INFECCIN DE VAS

URINARIAS
Flix Rodrguez Isabel R1MF

DEFINICIN

La infeccin de vas urinarias

(IVU) en nios, indica la presencia
de bacteriuria significativa con o
sin sintomatologa general de
infeccin y/o sintomatologa
uretrovesical (polaquiuria, disuria,
dolor lumbar, disconfort
hipogstrico).

EPIDEMIOLOGIA

Representa el 5% de las causas de fiebre sin foco

Es ms frecuente, siendo superada por la

faringoamigdalitis aguda

La distribucin segn genero y edad no es simtrica:

en los varones la mayor incidencia ocurre en los
primeros 2 meses de vida

1er ao: nios 6.5%, nias 3.3%

> 1 ao: nios 2%, nias 8.1%
5-20 veces mayor nios no circuncidados

Dick PT. Urinary tract problems in Primary Care. En: Feldman W, ed. Evidence-based Pediatrics.
Hamilton, Ontario: B.C. Decker, 2003: 301-325

ETIOLOGIA
75%

de los casos existe un solo germen

Mas de 3 grmenes se considera
contaminacin de la muestra.
E. coli 86 a 90% de los casos.
El 10 a 14% restante se distribuye entre
Klebsiella spp, Proteus (vulgaris y
mirabilis), Enterobacter spp, Enterococcus
spp y Pseudomonas sp.
Felipe C. Infeccin de vas urinarias en nios. Rev Chil Infect. 22(2), 2005
Cruz H. tratado de pediatra. Infeccin del tracto urinario. 6a edicin, 1988

ETIOLOGIA

GRMENES DEL TRACTO INTESTINAL

E. Coli

Gramnegativos:

Proteus mirabilis - vulgaris

Klebsiella

Enterococos

Pseudomonas

Citrobacter freundi

Acinetobacter

Grampositivos:

80
%

20
%

Staphylococcus Aureus y Epidermidis

Estafilococo coagulasa (-)
E. Coli: serogrupos 01-02-04-06-07-018-075
Javier Arstegui Fernndez y Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria, Infeccin Urinaria, Cap. 19, Protocolos Diagnsticos y
Teraputicos en Pediatra , Infectologia, 2005, Pgs: 127 - 135

CLASIFICACION

LOCALIZACIN
Alta:

Pielonefritis y pielitis

Baja

Cistitis y uretritis

GRAVEDAD
Complicada

y No complicada


Criterios

Complicadas

Nocomplicadas

Edad

Menosde3meses

Msde3meses

Sntomasgenerales

Anomalasurolgicas

Fiebre

Dolordecostado

Masa abdominal o en
losflancos

Patgenonocomn

Hiperazoemia

Leucocitosis

Indicacin radiogrfica
deobstruccin

CLASIFICACIN
Primera infeccin:
Cuando se presenta un primer
episodio.
En lactantes y nios la primera
infeccin es considerada
complicada por la alta prevalencia
de anormalidades del tracto
urinario asociadas a IVU y que
predisponen a dao renal.

INFECCIN RECURRENTE. SE
PUEDE DIVIDIR EN:
Infeccin
(bacteriuria)
no resuelta:
Recada:

Reinfecciones:

Generalmente asociada a tratamiento

inapropiado, ms frecuentemente secundario a
resistencia antimicrobiana al antibitico usado.

Ocurre luego de tener la orina estril demostrada

por urocultivo negativo.
Se reinfecta por el mismo germen inicial.
Se presenta ms frecuentemente cuando existen
anormalidades de base en el tracto urinario.

Se producen por grmenes diferentes al inicial.

Es secundario a ruta fecalperinealuretral en
nias y colonizacin periuretral en nios

nos

Hu
sp
ed

Ba
c te
ria

De
eti ntro
IVUopato de la
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res

PATOGENIA

FACTORES DEL HUSPED:

Las bacterias pueden

acceder al tracto urinario
a travs de cuatro vas:
Va ascendente:

Hematgena:

Linftica:

Directa

Desde la uretra y la
vejiga a los riones, la
ms comn.

En pacientes
inmunocomprometidos
en neonatos.

Desde el recto, colon y

linfticos periuterinos,
difcil de comprobar.

A travs de fstulas
rectovaginales a
cualquier parte del
tracto urinario.

LOS FACTORES DEL HUSPED QUE ESTN

IMPLICADOS EN LA PRESENCIA DE
BACTERIURIA SE PUEDEN
RESUMIR EN:

Edad:

Los neonatos
tienen mayor
predisposicin a
IVU por la
inmadurez de su
sistema
inmunolgico.
Adems existe una
elevada
colonizacin
periuretral en el
primer ao de
vida.

Colonizacin
fecal,
periuretral y
prepucial:
La importancia de
la colonizacin
fecal no se puede
hacer a un lado ya
que el mecanismo
de infeccin
ascendente es el
ms frecuente. El
uso
indiscriminado de
antibiticos de
cualquier tipo
favorece la
proliferacin de
cepas virulentas y
multirresistentes.
Este hecho podra
tener que ver con
la disminucin de
la prevalencia de
IVU en nios
circuncidados con
respecto a los no
circuncidados.

Gnero:

Genticos:

Posiblemente por
factores
anatmicos
inherentes a la
mayor
accesibilidad de la
vejiga a los
grmenes en las
nias que en los
nios por tener la
uretra ms corta.

Con mayor
frecuencia los
nios con IVU
recurrentes tienen
en su epitelio
urinario
receptores,
glucolpidos
antgenos del
grupo sanguneo
P, que facilitan la
adhesin de las
fimbrias o pili de
E. coli.

Anormalidades
genitourinarias:
Reflujo
vesicoureteral
(RVU):
Vejiga
neurognica
Sndrome de
eliminacin
disfuncional
(SED)

Bassin L, Kogan B, Duckett J. Handbook of Pediatric Urology. Lippincot Raven Publishers, Philadelphia, 1997: 139

FACTORES PREDISPONENTES:
FACTORES DEL HUSPED
Patologa urinaria
congnita.

Patologa urinaria
adquirida
Renal
Traumatismo (lesiones, ciruga biopsia)
Obstruccin (hidronefrosis,intrarrenal)
Metablica
Acidosis tubular
Nefropata hipokalmica
Nefrocalcinosis
Txica
Nefropata intersticial secundaria a drogas
Inmunologa
Glomerulonefritis
Sndrome nefrtico
Cateterismo
Extrarrenal
Alteracin estructural
Congnitas (valvas, estenosis del meato)
Adquiridas (clculos, estreimiento, embarazo)
Alteracin funcional
Reflujo uretrovesical
Reflujo vesicoureteral
Vejiga neurgena

Displasias
Hipospadias
Enfermedades qusticas

CUADRO CLNICO
No hay signos especficos de IVU en lactantes y
preescolares.
En este grupo de edad los signos ms comunes son
inespecficos e incluyen fiebre, irritabilidad,
inapetencia, vmito, retraso en el crecimiento y
diarrea.
Se puede presentar fiebre sin foco aparente como nica
manifestacin de IVU en nios de 2 meses a 2 aos de
edad hasta en un 5% de los casos, por lo tanto se debe
considerar su diagnstico en este grupo poblacional.
American Academy of Pediatrics. Practice Parameter: The Diagnosis, Treatment, and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and
Young Children. Pediatrics 1999;103(4 Pt 1):843-52

RECIN NACIDO
Manifestaciones inespecficas
o referidas a otros sistemas:
Distermia
rechazo al alimento
Irritabilidad
Letargia
Ictericia
vmito

EXPLORACIN FSICA
Hepatoesplenomegalia

Vmito y Diarrea

Letargia

Hiporexia e
Irritabilidad

Tumoracin abdominal

Sintomatologa de
sepsis

Fiebre persistente o
recurrente sin causa
aparente

LACTANCIA
Fiebre
persistente o
recurrente
sin causa
aparente,

Irritabilidad,
Letargia

Hiporexia

Detencin del
crecimiento y
desarrollo

Palidez o
cianosis,
Ictericia

Vmito,
Diarrea

Cambios en
calibre y
fuerza del
chorro
urinario

Goteo
urinario,
Constante
humedad del
paal y Orina
ftida.

PREESCOLARES Y ESCOLARES
Disuria,
Polaquiuria
Fiebre y
escalofro.
Nusea y
Vmito
Dolor
abdominal
y/o de flancos

Urgencia
urinaria
Enuresis
secundaria

Dolor lumbar

DIAGNOSTICO.
Hallazgos clnicos
Manifestaciones clnicas
Laboratorio

EGO
Frotis de exudado
Urocultivo
Antibiograma

Gabinete

Ultrasonograma
Gammagrafia
PIV
CUGV
Urografia excretora

UROANLISIS
Permite iniciar una conducta antibitica en tanto se
tiene el resultado del cultivo

De los componentes del uroanlisis, los ms valiosos

para la evaluacin de una posible IVU son la prueba
de estearasa leucocitaria positiva, la presencia de
nitritos y la valoracin microscpica

TOMA DE MUESTRA DE LA ORINA:

Toma de
muestra por
miccin
espontnea
con bolsa
recolectora de
orina

Toma de
muestra por
miccin
espontnea de
la mitad del
chorro
urinario

Toma por
cateterizacin
vesical

Toma de
muestra por
puncin
suprapbica

CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES

HALLAZGOS EN EL UROANLISIS SON
SUGESTIVOS, AUNQUE NO
DIAGNSTICOS, DE IVU:
Estearasa leucocitaria
nitritos positivos

ms de 5 leucocitos
por campo de gran
poder de una muestra
apropiada de orina sin
centrifugar

un gram de orina sin

centrifugar (GOSC)
con bacterias

RECOLECCION URINARIA

Toma de
chorro medio

Aseo genital

MICCIN
VOLUNTARIA:

Pacientes
cooperadores

Tres muestras

RECOLECCION URINARIA
BOLSA DE
PLSTICO

PUNCIN
SUPRAPBICA

CATETERISMO
VESICAL

Seguimiento
rutinario

Cualquier
edad

Determina
orina residual

Vaciamiento
vesical
incontrolado

Involuntario

Favorece
infecciones y
traumas

Tres muestras

Fcil
contaminaci
n

DIAGNOSTICO.

EGO
MACROSCOPICO
MICROSCOPICO
QUIMICO

DIAGNOSTICO.

MACROSCOPICO

COLOR

PAJIZO

OLOR

MODERADO

ASPECTO

TRANSPARENTE

DIAGNOSTICO.

MICROSCOPICO

DENSIDAD:

1.025 A 1.030

BACTERIAS:

NINGUNA

LEUCOCITOS:

0a3

PROTEINAS:

NINGUNA

ERITROCITOS:

0a3

CILINDROS:

NINGUNO

CEL EPITELIALES: ESCASAS

CRISTALES:

NINGUNO

LEVADURAS:

NINGUNA

DIAGNOSTICO
QUIMICO

GLUCOSA
BILIRRUBINA
CETONAS
SANGRE
pH
PROTEINAS
UROBILINOGENO
NITRITOS
LEUCOCITOS
DENSIDAD

INTERPRETACION
Densidad:

pH:

MICROSCOPICO

hipostenuria:
GMN
isostenuria: Afeccin grave
alcalino:
acido:

IBVU
TB

INTERPRETACION

Proteinas
Celulas

GMN aguda o crnica

infeccin, inflamacin,
GMN,TB
GR=Hematuria
GB=Inflamacin

Leucocitos+Cilindros=IVUA

Cistitis
Pielonefritis

Hialinos=Inflamacin,
traumatismo
Epiteliales=IVUB
Gruesos finos=IRA
Granulosos
creos=Nefropatia
crnica
Eritrociticos=Afeccin
PR sp GMN
Leucociticos=Nefritis
lpica, Inf. pigena

Cilindros:

Cel epiteliales aumentada

degeneracin tubular

INTERPRETACION

INTERPRETACION

OTROS COMPONENTES.

Levaduras+parsitos=IVGU

EXAMEN QUIMICO

Nitritos=Bacteriuria (sp 90%)

poliuria, estafilococos, enterococos
Leucocituria=Inflamacin
Sangre

UROCULTIVO
INDICACIONES:

Pac con signos y sntomas

infecciosos

Limpieza de la zona
genital.

Pac insuf renal o HAS

PRECAUCIONES
No admn AM 72 hrs
antes

Transporte rpido.

INTERPRETACIN
100,000 UFC

UROCULTIVO

El urocultivo, tomado con

tcnica apropiada, es el
gold estndar para el
diagnstico de IVU.

El cultivo de una muestra

de bolsa recolectora puede
dar lugar a equvocos por la
alta probabilidad de
contaminacin, y se debera
tomar por una tcnica ms
apropiada para confirmar
su resultado si es positivo.

Si es negativo por bolsa,

descarta el diagnstico de
IVU.

El urocultivo deber
realizarse siempre que
se compruebe fiebre sin
foco y en presencia de
sntomas miccionales

LOS CRITERIOS PARA EL

DIAGNSTICO DE IVU

De la Cruz J, Lozano J, Figueroa J, Morales Y. Manejo de la Infeccin urinaria en nios entre dos y cinco aos. En: Guas de
Pediatra Prctica basadas en la evidencia. Editorial Mdica Panamericana. Bogot, 2003. p. 199.

ANTIBITICOS USADOS PARA EL

MANEJO DE IVU

Con respecto a la duracin del tratamiento inicial parenteral, ste

usualmente se contina por 48 a 72 horas hasta que el nio est afebril y
clnicamente estable.
En pacientes clnicamente estables, se recomienda el uso de un
antibitico oral de amplio espectro.

En nios pequeos con sntomas inespecficos, cuando el uroanlisis no

son suficientemente claros, el tratamiento oral debe retrasarse hasta
conocer el resultado del urocultivo.
En nias con bacteriuria asintomtica, la mayora de ellas presentarn
infecciones persistentes reinfecciones. Por esta razn todo primer
episodio de bacteriuria asintomtica deber ser evaluado para buscar
factores predisponentes, igual que si fueran sintomticas.

SEGUIMIENTO DEL
TRATAMIENTO

La respuesta del paciente al

tratamiento debe evaluarse
clnicamente y con
urocultivo.

Debe realizarse en todos los

casos un urocultivo de
Se recomienda un urocultivo
control dentro de los 7 das
mensual los tres primeros
siguientes al trmino del
meses, cada tres meses
tratamiento, y
durante el primer ao y
posteriormente, incluso en
semestral el segundo ao.
los nios que reciben
profilaxis antibitica.

Gil H. Urinary tract infections in children, epidemiology, evaluation and manegement.

En: The Pediatric Clinics of North America. W. B. Saunders Company Philadelphia, 1997. 44 (6): 1133 1169.

ANTIBITICOS USADOS EN
PROFILAXIS DE IVU

Al finalizar el tratamiento inicial se debe continuar

profilaxis antibitica hasta descartar factores
predisponentes en los menores de 5 aos.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Se les debe solicitar ecografa

renal, cistografa y gamagrafa
renal DMSA Tc99m
A todos los nios y
nias menores de
5 aos de edad con
IVU confirmada

En nios mayores
con pielonefritis
aguda IVU
recurrentes.

ECOGRAFA RENAL
Se busca anomalas
estructurales renales
congnitas, hidronefrosis y
alteraciones en el parnquima
renal, como quistes
cicatrices, aunque estas
ltimas no las descarta.

Igualmente se buscan clculos

renales y se examina la vejiga
en busca de dilatacin distal
de los ureteres, hipertrofia de
la pared vesical y presencia de
ureteroceles.

No descarta reflujo
vesicoureteral ni pielonefritis
aguda.

Tiene indicacin de urgencia

slo en caso de mala respuesta
inicial al tratamiento.

Graus S. Genitourinary imaging in children. En: Pediatrics Clinics of North America, Pediatric Urology. W. B.

CISTOGRAFA

Cistouretrografa
miccional (CUM)

Hace diagnstico de
RVU, clasificar el
mismo, establecer la
presencia de
ureteroceles,
divertculos vesicales
valvas uretrales
posteriores en nios,
por lo que es de
eleccin como estudio
inicial de IVU en
nios as como en
nias con sndrome
de eliminacin
disfuncional (SED).

especificid
GAMAGRAFA
adRENAL
para CON
la DMSA
TC99M
deteccin
de
cicatrices
renales
(96% y
98%), y es
superior a
la
urografa
excretora
y a la

E M Prvulovich, J B Bomanji. The role of nuclear medicine in clinical investigation. BMJ 1998;316:1140-1146

COMPLICACIONES

IVU recurrentes:
Despus de la
primera IVU cerca
del 50% de las nias
menores de un ao
de edad tendrn otra
infeccin urinaria en
el siguiente ao y el
75% en el transcurso
de dos aos.

En nios el 18%
recurrirn en el ao
siguiente.

Esta tendencia no
En el transcurso de
cambia,
los siguientes cuatro
independientemente
aos de la IVU
su la primera IVU
inicial el 8%
fue asintomtica
recurrir con la
sintomtica, cistitis
misma.
pielonefritis.

COMPLICACIONES
Cicatrices renales:
Estn asociadas con reflujo vesicoureteral e IVU en
nios.
Se cree que la IVU inicial en el paciente menor de 5
aos producira el dao y que esta respuesta determina
el pronstico futuro del rin.
Entre el 6 y el 15% de los nios con IVU presentan
cicatrices renales secundarias, de desarrollo
progresivo, que se evidencian entre uno a tres aos
luego de la infeccin.
Dependiendo de la severidad y extensin de las
cicatrices renales, vara el riesgo de episodios repetidos
de pielonefritis aguda, alteracin de la funcin
glomerular, hipertensin arterial, complicaciones
durante el embarazo e insuficiencia renal crnica
terminal.

PRONSTICO
El pronstico general de las IVU
es bueno.

Los pacientes que reciben

tratamiento adecuado rara vez
progresan hacia la insuficiencia
renal, salvo que tengan
malformaciones urinarias no
corregibles.
La tasa de recidivas de los
pacientes con IVU es del 50%,
pero son ms frecuentes en los
que presentan anomalas
urolgicas.