, VDRL, HIV con consentimiento informado, EMO, ecografa. 5. Solicite exmenes : urea, cretinina, glucosa, electrolitos, urocultivo, segn condicin clnica.

Si dispone de ecografa abdominal o vaginal verifique la condicin de ocupacin de la cavidad uterina: si cavidad vaca: contine la antibioticoterapia para endometritis. si cavidad ocupada sospeche retencin de fragmentos placentarios. si masa ocupativa periuterina: sospeche absceso plvico.

La infeccin asciende a las trompas de Falopio, producindose, si se cierra el ostium una coleccin purulenta (piosalpinx). Tambin puede producirse un absceso ovrico. Salvo las gonocccicas, suelen ser unilaterales.

La fiebre es alta (39- 40 C), con escalofros, astenia, postracin, etc. Refiere dolor hipogstrico irradiado a ingle y muslo. Hay una gran congestin pelviana. A la exploracin con un tacto vagino-abdominal combinado, se pueden apreciar una o dos tumoraciones anexiales muy dolorosas, a veces imposible de tactar por la resistencia ofrecida por la paciente. La ecografa ginecolgica puede ser de gran utilidad para su diagnstico. Tratamiento: Antibiticoterapia. Evacuacin quirrgica segn evolucin, por colpotoma posterior, o laparotoma con drenaje y/o extirpacin del anexo

La infeccin de uno o ambos parametrios es regularmente secundaria al pasaje microbiano a travs de heridas del tracto genital que llegan al tejido celular pelviano produciendo por infiltracin, colecciones purulentas. Formas clnicas: Flemn de la vaina hipogstrica en la base del ligamento ancho Flemn del ligamento ancho- entre las dos hojas del ligamento ancho, ocupando la parte superior del parametrio.

Absceso peritoneal localizado que se origina en el pasaje de grmenes de la trompa hacia el peritoneo. Sintomas: fiebre alta y en picos, dolor hipogstrico irradiado a recto, sacro o regin umbilical, y sndrome febril con deshidratacin y afectacin del estado general. se produce distensin abdominal con defensa pudiendo llegarse al leo paraltico.

El abdomen inferior se presenta defendido, hiperestsico, doloroso a la palpacin y con signos de irritacin peritoneal.

Tratamiento: antibioticoterapia parenteral. Posicin de Fowler. Una vez limitado el cuadro, puede plantearse la evacuacin quirrgica, con cierta reserva, ya que las maniobras quirrgicas podran desbloquear el proceso supurativo y llevar a una infeccin peritoneal generalizada

* Se producen en las venas pelvianas (tromboflebitis uteropelvianas) * O en las piernas (flegmasia alba dolens)

Generales
Hipertermia Pulso acelerado En forma escalonada

Locales
Edema por Rmora circulatoria

Funcionales
Impotencia funcional Dolor

Radica en los miembros

inferiores. Se presenta con
Hinchazn ocasionada

:
Blanco y doloroso

Por un edema

Estasis linftica

Al efectuar la flexin pasiva

Del dorso del pie

Hay dolor en la pantorrilla

Curacin 3 semanas despus

Infeccin grave de las heridas, mortalidad elevada, es muy rara con una tasa de 1.8 por 1000 cesreas. Se presenta como una complicacin de una incisin abdominal despus de una cesrea, episiotoma o laceracin perineal. Se acompaa de necrosis importante de los tejidos.

Factores de riesgo: diabetes, obesidad e HT.

Estas infecciones pueden ser causadas por Estreptococo hemoltica beta del grupo A, pero por lo general es de tipo polimicrobiano.

TRATAMIENTO La Clindamicina +lactmico beta es el esquema ms efectivo Realizar desbridacin con mrgenes amplios de la incisin de la fascia. Cuando la reseccin es extensa, en algunos casos es necesario colocar una malla sinttica para cerrar la incisin.

En las mujeres que presentan metritis despus de una cesrea, la celulitis parametrial es pronunciada y forma un rea de induracin, que recibe el nombre de flegmn, dentro de las hojas del ligamento ancho. Se debe sospechar cuando la fiebre persiste por ms de 72 h.

Las reas de celulitis parametrial son unilaterales y se limitan a la base del ligamento ancho. Con reaccin inflamatoria intensa la celulitis se extiende con tendencia a la pared plvica lateral. Cuando se dirige en sentido posterior, llega al tabique recto vaginal y produce una tumoracin dura por detrs del cuello uterino.

La frecuencia de infeccin de la herida abdominal despus de una cesrea vara de 3- 15%, con un promedio de 6%. Si se administran frmacos profilcticos, la frecuencia es menor de 2%.

La causa ms frecuente de la infeccin de la herida es el fracaso antimicrobiano del tratamiento para metritis.

Factores de riesgo: Obesidad Diabetes Tratamiento con corticoides Inmunosupresin Anemia Hemostasia deficiente con formacin de hematomas.

Los abscesos de la incisin abdominal despus de una cesrea originan fiebre al cuarto da postoperatorio. Si son precedidos por una infeccin uterina, la fiebre se presenta y persiste a partir del primero o segundo da postoperatorio. Otras veces se acompaa de eritema de la herida y secrecin.

Los microorganismos que causan estas infecciones son los que se obtienen en el lquido amnitico de la cesrea, pero en ocasiones pueden ser microorganismos intrahospitalarios.

TRATAMIENTO: Administracin de antimicrobianos Drenaje quirrgico, cerciorarse de la integridad de la fascia abdominal.

Proceso febril, inflamatorio e infeccioso que afecta a la cicatriz de la episiotoma o cicatriz de cesrea. Puede tratarse de coleccin exudativa (SEROMA), sangunea (HEMATOMA) o purulenta (ABSCESO).

Ausencia de control preconcepcional y prenatal.

CONSIDERAR UNO O MAS FACTORES DE RIESGO

Parto (5%)- Cesrea (15%). Anemia o estado nutricional deficitario.

FIEBRE MAYOR A 38 C POST PARTO O POST CESREA

Escalofros.
De manera variable con acentuacin de cefalea, nusea y vmito.

Deshidratacin variable.

Estado general comprometido

Taquicardia.

* INFECCION DE LAS HERIDAS PERINEALES O ABDOMINALES. * Herida excepcionalmente sensible, dolorosa, endurecida con
secrecin serosa, sanguinolenta o purulenta. * Eritema y edema ms all del borde de la incisin.

DESCARTE SIGNOS DE SHOCK SEPTICO: Pulso rpido y dbil (110 por minuto o ms); Presin arterial baja (sistlica menor de 90 mm Hg). Adems se incluyen: Palidez en conjuntivas, palma de las manos y peri bucal; Sudoracin o piel fra y hmeda; Respiracin rpida de 30 o ms por minuto; Ansiedad, confusin o inconsciencia;

Exmenes de Laboratorio

Mastitis .

Endometriti s.

Aborto sptico.

Corioam nionitis.

Infeccin del tracto urinario: Cistitis o Pielonefriti s

PROTOCOLO DE MANEJO

SI DETECTA ABSCESO, SEROMA, HEMATOMA O DEHISCENCIA DE LA HERIDA PERINEAL O ABDOMINAL

Si hay pus, lquido o sangre abra y drene la herida con anestesia local; igual si la herida est abierta.

Quitar la piel infectada y las suturas subcutneas y debridar la herida.

Cubra la herida con un apsito y solicite a la mujer que regrese para curacin y cambio de apsito cada 24 horas. Informe a la mujer sobre la necesidad de mantener una higiene adecuada y de usar toallas sanitarias o apsitos abdominales limpios y reemplazarlos a menudo.

SI DETECTA CELULITIS DE LA HERIDA Y/O FASCITIS NECROTIZANTE

Quite la piel infectada y las suturas subcutneas y desbride la herida. No retire las suturas aponeurticas. Si la infeccin es superficial y no involucra los tejidos profundos, monitoree la aparicin de un absceso y administre una combinacin de antibiticos: ampicilina 500 mg va oral cuatro veces al da por 5 das; ms metronidazol 400 mg va oral tres veces al da por 5 das. Si la infeccin es profunda, involucra los msculos y est causando necrosis (fascitis necrotizante), administre luego de canalizar va IV: penicilina G 2 millones de unidades IV cada 6 horas; ms gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas; ms metronidazol 500 mg IV cada 8 horas. Una vez que la mujer est sin fiebre por 48 horas, administre: ampicilina 500 mg va oral cuatro veces al da por 5 das; ms metronidazol 400 mg va oral tres veces al da por 5 das