Clasificacin y Diagnostico de los Trastornos de Ansiedad

Rafael O. Johnson R. CLANP-CDNP Junio-2011

La evolucin de los trastornos mentales

En la esquizofrenia se mide en aos

En la depresin en meses

En la ansiedad en das o minutos

Trastornos por ansiedad Epidemiologa

1 de cada 20 personas: trastorno de ansiedad en algn momento de su vida Un tercio de los pacientes que van al mdico general tienen un trastorno de ansiedad mujeres : hombres (2:1)

Inicio en la juventud o en la adolescencia

Mayor utilizacin de los servicios de salud

ANSIEDAD
DEFINICIN: Emocin ante vivencia amenazante para la integridad psicofsica. Sntomas y signos en 4 dimensiones: 1) Cognitiva, 2) Conductual, 3) Fisiolgica y 4) Emocional. CLASIFICACIN: Ansiedad Adaptativa: Proporcional-Transitoria. Ansiedad Desadaptativa o Patologica:
Desproporcionada Persiste o empeora Sntomas inaceptables Discapacitante Trastornos de ansiedad CIE-10 DSM IV-r

EL CONCEPTO DE ESTRS

Conocido desde 1934, descrito por Hans Seyle.

Se define como Los procesos fisiolgicos y psicolgicos que se desarrollan cuando existe un exceso de demandas ambientales percibidas por un sujeto y ste fracasa en satisfacerlas.

ANSIEDAD ADAPTATIVA Es una emocin psicobiolgica bsica, adaptativa ante un desafo o peligro actual o futuro. Estimula conductas apropiadas para superar tal situacin. La duracin depende de la magnitud y la factible resolucin de la situacin ansiognica.

ANSIEDAD DESADAPTATIVA

Es una respuesta exagerada en duracin o magnitud, no necesariamente ligada a un peligro, situacin u objeto externo. Puede resultar incapacitante. (condicionando la conducta) Su aparicin o desaparicin son aleatorias.

Ansiedad Patolgica Es aquella que resulta excesiva o desproporcionada respecto al estmulo que la provoca. Aparece de manera muy frecuente o duradera y produce limitaciones de diversa ndole en la vida cotidiana de quien la padece, restringiendo sus posibilidades de adaptacin al entorno. Estrs: es la respuesta del cuerpo a condiciones externas que perturban el equilibrio emocional de las personas.

Ansiedad Patolgica
Se asocia frecuentemente con distintas patologas psicosomticas como:
Mareo, lcera pptica, cefalea, asma, bronquitis espasmdica, ciertos trastornos dermatolgicos (eczemas o urticaria), colon irritable y distintas enfermedades relacionadas estrs.

ANSIEDAD NORMAL CARACTERISTICAS GENERALES Episodio poco frecuente, Intensidad leve o media y Duracin limitada Reaccin esperable y comn

ANSIEDAD PATOLOGICA Episodio repetido, Intensidad alta y Duracin prolongada Reaccin desproporcionada

SITUACIN O ESTMULO ESTRESANTE

GRADO DE SUFRIMIENTO GRADO DE INTERFERENCIA EN LA VIDA COTIDIANA

Limitado y transitorio

Alto y duradero

Ausente o ligero

Profundo

Hay que matizar, que la ansiedad en s no es algo patolgico, lo que genera problemas es la respuesta incorrecta de dicha emocin de manera cronificada, o ante determinadas situaciones o estmulos que resulta desadaptativa para el individuo.

Ansiedad
ADAPTATIVA Reactiva PATOLOGICA

Autnoma
Prolongada

Breve
Motivadora

Paralizante
Sufrimiento

No sufrimiento
No desajuste

Desajuste

Snchez F, 2005

Ansiedad
Subjetivas Conductuales Fisiolgicas Cognitivas Somticas
Arteaga y Yepes 2002

Clnica de la Ansiedad Alteraciones Cognitivas

Pensamiento:
- Confusin - Distorsin temporoespacial - Distorsin personas-sucesos

Memoria:

- Disminuye concentracin, memoria y asociaciones

Atencin:

- Aumento selectivo - Disminucin selectiva

Kaplan 1998

Sntomas del estado ansioso

Tensin motora Estreimiento
Sensacin de temblor Tensin muscular Parestesias Fatigabilidad fcil Falta de aire Taquicardia Sudoracin Boca seca Mareo Diarreas y vmito Palidez Miccin imperiosa Dificultad al tragar Cefalea Disfuncin sexual Irritabilidad Insomnio Falta de concentracin

Hiperactividad autonmica

ANSIEDAD PATOLOGICA
Cognitivo Pensamientos persistentes Sensacin de fallar Verguenza Comportamentales Onicofagia Morderse los labios Sonarse nudillos Inquietud motora Emocionales Angustia Miedos Aprension Irritabilidad

Fisiolgico Palpitaciones Nauseas Contracturas Diarreas Sudoracin

Espiral cognitiva de la ansiedad

Preocupacin

Impacto de ansiedad

Activacin somtica

Procesamiento emocional

Nutt y cols., 1998

--MOREL (1866): DELIRIO EMOTIVO BEARD (1868): NEURASTENIA BENEDIKT (1870): SNDROME DE PLATZSCHWIDEL (mareo en lugares pblicos)

WESTPHAL (1871): SNDROME DE PLATZSAGST (angustia en lugares pblicos)

DA COSTA (1871): SNDROME DE CORAZN IRRITABLE OPPENHEIM (1892): NEUROSIS TRAUMTICA FREUD (1895): NEUROSIS DE ANGUSTIA KRAEPELIN (1896): SCHRECKNEUROSE (neurosis de terror) OSLER (1905): NEUROSIS CARDIACA OPPENHEIMER (1918): ASTENIA NEUROCIRCULATORIA LEWIS (1919): CORAZN DEL SOLDADO Y SNDROME DEL ESFUERZO

Clasificacin
Con la publicacin del DSM-IV (American Psychiatric Asociation, 1994), hoy conocemos 12 categoras formales de trastornos de ansiedad.

Tipo de Trastorno1
1. Trastornos de angustia 2. Trastornos de angustia con agorafobia 3. Agarofobia sin historia de trastorno de angustia 4. Fobia social 5. Fobia especfica 6. Trastorno de ansiedad generalizada

Tipo de Trastorno2
7. Trastornos obsesivo compulsivo 8. Trastornos por estrs postraumtico 9. Trastornos por estrs agudo 10.Trastorno de ansiedad por una enfermedad mdica 11.Trastornos de ansiedad inducido por sustancias 12.Trastornos de ansiedad no especificado

Carga Econmica de los Trastornos de Ansiedad*

Costo total $42.3 mil millones de dlares US en 1990
Tratamiento psiquitrico (31%)

Costo laboral (10%)

Costos de mortalidad (3%)

Tratamiento mdico (54%)

Costos farmacuticos (2%)

*Los trastornos de ansiedad incluyen TEPT, TP, agorafobia, fobia social, fobia simple y TAG, pero no trastorno obsesivo-compulsivo (OCD). Greenberg PE, et al. J Clin Psychiatry 1999;60:427-435.

Trastornos de ansiedad
TIPO DE TRASTORNO Trastorno de pnico sin agorafobia Trastorno de pnico con agorafobia Fobias especficas Fobia social Trastorno obsesivo compulsivo Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de estrs postraumtico PORCENTAJE POBLACIN 0,8 % - 1 % 1,2 % - 3,8 % 7,7 %-11% 7 % - 12 % 1,6 % - 2,5 % 6,4 % - 7,6 % 3%

Historia de la Dicotoma Trastorno de Pnico vs. Ansiedad Generalizada

En 1858, Littr y Robin definieron angoisse como sentimientos de estrechez o presin en el epigastrio acompaados de una gran dificultad para respirar y excesiva tristeza como la forma ms grave de ansiedad.
Anxiet fue definida como estado de agitacin y preocupaciones con sentimientos de dificultad para respirar y presin precordial. Por lo tanto, ellos consideraban que la inquietud, la ansiedad y la angustia eran tres etapas de un mismo fenmeno. Durante los 1890s los sntomas ansiosos fueron finalmente rescatados de sus viejos contextos no psiquitricos y se combinaron para conformar las que se llamaron condiciones clnicas independientes.

*Berrios GE. The History of Mental Symptoms. Cambridge University Press, 1996

Historia de la Dicotoma Trastorno de Pnico vs. Ansiedad Generalizada (2)

Hasta 1900s las crisis de ansiedad se haban considerado parte de la neurosis de ansiedad y slo desde entonces constituan una entidad separada. En 1902 duard Brissaud, un neurlogo, redefini angustia y afirm que no tena orgenes psicolgicos, sino ms fruto de alteraciones en el tallo cerebral, mientras que la ansiedad, ms subjetiva, tena un origen cortical (sensaciones de inseguridad indefinible). l considero que ambos cuadros podan ser independientes y citaba un caso de un obrero con angoisse sans anxiet. Slo desde 1980 (DSM-III), Si los sntomas son subjetivos, difusos y ms o menos continuos pasan a llamarse ansiedad generalizada y si son paroxsticos, trastorno de pnico.
Berrios GE. The History of Mental Symptoms. Cambridge University Press, 1996

Historia de la Dicotoma Trastorno de Pnico vs. Ansiedad Generalizada (3)

-En la primera mitad de 1880s el concepto de neurastenia inclua todos los sntomas de ansiedad y pnico. En 1894, Freud propuso la creacin de un nuevo concepto: ansiedad mrbida caracterizada por: irritabilidad general, expectativa ansiosa, ataques de ansiedad y equivalentes somticos.
-Hartenberg, retom los mecanismos propuestos por Morel y Krishaber y afirm que las neurosis de ansiedad se originaban en el sistema nervioso simptico diferencindolas del concepto de neurastenia. l acuo por pimera vez el concepto de trastorno de pnico (1902).

Berrios GE. The History of Mental Symptoms. Cambridge University Press, 1996

Trastorno de Pnico: Criterios de Diagnstico con o sin Agorafobia

Ataques de pnico recurrentes, inesperados seguidos por 1 mes de: -Inquietud persistente sobre su recurrencia (ansiedad anticipatoria). -Preocupacin sobre las posibles implicaciones o consecuencias. -Cambio significativo y relacionado del comportamiento. -Ataques de pnico no ocasionados por abuso de sustancias, trastornos mdicos u otros trastornos mentales.
Criterios para evitacin fbica o agorafobia: -Los sntomas de ansiedad aparecen

cuando se est en lugares o situaciones donde el escape puede ser difcil (o embarazosa) o no est disponible la ayuda. - Se evitan situaciones, ocurren con angustia marcada, o se requiere compaa [salir de casa solo; estar en un lugar lleno de gente, esperar en una fila, estar en un puente, viajar en transporte pblico]. - Los sntomas de ansiedad no se deben a otros trastornos mentales.

APA. DSM-IV-TR. Washington, DC: APA; 2005:433, 440.

Ataque de Pnico: Criterios de Diagnstico

Miedo Intenso o Malestar en ausencia de un peligro real, con 4 de los 13 Sntomas Desarrollados Abruptamente y con Picos en un intervalo de 10 Minutos.

Palpitaciones, latidos fuertes del corazn. Dolor de pecho/malestar. Sudoracin. Escalofros o sofocacin. Mareo, aturdimiento, desmayos. Parestesias. Temblor o sacudidas.

Molestias abdominales Desrealizacin o despersonalizacin. Miedo a perder el control. Miedo de volverse loco o morir. Falta de aliento o ahogo. Sensacin de atragantamiento.

TRASTORNO DE PNICO
4 de 13 sntomas

Palpitaciones Sudoracin Temblores o sacudidas Sensacin de ahogo o falta de aliento Sensacin de atragantarse Opresin/malestar torX Mareo o desmayo Nuseas/molestar abdominal Desrealizacin/ despersonalizacin Miedo a perder el control/ Miedo a volverse loco/ a morir Parestesias Ansiedad Escalofros/sofocaciones anticipatoria

Ideacin Catastrfica Sesgos cognitivos

Parlisis Inquietud

Somticos

Emocionales

Cognitivos

Conductuales

Copyright 2004 Allyn and Bacon

Ansiedad Generalizada: Criterios de Diagnstico

A. Excesiva ansiedad y preocupacin [expectativa aprensiva] que ocurre la mayora de los das, al menos durante seis meses, en relacin a una diversidad de eventos o actividades tales como el trabajo o el desempeo escolar. B. La persona encuentra difcil el controlar la preocupacin. D. La ansiedad y la preocupacin estn asociados con tres [o ms] de los seis sntomas siguientes [con algunos de los sntomas presentes la mayora de los das durante los ltimos seis meses]:
- Desasosiego, sentirse demasiado tenso o excitado. - Sentirse fcilmente fatigado. - Dificultad para concentrarse y para disiparse. - Irritabilidad. - Tensin muscular. - Trastorno del sueo (dificultad para dormirse o permanecer dormido, o un dormir inquieto, insatisfactorio)

C. El origen de la ansiedad y la preocupacin no son explicables por otros trastornos psiquitricos.

Trastorno de Ansiedad Generalizada

DSM-IV-r

Inquietud o impaciencia Fatigabilidad fcil Dificultad para tener la mente en blanco o concentrarse Irritabilidad Tensin muscular Alteraciones del sueo

Trastorno de Pnico vs. Ansiedad Generalizada.

Se estima que un 25 a 30 % de las personas que sufren ataques de pnico, no experimentan el componente emocional de ansiedad y terror. Es decir, experimentan el episodio o ataque con los correspondientes sntomas fsicos y cognitivos, sin sentir la ansiedad extrema o el pnico. Es el llamado trastorno de pnico sin pnico. El paciente con TP primario, trata de mantener y reasegurar su sentido de control, frecuentemente observndose y examinndose a s mismo *respiro bien o no tengo palpitaciones o no etc.+, y procurndose seguridades extras, evitando lugares y actividades donde se teme perder el control. El paciente con TAG percibe la ansiedad como parte de s mismo sin posibilidad de control.

Rapee R M, Barlow DH editors; Chronic Anxiety. Guilford, New York 1991.

Trastorno de Pnico vs. Ansiedad Generalizada (2)

41 sujetos con TAG y 71 con TP sin ataques de pnico:1 - TP sugiere una hiperactividad autonmica. TAG sugiere hiperactividad del SNC. - Los pacientes con TAG tienen un inicio ms temprano y gradual - Comorbilidad: TAG se asocia a fobias simples y TP a despersonalizacin y agorafobia -Los autores concluyen que los pacientes con TAG tienen una enfermedad ms leve que los pacientes con TP y menor comorbilidad con TDM (?). 110 pacientes:2 - Similaridades entre TDM y distimia pero con diferencias significativas entre ambos en contraste con las mnimas diferencias observadas entre TP y TAG. 11 centros en EUA, 711 pacientes con trastornos de ansiedad:3 -TP fue el diagnstico que ms se report como independiente, mientras que TAG fue el que ms se observ comrbido.
-1. Noyes R et al. J Nerv Ment Dis. 1992;180:369-379; 2. Shores MM et al. Compr Psychiatry 1992;33: 237-244; 3. Goisman et al. Compr Psychiatry 1995;36:303-311

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Alteraciones del sueo Irritabilidad Vigilancia Registro Hiperactividad autonmica

Ansiedad top down

Preocupacin Anticipacin

Tensin Motora Inquietud

Conductuales

Somticos

Emocionales

Cognitivos

Ansiedad crnica con perodos de exacerbacin

Das

Sem

Nivel de ansiedad crnica

Rickels. J Clin Psychiatry 1997; 58 (Supl 11): 4-10.

Clnicas

Importancia de la definicin de los sntomas

Respuesta
Das Semana s Nivel de ansiedad crnica

Remisin

J. Rosebown 2005

Trastornos por ansiedad Epidemiologa

Tasas de Respuesta al tratamiento:
T. de Pnico T.A.G
Comorbilidad con:
Depresin Mayor Otros trastornos de ansiedad Abuso de sustancias Trastornos de Personalidad Enfermedades orgnicas graves

80 90% 60 80%

Causas de resistencia al tratamiento:

Comorbilidad en Trastornos de Ansiedad /Depresin*

42%
(fobia simple + depresin2)

Fobia Especfica

TP

56% (TP + depresin3) 48%

TEPT
(TEPT + depresin4)

62%
(TAG + depresin1)

TAG

Depresin

TAS

37%
(TAS + depresin2)

TOC

27%
(TOC + depresin5)

*La prevalencia durante toda la vida de TDM en individuos con diagnstico de cada trastorno de ansiedad durante toda la vida. 1. Wittchen HU, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:355-364. 2. Magee WJ, et al. Arch Gen Psychiatry. 1996;53:159-168. 3. Roy-Byrne PP, et al. Br J Psychiatry. 2000;176:229-235. 4. Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1048-1060. 5. Weissman MM, et al. J Clin Psychiatry. 1994;55:5-10.

Ansiedad Sntomas somticos

35 30 25 20 15 10 5 0
Prevalencia Insomnio 35 D. Torax. 33 D. Abdo. 31 Cefalea 30 Fatiga 28

Kroenke 2004

Comorbilidad de los Trastornos de Ansiedad y otros Trastornos Psiquitricos

Diagnstico ndice (%) Comrbido con: Cualquier trastorno psiquitrico TDM TAS TAG TP TEPT Abuso de alcohol Abuso de sustancias TAS 67-92 TAG 80-90 TP 74-90 TEPT 73-83

15-21 27 14 15 35 24

62-67 34 24 13 37 27

56-73 20 25 9 54 43

37-48 28 17 7 35 29

Kaufman J, Charney D. Depress Anxiety. 2000;12(supl 1):69-76.

Enfermedades Comrbidas
60
GAD (n=13,386) Co controles (n=89,971)

50 40

***

***
***P<0.01vs control

30

***
20

*** *** ***

10 0
Enf GI Enf GU Enf CV Dolor crnico

***

Dolor Neuroptico

TDM

Distimia

Kessler et al. Psychological Med. 2005; 35:1073-1082

Prevalencia del TAS

Prevalencia en tiempo de vida 13-14%
Es el trastorno de ansiedad ms comn Es el tercer trastorno psiquitrico ms comn La proporcin de mujeres afectadas es de 1.4:1 hombre
Magee et al. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 159-168. Kessler et al. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 8-19. Weiller et al. Br J Psychiatry 1996; 168: 169-174.

TAG
Dificultad para continuar con las actividades
(4 Semanas)

Mucha Dificultad 26%

Incapacidad 2%
Sin Dificultad

Sin Dificultad 16%

Poca Dificultad Alguna dificultad Mucha dificultad

Poca Dficultad 26%

Incapacidad

Alguna Dificultad 30%

Maki et al. 2003. APA Presentation

Factores de Riesgo TAG

Relacionados con el estrs
Enfermedad crnica Limitacin funcional Salud subjetiva baja

Factores de vulnerabilidad
Sexo femenino Bajo nivel educativo Soltero Historia familiar TAG

Soledad
Kessler et al. Psychological Med. 2005; 35:1073-1082

La Mayora de los Pacientes con TAG, NO Presenta Ansiedad como la Queja Primaria
60 50 40 30 20 10 0

% de pacientes con GAD

Slo el 13% tena ansiedad como queja primaria

Con base en la muestra de n=17,739; 5.3% con TAG (DSM-IV) Wittchen y colaboradores. J Clin Psychiatry. 2002;63(supl. 8):24-34

Fobia Social (1)

El trmino aparece al inicio del Siglo XX (Janet 1903) al describir personas con ansiedad ante la actuacin. La F. S. no fue includa en las dos primeras versiones de las nomenclaturas DSM (APA 1952 y 1968).

En 1980 (DSM III) se le otorga categora diagnstica gracias a los aportes de Marks y Gelder. 1966.
Stein y Holander. 2004.

DSM-III-R (1987)
Fobia Social
Miedo excesivo a la observacin y al escrutinio cuando se est frente al pblico. Ejemplo: a) Hablar b) Comer c) Escribir

Angustia
El que se expone, entonces presenta/ a) Palpitaciones cardacas b) Temblor c) Rubefaccin y d) Sudoracin

Eje II
Cuando se evitaban mltiples situaciones sociales, entonces el diagnstico era: Trastorno de personalidad por evitacin
+ sentido de inferioridad ++ edad de inicio

A este nivel de la evolucin histrica del trastorno se exiga que el afectado (a) reconociera sus temores como irracionales y exagerados

Chavira y Stein. 2004. Esquema libre (C. Mella 2005)

Crticas al DSM-III-R
Qu es la mayora? Qu es lo cualitativo y que es lo cuantitativo? A qu y por qu se le tiene miedo? Necesidad de profundizar en el diagnstico diferencial entre Fobia Social Generalizada* y Trastorno de Pnico por Evitacin.

*Es cuando los temores se presentan en la mayora de las situaciones sociales

Herbert y Col. 1992 Holt y Col. 1992 Turner y Col. 1992

CIE-X (1992)
En relacin a la Fobia Social: Ansiedad y angustia se utilizan como sinnimos (Anxiety). La F. S. (F40.1) incluye antropofobia y neurosis social. Atribuye igual frecuencia de incidencia y prevalencia a hombres y mujeres. Incluye el temor a vomitar en pblico.
OMS-1987-1992

Fobia Social
DSM-IV-TR A. Miedo acusado y persistente frente a una o ms situaciones sociales o actuaciones pblicas, que comporten la exposicin a personas desconocidas o la posible evaluacin de otros. La persona teme actuar de un modo que resulte humillante o embarazoso. Exposicin a situaciones sociales temidas provoca casi siempre ansiedad, que puede adoptar la forma de una crisis de angustia situacional o ms o menos relacionada con una situacin. La persona reconoce que el temor es excesivo e irracional. Las situaciones sociales o actuaciones en pblico temidas se evitan o se afrontan con ansiedad o malestar intensos.

B.

C. D.

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision. Washington, DC. APA, 2000. Pag. 456.

Fobia Social
DSM-IV-TR (2)
E. La evitacin, la anticipacin ansiosa o el malestar que surgen en las situaciones sociales o en las actuaciones en pblico temidas interfieren acusadamente con la rutina habitual de la persona, con sus relaciones laborales o con sus relaciones sociales o de otro tipo, o bien producen un malestar notable a causa de la fobia. Entre las personas menores de 18 aos, la duracin debe prolongarse como mnimo 6 meses. El miedo o la evitacin no obedecen a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia. Si hay alguna enfermedad mdica u otro trastorno mental, el miedo descrito en el criterio A no guarda relacin con l, es decir, no se debe a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la manifestacin de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia.

F. G. H.

Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayora de las situaciones sociales (considerar tambin el diagnstico adicional de trastorno de la personalidad por evitacin).

TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL

Inicio temprano
Gral. en la adolescencia pero posible en infancia. Inicio ms temprano = curso ms crnico. Factores genticos / fiares en desarrollo. Larga duracin Duracin del episodio ~ 20 aos Curso sin remisin cuando no hay intervencin
Yonkers et al. Psychiatr Serv 2001; 52: 637-643. Li et al.J Psychiatry Neurosci 2001; 26: 190-202. Weiller et al. Br J Psychiatry 1996; 168: 169-174. Wittchen Beloch. Int Clin Psychopharmacol 1996; 11. Davidson et al. Psychol Med 1993; 23: 709-718. Schneier et al. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 282-288. Thyer et al. Compr Psychiatry 1985; 26: 113-122.

Situaciones sociales comnmente temidas en TAS

Generalizado
100

% pacientes que experimentan temor

No-generalizado

80

60

40

20

Turner et al. J Abnorm Psychol 1992; 101: 326-331.

TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL

Rubor, temblor, palpitaciones, transpiracin, nusas, diarreas, uretra pdica Somticos

Miedo Vergenza Ansiedad anticipatoria

Evaluacin social negativa de interaccin social y de rendimiento Sesgos atencionales y emocionales Desvalorizacin Cognitivos

Evitacin Mirada baja Voz hipofnica Limitaciones gestuales Monoslabos Mutismo Conductuales

Emocionales

Comorbilidad de TAS
70%-80% con al menos un trastorno psiquitrico adicional
- 57% trastorno de ansiedad
- 41% trastorno afectivo - 40% abuso de sustancias - 44% trastorno de personalidad (35.5% trastorno de personalidad evasiva)

48% experimenta otros tres trastornos

Lecrubier & Weille. Int Clin Psychopharmacol 1997; 12 (Suppl 6): S17-S21. Merikangas & Angst. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1995; 244: 297-303. Schneier et al. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 282-288. Magee et al. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 159-168. Massion et al. Arch Gen Psychiatry 2002; in press.

Clnicas

Trastorno de Personalidad Evasiva comrbido a TAS

60

Probabilidad de remisin

Con TPEv (n=50)

Sin TPEv (n=91)

50 40 30 20 10 0 0 52 104 156 208 260

Tiempo (semanas)
TPEv = Trastorno de personalidad evasiva
Adaptado de Massion et al. Arch Gen Psychiatry 2006;

TRASTORNOS FBICOS

Hiperactividad Autonmica (simptica) Respuestas Parasimpticas Switches

Somticos

Condicionamientos Miedo Asco Mecanismos vicarios Aprendizaje Aversin Preparacin

Cognitivos Conductuales

Evitacin

Ansiedad anticipatoria

Emocionales

TRASTORNO POR ESTRES POST TRAUMATICO

Evento traumtico Revivicencias Hiperalerta Conductas evitativas

Consideraciones Generales TEPT

Shakespeare, en su obra refirindose a Enrique IV, es quien describe por primera vez los mismos grupos de sntomas que describe el DSM-IV (caractersticas recurrentes e intetrusivas, evitacin e hiperestimulacin).

Hay descripciones semejantes en la literatura: -Estrs en veteranos de la Guerra Civil norteamericana, soldados de la Primera y Segunda Guerra Mundial. (Fueron llamadas: Fatiga Operativa y Neurosis de Combate).

61

Consideraciones Generales II TEPT

Abraham Kardines, quien atendi a muchas vctimas de combate, reconoci a un grupo de sntomas comunes. l llam a este cuadro como fisioneurosis. Sntomas comunes: Vida onrica atpica Preocupacin constante por el trauma Constriccin de la personalidad Respuesta de sobresalto Irritabilidad

62

PRIMEROS APORTES TERAPEUTICOS La Psiquiatra militar de la 2 Guerra Mundial realiz aportes sustanciales al conocimiento de mtodos teraputicos:
Abreaciones con barbitricos, amfetaminas, ter, dixido de carbono, etc. Se describieron los sntomas asociados con cronicidad. Se reconoci la importancia de los principios teraputicos generales (necesidad de actuar con rapidez, manejo psicoteraputico).

63

REACCIN A ESTRS AGUDO Fenmeno transitorio. Igualmente grave. Aparece sin un trastorno mental aparente. Aparece como respuesta a un estrs fsico o fisiolgico excepcional. Aparece a los pocos minutos de la presentacin del estmulo estresante. Remite en horas o das. Puede existir amnesia completa o parcial del hecho.
64

Criterios Diagnsticos del Trastorno por Estrs Post Traumtico (DSM-IV)

A. Exposicin a un evento traumtico en presencia de: 1) El sujeto experiment, presenci o se confront con uno o varios eventos, lo que represent un peligro real, o amenaza de muerte o lesin grave, o amenaza a la integridad fsica propia o de los dems. 2) La respuesta del sujeto, consiste en miedo, sensacin de desamparo u horror intensos. (En nios pude expresarse por conductas desorganizadas o agitadas).

65

Criterios Diagnsticos del Trastorno por Estrs Post Traumtico (DSM-IV)

B. El evento traumtico vuelve a experimentarse en forma persistente por una o ms de las siguientes formas: 1) Recuerdos perturbadores recurrentes del evento. 2) Sueos perturbadores recurrente del evento. 3) Sensaciones de revivir la experiencia. 4) Malestar psicolgico intenso ante la exposicin a situaciones que simbolizan o evocan un aspecto del evento traumtico.

66

C.

Evitacin persistente de estmulos asociados con el trauma y entumecimiento de la sensibilidad general. (Ausente antes del trauma). Tres o ms de los siguientes sntomas:
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Esfuerzo por evitar ideas, sentimientos o conversaciones asociadas con el trauma. Esfuerzo por evitar actividades, lugares o personas que activan recuerdos del trauma. Imposibilidad de recordar un aspecto importante del trauma. Disminucin pronunciada del inters o la participacin en actividades importantes Sentirse separado o extrao con respecto a los otros. Espectro limitado para sentir afectos Sensacin de acortamiento del futuro (desaparece expectativa vital)

67

D. Sntomas persistentes (ausentes antes del trauma) 1) Dificultad para conciliar o mantener el sueo. 2) Irritabilidad o ataques de ira. 3) Dificultad para concentrarse. 4) Hipervigilancia. 5) Respuesta a sobresalto exagerada.

68

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

OBSESION - COMPULSION ESPECTRO TOC

PSICOSIS
TOC DE LA PERSONALIDAD

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

ESPECTRO TOC: Hollander, 1996

COMPULSIVO
SOBREESTIMACION DEL DAO EVITACION DEL RIESGO

IMPULSIVO SUBESTIMACION DEL DAO BUSQUEDA DEL RIESGO HIPOFRONTALIDAD 5HT ELEVADA EN PRESINAPSIS

HIPERFRONTALIDAD SENSIBILIDAD 5HT AUMENTADA

TEOREMA DEL TOC

Ganglios basales

Progresin temporal

Lbulos frontales

Yaryura Tobias, Perez Rivera, 2006

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Miedo Ansiedad Rabia

Hiperactividad autonmica
Somticos Emocionales

Eventos Intrusivos Obsesiones Rigidez cognitiva Sesgos atencionales y motivacionales Fallas en fluidez verbal y no verbal Dficits mnsicos para material verbal y visual Cognitivos

Tensin Motora Inquietud

Conductuales

RBOL DIAGNOSTICO. CLNICA DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

EXISTE CAUSA ORGANICA, PSIQUIATRICA O ES INDUCIDA POR SUBSTANCIAS? NO SI

ANSIEDAD 2

Desencadenada por estrs? SI NO Cursa con Crisis?

T. POR ESTRES AGUDO O POSTRAUMATICO

SI

NO Se asocia a pensamientos ansigenos e indeseados? NO La ansiedad es persistente? NO SI SI

T. POR ANGUSTIA

Con evitacin fbica?

T. OBSESIVOCOMPULSIVO
SI

T. POR ANGUSTIA CON AGORAFOBIA

Vinculada a circunstancias o situaciones fobgenas?

T. ANSIEDAD GENERALIZADA
SI Vinculado a circunstancias sociales? NO SI

T. ANSIEDAD ATIPICO

NO

FOBIA SIMPLE

FOBIA SOCIAL

El Riesgo de no Alcanzar la Remisin se encuentra Bien Establecido

Mayor riesgo de recada/recurrencia1-3 Ms episodios de cuadros ansiosos crnicos1 Duracin ms breve entre episodios1 Continuacin de la afectacin en el trabajo y las relaciones4

La ansiedad puede asociarse con aumento de mortalidad por todas las causas5 y morbilidad y/o mortalidad con accidente cerebrovascular,6 diabetes,7,8 IM,9 ECV,10 PCC,11 VIH,12 etc.
Riesgo sostenido de suicidios cuando se acompaa con D.M.13
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504. Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25:1171-1180. Thase ME, et al. Am J Psychiatry. 1992;149:1046-1052. Miller IW, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59:608-619. Murphy JM, et al. Arch Gen Psychiatry. 1987;44:473-480. Everson SA, et al. Arch Intern Med. 1998;158:1133-1138. Lustman PJ, et al. Diabetes Care. 2000;23:934-942. 8. de Groot M, et al. Psychosom Med. 2001;63:619-630. 9. Frasure-Smith N, et al. JAMA. 1993;270:1819-1825. 10. Penninx BWJH, et al. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:221-227. 11. Vaccarino V, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:199-205. 12. Ickovics JR, et al. JAMA. 2001;285:1466-1474. 13. Judd LL, et al. J Affect Disord. 1997;45:5-18.

GRACIAS
www.cdnp.org.do