Enfermería de Urgencia

Katherine Neira O.
Docente DUOC UC
TRIAGE
 TRIAGE

Triage es una palabra francesa

que significa clasificación o
selección.
En el área de la salud el término
es utilizado cuando hay más de
una víctima lesionada y que
deben ser atendidas al mismo
tiempo.
Triar : Separar en grupos, que usan
medios y tratamientos distintos

Triage (de l fra nc és ): Clasificar

TRIAGE

Método para la
clasificación de
heridos en
urgencias
emergencias
 TRIAGE

Es un procedimiento destinado a
clasificar a las víctimas en
CATEGORIAS de acuerdo con
su pronóstico vital, con el fin de
obtener un orden de prioridades en
su tratamiento.
Clasificar y priorizar la atención de las
víctimas (triage), se establece frente
a situaciones súbitas en la que los
recursos existentes para la atención
de los pacientes se hacen
insuficientes frente a las necesidades
inmediatas.
 OBJETIVOS

1.- Evaluar rápidamente a todos los

lesionados.
2.- Priorizar a los lesionados según:
• Gravedad de la víctima
• Probabilidad de supervivencia
• Tipo de intervención.
 TIPOS DE TRIAGE
• Triage diario ( Servicios de Urgencia)
• Triage de incidentes con múltiples
víctimas
• Triage táctico – militar
• Triage de condiciones especiales
• Triage de desastre
SITUACIONES DE DESASTRE

Desastres naturales:

• Tectónicos : erupsiones, temblores

• Meteorológico: inundaciones
• Topográficos : avalanchas
 SITUACIONES DE
DESASTRE
Provocados por el hombre:

• Contaminación química
• Intoxicaciones masivas : gases
• Incendios
• Accidentes masivos
• Víctimas de violencia social
SITUACIONES DE DESASTRE
 TRIAGE
EN CATASTROFE
 CONCEPTO

Sistema de clasificación de heridos

bajo los criterios de gravedad
y pronóstico de los pacientes y
de los recursos para asistir las
necesidades de cuidados que ha
generado una catástrofe.
 En catastrofe se actúa frente a una
desproporción entre las necesidades y
los medios asistenciales limitados ; el
triage, es el método para obtener el
máximo rendimiento de los recursos
disponibles.
 OBJETIVO
DEL TRIAGE EN CATASTROFE

Establecer un plan de
emergencia que otorgue al
mayor número de víctimas
posibles, atención médica, que
se traduzca en una mínima
morbilidad y mortalidad.
 TRIAGE EN CATASTROFE

En catastrofe el triage se establece en

relación a:
• Número de víctimas
• Naturaleza de las lesiones
• Utilización de los recursos sanitarios
disponibles
• Distancia de los Centros asistenciales
• Posibilidad asistencial.
 CARACTERISTICAS DE LA
CLASIFICACION
• Dinámica
• Permanente: re-evaluación
contínua
• Adaptada al número de pacientes,
distancia de centros asistenciales,
número de medios de transporte y
capacidad asistencial de la zona.
• Rápida.
- 30 seg. Para clasificar víctima
muerta
- 1 min. Para clasificar víctima
leve
- 3 min. Para clasificar víctima
grave o
muy grave.
• Completa: Todos deben ser
clasificados.
PERSONA QUE REALIZA TRIAGE

• Idealmente adiestrado y con

amplia experiencia en urgencias y
emergencias, con formación
multidisciplinaria
• Con serenidad, organización, dotes
de mando
• Conocerá los medios humanos y
materiales disponibles.
CANTIDAD DE TRIAGE

• Primer triage

• Segundo triage
 Primer triage

Realizado en el lugar del incidente,

por personal preparado o no
preparado, utilizando métodos
indicados (etiquetado).
En ésta fase se debe emplear 1
minuto por víctima para su
clasificación.
 Segundo triage

Realizado en el Puesto Médico

Avanzado, o en el Puesto de
Evacuación, por personal médico
adiestrado y preparado.
 Diferencia
primer y segundo triage
PRIMER TRIAGE SEGUNDO
TRIAGE

Objetivo: Ordenar atención Ordenar

evacuación
Fundamento: Funcional Lesional o
mixto
Complejidad: Sencillo Complejo
Tiempo: <1 minuto >1 minuto
Responsible: Adiestrado
Especializado
 Tiposde triage
Triage
Enfermería 1er
2º
Triage
Triage
Rojo

Rueda Amarillo
Amarillo
de Zona de
desastre
Evacuación Verde

Negro
 ORGANIZACION
PARA EL TRIAGE
• Establecer puesto de comando
• Evaluación rápida del tipo de
desastre (causa, número de
víctimas)
• Evaluar necesidad de recursos de
apoyo.
• Seleccionar área de triage
• Administrar primeros auxilios
• Comunicación expedita (una sola vía)
 ORGANIZACION
DEL ESCENARIO

Asignar áreas de triage, subdividida en

4:

• 1- Area roja
• 2- Area amarilla
• 3- Area verde
• 4- Area negra
 Area Roja

Pacientes que precisan

asistencia inmediata y una
vez proporcionada son
recuperables, es decir,
tienen un pronóstico
aceptable.
INCLUYE:
Pacientes con primera prioridad de
atención y traslado:
• Lesiones que producen shock o
hipoxia con riesgo vital inmediato
• Pacientes que se pueden
estabilizar en el lugar
• Paciente con alta posibilidad de
sobrevivir con atención y traslado.
 Area Amarilla

Pacientes que precisan

asistencia hospitalaria,
pero que se puede retrasar
su atención médica; sin
riesgo vital inmediato
INCLUYE:

Segunda prioridad:
• Paciente con lesiónes sistémica,
sin hipoxia ni shock
• Pueden esperar en el lugar 45
minutos y hasta 2 horas
• Se trasladan después de los rojos
 Area Verde

Pacientes que no precisan

asistencia hospitalaria o
médica inmediata, o en
todo caso pueden ser
trasladados en vehículos no
sanitarios.
INCLUYE:

Tercera prioridad:

• No presentan alteraciones
sistémicas
• No presentan lesiones focales
• Pueden esperar horas para el
tratamiento definitivo
 Area Negra

• Pacientes fallecidos

• Pacientes con lesiones graves que

aún proporcionando atención
médica óptima, no tienen
posibilidades de sobrevida.
 ETAPAS DE TRIAGE

La asistencia sanitaria en
catástrofes debe seguir los pasos
de la medicina prehospitalaria:

• Identificación y Etiquetado
• Estabilización
• Evacuación
 IDENTIFICACION O
ETIQUETADO

• El proceso de etiquetado permite

la identificación de la gravedad del
lesionado mediante el uso de
tarjetas. Es necesario para
asegurar un cuidado contínuo.
 Material de etiquetado

• Tarjetas de identificación o cintas

de colores.
• Lápices
• Distintivo para el personal que
realiza el triage.
Material de etiquetado
 Tarjetas de identificación

Existen varios tipos de tarjeta, las

más empleadas son las de colores,
que siguen un criterio cromático
internacionalmente establecido.
TARTEM (tarjetas de triage de
emergencia).
Son tarjetas de prioridad de
evacuación y contienen datos del
herido.
 Colores de la tarjeta de
triage

Las tarjetas tienen los mismos

colores que las prioridad de
atención:
Rojo: necesitan asistencia y evacuación
inmediata (extremas urgencias y
primeras urgencias)
Amarillo: puede diferirse el tratamiento
(segundas urgencias)
Verde: heridos leves (terceras urgencias)
Negro: fallecidos y urgencias
 Tarjetas
La tarjeta de triaje clásica tiene
solapas con los colores, siendo el
más grave negro, el más proximal, y
el más leve verde, el distal
Se cortan las solapas según prioridad
Si no hay tarjetas, se pueden colocar
cintas de sujección de colores según
prioridad.
Tarjetas TARTEM
 Identificación de paciente

Las tarjetas deben registrar además.

• Nombre y dirección del paciente ( si
es posible)
• Edad y sexo
• Ubicación de lesiones en el diagrama
• Vía y hora de medicamento
administrado
• Nombre del responsable del triage.
 Uso de la tarjeta
• Todas las tarjetas son iguales
• Deben ser de material plástico que
no se deforme con agua o
secreciones.
• Deben colocarse en tobillo o muñeca
de la víctima, nunca en ropa o
calzado.
• Debe ser cómoda y visible.
• Conocida por el personal que realiza
el triage
Identificación
 Identificación del personal
• En cada área se asigna personal
adiestrado.
• La función es: recibir a los lesionados
y mantener una evaluación
constante por si la víctima se agrava.
• El personal debe tener una chaqueta
u otra identificación del color de su
área.
Identificación del personal
 EJECUCION DEL TRIAGE

Actuación

El triaje se realiza mediante un

reconocimiento y evaluación
del estado de la víctima a
través de métodos sencillos y
funcionales
 PRINCIPIOS PARA LA
CLASIFICACIÓN

Los principios de clasificación se

basan en la noción de plazo
terapéutico.
 Primer principio

La salvación de la vida tiene

preferencia sobre la de un
miembro, y la conservación de la
función sobre la correción del
defecto anatómico.
 Segundo principio

Las principales amenazas para la vida

están constituídas por:

• Asfixia e hipoxia
• Hemorragia
• Shock
 Tercer principio

La clasificación debe conseguir

identificar ante todo, aquellos
pacientes críticos que necesitan
reanimación inmediata, y
separarlos de los demás.
 CLASIFICACION
Y ESTABILIZACION

El método de clasificación más

válido y reconocido
internacionalmente es el método

START:
SIMPLE TRIAGE AND RAPID
TREATMENT.
 METODO START

El método fija 4 observaciones:

• ¿Deambula?
• Respiración
• Circulación o perfusión
• Conciencia o mental
 ¿Deambula?

Pregunte a los lesionados: ¿pueden

andar?
A los pacientes que entienden, se
levantan y caminan derívelos al
área VERDE.
Luego, evalúe a los que no caminan,
empezando por el más cercano:
 Respiración
• Evalue si respira o no
• Si no respira: abra vía aérea
( tracción mandibular).
• Si no respira a pesar de abrir vía
aérea es NEGRO
• Si respira es ROJO: colóque cánula
orofaringea ( Mayo) o deje en
posición de seguridad ( si es posible).
 Respiración
Cuente las respiraciones:

• FR mayor de 30 por minuto: Prioridad

inmediata (ROJO)
• FR menor de 30 por minuto:Evalue
circulación o perfusión.
 Circulación o perfusión

Se evalua en pacientes que no

andan y tienen FR menor de 30 por
minuto
Palpe pulso radial:
• Pulso radial ausente: prioridad
inmediata (Rojo)
• Pulso radial presente:Evalúe
estado de conciencia.
 Conciencia

Realice dos preguntas u órdenes

simples, por ej.: ¿Cómo de llama?,
tóquese la nariz.
• Si no responde o está confuso es
ROJO.
• Si responde es AMARILLO.
 La evaluación debe durar 1 minuto
por paciente.

A cada paciente triado se le va

colocando la tarjeta.

El movimiento entre heridos debe ser

fluido, contínuo y ordenado.
 EVALUACION LESIONAL

Luego del primer triage los

lesionados son evacuados y
reevaluados por personal médico
especializado en un segundo
triage, cuyo objetivo es la
detección y tratamiento de
lesiones específicas.
 CATEGORIZACION DE
PATOLOGIAS

La OMS (Organización Mundial de la

Salud) y la OPS (Organización
Panamericana de la Salud), han
categorizado ciertas patologías
dentro de los diferentes grupos de
clasificación para dar orientación
durante la evaluación y otorgar
prioridad a los pacientes, en el
triage.
 Patologias de código ROJO
• Problemas respiratorios
• Paro cardiaco presenciado
• Pérdida apreciable de sangre
• Pérdida de conciencia
• Heridas penetrantes
toracoabdominal
• Fracturas: pelvis, tórax, vértebras
• Quemaduras con compromiso de vía
aérea.
 Patologías de código
AMARILLO
• Quemadura AB, compromiso más 30%
• Quemadura B, compromiso más 10%
• Quemadura complicada con otras
lesiones
• Quemadura B en cara, manos, pies
• Pérdida de sangre moderada
• Lesión dorsal con o sin daño de columna
• Paciente conciente con TEC importante
Patologías con código VERDE

• Fracturas menores
• Abrasiones, contusiones
• Quemaduras menores
• Quemaduras AB con <15% sup.
corp.
• Quemaduras B < 2% sup. corp.
• Quemaduras A <20% sup. corp.
Patologías en código NEGRO
• Quemaduras AB y B mayor del 40%
• Quemaduras AB y B mayor del 40% más
lesión de cráneo o tórax
• Lesión de craneo con exposición de masa
encefálica. Paciente incosciente
• Lesión craneo-encefálica en paciente
incosciente más fracturas mayores
• Lesión de columna con ausencia de
sensibilidad y movimiento
• Mayor de 60 años con lesiones graves.
 EVACUACION DE LESIONADOS

Considerar:
• Número de transporte
• Evacuación expedita y adecuada
• Lugar destinado a la ubicación de las
ambulancias u otro trasporte.
• Transporte dentro del área de triage
en sillas, camillas, tablas, etc.
• Un coordinador que decida el
transporte
 TRANSPORTE
TERRESTRE
Unidades móviles de
rescate equipadas
• En general, pacientes inestables
• Pacientes con tarjeta roja
• Pacientes con tarjeta amarilla que
estén inestables
• Pacientes que precisen asistencia
durante el traslado.
 TRANSPORTE TERRESTRE

Unidad de Soporte Vital Básico

• En general, pacientes estables

• Pacientes con tarjeta amarilla
estables
• Pacientes con tarjeta verde y
múltiples lesiones.
 TRANSPORTE AEREO

Helicóptero con equipo médico.

• Pacientes con tarjeta roja

• Pacientes que precisen traslados a
centros alejados del accidente.
El triage junto al transporte sigue las reglas de
las tres E o de las tres T:

• Etiquetado-Estabilización-Evacuación
• Triage-Tratamiento-Transporte
 TRIAGE

INTRAHOSPITALARIO
 Objetivo del triage
• Recibir víctima de accidentes y
desastres
• Clasificar a las víctimas para destinar
al área de tratamiento adecuado
• Proveer solo tratamiento básico
necesario para salvar la vida de una
persona.
 Organización del Centro
Asistencial
• Los pacientes deben ingresar por una
sola vía
• Pasar por el área de Triage para
clasificación de los pacientes
• Debe existir un oficial de triage, cuyo
cargo recaerá en un médico de
experiencia
Función del Oficial de Triage

• Supervisar el área de Triage

• Clasificar a los pacientes
• Iniciar procedimientos básicos
• Asignar un coordinador para
ambulancias
• Organizar recursos del área de triage
• Verificar materiales y equipos
 Triage diario en urgencia

• Emergencias: Asistencia Inmediata

• Urgencias no críticas: Asistencia
en menos de 15 minutos
• Urgencias demorables: Asistencia
en menos de 20 minutos
• Urgencias no agudas: Asistencia
en menos de 2 horas
PREGUNTAS