Investigacion de Accidentes e Incidentes
Investigacion de Accidentes e Incidentes
Investigacion de Accidentes e Incidentes
INTRODUCCIN
Ninguna actividad en el control de Seguridad, Salud y Medio Ambiente aporta mayor potencial para la resolucin de problemas, reduccin de prdidas, prevencin de lesiones y la transformacin de una organizacin de una tradicional, reactiva a una progresiva, proactiva; que la investigacin de incidentes. Sin embargo, este potencial se pierde en muchas organizaciones debido a que las investigaciones se efectan de tal manera que en realidad promueven un enfoque reactivo en lugar de proactivo
PROPSITO DE LA INVESTIGACIN
El propsito fundamental de la investigacin de accidentes es:
Descubrir las causas que provocaron el accidente para eliminarlas. Cuando se investiga un accidente se debe llegar a establecer con la mayor precisin posible, cuales fueron los actos y condiciones sub estndares que posibilitaron que el accidente ocurriera.
Artculo 152.- Los accidentes de trabajo se tipifican de la siguiente manera: a) Cuando ocurren dentro de las instalaciones o reas de trabajo: 1. El que sobrevenga al trabajador en las horas de trabajo, en la ejecucin de una tarea. 2. El que sobrevenga durante las interrupciones de labores por cortes de energa, horas de refrigerio, capacitacin, con excepcin de huelgas y paros. 3. El que sobrevenga en las carreteras de la empresa del titular minero, construidas para realizar trabajos propios de las operaciones mineras. 4. El que sobrevenga en la realizacin de trabajos de construccin civil, mantenimiento y reparacin de maquinaria minera, equipo liviano y pesado u otros cuyas ejecuciones tienen fines mineros. 5. El que sobrevenga en la realizacin de estudios, prcticas pre-profesionales, supervisin, capacitacin, u otros cuyas ejecuciones tienen fines mineros. b) Cuando ocurran fuera de las instalaciones o reas de trabajo: 1. El que sobrevenga mientras el trabajador se encuentra realizando alguna actividad con fines mineros. 2. El que sobrevenga en las vas de acceso a la unidad minera y en carreteras pblicas, cuando el trabajador est en accin del cumplimiento de la orden del empleador. Artculo 153.- Todos los incidentes y accidentes deben ser investigados por el respectivo supervisor del rea de trabajo, con la finalidad de encontrar sus verdaderas causas para corregirlas o eliminarlas. El supervisor efectuar el reporte necesario en concordancia con las polticas y procedimientos de la empresa minera. Las investigaciones realizadas estarn puestas a disposicin de la autoridad minera y su respectiva fiscalizadora, cuando lo requiera. Artculo 154.- La autoridad minera competente podr designar a uno o ms fiscalizadores o a su(s) funcionario(s) para medir la gestin de seguridad, en base a los altos ndices de frecuencia y severidad y otros procedimientos como reclamos o denuncias, que originen el pronunciamiento de la autoridad.
Artculo 155.- Inmediatamente despus de recibido el aviso de la ocurrencia de un accidente mortal, la autoridad minera competente dispondr la inspeccin e investigacin de aqul a cargo de un fiscalizador o funcionario, quien presentar el informe correspondiente a los diez (10) das tiles siguientes a la fecha en que fue realizada la inspeccin. Se debe considerar lo siguiente: Cuando la ocurrencia del accidente mortal se presume que es por gases, los anlisis de las muestras debern incluir el dosaje de monxido de carbono (CO), gases nitrosos, oxgeno y otros, si fuera el caso, en el protocolo de necropsia. La investigacin contar con la participacin y la declaracin en forma individual y privada: 1. Del ejecutivo del ms alto nivel de la empresa. 2. Del ejecutivo del ms alto nivel del rea donde ocurri el accidente. 3. Del supervisor responsable que imparti la orden para que se efectuara las actividades en el momento de la ocurrencia del accidente. 4. Del Gerente de Programa de Seguridad y Salud Ocupacional. 5. De un representante de los trabajadores ante el Comit de Seguridad y Salud Ocupacional Minera. 6. De los trabajadores testigos del accidente. Al finalizar la investigacin se dejar constancia en un acta de haberse tomado las declaraciones sin pronunciarse sobre las causas o responsabilidades. Respecto del titular minero fiscalizado por el Gobierno Regional, el fiscalizador y/o funcionario presentar a la autoridad minera competente su informe en forma reservada, utilizando el formato del ANEXO N 7-B acompaado de los documentos requeridos en dicho anexo. Para el caso del titular minero de la Gran o Mediana Minera fiscalizado por OSINERGMIN, sern de aplicacin los formatos aprobados por dicha entidad. El fiscalizador y/o funcionario anotar en el Libro de Seguridad y Salud Ocupacional las recomendaciones sobre sus hallazgos inIciales de las causas del accidente.
Artculo 156.- En el caso de accidentes mortales la autoridad minera competente, en base a la evaluacin del informe de investigacin, definir las acciones pertinentes, a fin de evitar la recurrencia de dichos accidentes mortales, y establecer las sanciones a que hubiera lugar. Asimismo, efectuar el seguimiento del cumplimiento de las recomendaciones indicadas en el inciso d) del artculo precedente y del informe de evaluacin respectivo. Cuando la empresa minera haya tenido en el mes inmediato anterior uno o ms accidentes mortales o situaciones en las que se hubieran producido catstrofes por condiciones o actos subestndar, est obligada a asistir a dichos talleres. , En caso la empresa minera sea persona natural asistir el titular gerente y en caso sea una persona jurdica, asistir el Presidente del Directorio, si lo tuviere, y/o el Gerente General. La empresa cuyo personal mencionado no asista a los seminarios y talleres referidos en el primer prrafo, ser sancionada por la autoridad competente. La empresa que acumule dos (02) accidentes mortales en los ltimos doce (12) meses ser objeto de una fiscalizacin especial, en los trminos y plazos que considere la autoridad minera competente. Llevada a cabo la fiscalizacin especial, el fiscalizador o funcionario presentar a la autoridad minera competente un informe en el que se determinar las debilidades del sistema de gestin de seguridad, incluyendo el anlisis del historial de los accidentes leves, incapacitantes y mortales, registrados por el titular minero de acuerdo con el presente reglamento, indicando las medidas correctivas que deber implementarse antes de la siguiente fiscalizacin programada. La autoridad minera competente resolver, en el plazo de siete (07) das calendario de recibido el informe, sobre la procedencia o no de las medidas recomendadas por el fiscalizador o funcionario, notificando al titular minero para que cumpla dichas medidas, bajo apercibimiento de aplicar las sanciones previstas en las normas sobre la materia. Sin perjuicio de las actuales medidas de prevencin y sancin en la normatividad vigente, de persistir los accidentes mortales en la misma unidad minera, la autoridad minera competente podr disponer la suspensin preventiva total o parcial de operaciones por el perodo necesario para una revisin de emergencia de la gestin de seguridad en dicha unidad. Para tal efecto, podr disponer la participacin de instituciones o especialistas designados por dicha autoridad, cuyos costos sern asumidos por el titular minero, de acuerdo a las disposiciones legales vigentes.
DEFINICIONES Y TRMINOS
Incidente: Evento que da lugar a un accidente o que tiene el potencial para producir un accidente. Accidente: Acontecimiento no deseado que ocasione muerte, enfermedad, herida u otra prdida. Peligro: Fuente o situacin que tiene un potencial de producir dao, en trminos de lesin, enfermedad, dao a la propiedad, al ambiente, al lugar de trabajo o a la combinacin de stos.
DEFINICIONES Y TRMINOS
Riesgo: Combinacin entre la probabilidad de ocurrencia y las consecuencias de un determinado evento peligroso. Evaluacin de Riesgo: Proceso global de estimar la magnitud de los riesgos y decidir si un riesgo es o no es tolerable. Controles: Son los medios utilizados para eliminar, minimizar o controlar el impacto daino de los peligros.
Accin correctiva: Accin tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra situacin indeseable.
Accin preventiva: Accin tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial u otra situacin potencialmente indeseable.
Difusin
Objetivos de la investigacin
La Investigacin de Accidentes tiene como objetivo inmediato el conocimiento fidedigno de los hechos sucedidos. Se persigue reconstruir la situacin que exista cuando sobrevino el accidente, contemplando todos aquellos factores que directa o indirectamente intervinieron y posibilitaron la materializacin del incidente; tanto del mbito de las condiciones materiales y del entorno ambiental, como de los aspectos humanos y organizativos. Ello nos ha de permitir llegar a la deduccin rigurosa de las causas que han posibilitado el accidente, es decir, conocer el "porqu" se ha producido. Son tambin objetivos importantes: La eliminacin de causas para evitar la repeticin de accidentes similares. El aprovechamiento de la experiencia adquirida para mejorar la prevencin.
AVERIGUANDO LAS CAUSAS DE LOS ACCIDENTES PODEMOS PRIORIZAR ACCIONES PARA EVITARLOS.
QUE INVESTIGAR
El sentido comn nos dice que cualquier prdida grave se debera investigar en forma oportuna y exhaustiva. Esto incluye lesiones, enfermedades ocupacionales, dao material, derrames, incendios, robo, vandalismo, etc. Muchas personas van a manifestar inters en este tipo de prdidas y sus efectos sobre la organizacin. El sufrimiento, los costos, la responsabilidad potencial y las prdidas de produccin causan mucha preocupacin. Dichas prdidas dejan tambin en evidencia grandes deficiencias en el sistema administrativo, las cuales necesitan ser corregidas. Si esto lo pensamos un poco, veremos que cualquier accidente o incidente con un potencial de prdida serio, debe ser investigado
EL TRIANGULO DE BIRD
INVESTIGACION DE INCIDENTE
El tiempo que se dedica a investigar es desperdiciada cuando no se establecen los HECHOS y sus CAUSAS BASICAS
METODOLOGA DE INVESTIGACIN
En toda investigacin de accidente se persigue conocer lo ms fielmente posible qu circunstancias y situaciones de riesgo se daban para posibilitar su materializacin en accidente; con el fin de, a partir del conocimiento de los hechos, proceder a la identificacin de las causas del mismo. Para alcanzar tal objetivo, la metodologa de investigacin a seguir debe ejecutarse en distintas etapas sucesivas. Se contemplan cinco etapas fundamentales: Toma de datos. Integracin de datos. Determinacin de causas. Seleccin de causas principales. Ordenacin de causas
Toma de datos
Se persigue en esta fase reconstruir "in situ" qu circunstancias dieron lugar a la materializacin del accidente. Ello exige recabar todos los datos sobre tipo de accidente, tiempo, lugar, condiciones del agente material o condiciones materiales del puesto de trabajo, mtodos de trabajo y otros datos complementarios que se juzguen de inters para describir totalmente el accidente Es importante, aunque no imprescindible, que esta tarea la ejecute una persona que tenga un buen conocimiento del trabajo y su forma habitual de ejecucin. En la accin que necesariamente debe llevarse a cabo para recabar los datos anteriores hay que tener presentes varios detalles: Evitar la bsqueda de responsabilidades Aceptar solamente hechos probados Evitar hacer juicios de valor durante la toma de datos Realizar la investigacin lo antes posible Preguntar a las distintas personas que puedan aportar datos Reconstruir el accidente "in situ Preocuparse de todos los aspectos que hayan podido intervenir
Integracin de datos
Una vez recopilada la mxima informacin posible sobre el caso, se debe proceder al tratamiento y a la valoracin global de la citada informacin atendiendo a su fiabilidad y ligazn lgica con el contexto total, que permite llegar a la comprensin del desarrollo del accidente. Es decir, se busca respuesta fidedigna a la pregunta:
Qu sucedi?
Determinacin de causas
El objetivo de esta etapa es el "anlisis de los hechos con el fin de obtener las causas del accidente, como respuesta a la pregunta: por qu sucedi?". En la determinacin de causas se deben aplicar los siguientes criterios: Las causas deben ser siempre agentes, hechos o circunstancias realmente existentes en el acontecimiento y nunca los que se supone podan haber existido. De aceptarse como causas las derivadas de mejores mtodos de trabajo no utilizados o las debidas a la falta de algo que no exista, se estaran prefijando unas medidas correctoras definidas, cuando las causas se pueden corregir con diversos procedimientos que, de esta manera quedaran desechados de antemano. Slo pueden aceptarse como causas, los motivos demostrados y nunca los apoyados en meras suposiciones.
Anlisis causal
Con el fin de facilitar la obtencin de las causas es conveniente analizar las distintas fases del accidente, diferenciando aquellas causas primarias que son origen del accidente, de aquellas causas desencadenantes del accidente y que de alguna forma permiten la lesin. LA INVESTIGACIN DE ACCIDENTES DEBE FUNDAMENTARSE EN EL PRINCIPIO DE MULTICAUSALIDAD. En la determinacin de causas del accidente se debe tener presente que rara vez un accidente se explica por la aparicin de una sola o unas pocas causas que lo motiven; ms bien al contrario, todos los accidentes tienen varias causas que suelen estar concatenadas entre s. Por ello, en la investigacin de todo accidente, se debe profundizar en el anlisis causal, identificando las causas de distinta tipologa que intervinieron en su materializacin y no considerndolas como hechos independientes, sino que se deben considerar y analizar en su interrelacin, ya que tan slo la interrelacin entre ellas es lo que en muchos casos aporta la clave que permite interpretar el accidente acaecido.
FALTA DE CONTROL
CAUSAS BSICAS
CAUSAS INMEDIATAS
FUENTES DE ACCIDENTES
INCIDENTES
PRDIDA
CADENA CAUSAL
Por qu? Por qu? Por qu? Por qu?
FALTA DE CONTROL
1.- Sistema: Inadecuado 2.Procedimientos: Inadecuados del sistema 3.Cumplimiento: Inadecuado de los procedimientos
CAUSAS BSICAS
CAUSAS INMEDIATAS
ACCIDENTE
1.- Prdida:
La consecuencia del accidente siempre es la prdida de algo en forma de dao:
Dao a las personas:
Muerte Invalidez Incapacidad permanente y absoluta para todo trabajo Incapacidad parcial Incapacidad Transitoria
Daos materiales:
Daos a los equipos, mquinas, instalaciones, edificios. Daos a materias primas o productos acabados.
Daos al proceso:
Parada del proceso productivo
Reduccin de la capacidad de produccin
2.- Accidente:
Para que haya un resultado de prdida ha tenido que suceder un accidente. Las lesiones producidas por las distintas fuentes de energa son: La energa mecnica, produce: Cortes, golpes, atrapamiento, fracturas, amputaciones, etc. La energa trmica, produce: Hipotermias, lipotimias, deshidratacin, calambres musculares, golpe de calor, quemaduras de primer, segundo y tercer grado.
La energa Elctrica, produce: Electrocucin ( contactos directos e indirectos), quemaduras ( por arco elctrico) Las radiaciones ionizantes, producen: Destruccin de tejidos, anemias, esterilidad, cncer. Los productos qumicos, producen: Destruccin de tejidos ( productos corrosivos), intoxicaciones, irritaciones (productos txicos y nocivos para la salud).
3.1.-Actos subestndar:
El factor humano incluye actos inseguros o practicas sub estndar realizadas por personas. Algunos ejemplos incluyen: Operaciones a velocidades inseguras Uso de equipo defectuoso Uso inapropiado del equipo de proteccin personal Carga inapropiada Etc.
4.1.-FACTORES PERSONALES:
a) Capacidad fsica inadecuada b) Impedimentos en la capacidad mental c) Estresantes fsicos
d) Estresantes mentales
e) Falta de conocimiento f) Falta de habilidades
d) Mantenimiento
e) Herramientas y equipo
A) Generales: Evaluacin de Riesgos Seguimiento de acciones correctivas Planificacin de la prevencin Auditoras Control de la documentacin Registros de datos e informes.
B) Especficos:
Evaluacin continua de riesgos Inspecciones de seguridad
Causas -Origen
Persona
Determinamos los Relacionados con la persona, FACTORES HUMANOS Determinamos si los Equipos de proteccin personal son adecuados, forma de uso, insumos, materia prima, etc.
Material
Mquina
FINAL
Accidente Incidente
Persona
Mtodo
Ordenacin de causas
Aunque el objetivo primero de la investigacin de accidentes es el conocimiento de las causas del mismo, todo proceso de investigacin debe concluir en una serie de propuestas que, a criterio del investigador, hubiesen evitado el accidente. De ah la importancia de ordenar las distintas causas que posibilitaron la materializacin del accidente con el fin de adoptar un orden de prioridades en el establecimiento de las medidas correctoras a tomar para evitar la aparicin de accidentes futuros similares al estudiado y otros en los que intervengan los mismos factores. LAS CAUSAS PRIMARIAS O BSICAS QUE ESTN EN EL ORIGEN DE LOS ACCIDENTES SON DEBIDAS NORMALMENTE A FALLOS DE GESTIN. Evidentemente, debe actuarse con prioridad sobre el grupo de causas principales, recordando que en teora es suficiente la accin sobre una de ellas, si bien para una mayor fiabilidad preventiva, se puede y se debe en muchos casos recurrir a ms de una principal (nada lo impide salvo motivos econmicos).
COSTOS DE ACCIDENTES
El resultado final de un incidente puede ser frecuentemente determinado en costos, sean prdidas de vidas o prdidas financieras. Los costos por lo general son clasificados en directos e indirectos.
Compaeros:
Empresa: La Sociedad:
El resultado final de un incidente puede ser frecuentemente determinado en costos, sean prdidas de vidas o prdidas financieras. Los costos por lo general son clasificados en directos e indirectos.
Costos Directos:
Gastos mdicos:
Costos Indirectos:
a) b) c) d) e) f) g)
El costo de entrenar nuevos trabajadores Costo del tiempo de investigacin Costos mdicos no asegurados Gastos legales Tiempo de trabajo perdido por el trabajador lesionado Tiempo de trabajo perdido por personas no lesionadas Dao a herramientas, equipos, productos, material, edificios, produccin.