Fracturas Expuestas

Fracturas
expuestas
Flores Bojrquez
Dr. Sergio Sosa
Fracturas expuestas
La presencia de fractura con exposicin de hueso ha sido sinnimo
de amputacin, infeccin profunda o muerte durante el primer
mes.
La piel representa la principal

barrera mecnica contra la
infeccin, y cuando se produce
una fractura expuesta, la herida
resulta contaminada de inmediato
por la flora de la piel o ambiental.
La osteomielitis continua siendo

una complicacin temida y
devastadora de las fracturas
expuestas.
Los tejidos blandos desvitalizados son un entorno ideal para la

proliferacin bacteriana, y si no se plantea un tratamiento precoz
que incluya el desbridamiento, tratamiento con antibitico y fijacin
el riesgo de infeccin
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Uno de los pilares del

tratamiento de las fracturas
abiertas es extirpar aquellos
tejidos que no se encuentran
en condiciones de defenderse
de los grmenes
Tratamiento para las fracturas

abiertas
Valoracin de una lesin abierta
Tratamiento inmediato de la fractura abierta

Importancia de una desbridamiento quirrgico radical
Eleccin de la estabilizacin esqueltica
Eleccin del cierre de los tejidos blandos
Objetivo
Preservacin de los tejidos blandos viables
Prevenir infecciones graves
Conseguir la consolidacin
Recuperacin de la funcin
Es necesario realizar un estudio

cuidadoso basado en una
evaluacin detallada del paciente y
la lesin.
Clasificaciones
Se clasifican segn el mecanismo de la lesin, la gravedad de las lesiones de
los tejidos blandos, la configuracin de la fractura y el grado de contaminacin.
La clasificacin mas empleada es Gustilo y Anderson
1976, 1984
En ella se diferencian 3 tipos

I, II, IIII y con 3 subtipos en el grado 3
AO: es la clasificacin mas reproducible para las fracturas abiertas
Grado I
Grado II
Grado III
GUSTILLO
Pronostico en cuanto a infeccin y tasa

de consolidacin es diferente para cada
uno de los tipos mencionados
Clasificacin AO
Antibitico
Los primero
protocolos de
profilaxis se basa en
terapias antibiticas
de larga duracin y
en el empleo de
cultivos de herida
antes del
desbridamiento
Se inicia tan pronto

posible
El antibitico
debe de tratar de
forma eficaz a los
patgenos que
se encuentran en
la herida
Desempea
una funcin
crucial en el
manejo de las
fracturas
expuestas.
La seleccin del
antibitico
depende del
germen encontrado
con mayor
frecuencia en los
estudios
microbiolgicos.
Antibiticos
Los resultados de los

cultivos tomados de la
herida demuestran que
la gran mayora de los
grmenes aislados son
sensibles a frmacos
con efecto bactericida
frente a los
estafilococos
La cefalosporina de
primera generacin
tienen una buena
penetrabilidad en hueso
y tolerancia con baja
toxicidad siendo
tratamiento de eleccin
para las fracturas
expuestas G I & II.
Las heridas G III o

aquellas que se producen
en entorno con
abundante materia
orgnica, estn con
frecuencia contaminadas
desde el principio por la
flora Gram (-) precisando
una cobertura mas
amplia.
La combinacin ms empleada consiste en la administracin de una

cefalosporina de primera generacin con un aminoglucsido dosis
nica.
Las cefazolina como la combinacin de amoxicilina y acido
clavulanico muestran una excelente actividad bactericida frente al
Clostridium.
la mayor parte de las pautas recomendadas incluyen en estos casos
la penicilina G en dosis elevadas
Las recomendaciones de
antibiticos se basan de acuerdo a
la clasificacin de Gustilo
El papel del
desbridamie
nto precoz y
amplio es
clave para
evitar la
gangrena
gaseosa
Irrigacin y desbridamiento
El primer paso es ampliar la herida para identificar el tejido blando
y seo daado.
En ocasiones es necesario realizar fasciotomas limitadas a un
compartimiento muscular para determinar la variabilidad de estos.
El tejido necrtico puede causar problemas sistmicos potenciales,
como mioglubinuria y fallo renal adems de la complicacin local
dada por la infeccin.
La importancia de la
irrigacin abundante de la
herida es planteada por
Gustillo
Recomienda el uso al menos de 10L de solucin

salina para la irrigacin esta en las fracturas
abiertas.
La irrigacin debe ser realizada en combinacin con el

desbridamiento para aumentar su efectividad
Lavado inicial permite la eliminacin de hematomas, bacterias y partculas extraas.
Permite identificar tejidos necrticos no detectados con anterioridad
Mediante la irrigacin se restaura el color normal de los tejidos lo cual facilita
determina su viabilidad
La irrigacin reduce la contaminacin bacteriana
ento
i
m
a
r id
Desb
Antes de las 6h, en cuanto antes se elimine la carga

bacteriana y menos tiempo tengan los microbios de
colonizar reas vecinas menos es la taza de infeccin.
Muchas veces no consigue su objetivo de eliminar a
todos los tejidos no viables.
Paso fundamental en el proceso de desbridamiento
Ampliacin de la herida
La herida debe extenderse para eliminar todo tejido necrtico que
puede encontrarse a mucha distancia de la herida de la piel.
El mecanismo lesionado, un fragmento seo que protruya y sea
reducido en la escena del accidente, el examen de la extremidad,
radiografas prestando atencin a la presencia de aire a distancia
de la herida inicial
Las fracturas abiertas debe
prepararse todo la
extremidad y colocar un
torniquete que solamente
se hinchar en caso de
sangrado masivo.
Estos datos deben tenerse en cuenta la

hora de decidir la ampliacin de la herida
Lavado
Tiene propsito de reducir el inoculo microbiano, eliminar material

extrao y cogulos pero no substituye al desbridamiento.
Usando entra 5 y 12 Lt. de sol. Fisiolgica con jabn o antispticos
Uso de alta presin as disminuyendo la contaminacin el inoculo
bacteriano que se produjo con 3 h de anterioridad al lavado
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Debe de
retirarse todo
musculo que
no cumple con
estas
condiciones
Estabilizacin
Debe
realizarse
con el
desbridamien
to.
La estabilizacin de la fractura limita el movimiento en el foco, disminuye

el riesgo de diseminacin de las bacterias, restaura el alineamiento de la
extremidad, mejora el flujo vascular en el retorno venoso, reduce el
edema, dolor y regideces postraumticas.
Se han empleado fijadores externos, placas y clavos endomodulares
fresados o no fresados
La utilizacin de clavos endomedulares en las
fracturas abiertas ha sido un tema de
controversia sobre todo en el riesgo que
comportan de producir una infeccin
endomedular o de la posible iatrogenia al
lesionar la circulacin endostica.
La fijacin externa en las

fracturas expuestas
presentan buenas tazas de
consolidacin cercanas al
95%
El uso secuencial de enclavado endomedular

despus del fijador externo es un mtodo cada vez
ms utilizado para el tratamiento de las fracturas
abiertas, e indicado en pacientes con riesgo de
complicaciones generales y en casos tratados
inicialmente con fijador externo y que son
trasladados definitivamente otro centros
El enclavado no
fresado
otiene un ndice de consolidacin del 95%
oInfeccin profunda del 2.5%
oEl 33% requiere re intervenciones para corregir la consolidacin
oPreciso de aporte de ingerto en el 15%de los casos
oEl ndice de osteomielitis baja a 0.7%
oEl uso de clavos de pequeo dimetro esta asociado a un alto
ndice de roturas del implante o de los tornillos de bloqueo en el
12%
Fresado de cavidad endomedular

ha sido considerado como un procedimiento de riesgo en el tratamiento
de las fracturas abiertas por la posibilidad de diseminacin de los
grmenes por la destruccin de la ya precaria circulacin
oAl contrario este tratamiento para fractura de tibia muestra un ndice de
consolidacin en un 97%
o 15% precisaron injerto
oCon una infeccin profunda del 6%
o menos del 36% preciaron una re intervencin.
Se utiliza tratamiento para fracturas GII & III
Enclavado endomedular
ndice de infeccin del 3%
Retardo al consolidar del 98%
son el tratamiento de
eleccin para las
Transtornos de la consolidacin 6,5%
fracturas de difisis
femoral
Re intervenciones secundarias 13,5%
Fallo del implante 1%

Re operaciones en el 17%
Proibido el uso de yeso

despus de un enclavado
endomedular
Coberturas de partes blandas

Las fracturas expuestas se producen habitualmente por mecanismo
de alta energa y el dao producido esta directamente relacionado
con la energa disipada en el hueso y los tejidos blandos en el
momento del impacto del cuerpo.
El tratamiento de la herida y la cobertura del hueso expuesto es
uno de los pilares fundamentales del tratamiento de las fracturas.
Modalidades de cobertura
Existe un numero limitado de procedimientos reconstructivos para la cobertura de partes
blandas que se pueden estructurar siguiendo el esquema de la ciruga re construcctiva
ortoplastica.
La mayora de estas fracturas pueden cubrirse con procedimientos simples como el cierre
directo de la herida o el injerto de piel libre
Las lesiones pequeas sin perdida de partes blandas pueden cerrarse directamente tras el
desbridamiento.
En las que existe perdida de la piel y fascia pero la base de partes blandas esta bien
vascularizada, no existe compromiso de la funcin articular ni elementos importantes como
nervios o tendones expuestos, aqu si esta indicada la cobertura con injertos de piel libre
parcial o completa
Como ultimo escaln del tratamiento ortoplastico son los colgajos libres vascularizados que
son el tratamiento de eleccin en los casos de extremidad gravemente lesionada y en las
fracturas abiertas complejas de tibia distal y piel
Amputacin
La primera decisin en una fractura abierta es si se puede salvar la extremidad, dependiendo
de muchos factores.
Edad
Condicin previa
Lesin vascular
Presencia de otras lesiones
Entre otros
Es el mas radical de los desbridamientos y a algunos pacientes les salva la vida
La decisin de la amputacin inmediata la toma el equipo asistencial, con poca influencia por
parte del paciente y su entorno. La amputacin secundaria suele ser una decisin compartida
entre el paciente y su traumatlogo, normalmente ambos pronostican una mala funcionalidad
del miembro.

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La piel representa la principal

La osteomielitis continua siendo

Los tejidos blandos desvitalizados son un entorno ideal para la

Uno de los pilares del

Tratamiento para las fracturas

Tratamiento inmediato de la fractura abierta

Es necesario realizar un estudio

En ella se diferencian 3 tipos

Pronostico en cuanto a infeccin y tasa

Se inicia tan pronto

Los resultados de los

Las heridas G III o

La combinacin ms empleada consiste en la administracin de una

Recomienda el uso al menos de 10L de solucin

La irrigacin debe ser realizada en combinacin con el

Antes de las 6h, en cuanto antes se elimine la carga

Paso fundamental en el proceso de desbridamiento

Estos datos deben tenerse en cuenta la

Tiene propsito de reducir el inoculo microbiano, eliminar material

La estabilizacin de la fractura limita el movimiento en el foco, disminuye

La fijacin externa en las

El uso secuencial de enclavado endomedular

Fresado de cavidad endomedular

Se utiliza tratamiento para fracturas GII & III

ndice de infeccin del 3%

Retardo al consolidar del 98%

Fallo del implante 1%

Proibido el uso de yeso

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