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    2 hipotiroidismo

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    HIPOTIROIDISMO

    Estado resultante de
    cualquier grado de
    deficiencia de produccin o
    accin de las hormonas
    tiroideas.

    Clasificacin
    * Primario
    * Secundario
    * Terciario
    * Resistencia Perifrica

    Epidemiologa
    -Descrito como un sndrome clnico hace ms de
    siglo.
    -1894. Reven describi uso de hormonas tiroideas.
    -Prevalencia es variable, sectores hasta del 2-3%.
    -Mxico:
    - Prevalencia 4.12 / 10000.
    - Predominio sexo femenino.
    - Mxima pico ( 8.13) en Quintana Roo.
    - Mnimo pico (0.62) en Sinaloa.
    Vela y Cols. Salud Pub Mex 2004;46:1418.

    Epidemiologa
    -Es muy poca la informacin obtenida en poblacin
    adulta.
    -Lpez y Cols. Reportaron prevalencia en mayores
    de 55 aos de edad del 11%.
    Rev Sanid Militar Mex 1999.

    -Reportes de riesgo latino de 800 millones


    -Bocio en 190 millones de esta poblacin.
    -Ms de 3 millones con cretinismo.
    Consenso Latinoamericano XIV Congreso Panamericano de
    Endocrinologa. Nov 1997.

    Etiologa
    Hipotiroidismo Primario
    -Destruccin del tejido tiroideo
    a. Tiroiditis autoinmune crnica
    b. Tratamiento con I

    131.

    c. Radioterapia externa.
    d. Tiroidectoma total o subtotal.
    e. Enfermedades Infiltrativas.
    -Defectos en la biosntesis de Hormonas tiroideas.
    a. Defficiencia de Yodo.
    b. Medicamentos con accin antitiroidea.

    Etiologa
    Hereditario o Congnito
    - Deficiencias enzimticas biosntesis
    hormonal
    - Agenesia
    - Cretinismo endmico
    Hipotiroidismo Central
    -Enfermedad Hipofisiaria.
    -Enfermedad Hipotlamica
    Hipotiroidismo Transitorio
    -Tiroiditis Silente
    -Tiroiditis Subaguda
    -Despus de retirar tratamiento

    Como estudiar al paciente


    con hipotiroidismo??

    Recin nacido
    -El Cretinismo se aplic originalmente a lactantes.
    -reas con
    endmico.

    baja

    ingestin

    de

    yodo

    bocio

    -En USA, programas de seleccin neonatal:


    Incidencia blancos 1:5 mil y negros 1:32 mil
    -Resultado
    de
    alteraciones
    del
    desarrollo
    embrionario, transferencia placentaria de TSH-RAb:
    agenesia, defectos heredados de la biosntesis
    hormonal.
    -Raras: administracin de yoduro en el embarazo,
    antitiroideos o yodo radioactivo.
    Clin Endocrinol 1995;43:55-60

    Radigrficos
    *Epifisis tibial proximal y femoral distal ausentes.
    Laboratorio
    T4 < 6 g/dL
    TSH > 30 U/mL

    Nios
    Retardo Crecimiento y
    mental.
    Adolescente
    Pubertad Precoz y

    Hipotiroidismo en el Adulto
    -Existe una amplia gama de datos clnicos.
    -Dependen de la edad o enfermedades coexistentes.
    -Produce alteraciones en todos los sistemas: muscular,
    cardiaco, hematolgico y reumatolgico son los menos
    frecuentes.
    Sntomas generales
    * Astenia

    * Cansancio

    * Letargo

    * Disminuye la actividad fsica * Intolerancia al fro


    * Aumento de peso moderado *Edema
    * Voz ronca

    * Fatiga

    *Irregularidades menstruales
    muscular

    *Estreimiento
    *Calambre

    Hipotiroidismo en el
    Adulto
    Cardiovascular
    Pulmonar
    Gastrointestinal
    Renal
    Hematolgico
    Muscular
    Piel y tejido conectivo
    Neurolgico
    Psiquitrico

    Que debo de solicitar al


    paciente con sospecha
    de Hipotiroidismo?

    Pruebas de Laboratorio
    Concentraciones de T4L, T3L, y Totales
    - Medidas directamente por dilisis de equilibrio,
    ultrafiltracin o RIA.
    -Los valores son por debajo de 0.7 ng/dL de T4L.
    Medicin de TSH
    -Utilizando un ensayo de segunda generacin > 5 mUI
    -Debe estar elevada en el caso de Hipotiroidismo Primario.
    -En el caso de donde los valores suelen ser bajos o normales,
    deber de descartarse origen central o Enfermedad Sistmica
    no tiroidea.

    Que es el
    Hipotiroidismo
    Subclnico?

    Hipotiroidismo Subclnico
    -Es el aumento de TSH con tiroxina libre normal.
    -Puede ser asintomtico.
    -Se reportan series con manifestaciones clnicas
    leves de hipotiroidismo.
    -En ocasiones hay Bocio.
    -Estado transitorio, adaptativo o paso a la
    progresin de un Hipotiroidismo franco.
    -Requiere vigilancia.
    -Anomala tiroidea ms comn en algunos
    grupos de poblacin, sobre todo mujer adulta
    mayor.

    Cuando se decide dar


    tratamiento en estos
    pacientes?

    Estudios Randomizados
    -Cooper and Cols. L.Thyroxine therapy in subclinical
    hypothyroidism. A double-blind, placebo-controlled trial.
    Ann Intern Med 1984; 101:18.
    -Nystrom and cols. A double-blind cross-over 12 month
    study of L-thyroxine treatment of women with subclinical
    hypothyroidism. Clin Endocrinol 1988;29:63.
    -James and Cols. The treatment of subclinical
    hypothyroidism is seldom necessary. JCEM 2001;86:4591.

    Criterios para Iniciar tratamiento


    en Hipotiroidismo Subclnico
    1. TSH > 10
    2. Bocio.
    3. Embarazo.
    4. Acs Antiperoxidasa
    5. Acs Antimicrosomales
    6. Dislipidemia Severa.

    TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO

    - Inicia desde 1891, George Murray


    - Extractos de glndula de tiroides animal.
    - 1956. Hormona purificada sinttica.
    - 1973-74: Primeras publicaciones sobre tratamiento.
    Oppenhheimer.JCEM 1995;80(10):2873-83.

    TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO


    Farmacologa
    Preparaciones sintticas de sales de sodio de los ismeros
    naturales de las hormonas tiroideas:
    * Levotiroxina
    * Liotironina sdica.
    * Mezclados (L4T : L3T de 4:1)

    Goodman.Bases farmacolgicas de la teraputica.9a.Ed. 1996.


    Oppenhheimer.JCEM 1995;80(10):2873-83.

    TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO


    -Sustitucin hormonal con levotiroxina sdica.
    -Nios:
    10-15 g / kg
    -Adultos:
    1.6 g / kg
    La dosis inicial: 50-100 g diarios con incrementos
    de la dosis progresiva de 25 g cada 3 das.
    En adultos mayores o con cardiopata coexistente
    deber de iniciarse con 25 g diarios e incrementos
    semanales.

    TRATAMIENTO DEL
    HIPOTIROIDISMO
    Objetivo
    - Normalizar el estado tiroideo en tejidos perifricos.
    -Normalizar concentraciones de TSH y HT.

    Oppenhheimer.JCEM 1995;80(10):2873-83.
    Braverman 8a.Ed. 2000.

    TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO


    - L4-T , es la ms usada por su potencia y accin prolongada.
    - Absorcin en el intestino delgado proximal: 70-80%
    - Aumenta su absorcin con ayuno.
    - Vida media 7 das.
    - Dosis adulto: < 60 aos: 1.6-1.8 mcg/kg/da
    > 60 aos:20-30% menos del total.
    -Consideraciones en cardiopata o neumopata.

    Braverman. 8a.Ed. The Thyroid. 2000


    Oppenhheimer.JCEM 1995;80(10):2873-83.

    TRATAMIENTO DEL
    HIPOTIROIDISMO
    - L3-T se usa cuando se desea inicio de accin rpido.
    - Sus dosis son ms frecuentes, costo ms alto.
    - Aumenta los valores de T3 supra-normal.
    - Absorcin rpida y es del 100%.
    - Pico plasmtico a las 2-4 hrs. de su ingesta.
    - Vida media de 24 hrs.
    - Dosis 25-50 mcg/da.

    Oppenhheimer.JCEM 1995;80(10):2873-83.
    Braverman 8a.Ed. 2000.

    TRATAMIENTO DEL
    HIPOTIROIDISMO
    A considerar:
    - La causa del hipotiroidismo.
    - Trastornos asociados: alteraciones en la absorcin.
    - La dosis IV puede usarse 70-80% de la va oral.
    - Edad del paciente.
    - Severidad y duracin del hipotiroidismo.

    Oppenhheimer. JCEM 1995;80(10):2873-83.


    Braverman 8a.Ed. 2000.

    TRATAMIENTO DEL
    HIPOTIROIDISMO
    MONITOREO
    - Severidad del hipotiroidismo y contexto clnico.
    - HT cada 6 semanas. TSH 8 sem-meses.
    - Aumento de la dosis en pequeos incrementos.
    - Si no realizan cambios en dosis por estabilizar ya el
    tx, evaluacin cada 4-6 meses. Anual una vez fija.

    Oppenhheimer.JCEM 1995;80(10):2873-83.

    TRATAMIENTO DEL
    HIPOTIROIDISMO
    HIPOTIROIDISMO CENTRAL
    -Valorar coexistencia dao del corticotropo: ACTH.
    -Parmetros de control con T4L y T4T.
    -Tratamiento con L4T para mantener niveles en rangos
    superiores normales.

    Oppenhheimer.JCEM 1995;80(10):2873-83.
    Braverman 8a.Ed..2000.

    TRATAMIENTO DEL
    HIPOTIROIDISMO
    RESPUESTA AL TRATAMIENTO
    -Clnica y bioqumicamente.
    - En diferentes tiempos (variacin entre pacientes).
    - Tempranos: (4-6 sem) normalizacin de T4L.
    - TSH: normalizan en 8 sem, hasta meses.
    - Clnicos: en el 10% la perdida de peso.

    Alastar. NEJM 1994;331:174


    Braverman 8a Ed. 2000.

    TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO

    CONDICIONES ASOCIADAS CON ALTERACION EN LOS REQUERIMIENTOS


    - Disminuyen:
    * > 60 aos
    * Tx con androgenos.
    - Aumentan:
    * Embarazo

    * Malabsorcin

    * Medicamentos:
    Disminuyen la absorcin:Fib,Sucrlf, Al, Fe, Colestira, Ca.
    Aumentan la depuracin:

    RIF, CBZ, DFH.

    Disminuyen la conversin T4 a T3:


    Mecanismo desconocido:
    Toft. NEJM 1994;331:174

    Amiodarona

    Lovastatina, Sertralina
    Braverman 8a.Ed. 2000.

    TRATAMIENTO DEL
    HIPOTIROIDISMO
    EFECTOS ADVERSOS
    -Hipertiroidismo Subclnico.
    -Perdida sea excesiva, arritmia, disfuncin cardiaca.
    FALLAS DEL TRATAMIENTO
    -TSH persistentemente elevadas.
    -Tirotoxicosis con niveles normales de hormona.
    Braverman 8a Ed. 2000

    TRATAMIENTO DEL
    HIPOTIROIDISMO
    PACIENTES CON CARDIOPATIA SUBYACENTE
    - Efectos colaterales adversos cardiovasculares.
    - 2% desarrollan angina pectoris.
    - con angina: 38% mejoran
    46% no cambian
    16% empeoran.
    - dosis pequeas progresivas lentas.
    - tratamiento concomitante cardiolgico.

    Oppenhheimer.JCEM 1995;80(10):2873-83.

    TRATAMIENTO DEL
    HIPOTIROIDISMO
    EMBARAZO
    - Riesgo aumentado de morbilidad mat-fetal.
    - Previamente con Tiroiditis Autoinmune
    Crnica disminuye los requerimientos.
    - En 75% aumentan TSH por lo que aumentan
    sus requerimientos. Aumento TBG.
    - Medicin de TSH cada trimestre.
    - Disfuncin tiroidea transitoria.

    Toft. NEJM 1994. 331:174.

    TRATAMIENTO
    Medicamentos que interfieren con el tratamiento
    de reemplazo
    * Bloquean su absorcin
    - Colestiramina
    - Sucralfato
    - Hidroxido de Aluminio
    - Lovastatina
    * Aumentan la depuracin de T4
    - Rifampicina
    - Carbamazepina
    - Fenitona
    * Bloquea la conversin de T4 a T3
    - Amiodarona
    - Glucocorticoides
    - Iopodato de sodio

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