Urolitiasis

Son comunes en animales y seres humanos Los clculos de estruvita (Von Struve (1772-1851), un naturalista ruso) compuestos por fosfato de amonio y magnesio hexahidratado Antes Guanita:heces de los murcilagos Oxalato de calcio dihidratado: weddellita, por el mar de Weddell (Antrtica)

Introduccin

 Es la tercera afliccin ms comn de las vas urinarias Los clculos pueden estar en cualquier porcin del tracto urinario Mas frecuentes en adultos (3ra y 4ta dcada de la vida)en un 3 5 % de la poblacin Relacin hombre/mujer: 3:1 Es muy raro encontrar litiasis en la raza negra Factores que desencadenan litiasis son variables La recurrencia es variable siendo observada entre el 85 a 90% por algunos autores

Incidencia

Composicin qumica Fosfato de calcio Oxalato/fosf. De calcio Estruvita Cistina Acido rico Oxalato de calcio

Aspecto Laminar

Radioopacidad ++++

Incidencia 6%

Variable
Coraliforme Homogeneo Radiotransp Espiculado

+++
++ + 0 +++

34%
15% 3% 8% 33%

Incidencia de acuerdo a la composicin qumica y caractersticas radiolgicas

cido rico

Oxalato de calcio

Mixto (cido rico + calcio )

Cistina

Epidemiologa

Factores intrnsecos
Factores tnicos Factores raciales Factores familiares Cualquier predisposicin anatmica o fisiolgica Factores hereditarios Edad y sexo

Factores extrnsecos
Factores ambientales Factores Geogrficos Factores climticos Ingesta de agua Dieta: Calcio, Sodio, Oxalato, Protenas y Purinas, Alcohol Ocupacin Correlacin de urolitiasis unilateral con postura durante el sueo

Aspectos epidemiolgicos

 La presencia de clculos (piedras, arenillas) o conglomerados cristalinos en el interior de las vas urinarias, desde el cliz renal, hasta la uretra.

Definicin

Procesos de cristalizacin
Saturacin:
Agregacin de cantidades crecientes de sustancias cristalizables en la orina a un pH y temperatura determinados que en cierto momento alcanza una concentracin suficientemente elevada como para que se formen cristales.

Sobresaturacin:
Aumento progresivo de sustancias cristalizables en la orina

Fisiopatologa

 Nucleacin:
La nucleacin inicia el proceso del clculo y puede inducirse por una variedad de sustancias, incluyendo una matriz proteinacea, cristales, cuerpos extraos y otros tejidos.
Si el proceso ocurre espontneamente se denomina nucleacin homogenea. Si el proceso se debe a que partculas de polvo, astillas de vidrio u otros contaminantes penetran en la solucin y actan como ncleos, y estas partculas inician la nucleacin se denomina nucleacin heterognea (acido urico).

Fisiopatologa

 Crecimiento de un cristal
Una vez ocurrida la nucleacin, algunos ncleos pueden continuar su crecimiento si la orina permanece sobresaturada.

Agregacin de un cristal
En determinadas condiciones los ncleos pueden crecer y acercarse entre si hasta ligarse por distintas fuerzas qumicas y formar grandes masas cristalinas

FISIOPATOLOGA

Matriz
Es la cantidad del componente no cristalino de la matriz de la litiasis urinaria vara con el tipo de lito. Por lo general van del 2-10% de su peso. Esta compuesto de manera predominante de protena, con cantidades pequeas de hexosa y hexosamina.

FISIOPATOLOGA

Citrato (mas comn) Magnesio Nefrocalcina Fosfato inorganico Glicosaminoglicanos Acido ribonucleico Zinc

SUSTANCIAS INDICADAS COMO INHIBIDORES

FACTORES PROMOTORES PRO MO TO RES

1) Aumento en la concentracin del soluto 2) Variaciones del ph urinario 3) Cuerpos extraos

I NHI BI DO RES

SOLUBILIDAD
FACTORES INHIBIDORES
1) Citrato, Pirofosfato y Magnesio 2) Proteina de Tamm-Horsfall 3) Nefrocalcina

I NH IBI DORES

P RO MOT ORES

PRECIPITACION

 HIPERCALCIURIA
Idioptica (absortiva, excretora, mixta) Hiperparatiroidismo Hipervitaminosis D Inmovilizacin prolongada Sobreingesta de leche y alcalinos Enfermedad de Paget Enfermedad de Cushing Sarcoidosis

HIPEROXALURIA
Nefrolitiasis por calcio hiperoxalrico(Tipo I:deficiencia de enzima 2oxoglutarato; y II: concentraciones elevadas de cido L-glicrico) Enf. Intestinal inflamatoria (ileitis, colostomas, etc.)

HIPERURICOSURIA
Exceso de purinas

Etiologia de la litiasis clcica

 Comn en hombres AUMENTO AISLADO DE LA ELIMINACION URINARIA

Dieta elevada en purinas Frmacos uricosricos (salicilatos, tiazidas)

DEFICITS ENZIMATICOS HEREDITARIOS

Dficit de Hipoxantina-guanina-FosforribosilTransferasa (enf. De Lesch-Nyhan)

OTROS CONDICIONANTES
Obesidad Enfermedades linfo-mielo-proliferativas Dieta alta en proteinas Ingesta de alcohol y fructosa Ph urinario persistentemente cido

Etiologia de la litiasis urica

Compuesto por Mg, Amonio, y fosfato. Mayor frecuencia en mujeres Astas de venado Infeccin debida a microorganismos desdobladores de la rea (Proteus, Klebsiella, Providencia, Staphylococcus, Mycoplasma) Infecciones urinarias
Cuerpos extraos Vejiga neurognica Infecciones recurrentes

Etiologia de la litiasis por estruvita

TAMAO

COMPOSICION

LOCALIZACION

- ASINTOMATICA - HEMATURIAS ESPORADICAS - INFECCIONES URINARIAS RECIDIVANTES - DOLOR LUMBAR SORDO Y CONTINUO - CRISIS RENOURETERAL - ANURIA CALCULOSA

PATOLOGIA UROLOGICA ASOCIADA

Gradiente clnico de la litiasis renal

 Dolor agudo: al paso del calculo por el urter Dolor se irradia:

Espalda y mesogastrio: nivel alto del ureter Ingle: parte media Muslo, escroto y labios: asienta profundamente antes de la desembocadura del ureter en la vejiga

Provoca molestias vesicales, tipo tenesmo, polaquiuria, de forma similar a una cistitis.

Sintomatologia clinica

 La regin renal afectada suele ser dolorosa a la percusin y presin. Nuseas y vmitos El clico renal aparece cuando el calculo se mueve por su propio peso o impulsado por la orina, enclavndose en un determinado lugar del tracto urinario y bloqueando a ese nivel el flujo de orina

Sintomatologia clinica

POSTERIOR

ANTERIOR

PUNTO COSTOVERTEBRAL PUNTO COSTO-LUMBAR Dolor en flanco

CALCULO IMPACTADO EN UNION PIELO-URETERAL

POSTERIOR

ANTERIOR

PUNTO COSTO-VERTEBRAL PUNTO COSTO-LUMBAR PUNTO URETERAL SUPERIOR

PUNTO URETERAL MEDIO Dolor en cuadrante inferior

Calculo impactado en ureter lumbo-iliaco

POSTERIOR

ANTERIOR

PUNTO COSTO-VERTEBRAL PUNTO COSTO-LUMBAR PUNTO URETERAL SUPERIOR PUNTO URETERAL MEDIO PUNTO URETERAL INFERIOR Irradiacin del dolor hacia el escroto o vulva

CALCULO IMPACTADO EN URETER DISTAL

Clico nefrtico Clico nefrtico sptico Dolor sordo atpico en regin lumbar Hematuria sintomtica Bacteriuria persistente Litiasis sintomtica, hallazgo incidental Anuria Hidronefrosis, pionefrosis, pielonefritis litiasica Pielonefritis xantogranulomatosa

MANIFESTACIONES MAS FRECUENTES DE UNA LITIASIS RENOURETERAL

 Dx diferencial Historia Factores de riesgo

Cristaluria Factores socieconmicos: ms comn en ciudades muy pobladas e industrializadas Dieta:incremento de ac grasos saturados e insaturados, prot animal Ocupacin: trabajadores sedentarios Clima: clido(deshidratacin-ac urico) Historia familiar Medicamentos: antihipertensivo ( )

Exploracin fsica Investigaciones radiolgicas

Evaluacin

Clico biliar Apendicitis aguda Ileitis terminal Anexitis: Enf. Infla Pelv Pancreatitis Diverticulitis del sigma Obstruccion intestinal Embarazo ectpico Quistes ovaricos Aneurisma aortico perforado

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Hemograma Urea Creatinina Acido Urico Calcemia Examen de orina + cultivo + Antibiograma RX de Abdomen simple

EXAMENES Y ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO

Ecografia renal y vesical Urograma Excretor Radiorenograma con DMST DPTS Pielografia ascendente Tomografia

EXAMENES Y ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO

 El objetivo principal del tratamiento clnico es la prevencin en la formacin de clculos recurrentes La remisin de la enfermedad calculosa puede ser conseguida en mas del 80% de los pacientes y una disminucin de la tasa de formacin individual de calculo en mas del 90%

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES: La dieta debe ser orientada en sentido de corregir algunos hbitos que pueden favorecer la litogenesis Aumento de la ingesta de lquidos 4Lts. Disminuir las protenas animales por que aumenta la excrecin de calcio, oxalato y acido rico Ingestin de jugo de frutas ctricas porque neutraliza la carga de acido proveniente de las proteinas animales Actividad fsica + ingesta de lquidos Realizar dietas hiposodicas e hipolacteas Restriccin de oxalatos limitando las verduras

TRATAMIENTO

Farmacolgico: Alcalinizantes del pH: Citrato de potasio Inhibidor de la absorcin intestinal: fosfato de celulosa Suplemento de fosfato Diurticos: Tiacidas

Tratamiento

 TRATAMIENTO SEGN TAMAO DEL CLCULO

70% menores 5 mm : eliminacin espontnea
30% mayores 7 mm : tratamiento activo

TRATAMIENTO

 CLCULO + INFECCIN URINARIA

Tratamiento antibitico (Gram -) Desobstruccin va urinaria
Ciruga endoscpica Catter JJ

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO:

A) Alfa 1 a adrenergicos (tamsulosina) B) Bloqueadores de calcio: Nifedipino C) Inhibidores de las prostaglandinas: Indometacina, diclofenac D) Corticoides

TRATAMIENTO

 TRATAMIENTO QUIRURGICO: Se realiza de acuerdo a la posicin del calculo: NEFROLITOTOMIA PERCUTNEA URETEROLITOTRIPSIA L.E.O.C

TRATAMIENTO

Nefrolitotoma percutnea Ureteroscopia

Litotripsia Extracorprea por Ondas de Choque