FRACTURAS EXPUESTAS

Diana Bolaos

Se denomina fractura expuesta a toda solucin de continuidad de un segmento seo en contacto con el medio exterior, sean visibles o no los extremos fracturados. La herida est en comunicacin con el foco de fractura.

Todos los pacientes con fracturas expuestas requieren

estabilizacin inicial

prevenir la infeccin y promover la consolidacin de la fractura

Restablecimiento de la funcin.

profilaxis antitetnica

tratamiento antibitico sistmico

Los objetivos primarios del cirujano ortopedista son:

desbridamiento quirrgico e irrigacin copiosa estabilizacin definitiva de la fractura cierre oportuno de la herida rehabilitacin completa y seguimiento.

Constituyen una urgencia traumatologica por su alto riesgo de complicaciones

La principal es la INFECCION. (Osteomielitis cronica si fue tratada, una gangrena gaseosa y muerte.

Las extremidades inferiores son las mas afectadas. El 90% de las fracturas expuestas son por accidentes de transito. El 30% tienen lesiones en otros sistemas.

El foco lesional ademas de abarcar las partes blandas y hueso, incluye vasos y nervios.

La mal nutricin, enfermedad previa y alteracin del sistema inmunolgico son facilitadores de infeccin.

Epidemiologa
El grupo etareo mas afectado es entre la tercera y cuarta decada de la vida y existe un claro predominio en el sexo masculino ante el femenino. EL hueso largo que se fractura con mas frecuencia es la tibia, que corresponde aproximadamente al 18% de todas las fracturas corporales, de las cuales. el 20% de las mismas corresponden a fracturas expuestas

Su alta incidencia en esta zona no es casual y responde puramente a razones anatomicas: localizacion de la tibia en extremidades inferiores y su situacion subcutanea con pobre cobertura de partes blandas

Tradicionalmente, y hasta fechas tan recientes como la primera mitad del siglo XX, las fracturas abiertas se asociaban a infeccion, perdida de la extremidad, importante morbilidad y altas tasas de mortalidad como consecuencia de la sepsis ulterior.

El tratamiento adecuado de las partes blandas es esencial para mejorar el pronstico.

Durante siglos, las heridas graves habian sido tratadas por los cirujanos barberos mediante su cauterizacion con aceite hirviendo. Pare (s. XVI) describe un nuevo metodo para el tratamiento de las heridas por arma de fuego, el lavado. Fue el primero en describir una fractura abierta tratada con exito sin amputacion. Friedrich (s. XIX) valoro la escision de los tejidos desvitalizados, no por la isquemia tisular existente, sino por la contaminacion.

Carrel (s. XX) introdujo la solucion de Dakin como metodo profilactico de las infecciones siguiendo los postulados de Pasteur y Lister. La estabilizacion de la fractura es crucial.
Orr comprob buenos resultados mediante la inmovilizacion con vendaje de yeso segun habia descrito Ollier en su metodo de cura oclusiva. Metodo de Trueta, descrito en 1938, consistente en 5 puntos: lavado de la herida, incision de la herida, escision, drenaje e inmovilizacion con escayola. Posteriormente, la implantacion de los antibioticos y de las tecnicas quirurgicas ha permitido mejorar los resultados en el tratamiento permitiendo la conservacion del miembro en las fracturas abiertas complejas.

Mecanismo de las Fracturas

En que la punta sea perfora la piel de adentro hacia afuera, dando lugar a una herida pequea, sin contusin local y poca suciedad, de menor gravedad.

INDIRECTO

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Sobre un miembro fijo contra un plano detenido o en movimiento (contusin apoyada) con magullamientos, aplastamientos de las partes blandas, tejidos avascularizados, sucios con cuerpos extraos (ropa, suciedad, etc.) y con mayor riesgo de infeccin.

Manifestaciones clinicas
Dolor (hasta shock neurognico)
Hemorragia (hasta shock hipovolmico) Impotencia funcional Deformidad Disminucin de la movilidad

Lesin de partes blandas (colgajos, prdida tegumentaria, etc.)

Es muy importante remarcar que muchas veces el paciente portador de una fractura expuesta es un paciente en severo estado general, con hemorragias internas propias del mismo traumatismo, o con lesiones asociadas en otros sistemas, secundarias a la lesin original (Traumatismo Encefalo Craneano o Insuficiencia Renal Aguda provocada por la hipovolemia secundaria a la hemorragia, respectivamente). Es por eso que el Paciente con una fractura expuesta debe ser considerado un paciente de presumible gravedad y pronstico reservado

Clasificacin

Se clasifican segn:

El mecanismo de la lesin La gravedad de las lesiones de los tejidos blandos La configuracin de la fractura El grado de contaminacin.

Cauchoix y Duparc

La primera de las clasificaciones modernas.

tipo 1
Heridas punzantes con escasa lesin del tejido circundante

tipo 2
Consideraban que haba un riesgo de necrosis cutnea secundaria a la fractura

tipo 3
Haba una prdida de piel y tejido subcutneo

Gustilo y Anderson
Hoy la ms usada

I Fractura abierta con una herida limpia de longitud menor de 1 cm.

II Fractura abierta con una laceracin de longitud mayor de 1 cm y sin lesin

extensa de tejidos blandos, colgajos ni avulsiones.

III Fractura abierta con laceracin, dao o prdida amplia de tejidos blandos; o
bien fractura segmentaria abierta, o bien amputacin traumtica. Tambin heridas por arma de fuego de alta velocidad, fracturas abiertas causadas por heridas deformantes, fracturas abiertas que requieren una reparacin vascular, fracturas abiertas de ms de 8 h

IIIA Cobertura peristica adecuada de un hueso fracturado, a pesar de la laceracin o lesin amplia de los tejidos blandos. Traumatismo de alta energa, con independencia del tamao de la herida. IIIB Prdida amplia de tejido blando con despegamiento del periostio y exposicin del hueso (generalmente se asocia a una contaminacin masiva).

IIIC Asociada a una lesin arterial que requiere reparacin, con independencia del grado de lesin de tejidos blandos.

Tipo de fractura

Tasa de infeccin

Tiempo de consolidacin en semanas

20

II

25

IIIA

17

30

IIIB

26

41

Clasificacin AO
Tipo IO1 IO2 Definicin de lesiones cutneas Prdida de continuidad cutnea causada desde dentro Prdida de continuidad cutnea causada desde fuera de menos de 5 cm, bordes contusos. Prdida de continuidad mayor de 5 cm, mayor contusin, bordes desvitalizados

IO3

IO4

Contusin considerable, de grosor completo, abrasin, inversin de tejido amplia, prdida cutnea

Tipo MT1 MT2 MT3 MT4

Definicin de lesiones musculotendinosas Ausencia de herida muscular Herida muscular circunscrita, un solo compartimiento Herida muscular considerable, 2 compartimientos Defecto muscular, laceracin tendinosa, contusin muscular extensa

MT5

Sndrome compartimental

Tipo NV1 NV2 NV3 NV4 NV5

Definicin de herida neurovasular Ausencia de herida neurovascular Lesin nerviosa aislada Lesin vascular localizada Lesin vascular segmentaria amplia Lesin neurovascular combinada, incluyendo la amputacin subtotal o incluso total

EVALUAR SIEMPRE

Estado neuro vascular

Isquemia Insensibilidad

Grado de dolor

Deformidad

Equimosis y Edema

Compromiso de partes blandas Impotencia funcional

Crpitos seos

Tratar como politrauma

Valorar ABCDE + Palpacin de las cuatro extremidades
Si disminuidos: eco doppler angiografa Valorar tambin llenado capilar, coloracin y sangrado

Palpacin de pulsos
Trabajo conjunto con Ciruga plstica y vascular

RX AP, lateral y a veces proyecciones oblicuas

Clasifica, Valora gravedad, Determina necesidad quirrgica, Evidencia cuerpos extraos

a) dos proyecciones generalmente a 90 una de la otra b) inclusin de las dos articulaciones adyacentes a la fractura, proximal y distal

c) exploracin de los dos miembros (imgenes comparativas, especialmente en las extremidades durante el crecimiento
d) dos exploraciones sucesivas, con intervalo de das, en caso de dudas en la primera imagen y persistencia de la clnica

MANEJO

PASOS IMPORTANTES:
Seguir secuencia ABCDE

1. Estabilizar al paciente
Manejo del shock

Aplicar toxoide tetnico

Realizar Examenes de imagen necesarios ( RX)

Realizar BH, QS, Gasometra, Grupo Sanguneo

2. Prevenir la infeccin
1. Todas las fracturas abiertas sern tratadas como una urgencia
2. El tratamiento antibitico se debe iniciar tan pronto como sea posible. 3. El desbridamiento de la herida y los desbridamientos repetitivos se realizarn tantas veces como sea necesario. 4. Estabilizar la fractura. 5. El cierre definitivo de la herida se realiza dentro de la primera semana tras el traumatismo.

< 6 horas

Herida contaminada

> 6 horas

Herida infectada: Staphylococcus aureus y bacilosgramnegativos aerbicos

LOS ATB:
Reducen la infeccin
El riesgo de infeccin es proporcional al traumatismo

Esquemas

3. Desbridamiento

Realizarlo en todos los tejidos desvitalizados incluyendo el hueso siempre en el qx y bajo asepsia desde la superficie a la profundidad

La irrigacin a presin pulstil es efectiva, se debe remover la piel no viable y TCSC se puede retirar en otro desbridamiento e investigar la viabilidad del musculo (color, consistencia, contractilidad y capacidad de sangrado). Retirar el hueso desvitalizado y realizar fasciotomia profilctica.

Cierre de la Herida
Cierre primario I, II y IIIA

Cierre IIIB y IIIC diferido

Cubrir con apsitos humedos, curacion QD y revisin posterior

4. Estabilizacin de la Fractura

El mtodo depende de: Opciones:

Hueso afectado, localizacin y estado del paciente Yeso o frula adecuado para transporte al hospital

FIJACION EXTERNA: Politraumatismo FIJACION INTRAMEDULAR

Otras: Amputacin e Injertos. (tipo III)

CONCLUSIONES
o 1) Las fracturas expuestas ocurren ms frecuentemente en pacientes de sexo masculino y menores de 40 aos. o 2) La principal etiologa fueron los accidentes de trnsito. o 3) Las fracturas expuestas con frecuencia cursan con politraumatismos. o 4) La lesin asociada ms frecuente fue de localizacin craneoenceflica. o 5) Una quinta parte de los pacientes requiere internacin en sala de terapia intensiva. o 6) En ms de un tercio de los casos es necesaria la reinternacin, ya sea para completar el tratamiento o por complicaciones. o 7) Una tercera parte de los pacientes tienen complicaciones sistmicas de sus fracturas. o 8) Se detectan altos porcentaje de secuelas.

CONCLUSIONES

Con el tratamiento inicial y estabilizacin definitiva, las ventajas son: Menor tiempo de internacin. Son necesarios menos reinternaciones para otros procedimientos quirrgicos relacionados con el tratamiento. Menos complicaciones sistmicas. Menor cantidad de secuelas Un tipo de secuela muy frecuente es la rigidez articular. Tiempo ms breve de recuperacin para actividades laborales, deportivas y/o recreativas. Existen muchas opciones teraputicas, las mismas que deben seguir siendo estudiadas. De todas formas, no es necesario estandarizar un tratamiento, sino aplicarlo al contexto de un caso particular.