Hernias Ponencia Magistral

Hernias
Irrigacin
Recto anterior
Oblicuo externo
Lamina superficial
del conducto
inguinal
Oblicuo externo
Borde posterior del

anillo femoral
Expansin medial
del conducto
inguinal
Oblicuo interno
Lmite ceflico
del conducto
inguinal
Fibras del
msculo
cremaster
Transverso
Arco aponeurtico
transverso del
abdomen
(OI+T)
Transverso
Triangulo de
Hasselbach:
Borde ext.
vaina del
RAA
Lig.
inguinal y
pectineo
V.
epigstrico
s inferiores
Cintilla
iliopbica
Anillo
inguinal int.
Pilar inferior:
cintilla
iliopbica
Pilar
superior:
Conducto
arcofemoral
(Lmites)
aponeurtico
Cintilla
ilipbica
Borde
lateral:
(delante)
MT
Lig. Cooper (detrs)
Vena femoral
Conducto inguinal
Pared superior
Superficial
Pared
posterior
HERNIAS
FEMORALE
S
Defecto en la fascia
transversalis por debajo
de la cintilla iliopubiana
de Thompson, en uno de
los puntos dbiles del
orificio msculo pectneo,
no cubierto por
estructuras musculares,
tendinosas o
aponeurticas; el saco
herniario se exterioriza en
la regin femoral
Msculo pectneo
relaciona dos
regiones: inguinoabdominal y inguinocrural; desde el
punto de vista
anatomo-quirrgico
Tiene lugar a travs del conducto

femoral, delimitado:
Arriba: cintilla iliopbica
Abajo: ligamento de Cooper
Lado externo: vena femoral
Lado interno: confluencia entre la
cintilla iliopbica y el ligamento de
Cooper
Algunas se manifiestan a travs del

conducto inguinal
El saco de la hernia femoral sale por
debajo del ligamento inguinal pero
asciende en sentido ceflico
Poco comunes, 2-8% de todas las hernias en el adulto.

>frecuencia en mujeres
Hernia abdominal ms comnmente incarcerada, con el
estrangulamiento de una vscera (14% mortalidad)
intervencin quirrgica inmediata
Debido a que cuenta con un cuello estrechocompresin de la
vena femoralcongestin de venas colaterales (v. safena
mayor y femoral profunda)
Extremadamente rara antes de la 2da dcada
Pico de incidencia: 4ta, 5ta y 6ta dcada

Skinner, durante la reparacin quirrgica de la hernia inguinal
examin el canal femoral y observ: en jvenes sin debilidad y
en adultos mayores el anillo se encontraba frecuentemente
alargado
Etiologa
Al tiempo que se realiza

la ciruga, no buscar una
hernia femoral latente
(concomitancia, 0.3%)
Secundaria a
reparacin
quirrgica de
hernia
inguinal
Falla en
No utilizar una incisin

relajante en la vaina del
recto cuando el tipo de
reparacin del
ligamento inguinal se
hace bajo cierta tensin
Al realizar la tcnica
McVay, que preserva la
fijacin de la fascia
transversalis al
ligamento de Cooper
Tcnica Bassini (tendn

unido al ligamento
inguinal)
Los msculos oblicuo interno
y transverso bajo tensin
tienden a jalar el ligamento
inguinal (Poupart) hacia
arriba y fuera de la porcin
pectnea del hueso pbico
nifestaciones clnicas
Sntomas
Asintomticos
Incarceracin y
estrangulacin. >molestia en
abdomen
Dolor abdominal tipo clico
Signos de obstruccin
intestinal
Sin malestar, dolor o
sensibilidad en la regin
Signos,
variedad
femoral
Pequeas y sin
complicaciones: pequeo
bulto en la parte medial y
superior del muslo, justo por
debajo del ligamento inguinal
Puede desviarse hacia delante
a travs de la fosa oval para
presentarse como una masa
visible o palpable a la altura
del ligamento o por encima de
est (Dx diferencial con hernia
inguinal)
Diagnstic
Clnic
a
USG
Evaluar debajo del ligamento

inguinal
Maniobra de valsalva para
provocar la herniacin
Dilatacin de la vena femoral
Cuello de la bolsa de la
hernia= saliente estrecho a
travs del anillo femoral justo
medial a la vena femoral
comn
Caracterstico: cuello en forma de
embudo
Corte axial
TC
Corte coronal
Por lo general se ve en el
espacio que contiene la capa de
grasa entre el ligamento
inguinal, la vena femoral comn
y aductor largo
c) Tcnica alta/ de McEvedy

Incisin oblicua 3 cm por encima del tubrculo
pbico corriendo lateralmente para cruzar el
borde lateral del msculo recto, que se divide lo
que permite la diseccin preperitoneal del saco.
Utilizada en sospecha de estrangulacin
(emergencia)
a) Tcnica infra-inguinal/ de
Lockwood
-Reparacin electiva
-Se acerca al canal femoral por
abajo a travs de una incisin
oblicua 1 cm debajo y paralela al
ligamento inguinal
Tratamiento
b) Tcnica transinguinal/ de
Lotheissen
Incisin 2 cm encima del ligamento
inguinal, disecando a travs del
canal inguinal; debilitando esta
estructura
>: formacin posterior de una
hernia; en caso de intestino
necrtico el riesgo de infeccin
puede impedir el uso de malla
sinttica para reparar el conducto
inguinal
Reparacin de McVay
Transverso
del
del
abdomen
abdomen
Oblicuo
Oblicuo
interno
interno
Fascia
Fascia
transversalis
transversalis
Triple capa de Bassini

Se aproxima al ligamento de Cooper
Puntos discontinuos que empiezan en el tubrculo pbico
Siguen en sentido posterior al ligamento de Cooperestrechamiento
del anillo femoral y oblitera el espacio entre el ligamento inguinal y el
de Cooper
Se coloca un punto de transicin de vuelta al ligamento inguinal (a
nivel donde la vena ilaca cruza el ligamento de Cooper)
Incisin relajante en la fascia anterior del recto
Laparoscopa
Indicacion
es
Hernia inguinal
bilateral, recidiva o
primaria unilateral en
paciente laboralmente
activo que requiere
pronta reincorporacin;
hernia crural recidiva
Contraindicaciones
Relativas
Absolutas
Hernia incarcerada o
estrangulada, hernias
inguinoescrotales de gran
tamao, laparotoma
infraumbilical previa,
paciente <18 aos o en
crecimiento
Trastornos de la
coagulacin y
contraindicacin a la
anestesia general
A travs de una incisin infraumbilical se

incide la fascia anterior del recto, se
desplazan las fibras musculares
medialmente hasta visualizar la vaina
posterior del recto.
Colocacin de la ptica a travs del trocar
de diseccin para disponer de visin
directa
en la maniobra de inflado del baln
(500-700 ml de aire) para disecar el
espacio
preperitoneal.
Colocacin de
2 trocares de 5 mm en
lnea media con los que se realizar la
diseccin. El primero se sita
suprapbico y el otro equidistante con el
Hasson
Identificar estructuras (ligamento de
Cooper servir de referencia inicial). Una
vez realizado, reducir el defecto herniario
Colocacin de una prtesis de 15 x 15

cm, sin fenestraciones ni hendiduras.
Fijacin de la malla
Aspiracin del gas y

cierre del plano
aponeurtico
Problemas
especiales
Hernia por deslizamiento

*Se produce cuando un rgano
interno comprime una parte de
la pared del saco herniario
(colon y vejiga)
*Delizadas directas, hernia
inguinal directa o femoral
*Principal riesgo: lesin de la
vscera
*Reducir el contenido de la
hernia hacia la cavidad
abdominal
Hernias recidivantes
Se domina recurrencia al
desarrollo de una nueva hernia
en cualquier sitio de la regin
inguinocrural,
independientemente
del sitio anatmico y por lo
tanto del tipo de hernia operado
primariamente, con la nica
condicin de que sea del mismo
lado operado previamente
*Complejas >incidencia de
recidivas secundarias
*Prtesis= reparacin
Hernias estranguladas
Son aquellas que presentan un
riesgo de necrosis por
compromiso vascular e
isquemia de la vscera
herniada.
Una estrangulacin de <24
horas puede ser reducida
manualmente, con el paciente
en Trendelenburg y sedacin
En algunos casos se deber
resecar el intestino
estrangulado
Hernias bilaterales
Uso de un refuerzo protsico
gigante del saco visceral
(reparacin de Stoppa) (fija
una malla a la cara posterior
de los msculos rectos
abdominales con puntos
transfixiantes transcutneos
perimetrales) o la reparacin
laparoscpica
omplicaciones
Hernias ventrales
Definicin:
Se define como una protrusin a travs de la
aponeurosis de la pared abdominal anterior.
Clasificacin
Espontaneas
Adquiridas o incisionales 15-20 %
de todas las hernias de la pared
abdominal
Localizacin:
Epigstricas van
desde la apfisis
10%
xifoides hasta el
ombligo.
Umbilicales se
forman en el
ombligo.
Hipogstricas
aparecen por debajo
del ombligo sobre la
lnea media
Tratado de Ciruga. Sabiston. Elsevier. 19
Anatoma
pared
abdominal
Anatoma pared abdominal

Rama de
la
mamaria
interna
Rama de
la iliaca
externa
Anatoma
pared
abdomin
al
Diagnstico
Se evala al paciente en
bipedestacin y en decbito supino
El paciente debe realizar maniobra
de Valsalva para localizar y medir la
hernia
Hernias umbilicales
El ombligo esta formado por un anillo de la lnea
alba
Lo forman dentro del abdomen:
El ligamento umbilical (uraco)
Ligamento redondo
Venas paraumbilicales
La hernias umbilicales de los lactantes son

congnitas y cierran de manera espontanea
antes de los 2 aos.
Las que persisten despus de los 5 aos de edad
se reparan quirurgicamente.
En adultos, son ms frecuente en mujeres, sobre todo

embarazadas, y sujetos con aumento de la presin
intraabdominal:
Obesos
Ascitis
Las hernias asintomticas y de
pequeo tamao no se reparan.
Las sintomticas con sacos
voluminosos, encarcelacin,
adelgazamiento de la piel
suprayacente o ascitis
incontrolable (su ruptura
ocasiona peritonitis)
Reparacin:
Cierre por primera
intencin despus de
separar el saco
herniario del ombligo
que recubre y la
aponeurosis que lo
rodea.
Si son >3 cm, se utiliza
una malla protsica por
va laparoscpica
Hernias epigstricas
3-5% de la poblacin.
Son ms frecuentes en hombres
Se sitan 5-6 cm arriba del ombligo, 20% tienen ms de 2 y el 80%
estn a lado de la lnea alba
Cursan con dolor desproporcionado a su tamao debido a la
encarcelacin de grasa peritoneal
Reparacin se
realiza con escisin
del tejido
preperitoneal
encarcelado y
cierre simple del
defecto
aponeurtico
(tcnica de Mayo)
Cuando son de
tamao
considerable se
Hernias incisionales
Son conocidas como eventraciones

Se deben a una mala cicatrizacin
de herida quirrgica por infeccin
del sitio quirrgico
Clnica:
Aumento de tamao
Dolor
Obstruccin intestinal
Encarcelamiento
Estrangulacin
Son difciles de reparar, debido a la
lesin previa de la pared abdominal
Genera:
Edema intersticial
Congestin del sistema venoso
esplcnico
Retencin de orina
Estreimiento
Relacin de 2:1 mujeres: hombres

Factores relacionados:
Obesidad
Edad avanzada
Sexo masculino
Apnea del sueo
Enfisema
Prostatitis
DM 2
EPOC
Medicamentos:
Corticoesteroides
Antineoplsicos
Complicaciones:
Sndrome compartimental
Insuficiencia respiratorio aguda
La reparacin es con la utilizacin de

malla protsica en modo de snwich
Propiedades de mallas
protsicas
Inercia qumica
Resistencia a tensin
abdominal
Distensibilidad
Ausencia de
caricinogenicidad
Mnima inflamacin
Hipoalergnica
Sintticas:
Polipropileno
Polister
Permiten la penetracin de
fibroblastos nativos
Biolgicas:
Humano
Porcino
Bovino
Con o sin
entrecruzamiento
Separacin de componentes
Consiste en separar las capas musculares laterales para permitir su

avance y la colocacin de colgajos o malla protsica.
Por endoscopa.
Hernias inusuales
Clasificacin
Hernia de Spiegel
Hernia obturadora
Hernia lumbar
Hernia interparietal
Hernia citica
Hernia perineal
Hernias con prdida de dominio
Hernia paraestomal
Complicaciones
Infeccin de la malla
Seromas
Enterotoma

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Borde posterior del

Tiene lugar a travs del conducto

Algunas se manifiestan a travs del

Poco comunes, 2-8% de todas las hernias en el adulto.

Extremadamente rara antes de la 2da dcada

Pico de incidencia: 4ta, 5ta y 6ta dcada

Al tiempo que se realiza

No utilizar una incisin

Tcnica Bassini (tendn

Evaluar debajo del ligamento

c) Tcnica alta/ de McEvedy

Triple capa de Bassini

A travs de una incisin infraumbilical se

Colocacin de una prtesis de 15 x 15

Aspiracin del gas y

Hernia por deslizamiento

Tratado de Ciruga. Sabiston. Elsevier. 19

Anatoma pared abdominal

Tratado de Ciruga. Sabiston. Elsevier. 19

Tratado de Ciruga. Sabiston. Elsevier. 19

La hernias umbilicales de los lactantes son

En adultos, son ms frecuente en mujeres, sobre todo

Tratado de Ciruga. Sabiston. Elsevier. 19

Tratado de Ciruga. Sabiston. Elsevier. 19

Son conocidas como eventraciones

Relacin de 2:1 mujeres: hombres

La reparacin es con la utilizacin de

Tratado de Ciruga. Sabiston. Elsevier. 19

Consiste en separar las capas musculares laterales para permitir su

Tratado de Ciruga. Sabiston. Elsevier. 19

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